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Vol. 97. Núm. 2.
Páginas 79-86 (Agosto 2022)
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Vol. 97. Núm. 2.
Páginas 79-86 (Agosto 2022)
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Incidencia y factores asociados a candidiasis invasiva en una unidad de cuidados intensivos neonatales de México
Incidence and factors associated with invasive candidiasis in a neonatal intensive care unit in Mexico
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Juan C. Lona-Reyesa,b,
Autor para correspondencia
carloslona5@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Larissa M. Gómez-Ruizc, Araceli Cordero-Zamoraa,b, Sandra I. Cortés-Gonzálezd, Moisés Quiles-Coronac, Rene O. Pérez-Ramírezc,d, Herlinda Pinto-Macedoe
a División de Pediatría, Servicio de Infectología, Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca», Guadalajara, Jalisco, México
b Centro Universitario de Tonalá, Universidad de Guadalajara, Tonalá, Jalisco, México
c División de Pediatría, Servicio de Neonatología, Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca», Guadalajara, Jalisco, México
d Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
e Laboratorio Clínico y Microbiología, Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca», Guadalajara, Jalisco, México
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Resumen
Introducción

Las infecciones neonatales por Candida spp. son eventos graves por su morbimortalidad, sin embargo, en países en vías de desarrollo la información epidemiológica es insuficiente. El objetivo de este estudio fue describir la incidencia y los factores asociados a la infección invasiva por Candida spp. en una unidad de cuidados intensivos neonatales de México.

Métodos

Estudio de casos y controles anidado en una cohorte y apareado por el peso al nacer. Se estimó la incidencia de infección neonatal invasiva por Candida spp., y para el análisis bivariado de los factores estudiados se usó la prueba de McNemar para contraste de hipótesis y análisis multivariado con regresión logística.

Resultados

La incidencia de la infección fue de 2,27 eventos/1.000 RN vivos. Las especies identificadas fueron C. albicans 35,3% (n: 30), C. parapsilosis 30,6% (n: 26), C. glabrata 31,8% (n: 27) y 2 eventos con C. lipolytica. Los factores asociados a mayor riesgo fueron la ventilación mecánica (OR: 3,04; IC 95%: 1,13-8,14), los antibióticos sistémicos (OR: 7,48; IC 95%: 1,30-42,9), el número de esquemas antimicrobianos (OR: 2,02; IC 95%: 1,01-4,03) y los días con nutrición parenteral total (OR: 1,14; IC 95%: 1,04-1,25) o con catéter venoso central (OR: 1,11; IC 95%: 1,02-1,20). La profilaxis con fluconazol disminuyó el riesgo (OR: 0,32; IC 95%: 0,12-0,84).

Conclusiones

Las intervenciones invasivas (catéter central, ventilación mecánica y nutrición parenteral) y el uso de antimicrobianos incrementan el riesgo de infección neonatal por Candida spp., mientras que el fluconazol profiláctico es protector.

Palabras clave:
Candidemia
Infección por Candida
Fungemia
Candidiasis
Invasiva
Abstract
Introduction

Neonatal Candida spp. infections are serious events due to their morbidity and mortality, however, epidemiological information is insufficient in developing countries. The objective of this study was to describe the incidence and factors associated with invasive infection by Candida spp. in a Neonatal Intensive Care Unit in Mexico.

Methods

Case-control study nested in a cohort and matched for birth weight. We estimate the incidence of invasive neonatal infection by Candida spp. For the bivariate analysis of the studied factors, McNemar's test was used to contrast hypotheses and multivariate analysis was made with logistic regression.

Results

The incidence of infection was 2.27 events/1000 live newborns. The species identified were C. albicans 35.3% (n 30), C. parapsilosis 30.6% (n 26), C. glabrata 31.8% (n 27) and two events with C. lipolytica. The factors associated with a higher risk were mechanical ventilation (OR 3.04; 95% CI 1.13-8.14), systemic antibiotics (OR 7.48; 95% CI 1.30-42.9), number of antimicrobial regimens (OR 2.02; 95% CI 1.01-4.03), and days with total parenteral nutrition (OR 1.14; 95% CI 1.04-1.25) or with venous catheter central (OR 1.11; 95% CI 1.02-1.20). Fluconazole prophylaxis decreased the risk (OR 0.32; 95% CI 0.12-0.84).

Conclusions

Invasive interventions (central catheter, mechanical ventilation, and parenteral nutrition) and the use of antimicrobials increase the risk of neonatal Candida spp. Infection, while prophylactic fluconazole is protective.

Keywords:
Candidemia
Candida infection
Fungemia
Candidiasis
Invasive
Texto completo
Introducción

Las especies de Candida son causa importante de morbimortalidad en recién nacidos (RN) hospitalizados1–3 con riesgo de secuelas graves que incluyen daño neurológico, afectación visual y/o auditiva y displasia broncopulmonar4–6.

Candida albicans es la especie prevalente, sin embargo, otras como Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida krusei y Candida glabrata han incrementado su ocurrencia2,4. La infección y/o colonización de la piel, el tracto gastrointestinal y la vía respiratoria pueden adquirirse en el canal del parto o a través del contacto con manos del personal de salud durante la hospitalización. En los pacientes colonizados entre un 5 y un 10% desarrollan infección invasiva; una vez que los microorganismos entran al torrente sanguíneo pueden invadir tejidos como el sistema nervioso central, riñones, hígado, bazo, corazón y retina4,7.

El riesgo de infección es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer debido entre otros factores a la inmadurez del sistema inmunológico4,8 y el uso frecuente de intervenciones invasivas para el soporte ventilatorio y hemodinámico2,3,6,9. La prescripción de antibióticos de amplio espectro incrementa la densidad de levaduras en pacientes colonizados, ya que reduce la competencia que ejercen bacterias comensales3,4. Si bien, actualmente se cuenta con pruebas de microbiología que permiten confirmar o descartar el diagnóstico de bacteriemia en las siguientes 72h, un alto porcentaje de neonatos hospitalizados se exponen a antibióticos de amplio espectro y por periodos prolongados3,10.

En países desarrollados, en las últimas décadas, la incidencia de candidiasis neonatal ha disminuido un 61%, las intervenciones que han favorecido este cambio son: el uso de profilaxis con fluconazol, la menor prescripción de antibióticos de amplio espectro y los cuidados durante la inserción y la manipulación de los catéteres centrales3,4. En países en vías de desarrollo la información es escasa y no hay consistencia de los datos epidemiológicos. El objetivo de este estudio fue medir la incidencia y los factores asociados a infecciones por Candida spp. en RN de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Occidente de México.

Métodos

Se realizó estudio de casos y controles anidado en una cohorte en el Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca» (HCGJIM) de la Ciudad de Guadalajara, México. La institución otorga servicios de salud a población abierta de escasos recursos económicos. El servicio de neonatología está integrado por la unidad de terapia intensiva neonatal con 18 cunas y terapia intermedia con 57 cunas.

Los pacientes estudiados fueron seleccionados de una cohorte registrada del primero de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2019, la cual contiene información demográfica y clínica de todos los nacidos en la institución (fecha, sexo, vía de nacimiento, valoración de Apgar a los 5min de vida, peso y edad gestacional al nacer).

Los RN que presentaron infección invasiva por Candida spp. de adquisición nosocomial (casos) fueron identificados en el registro del sistema automatizado para la tipificación de microorganismos bacterianos y fúngicos (Vitek® 2) en el departamento de microbiología, donde se obtuvieron los nombres y números de expediente de los pacientes. Para cada caso se seleccionó como control al RN hospitalizado que nació inmediatamente posterior con un peso similar al nacer (±100 gramos [g]). No se estudiaron pacientes de otras instituciones o fuera del periodo de estudio.

De los casos y sus controles se indagó en el expediente clínico la información de las variables estudiadas: ventilación mecánica, catéter venoso central (CVC), nutrición parenteral total (NPT), bacteriemia, uso de corticoides posnatales, uso de antiácidos, antibióticos, profilaxis antifúngica y comorbilidades. En los casos, estas variables se consideraron presentes, solo si fueron implementadas antes del diagnóstico de la infección invasiva por levaduras. En estos, también se documentó la edad al momento de la infección fúngica, la especie aislada, la afectación meníngea, cardiaca u oftálmica, y si la infección fue persistente y/o recurrente. La estimación del tamaño de muestra se realizó con la intención de identificar un OR de 4; mediante la fórmula recomendada para estudios de casos y controles apareados, se usó un alfa de 0,05 y una potencia del 80%.

En el HCGJIM la toma de muestras para estudios microbiológicos es acorde al protocolo de diagnóstico de sepsis neonatal de la Secretaría de Salud11. Los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) se obtienen con técnica aséptica y se inoculan en frascos BacT/ALERT PF Pediatric FAN®. Se vigila el crecimiento microbiano en sistema automatizado Bact/ALERT®3D durante 7 días. Las muestras detectadas con crecimiento microbiano son sembradas en agar sangre y McConkey, si en la tinción de Gram hay identificación de levaduras, se siembran también en agar Sabouraud. La identificación del género y la especie microbiana y la sensibilidad a antimicrobianos o antifúngicos se realiza mediante sistema automatizado Vitek® 2. Los microorganismos se inoculan en paneles deshidratados y se incuban a 35°C durante 16 a 24h, de acuerdo a criterios establecidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute12.

Definiciones

Infección invasiva por Candida spp.: presencia de manifestaciones clínicas de infección (fiebre, hipotermia, taquicardia, bradicardia, polipnea, hipoactividad, hiporexia, vómito y/o diarrea) y aislamiento de cualquier especie de Candida en líquidos corporales normalmente estériles: sangre, LCR, orina, líquido peritoneal, líquido pleural, líquido articular.

Infección persistente por Candida spp.: constancia de cultivos positivos a Candida spp. después de 5 días de tratamiento antifúngico al cual se ha demostrado sensibilidad in vitro.

Infección recurrente: infección invasiva por Candida spp. corroborada microbiológicamente en un paciente con antecedente de infección por Candida spp. y quien recibió tratamiento adecuado por lo menos 2 semanas después de tener cultivos negativos.

Análisis estadístico

Para la cohorte total de los nacidos durante el periodo de estudio se estimó la incidencia global y anual de eventos de infección invasiva por Candida spp. por cada 1.000 RN con intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Se comparó la incidencia para subgrupos en función del peso y edad gestacional y se estimaron riesgos relativos (RR) e IC 95% tomando como referencia a los neonatos con peso ≥2.500g y edad gestacional ≥37 semanas.

En los pares de casos y controles de las variables cualitativas se describieron frecuencias y porcentajes, y de las cuantitativas promedios y desviación estándar (DE) en aquellas con distribución normal o mediana con rangos intercuartil (RIQ) para las no paramétricas. Como pruebas de contraste de hipótesis se utilizó la Chi-cuadrada para la comparación de proporciones y la t de Student o la U de Mann-Whitney en cotejo de medias o medianas, respectivamente. Se realizó análisis bivariado y se estimaron odds ratio (OR) para los pares de casos y sus controles con la prueba de McNemar para contraste de hipótesis. Las variables con valor de p0,2 se incluyeron en análisis multivariado con regresión logística. Se utilizó el programa IBM SPSS® Statistics versión 20 y OpenEpi (http://openepi.com/Menu/OEMenu.htm). El proyecto fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del HCGJIM, con registro 0418/20.

Resultados

Durante el periodo de estudio se registraron 37.462 nacimientos, con una mediana de edad gestacional de 39,0 semanas (máxima: 42,0; mínima: 22,0; RIQ: 3,0) y peso al nacer de 3.045g (máximo: 5.543; mínimo: 410; RIQ: 660,0). Se diagnosticaron 85 eventos de infección por especies de Candida, y se estimó una incidencia global de 2,27 infecciones/1.000 RN (IC 95%: 1,82-2,79). En las tasas anuales se observó la menor incidencia en el año 2016 (0,85 infecciones/1.000 RN; IC 95%: 0,39-1,62) y la mayor en el 2018 (6,0 infecciones/1.000 RN; IC 95%: 4,31-8,14).

Al comparar los pacientes con infección por Candida spp. y el resto de RN durante el periodo de estudio, se observó diferencia significativa en el peso (1.928,6 vs. 2.993,17g; p<0,001) y la edad gestacional (33,33 vs. 38,32 semanas; p<0,001). A menor edad gestacional y peso al nacer, la incidencia de infección fue significativamente mayor (tabla 1).

Tabla 1.

Riesgo de infección neonatal por Candida spp. en función de la edad gestacional, el peso al nacer y el año de diagnóstico

  Eventos  Pacientes  Incidencia/1.000 RN(IC 95%)  Riesgo relativo(IC 95%)  Valor de p 
Edad gestacional
37 semanas  16  32.350  0,49 (0,29-0,79)   
34-36,9 semanas  26  3.628  7,17 (4,78-10,34)  14,59 (7,82-27,22)  <0,001 
32-33,9 semanas  14  729  19,20 (10,98-31,26)  39,57 (19,24-81,38)  <0,001 
<32 semanas  29  755  38,41 (26,37-54,0)  80,72 (43,65-149,28)  <0,001 
Peso al nacer
2.500 g  20  31.505  0,63 (0,40-0,96)   
1.500-2.49931  4.998  6,20 (4,29-8,69)  9,82 (5,60-17,25)  <0,001 
<1.50034  959  34,45 (25,07-48,64)  57,86 (33,18-100,9)  <0,001 
Periodo al diagnóstico (año)
2015  12  9.829  1,22 (0,66-2,08)   
2016  9.405  0,85 (0,39-1,62)  0,70 (0,28-1,70)  0,43 
2017  20  8.172  2,45 (1,53-3,70)  2,00 (0,98-4,10)  0,051 
2018  38  6.333  6,00 (4,31-8,14)  4,91 (2,57-9,40)  <0,001 
2019  3.723  1,88 (0,83-3,72)  1,54 (0,6-3,92)  0,36 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RN: recién nacidos.

En neonatos con la infección, la mediana de edad al diagnóstico fue de 14,0 días (máximo: 159; mínimo: 3; RIQ: 15). El 35,3% (n: 30) fueron causadas por C. albicans y el resto por C. parapsilosis 30,6% (n: 26), C. glabrata 31,8% (n: 27) y C. lipolytica 2 casos. El 98,8% (n: 84) tuvieron identificación de levaduras únicamente en hemocultivo, el 20% (n: 17) se aislaron en LCR y hemocultivo. Dos pacientes presentaron endocarditis, 2 endoftalmitis y en uno la identificación microbiana solo se hizo en líquido peritoneal. El 28% (7/25) de quienes se tomó cultivo de orina presentaron infección fúngica del tracto urinario. Mostraron infección persistente después de 5 días de tratamiento antifúngico el 45,9% (n: 39) y en 5 se registró recurrencia.

La mayoría de las infecciones 83,5% (n: 71) ocurrieron entre abril y octubre, tiempo que corresponde a los meses más cálidos del año. Este patrón fue periódico, excepto en el año 2016 donde todas las infecciones se presentaron en el último trimestre (fig. 1).

Figura 1.

Infecciones invasivas por Candida spp. por mes y año.

(0,12MB).

Los casos y sus controles fueron similares en la valoración de Apgar a los 5min de vida, el sexo, la vía de nacimiento, el peso y la edad gestacional. En los casos, fue significativamente más frecuente el uso de CVC, ventilación mecánica, NPT, antibióticos sistémicos, antiácidos y la presencia de comorbilidades abdominales. La mediana de estancia hospitalaria (56,0 vs. 10,0 días; p<0,001) y la mortalidad (32,9 vs. 18,8%; p 0,02) fueron mayores en los casos (tabla 2).

Tabla 2.

Comparación de recién nacidos con infección por especies de Candida y sus controles

    Casos  Controles  Valor de p* 
    n: 85  n: 85   
Edad gestacional  Mediana, semanas  34,2  33,6  0,65 
Peso al nacimiento  Mediana, g  1.720  1.740  0,96 
Valoración Apgar 5min de vida  Mediana, puntos  9,0  9,0  0,58 
Sexo masculino  Porcentaje  52,9  54,1  0,87 
Nacimiento por cesárea  Porcentaje  72,9  69,4  0,61 
Catéter centrala  Porcentaje  100  56,5  <0,001 
Días con catéter central  Mediana, días  13,0  3,0  <0,001 
Ventilación mecánica  Porcentaje  88,2  41,2  <0,001 
Días con ventilación mecánica  Mediana, días  8,0  0,0  <0,001 
Nutrición parenteral total  Porcentaje  100  49,4  <0,001 
Días con nutrición parenteral  Mediana, días  13,0  0,0  <0,001 
Antibióticos sistémicos  Porcentaje  97,6  54,1  <0,001 
Esquema con meropenem o cefotaxima  Porcentaje  54,1  14,1  <0,001 
Esquema con vancomicina  Porcentaje  74,1  30,6  <0,001 
Total de esquemas antimicrobianos  Mediana, esquemas  2,0  1,0  <0,001 
Profilaxis antifúngica con fluconazol  Porcentaje  37,6  29,4  0,26 
Corticoides sistémicos  Porcentaje  27,1  15,3  0,06 
Antiácidos  Porcentaje  64,7  25,9  <0,001 
Comorbilidad abdominalb  Porcentaje  35,3  8,2  <0,001 
Enterocolitis  Porcentaje  8,2  4,7  0,35 
Bacteriemia  Porcentaje  43,5  15,3  <0,001 
Estancia hospitalaria  Mediana días  56,0  10,0  <0,001 
Defunciones  Porcentaje  32,9  18,8  0,03 
a

Dispositivos centrales: catéter percutáneo, catéter umbilical, catéter subclavio o catéter femoral.

b

Comorbilidades abdominales: Casos: gastrosquisis 12, enterocolitis necrosante 7, atresia intestinal 5, onfalocele 2 y vólvulo intestinal uno, hernia diafragmática uno, ano imperforado uno y atresia esofágica uno. Controles: enterocolitis necrosante 4 y gastrosquisis 3.

*

Para comparar proporciones se usó prueba de Chi-cuadrada y para medianas la U de Mann-Whitney.

Valores de p<0,05 se consideran estadísticamente significativos.

Presentaron alguna comorbilidad intestinal el 35,3% de los casos y el 8,2% de los controles, para ambos grupos las más frecuentes fueron gastrosquisis y enterocolitis necrosante.

Se observó que los neonatos con infección fúngica invasiva tuvieron mayor exposición a infecciones bacterianas del torrente sanguíneo (43,5 vs. 15,3%; p<0,001), y al analizar subgrupos de acuerdo a los patógenos aislados, las bacteriemias por Klebsiella pneumoniae fueron más frecuentes en aquellos con infección fúngica (27,0 vs. 14,1%; p 0,04) (tabla 3).

Tabla 3.

Bacterias aisladas en el torrente sanguíneo en los casos y sus controles

Grupo o especies  Casos  Controles  p<0,001 
  37/85a  13/85b   
Klebsiella pneumoniae  23  12  0,04 
Escherichia coli  0,09 
Enterobacter cloacae  0,12 
Staphylococcus coagulasa negativa  0,12 
Pseudomonas aeruginosa  0,24 
Sphingomonas paucimobilis  0,5 
Acinetobacter baumannii 
Enterococcus faecalis  0,5 
Haemophilus influenzae  0,5 
Leclercia adecarboxylata  0,5 

Las infecciones del torrente sanguíneo en los casos fueron antes de la presencia de fungemia.

a

El número de bacterias es mayor al número de eventos por la presencia de 3 hemocultivos con más de una bacteria (Klebsiella pneumoniae/Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae/Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae/Acinetobacter baumannii).

b

El número de bacterias es mayor al número de eventos por la presencia de 2 hemocultivos con más de una bacteria (Klebsiella pneumoniae/Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae/Acinetobacter baumannii).

El uso de antibióticos sistémicos fue más frecuente en neonatos con infección por Candida spp. (97,6 vs. 54,1%; p<0,001); en ambos grupos el esquema inicial fue ampicilina/gentamicina en los primeros 3 días de vida y vancomicina/amikacina después del tercer día. Recibieron más de un esquema el 70,6% de los casos y el 28,6% de los controles.

En el análisis bivariado de los casos y controles apareados se observó que las condiciones asociadas a infección fúngica invasiva fueron el uso de dispositivos invasivos como el CVC y la ventilación mecánica. Otras circunstancias asociadas fueron la NPT, antiácidos y antibióticos, principalmente los de amplio espectro como cefalosporinas, carbapenémicos y vancomicina; además las comorbilidades abdominales y bacteriemia, esencialmente por enterobacterias (tabla 4).

Tabla 4.

Análisis bivariado de condiciones estudiadas e infección invasiva por Candida spp

  Odds ratio (IC 95%)  Valor de p* 
  Pares de casos y su control n: 85   
Sexo; masculino  0,95 (0,51-1,76)  1,0 
Nacimiento por cesárea  1,2 (0,60-2,38)  0,73 
Catéter centrala  75 (4,6-1 221)  <0,001 
Ventilación mecánica  41 (5,64-298)  <0,001 
Nutrición parenteral total  87 (5,36-1 413)  <0,001 
Antibióticos sistémicos  19,5 (4,70-80,7)  <0,001 
Esquema con meropenem o cefotaxima  18,0 (4,33-74,75)  <0,001 
Esquema con vancomicina  7,17 (3,05-16,8)  <0,001 
Profilaxis antifúngica con fluconazol  2,17 (0,82-5,7)  0,11 
Corticoides sistémicos  2,43 (1,01-5,86)  0,06 
Antiácidos  7,6 (3,0-19,3)  <0,001 
Comorbilidad abdominal  4,8 (2,0-11,6)  <0,001 
Enterocolitis  1,75 (0,51-5,98)  0,55 
Bacteriemia  5 (2,08-12,01)  <0,001 
Bacteriemia por enterobacterias  3,83 (1,56-9,41)  0,002 
Bacteriemia por Klebsiella pneumoniae  2,83 (1,12-7,19)  0,03 
Defunciones  2,7 (1,14-6,46)  0,02 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Variables con valores de p0,2 se incluyeron en el análisis multivariado.

* Para contraste de hipótesis se utilizó la prueba de McNemar.

Las variables que presentaron valor de p0,2 se incluyeron en análisis multivariado con regresión logística. Para lograr el modelo final se introdujo el total de las variables que cumplían el criterio y se excluyeron paso a paso, en función de su significación estadística o la influencia que tenían para otras variables en el modelo. Los factores de riesgo identificados mediante análisis multivariado se enlistan en la tabla 5.

Tabla 5.

Análisis multivariado (regresión logística) de los factores asociados a la infección neonatal invasiva por Candida spp

  Odds ratio (IC 95%)  Valor de p 
Ventilación mecánica  3,04 (1,13-8,14)  0,03 
Antibióticos sistémicos  7,48 (1,30-42,9)  0,02 
Número de esquemas antimicrobianos  2,02 (1,01-4,03)  0,04 
Días con nutrición parenteral total  1,14 (1,04-1,25)  0,003 
Días con catéter venoso central  1,11 (1,02-1,20)  0,01 
Profilaxis antifúngica con fluconazol  0,32 (0,12-0,84)  0,02 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Al comparar los RN infectados por Candida albicans y especies no albicans, solo se observó diferencia en la exposición a ventilación mecánica, la cual fue más frecuente en los primeros (100 vs. 81,8%; p 0,02).

Discusión

En este estudio estimamos una incidencia de infección invasiva neonatal por Candida spp. de 2,27 eventos/1.000 RN, y fue significativamente mayor en neonatos prematuros y/o con peso <2.500g. En hospitales de Latinoamérica la incidencia promedio de candidemia en niños se ha descrito de 0,81 eventos/1.000 admisiones y el grupo etario predominante son los RN (29%)13.

Los factores independientes asociados a mayor riesgo de infección neonatal por Candida spp. que identificamos fueron la ventilación mecánica, el uso de antibióticos sistémicos, el número de esquemas antimicrobianos y los días con CVC o NPT. Santolaya et al. también describieron que la NPT y la ventilación mecánica se asocian a candidemia en niños y RN13. Ting J. et al. observaron que los factores asociados a infecciones fúngicas neonatales fueron una valoración de Apgar<7 a los 5min de vida y haber recibido corticoides posnatales, en nuestro estudio estas condiciones no mostraron asociación6.

Diferentes estudios han referido una alta proporción de prescripción de antibióticos de amplio espectro antes de las infecciones neonatales por Candida spp.1,5,10,14. Estos fármacos modifican la microbiota del tracto digestivo y/o respiratorio y posteriormente predominan las levaduras colonizantes. En nuestro estudio observamos que el uso de antimicrobianos sistémicos de cualquier tipo incrementó el riesgo de infección y fue mayor con el uso antibióticos de amplio espectro como las cefalosporinas de tercera generación, los carbapenémicos y la vancomicina.

En pacientes del HGGJIM, la alta prescripción de antibióticos fue favorecida por una elevada incidencia de eventos de bacteriemia (29,4%, 50/170), que en su mayoría fueron infecciones nosocomiales (84,7%) y predominantemente causadas por enterobacterias. Similar a nuestros resultados, Caparó Ingram E. et al. describieron que las infecciones del torrente sanguíneo, la ventilación mecánica y la NPT son factores asociados a la candidemia neonatal15.

Si bien, las características de los RN como la inmadurez del sistema inmunológico pueden favorecer las infecciones bacterianas, es pertinente en las UCIN la implementación de «Paquetes de Cuidados» en el manejo de las vías centrales y la ventilación asistida, además de un programa de vigilancia y control de uso de antimicrobianos16–18.

Las infecciones fúngicas en los RN pueden originarse por translocación intestinal y se ha observado que diferentes condiciones como el ayuno, la presencia de enterocolitis necrosante y las cirugías abdominales incrementan el riesgo de infección6,15. En nuestro estudio en el análisis bivariado identificamos que las comorbilidades intestinales se asociaron a mayor probabilidad de infección fúngica invasiva, pero en el análisis multivariado no hubo independencia de esta variable. Al comparar pacientes con y sin comorbilidades intestinales, identificamos que en los primeros es más frecuente el uso de antibióticos sistémicos (97,3 vs. 69,9%; p 0,001) y ventilación mecánica (89,2 vs. 57,9%; p<0,001); también fue mayor la mediana de días con CVC (15 vs. 9 días; p<0,001) y con NPT (14 vs. 6 días; p<0,001).

Similar a lo reportado en estudios multicéntricos de Latinoamérica y Europa1,15,19, en pacientes del HCGJIM las especies de Candida prevalentes fueron C. albicans y C. parapsilosis. No identificamos diferencia en la mortalidad y los factores asociados, al comparar los pacientes infectados por C. albicans y especies no albicans, excepto para la ventilación mecánica, la cual fue más frecuente en los primeros. Ahangarkani F. et al. observaron mayor mortalidad en niños infectados por especies de Candida no albicans20.

La capacidad de Candida spp. para formar biopelículas después de la colonización de los dispositivos invasivos, entorpece el tratamiento antifúngico y predispone a infecciones persistentes o recurrentes21. En nuestros pacientes identificamos infecciones persistentes en el 45,9% y recurrencias en un 5,8%. Observamos que los RN con meningitis por Candida spp. presentaron mayor riesgo de infecciones persistentes (70,6 vs. 41,2%; p. 0,03) y los 4 RN con endocarditis o endoftalmitis también mostraron persistencia de la infección.

En este estudio observamos que anualmente las infecciones por Candida spp. predominan en los meses cálidos del año a pesar de contar con un adecuado control de la temperatura dentro de la UCIN. Este patrón podría estar favorecido por los factores de riesgo ya comentados y posiblemente exista influencia de la temperatura ambiental sobre la microbiota intestinal de los RN o de sus cuidadores22,23, sin embargo este efecto es incierto.

En las UCINs con incidencia de candidemia >5% se recomienda el uso de profilaxis en aquellos con peso al nacer <1.500g, su implementación en unidades con incidencia menor puede resultar en un número necesario a tratar (NNT) mayor, el cual se ha descrito entre nueve y 100 neonatos24–26. En este estudio identificamos que el uso de fluconazol profiláctico disminuye en 68% el riesgo de infección, y se estimó que el NNT en <1.500g fue de 4,3, en RN de 1.500 a 2.499g de 23,8 y en aquellos con peso ≥2.500g de 233.

Si bien el beneficio de la profilaxis se presenta principalmente en RN con peso al nacer <1.500g, en el HCGJIM observamos que el 60% de los pacientes con infección por Candida spp. tuvieron un peso ≥1.500g, por esta razón, sugerimos que en pacientes con múltiples factores de riesgo se valore individualmente el efecto de estrategias preventivas o terapéuticas.

En el HCGJIM el análisis de las infecciones fúngicas durante el periodo de estudio permitió reforzar intervenciones pertinentes: 1) prescripción de profilaxis antifúngica en RN de alto riesgo, 2) restricción de antimicrobianos sistémicos a pacientes con criterios clínicos y de laboratorio específicos, 3) prescripción preferente de anfotericina B desoxicolato sobre los productos lipídicos y 4) búsqueda intencionada de infección diseminada a diferentes órganos en pacientes con infección del torrente sanguíneo por Candida spp.

Diferentes estudios han descrito mortalidad de la infección neonatal por Candida spp. del 20 al 40%1,3,4. En nuestro estudio la mortalidad en infectados por la levadura fue del 32,9%, e incrementó significativamente en aquellos con peso al nacer <1.500g (55,9 vs. 17,6%; p<0,001) o con ventilación mecánica (37,3 vs. 0%; p 0,02).

Las limitaciones de este estudio son la recopilación de información retrolectiva lo cual pudo condicionar sesgos de memoria y el limitado número de pares de casos y controles para el análisis de subgrupos que dificulta la identificación de factores con fuerza de asociación menor. Si bien, el apareamiento de casos y controles en función del peso al nacer podría favorecer diferencias atribuibles a esta variable, el análisis bivariado mostró similitud de los grupos en la edad gestacional, la valoración de Apgar y el sexo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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