Introducción
En los últimos años se ha producido un notable aumento en el número de recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (RNEBP), menores de 1.000 g y de 28 semanas de gestación. La guías para la reanimación cardiopulmonar del recién nacido no establecen recomendaciones específicas que tengan en cuenta el peso o la edad gestacional. Por ello, en la población de RNEBP se aplican las mismas indicaciones de inicio de reanimación cardiopulmonar profunda o avanzada (RCPA) que para el resto de recién nacidos, entendida ésta como la administración de masaje cardíaco y/o uso de adrenalina y otros fármacos 1-3. La frecuencia de la RCPA en este grupo de RNEBP recogido en la literatura especializada varía entre un 6 y un 12,5 % 4-7.
La vulnerabilidad del RNEBP determina que la RCPA puede conllevar una mayor mortalidad y una alta morbilidad a corto plazo. En general en los RNEBP, la administración de masaje cardíaco y/o adrenalina se consideran factores de riesgo de baja supervivencia y de hemorragia intraventricular grave 8-9. Sin embargo, los datos disponibles en la literatura médica actual acerca de la morbimortalidad relacionada con la reanimación avanzada en este grupo poblacional son escasos 4,5, y, por tanto, la relación riesgo/beneficio de la RCPA en este grupo de edad no está bien establecida. El estudio de la morbilidad neurológica a corto y largo plazo asociada a la RCPA en los RNEBP es importante no sólo para optimizar las indicaciones, pautas y límites de la RCPA en estos recién nacidos, sino para establecer si el antecedente de RCPA al nacimiento configura un particular grupo de RNEBP con alto riesgo neuroevolutivo.
El objetivo de este estudio fue examinar si los RNEBP, menores de 28 semanas de edad gestacional y de 1.000 g de peso al nacimiento, que precisan RCPA en la sala de partos, presentan peor supervivencia y mayor morbilidad neurológica y global a corto plazo durante el período neonatal.
Material y métodos
Diseño
Este es un estudio de cohortes retrospectivo, realizado mediante la revisión exhaustiva de las historias clínicas.
Sujetos
Incluimos todos los recién nacidos menores de 1.000 g de peso al nacimiento y menores de 28 semanas de edad gestacional (estimada por amenorrea) nacidos en nuestro hospital entre septiembre de 2000 y septiembre de 2004. Se excluyeron los recién nacidos con malformaciones congénitas mayores y aquellos en los que se limitó el esfuerzo terapéutico en la sala de partos.
Ámbito del estudio
Este estudio ha sido realizado en un hospital terciario y universitario que asiste al nacimiento anual de 10.500 recién nacidos, un 1,4 % prematuros de menos de 1.500 g. En el período de tiempo que incluye el estudio, la práctica estándar en la RCPA de los RNEBP permaneció sin cambios en el hospital. La reanimación de este grupo de recién nacidos es llevada a cabo por un neonatólogo miembro de la plantilla, uno o dos médicos en formación y una enfermera especializada en reanimación neonatal.
Objetivo principal
Examinar si los RNEBP, menores de 28 semanas de edad gestacional y de 1.000 g de peso al nacimiento, que precisan RCPA en la sala de partos presentan peor supervivencia y mayor morbilidad neurológica y global a corto plazo durante el período neonatal. Para examinar este objetivo se establecieron como puntos finales primarios la supervivencia al alta y el daño neurológico inicial (HIV grave, infarto periventricular hemorrágico y leucomalacia periventricular [LPV] quística). Además se estableció un índice combinado de morbilidad neurológica en el cual se incluyeron las tres alteraciones mencionadas. Otros puntos secundarios examinados fueron la inestabilidad hemodinámica, la necesidad de surfactante pulmonar exógeno, necesidad de ventilación mecánica, persistencia de ductus arterioso con repercusión clínica, neumotórax, coagulopatía, sepsis precoz y enterocolitis necrosante. Así como el tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de oxigenoterapia, displasia broncopulmonar, duración total de ventilación mecánica, soporte inotrópico, prevalencia y gravedad de la retinopatía del prematuro, edad en la que se inició la nutrición enteral y cuándo se alcanzó la nutrición enteral exclusiva, peso y perímetro cefálico al alta.
La población incluida en el estudio fue dividida en dos grupos: a) aquellos que precisaron RCPA en la sala de partos, y b) quienes no precisaron RCPA; estos pacientes actuaron como grupo control.
Definiciones operativas
La edad gestacional fue asignada en base a la estimación obstétrica de la historia menstrual y/o el examen ultrasonográfico más precoz. Consideramos RCPA como aquella reanimación en la que se realizó masaje cardíaco y/o administración de adrenalina. La estrategia de intubación de los RNEBP en nuestro medio es individualizada y depende de la presencia de signos de distrés respiratorio o del estado cardiopulmonar. Los pacientes que precisaron surfactante, recibieron éste con criterio terapéutico precoz tras el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, pero nunca de forma profiláctica en la sala de partos. La morbilidad neurológica precoz se diagnosticó en base a los hallazgos ultrasonográficos. La HIV se graduó de acuerdo con la clasificación de Volpe 10,11, y la LPV siguiendo la clasificación modificada de De Vries et al 12 considerando grado 1 la presencia de hiperecogenicidad periventricular persistente superior a 15 días, grado 2 la evolución quística localizada en el ángulo externo del ventrículo lateral, grado 3 la evolución quística que se extiende a las regiones periventriculares frontoparietal y/o occipital, y grado 4 la evolución quística que se extiende hasta región córtico-subcortical. El infarto periventricular hemorrágico (IPH) se diagnosticó al observar una imagen hiperecogénica, globulosa, con forma de media luna o triangular, generalmente unilateral, con extensión desde el ángulo externo del ventrículo lateral pudiendo llegar a región córtico-subcortical 12. La escala Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAPPE) fue diseñada como una puntuación que reflejara la gravedad del estado del recién nacido durante las primeras 24 h de vida y ha mostrado ser de gran utilidad para establecer el riesgo de muerte, el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica y la duración del ingreso 13-15. Objetivamos la gravedad de los pacientes en las primeras 12 h de vida mediante puntuación de la escala SNAPPE-II.
El antecedente de corioamnionitis se consideró cuando la madre presentaba al menos dos de los siguientes criterios: temperatura > 38 °C, leucocitosis con neutrofilia, y/o proteína reactiva (PCR) elevada, o bien por su demostración en el análisis anatomopatológico de la placenta.
El diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino fue establecido cuando el desarrollo ponderal del niño al nacimiento estaba por debajo del percentil 3 para su edad gestacional 13.
La presencia de ductus arterioso fue comprobada mediante ecografía cardíaca en aquellos niños con sospecha clínica. La inestabilidad hemodinámica se graduó según el número de drogas vasoactivas necesarias y/o necesidad de corticoterapia. Consideramos la presencia de coagulopatía ante la necesidad de transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas en las primeras 12 h de vida. La enterocolitis necrosante fue clasificada según el estadiaje de Bell modificado 16. Definimos displasia broncopulmonar como la necesidad de oxigenoterapia suplementaria a las 36 semanas de edad gestacional posconcepcional. Se establece como día con oxígeno suplementario aquel en el que se precisa oxígeno en concentración superior al 21 % durante más de 12 h 17. La estadificación de la retinopatía se realizó de acuerdo a la clasificación internacional 18.
Análisis estadístico
Los datos categóricos o cualitativos se expresan en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media, mediana y desviación estándar. La comparación de variables categóricas se realizó mediante el test de la chi cuadrado o el test exacto de Fisher. En la comparación de datos cuantitativos entre 2 grupos, se utilizaron la t de Student y el test de la U de Mann-Whitney según la distribución normal o no de los datos. Se consideró un valor como significativo cuando p < 0,05. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 10.0 (SPSS Inc.).
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Infantil La Paz.
Resultados
La población incluida fueron 150 pacientes con edades gestacionales entre 23 y 27 semanas (media 25,6 ± 1,2), con peso al nacimiento entre 425 y 995 g (media 745,2 ± 132). Se realizó RCPA a 32 niños (21,4 %). Las características perinatales fueron equiparables en ambos grupos (tabla 1). La puntuación de Apgar al minuto y a los 5 min y el pH de cordón fueron significativamente inferiores en el grupo que recibió RCPA. Sólo el 9,37 % presentó un Apgar de 0 en el primer minuto de vida. Un 59,4 % de los niños con RCPA presentaron un Apgar < 3 y el 90,6 % un Apgar < 5 en el primer minuto de vida frente al 11,8 y el 50,8 % de los niños que no precisaron RCPA. Del mismo modo, los niños del grupo con RCPA presentaron puntuaciones mayores en la escala de gravedad SNAPPE-II en las primeras 12 h de vida (tabla 2).
No encontramos diferencias en los antecedentes obstétricos registrados y la incidencia de corioamnionitis fue similar en los 2 grupos (tabla 1). Durante la primera semana de vida no encontramos diferencias en el tipo y duración del soporte respiratorio, inestabilidad hemodinámica, ductus arterioso persistente con repercusión clínica o sepsis precoz. Sin embargo, en el grupo de niños con RCPA fue más frecuente la presencia de neumotórax y de coagulopatía. Los niños que recibieron RCPA precisaron más dosis de surfactante pulmonar exógeno, mayor fracción inspirada de oxígeno y mayor presión media en la vía aérea durante las primeras 72 h de vida (tabla 2). La prevalencia de enterocolitis necrosante estadios II-III fue parecida en ambos grupos (tabla 2).
En cuanto a la morbilidad neonatal tardía no hallamos diferencias significativas en la frecuencia de displasia broncopulmonar (37,5 % frente a 39 %), retinopatía de la prematuridad que precisara fotocoagulación con láser (12,5 % frente a 13,5 %) y días de estancia hospitalaria (75,90 ± 54,45 frente a 81,17 ± 45,05). El peso y perímetro cefálico al alta fueron similares en ambos grupos. No se encontraron diferencias en el momento de inicio de nutrición enteral, así como en la edad a la que se alcanzó la nutrición enteral exclusiva. La supervivencia al alta no mostró diferencias significativas, siendo del 62,5 % en los niños que recibieron RCPA frente a un 76,3 % en los que no. Tampoco encontramos diferencias estadísticas al comparar la mortalidad en los primeros 3 días de vida entre los 2 grupos (18,75 % frente a 8,47 %).
La presencia de convulsiones clínicas no difirió entre ambos grupos. Se realizó ultrasonografía cerebral seriada al 96,6 % de los niños. No encontramos diferencias estadísticamente significativas al analizar la presencia de HIV de cualquier grado, HIV grado III, IPH y LPV ≥ grado 2 (fig. 1). La presencia de LPV grados 3 y 4 tampoco difirió de forma significativa siendo de 3,5 % en los niños que precisaron RCPA frente al 6,6 % en aquellos que no. Sin embargo, el análisis del índice combinado de morbilidad neurológica (HIV grado III y/o LPV ≥ grado 2 y/u IPH) mostró diferencias significativas entre ambos grupos (46,7 % frente a 21,6 %; p < 0,001), con un odds ratio (OR) 3,18 (1,37-7,39, intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]) (fig. 2).
Figura 1. Morbilidad neurológica a corto plazo en ambos grupos expresada como porcentajes. RCPA: reanimación cardiopulmonar profunda o avanzada; HIV: hemorragia intraventricular; IPH: infarto periventricular hemorrágico; LPV: leucomalacia periventricular.
Figura 2. Índice neurológico combinado (HIV-grado III y/o LPV $ grado 2) en ambos grupos expresado como porcentaje. RCPA: reanimación cardiopulmonar profunda o avanzada; HIV: hemorragia intraventricular IPH: infarto periventricular hemorrágico; LPV: leucomalacia periventricular.
Discusión
Debido a la vulnerabilidad de los RNEBP, existe la necesidad de estudios que examinen la trascendencia y repercusión de la reanimación cardiovascular sobre el sistema nervioso central (SNC) 19. Este estudio retrospectivo en una amplia población de pacientes aporta evidencia adicional de que en RNEBP la RCPA se asocia a un aumento en la morbilidad neurológica global durante el período neonatal.
Las características de ambos grupos fueron similares, no sólo respecto al peso, la edad gestacional y otras características perinatales como la frecuencia de parto múltiple, el modo de parto, etc., sino también en cuanto a la frecuencia de corioamnionitis, un factor que puede desempeñar un importante papel en el origen del daño cerebral en el recién nacido pretérmino 20.
En nuestra población, la frecuencia de RCPA en RNEBP es de un 21,4 %, una prevalencia algo superior a la publicada en otros estudios 4,5,21. Como era de esperar, las puntuaciones de Apgar al minuto y a los 5 min fueron notablemente inferiores en el grupo de niños que precisó RCPA, solamente un 9,37 % de ellos presentó una puntuación de Apgar de 0 en el primer minuto de vida, y un 59,6 % una puntuación < 3. El resto de los niños de este grupo tuvieron puntuaciones de Apgar entre 3 y 5 inclusive, siendo probable que alguno de estos recién nacidos no cumpliera las recomendaciones internacionales para el inicio de masaje cardíaco y/o administración de adrenalina durante la reanimación. Los RNEBP que precisaron RCPA presentaron una mayor morbilidad neonatal precoz, con una peor estabilidad fisiológica y mayor gravedad clínica en las primeras 12 h de vida expresada por puntuaciones más altas en el SNAPPE, un mayor número de dosis de surfactante, así como una presión media en la vía aérea y una fracción inspirada de oxígeno más altas durante las primeras 72 h. Además presentaron mayor frecuencia de neumotórax y de coagulopatía. Sin embargo, a pesar de esta morbilidad precoz más alta del grupo que precisó RCPA, la morbilidad mayor, bien respiratoria, hemodinámica, gastrointestinal u ocular, durante el ingreso, así como el tiempo de estancia hospitalaria no difirió entre los 2 grupos. El aumento de la morbilidad respiratoria precoz asociado a la RCPA también ha sido observado previamente en un estudio que incluyo 158 recién nacidos de menos de 1.500 g 22.
En nuestro estudio la supervivencia fue similar entre ambos grupos (62,5 % frente a 76,3 %), resultado que está en concordancia con lo referido en otros trabajos publicados al respecto 5,23. Aunque el conjunto de datos disponibles señala que la mayoría de los RNEBP con RCPA sobreviven, el análisis de esta cuestión en grandes poblaciones revela que la RCPA se asocia a una mayor probabilidad de muerte en el período neonatal frente a aquellos que no precisan RCPA en todas las categorías de peso excepto en el subgrupo de 401-500 g 5. La principal preocupación tras una RCPA en este grupo de prematuros especialmente vulnerables, es la posibilidad de que esta intervención conlleve una lesión neurológica y posterior morbilidad neurológica a largo plazo 10,24: un 31,2 % presentaron HIV grado III, un 18,7 % un IPH, y un 15,6 % desarrolló LPV ≥ grado 2. Estas frecuencias fueron superiores a las del grupo de niños sin RCPA y, aunque el análisis por separado no demostró diferencias estadísticas entre los 2 grupos, posiblemente por un error de tipo II, el conjunto total de estas alteraciones fue significativamente más alto en el grupo de niños con RCPA. Aunque el riesgo de alteración del SNC fue tres veces superior en el grupo que precisó RCPA, la mayoría los RNEBP de este grupo no presentaron alteraciones cerebrales significativas. Resultados similares respecto a la HIV grado III e IPH han sido observados en el estudio de la base de datos Vermont Oxford Network 5. Aunque este es un dato alentador, debe tenerse en cuenta que las alteraciones ultrasonográficas cerebrales no pueden equipararse a trastornos neuroevolutivos, ya que otros factores o condiciones no detectados mediante la ultrasonografía cerebral contribuyen al neurodesarrollo final del niño 25. La frecuencia de LPV en este estudio es difícil de comparar con otros estudios similares por los diferentes criterios utilizados por otros autores para establecer este diagnóstico y quizá por la poca uniformidad en el momento escogido para el examen ultrasonográfico 4-6. En nuestro estudio, el diagnóstico de LPV fue establecido según la evolución de los hallazgos ultrasonográficos a lo largo del ingreso en neonatología y particularmente basándose en la última ecografía disponible.
El escaso número de RNEBP con RCPA en nuestro estudio limita la potencia estadística e impide estratificar los resultados por grupos de peso (< 750 g frente a 750 a 1.000 g). Por otra parte, el diseño retrospectivo del estudio implica que las indicaciones, duración y agresividad de la RCPA pueden haber sido heterogéneas. La asociación entre la RCPA y las lesiones cerebrales no conlleva necesariamente una secuencia causal, siendo posible que la necesidad de RCPA y las lesiones cerebrales estén relacionadas a través de algún factor subyacente o que sean indicadores de un grupo variado de factores. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio señalan claramente que el antecedente de RCPA al nacimiento configura un particular grupo de RNEBP con alto riesgo de presentar lesiones cerebrales y por tanto de tener trastornos del neurodesarrollo.
Conocer el impacto real de la RCPA sobre el neurodesarrollo de los RNEBP exige estudios de seguimiento a largo plazo. Desafortunadamente, nosotros no disponemos de resultados neuroevolutivos de los pacientes que fueron incluidos, una inconveniente común, ya que son muy pocos los estudios que han referido la evolución a largo plazo de los prematuros inferiores a 1.500 g que han precisado RCP 4,6 y, además, las poblaciones estudiadas son pequeñas y no permiten obtener conclusiones claras, excepto que la supervivencia intacta es posible y que acontece, probablemente, con más frecuencia que lo esperado 4,6,23.
Conclusión
En resumen, en nuestro ámbito la RCPA en el RNEBP conlleva un claro aumento del riesgo de lesión cerebral pero no de morbilidad mayor no neurológica durante el ingreso. Sin embargo, en este estudio al igual que en otros publicados en los últimos años, la alta mortalidad y el elevado porcentaje de lesiones o secuelas graves asociado tradicionalmente a la RCPA en los RNEBP no se constata. Por el contrario, nuestro estudio aporta evidencia adicional de que más de la mitad de los RNEBP que experimentan RCPA no presentan alteraciones cerebrales significativas; HIV grado III, IPH, LPV. Estos datos son relevantes para ponderar los beneficios y riesgos de la RCPA en este grupo de edad, información que es importante a la hora de delinear nuestras intervenciones y también en la entrevista preparto con los padres. Por otra parte, la RCPA en los RNEBP debe ser tenida en cuenta como un potencial factor de riesgo biológico para un neurodesarrollo adverso cuando se examina la evolución a corto y largo plazo de estos recién nacidos.
Correspondencia: Dr. A.M.ª Sánchez-Torres.
Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Infantil La Paz.
P.º de la Castellana, 261. 28046. Madrid. España.
Correo electrónico: anasancheztorres@hotmail.com
Recibido en agosto de 2006.
Aceptado para su publicación en octubre de 2006.
