Introducción
Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de hospitalización en lactantes y niños pequeños en los países desarrollados, con picos estacionales en los meses de otoño e invierno en el hemisferio norte1. En grupos de riesgo, como los niños con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas, incrementan la morbilidad y la mortalidad y retrasan intervenciones programadas o las complican2-5. Se han realizado amplios estudios en niños prematuros y se han descrito factores de riesgo asociados (propios del paciente o condiciones sociofamiliares), sobre todo en relación con la infección por virus respiratorio sincitial (VRS)6. Existen medidas profilácticas frente a estas infecciones, vacunas frente a hemofilus, neumococo, gripe y varicela, además de la recomendación de inmunoprofilaxis pasiva frente al VRS en grupos de riesgo como prematuros7 o cardiopatías congénitas8,9.
En España se ideó el estudio CIVIC desde el grupo de infecciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC), para describir la epidemiología de las infecciones respiratorias en niños menores de 24 meses con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas. El objetivo principal es estudiar aquellas que producen hospitalización de los pacientes. Los objetivos secundarios son describir los factores de riesgo asociados al ingreso: cardíacos y extracardíacos, el cumplimiento y la eficacia de las medidas profilácticas, la descripción de los cuadros clínicos y su gravedad, así como el tratamiento habitual. Se describen los estudios microbiológicos orientados a identificar los gérmenes causales. El estudio se extiende a lo largo de varias temporadas para analizar el efecto de los cambios anuales de frecuencia y gravedad de los agentes infecciosos. En este trabajo se describen en conjunto y se comparan las dos primeras estaciones. Se han publicado los resultados iniciales de la primera estación10.
Material y métodos
Estudio epidemiológico, multicéntrico nacional, observacional y prospectivo, sin intervención sobre la práctica clínica habitual. El estudio es promovido por la SECPCC. Se realizó en 53 hospitales públicos españoles (Anexo 1), de los cuales 16 tenían investigadores principales (hospitales de referencia con cirugía cardíaca) y 37, investigadores colaboradores (hospitales con cardiología pediátrica). El protocolo, cuaderno de recogida de datos y documento de consentimiento informado, fue revisado y aprobado por el comité ético del Hospital Vall d'Hebron (Barcelona) y se obtuvo consentimiento informado, firmado de los padres o tutores previamente a la inclusión en el estudio.
El estudio se desarrolla en dos estaciones entre los meses de octubre a abril de 2004 a 2005 (CIVIC I) y de 2005 a 2006 (CIVIC II). La inclusión de pacientes se estableció del 1 de octubre al 31 de marzo y el seguimiento, de al menos un mes, hasta el 30 abril, período en el que se registró la hospitalización. El estudio finalizó previamente si el paciente falleció o se retiró por otro motivo.
Se incluyeron los pacientes que cumplían el criterio de edad menor de 24 meses y cardiopatía hemodinámicamente significativa, que coincide con aquellos a los que se recomienda inmunoprofilaxis frente a VRS9 y que mensualmente acuden al hospital para ello. Las visitas se pudieron realizar por teléfono en caso de no acudir a las visitas habituales. Se entrevistó personalmente a los padres o cuidadores sobre algunos factores de riesgo. Se obtuvo información del calendario vacunal mediante la revisión de las cartillas de salud infantil, y en los casos de hospitalización se obtuvo copia de los informes de alta y se completó la información pendiente (cultivos u otros) mediante contacto con el médico responsable del ingreso. Se definió hospitalización por infección respiratoria cuando ésta era el diagnóstico principal en el informe de alta. Se agruparon siguiendo la codificación ICD-1011 en infecciones de vías respiratorias altas (J00-J06) y gripe (J10-J11); neumonía (J12-J18); bronquiolitis (J20-J21); y otras infecciones de vías bajas (J22). Se excluyeron las infecciones respiratorias que eran diagnósticos secundarios durante ingresos por otro motivo (como los ingresos para cirugía cardíaca). También se excluyeron los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o que participaran en ensayos clínicos.
Variables
Se incluyeron datos demográficos y sociales (sexo, fecha de nacimiento, edad gestacional, peso corporal, si acude a guardería, si toma leche materna, si tiene hermanos menores de 11 años, exposición al tabaco, nivel de estudios de los padres); datos clínicos (edad en el momento del diagnóstico de la cardiopatía, clasificación de la cardiopatía congénita en cianótica o acianótica según criterios publicados en estudios previos12); cirugía cardíaca y su riesgo (adaptado al castellano13) o cateterismo intervencionista; comorbilidad que incluye alteraciones cromosómicas, enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencias; información sobre vacunas y profilaxis frente al virus respiratorio sincitial, de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP)14 y la SECPCC9. También son variables los datos de la hospitalización: tiempo de estancia, diagnóstico clínico al alta, gravedad (definida como muerte debida a la infección, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o necesidad de ventilación mecánica, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o presencia de crisis de hipertensión pulmonar, derrame pleural que requiere drenaje, síndrome de distrés respiratorio agudo u otra secuela renal, neurológica o gastrointestinal. Los datos microbiológicos recogidos incluyeron el tipo de muestra y test diagnóstico usado según las prácticas habituales de cada hospital, así como los gérmenes detectados. Condiciones como la desnutrición se definieron basadas en el peso inferior al percentil 3 en la visita basal o en el seguimiento de acuerdo con las curvas de crecimiento españolas15. La inmunoprofilaxis incompleta frente al VRS se definió numéricamente (Anexo 2).
Análisis estadístico
Se realizaron por estadísticos independientes. Se analizaron conjuntamente todos los pacientes incluidos en la primera estación, así como aquellos de la segunda no incluidos en la estación previa. Se efectuó un análisis inicial con test de chi cuadrado (variables categóricas) y t de Student (variables continuas) para estudiar las diferencias entre los pacientes hospitalizados y no hospitalizados. Se usó un modelo de regresión logística para identificar los factores de riesgo independientes, incluyendo aquellos que tenían significación (p < 0,05) en el análisis bivariante. Los resultados se expresan como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95 %.
Un total de 1.248 niños fueron incluidos en el análisis final, 692 de la primera estación y 556 de la segunda. Hubo 41 pacientes (3,3 % de los incluidos) que fallecieron por otras causas. El seguimiento medio fue de 145 días (rango de 1 a 211), con el 67,4 % de los casos incluidos entre los meses de octubre y noviembre.
Resultados
Los datos generales globales comparando las variables entre los ingresados y no ingresados se detallan en la tabla 1. Las medidas profilácticas, vacunas e inmunoprofilaxis y su evolución en las dos estaciones se recogen en la figura 1.
Figura 1. Descripción del cumplimiento de las medidas profilácticas en las dos estaciones. Porcentaje de pacientes con vacunas o inmunoprofilaxis completa. Gripe: porcentaje en mayores de seis meses. VRS: virus respiratorio sincitial.
Hospitalizaciones: 167 pacientes (13,4 %; IC 95 %, 11,6-15,4 %) requirieron un total de 210 hospitalizaciones por infecciones respiratorias, ya que 32 de estos pacientes reingresaron. La distribución mensual de ingresos se detalla en la figura 2, con un pico en el mes de diciembre y mayores tasas en la segunda estación, aunque sin diferencias significativas.
Figura 2. Distribución mensual de los ingresos por infección respiratoria total y por estación. Tasa mensual (%) = número de ingresos/número de pacientes en seguimiento.
Los factores de riesgo significativos en el análisis multivariante se detallan en la tabla 2. Ningún factor cardiológico se relacionó como factor de riesgo específico.
Los diagnósticos clínicos fueron bronquiolitis (41,7 %), infecciones de vías respiratorias altas (28,1 %), otras infecciones (18,6 %) y neumonía (17,6 %). Se encontró algún germen en el 32,5 % de los ingresos; en el 3,9 % de los casos fue polimicrobiano. Los estudios microbiológicos y sus resultados se detallan en la tabla 3. La estancia media fue de 6 días, con un 25 % de pacientes con menos de cuatro días de ingreso. Precisó cuidados intensivos el 18,1 % de los hospitalizados, el 7,1 % necesitó ventilación mecánica, tuvo complicaciones el 4,3 % y secuelas el 4,3 % (fundamentalmente respiratorias en cinco casos y cardiológicas en tres). Por otro lado, cuatro pacientes (lo que supone un porcentaje del 0,32 % del total en seguimiento y el 2,40 % de los ingresados) murieron por infección respiratoria.
El VRS fue el principal germen detectado, en 42 casos, con una tasa de ingreso específica por infección demostrada por el virus del 3,4 % (IC 95 %: de 2,6 a 4,6). Los que tuvieron una profilaxis adecuada frente al VRS tuvieron una tasa del 3,0 %, frente a aquellos en que fue inadecuada, con una tasa del 6,8 %. En este grupo de pacientes la estancia media fue de siete días (con un 25 % de los pacientes por debajo de cuatro días) y el 24,4 % ingresó en la UCI. Los factores de riesgo específicos de ingreso por infección VRS fueron: profilaxis inadecuada frente a VRS (OR 3,04; IC 95 %: de 1,59 a 5,82), prematuridad (OR 2,73; IC 95 %: de 1,26 a 5,93) y delección 22q11 (5,62; IC 95 %:1,54 a 20,59).
Discusión
Este estudio describe durante dos estaciones consecutivas la incidencia de infección respiratoria aguda que requiere ingreso hospitalario en pacientes con cardiopatías congénitas en España. Estima su tasa en el 13,4 %, sin variación significativa entre los períodos de observación. No existen estudios poblacionales con similar metodología conocidos para comparar este resultado. La estacionalidad con un pico en los meses de diciembre y enero coincide con los picos de infecciones virales en el hemisferio norte, en concreto con las infecciones por VRS en las regiones al sur de Estados Unidos en ese mismo período16.
Aunque la mayoría de los pacientes ha recibido profilaxis completa frente al VRS, la infección demostrada por este virus es la principal causa de ingreso con una tasa de ingresos del 3,4 %. Esta cifra se acerca al 5,3 % del grupo que recibió palivizumab en el ensayo clínico en cardiopatías congénitas significativas en menores de 24 meses publicado por Feltes et al12 y a los datos publicados en prematuros que recibieron palivizumab en España17 y Estados Unidos18, con el 3,95 % y rangos del 1,5 al 2,9 %, respectivamente. Encontramos, sin embargo, que aquellos pacientes que no habían recibido profilaxis completa frente a palivizumab tenían una tasa de ingreso específica del 6,8 %, intermedia entre el 9,7 % del grupo placebo del estudio de Feltes et al12 y otros estudios publicados en Suiza19 y Suecia20, que presentan cifras de hospitalización menores en pacientes con cardiopatías congénitas sin profilaxis: del 1,3 al 6,4 %, respectivamente. Estas discrepancias se pueden explicar debido a diferencias metodológicas más que epidemiológicas, ya que estos últimos estudios están realizados en un solo centro hospitalario, durante todo el año (obviando la estacionalidad), basados en registros hospitalarios revisados con posterioridad y sin tener una población claramente definida de referencia (el tipo de cardiopatías, la situación hemodinámica o si han sido intervenidos).
El cumplimiento de las pautas de vacunación (recomendaciones de la AEP) e inmunoprofilaxis frente a VRS (recomendaciones de la SECPCC) frente a los gérmenes responsables de las infecciones respiratorias más frecuentes (vacunas de la gripe, neumococo, Haemophilus influenzae tipo b o inmunoprofilaxis frente a VRS) fue alto, salvo en el caso de la vacunación de gripe con un cumplimiento sólo en la mitad de los casos, aunque se incrementó en la segunda estación. Se recomienda en mayores de seis meses y se realiza por indicación del pediatra general, al igual que el resto de vacunas. El cumplimiento de las vacunaciones en nuestro estudio es mayor al publicado en otros informes de grupos de riesgo (del 10 al 35 % en el caso de la gripe, AEP comunicado de 2007). La inmunoprofilaxis frente a VRS se realiza mensualmente durante la estación de riesgo en los centros hospitalarios por indicación del cardiólogo pediátrico, con un buen cumplimiento con relación a otras publicaciones21. Estos datos sugieren una buena coordinación entre primaria y el hospital en este aspecto.
Los factores que hacen más susceptibles a estos pacientes y más graves los ingresos no están relacionados con el tipo de cardiopatía ni con la medicación o las intervenciones. La desnutrición es uno de los factores de riesgo más importantes. La malnutrición es multifactorial en niños con cardiopatías congénitas22, y la predisposición a las infecciones respiratorias en general en pacientes desnutridos ha sido ampliamente descrita23. También lo son la presencia de cromosomopatías, como la delección 22q11 o la trisomía 21. En estos niños existen diversos grados de inmunodepresión o trastornos inmunológicos, hiperrespuesta bronquial, discinesia ciliar, en la anatomía de la vía aérea superior, trastornos neuromusculares con hipotonía, trastornos de la deglución y reflujo gastroesofágico con posibles microaspiraciones que pueden predisponer a las infecciones respiratorias24,25.
La presencia de hermanos menores de 11 años o la menor edad durante la estación de riesgo son otros factores generales asociados con significación. No se ha encontrado que la pérdida de lactancia materna, la exposición al tabaco, la historia familiar de asma, el nivel educacional bajo de los padres o acudir a la guardería fueran significativos, pero sí hay diferencias que apoyan los hallazgos en prematuros26. Por ello se insistió, tanto al inicio del estudio como durante el seguimiento de los pacientes, en la educación sanitaria de los padres y familiares orientada a evitar estos factores de riesgo descritos en otros grupos. Finalmente, aquellos pacientes que combinan grupos de riesgo como prematuridad o patología respiratoria crónica (en nuestro caso sibilancias) tienen claramente una mayor tasa de ingresos.
No se encuentra germen en unos dos tercios de los pacientes. El porcentaje de estudios es alto en el caso del VRS, medio en caso de bacterias y bajo frente a otros virus. En cuanto al tipo de gérmenes, era esperable, por el tipo de estudio (exclusión de las infecciones mientras el paciente está ingresado por otras causas en las que puede haber nosocomiales) y la estación de riesgo, que las predominantes fueran las bronquiolitis y las infecciones por VRS. El segundo germen es Streptococcus pneumoniae, principal patógeno descrito en series de neumonías adquiridas en la comunidad27. Haemophilus influenzae está asociado a coinfección. El escaso número de otros virus (como los de la gripe) detectados coincide con otros estudios28 y podría deberse al escaso número de pruebas específicas dirigidas a ellos, ya que han sido descritos como posible causa frecuente de infecciones respiratorias en niños pequeños con factores de riesgo29.
La estancia media de seis días en general y de siete en caso de VRS demostrado es algo menor que la de otras publicaciones en infecciones por VRS en pacientes con cardiopatías congénitas (CC)30. En un cuarto de los casos, los ingresos son de escasa duración (menor de cuatro días) y sin gravedad, lo que puede reflejar ingresos para observación por la especial sensibilidad ante este tipo de pacientes con infecciones respiratorias que aunque inicialmente puedan ser leves podrían evolucionar a graves o alterar la situación cardiológica de base. Los ingresos más graves han sido escasos y algo mayores en el caso de infección por VRS demostrada (18,1 % frente a 24,4 %, respectivamente, de ingreso en UCI pediátricos) pero, aunque bajas, se encontraron complicaciones, secuelas y mortalidad. Estos datos son muy inferiores a series (limitadas a infecciones por VRS) históricas3 que describen tasas de ingreso en UCI del 63 % y mortalidad del 37 % pero más cercanas a otras más modernas con tasas del 25 al 33 % de ingreso en UCI y mortalidad del 1,7-3,4 %5,31. La mejora del tratamiento general y posiblemente la alta protección frente a VRS no sólo haya disminuido la tasa global de ingresos sino también su gravedad y sus secuelas.
Este estudio tiene limitaciones que procedemos a comentar. Aunque no se conoce exactamente la población de referencia de niños con cardiopatías congénitas significativas menores de dos años en España, creemos que nuestro estudio es una amplia muestra representativa de la práctica totalidad de centros y pacientes potenciales. Los cambios en incidencia y virulencia de las infecciones respiratorias por virus hacen limitado el estudio a una sola estación y recomendable el estudio en varios años. Aunque en nuestro análisis multivariante la estación segunda es un factor de riesgo, finalmente las tasas de hospitalización no varían significativamente. Puede haber sesgos de información, ya que los detalles de la infección respiratoria, gérmenes causales y curso se han basado en el informe de alta y en la práctica clínica habitual.
En resumen, este estudio describe por primera vez unas tasas de ingreso por infección respiratoria en niños menores de dos años con CC con repercusión hemodinámica y se basa en una muestra ampliamente representativa de un país desarrollado como España. Describe que el germen más frecuente es VRS, así como la importancia de realizar profilaxis específica según las recomendaciones previas para disminuir la probabilidad de ingreso en general y específicamente por infección por VRS. Aunque la evolución de los pacientes es en general buena, hay datos indicativos de que existen pacientes de mayor riesgo como son los niños desnutridos, con cromosomopatías, así como los de menor edad y los que conviven con hermanos. Seguir fomentando las vacunaciones y la profilaxis frente a VRS así como la colaboración entre pediatras de atención primaria y especialistas hospitalarios, posiblemente disminuya el impacto de las infecciones respiratorias en estos niños en el futuro.
Conflicto de intereses: El estudio CIVIC ha sido realizado con la colaboración de Abbott Laboratories Spain.
Correspondencia: Dr. C. Medrano López.
Cardiología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: consmelu@yahoo.es
Recibido en junio de 2007.
Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.
