Las intoxicaciones accidentales en niños representan aproximadamente el 0,3% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas de nuestro medio1. La intoxicación por hierro es la causa más frecuente de muerte por intoxicación en niños de edades entre 1 y 4 años, en Estados Unidos2.
En nuestro entorno la intoxicación por hierro es infrecuente pero potencialmente grave, así pues, es importante conocer bien su manejo. La finalidad del presente artículo es exponer la actuación diagnóstico terapéutica en urgencias a partir de un caso de ingesta accidental de un fármaco que contiene sulfato ferroso como agente activo.
Se trata de una niña de 15 meses traída a urgencias por vómitos rojizos sin sangre, en las últimas dos horas. Los padres explican la ingesta de una cantidad desconocida de comprimidos de 525mg de sulfato ferroso (equivalente a 105mg de hierro elemental) hace 5 horas. Niegan antecedentes patológicos de interés.
Paciente estable con exploración física normal. Durante la visita, la paciente realiza un vómito líquido de color rojo con restos de comprimidos.
Ante la sospecha de intoxicación aguda por hierro con cantidad desconocida se actúa como si se tratara de una intoxicación grave. En la analítica destaca: sideremia 385mcg/dl, leucocitos 21.800/μl, glicemia 139mg/dl y acidosis metabólica leve. En la radiografía de abdomen se observan comprimidos radio-opacos (fig. 1).
Se realiza sondaje urinario y tras comprobar diuresis se administra deferoxamina al 10% con agua destilada a dosis de 15mg/kg/hora. En la radiografía de control persisten comprimidos radio-opacos por lo que se realiza una fibrogastroduodenoscopia urgente. Se extraen restos de comprimidos y se visualiza la mucosa gástrica edematosa y friable. La paciente es trasladada a la unidad de cuidados intensivos donde se realiza lavado intestinal total. Se mantiene el tratamiento quelante hasta obtener una sideremia <100mcg/dl, junto con ausencia de sintomatología. Al cuarto día de ingreso recibe el alta hospitalaria, con tolerancia oral correcta, exploración física normal y parámetros analíticos dentro de la normalidad. Dos meses después la paciente permanece asintomática y sin secuelas.
DiscusiónLa ingesta accidental de hierro es una causa frecuente de muerte por intoxicación en la infancia en algunos países como EE.UU.2 La mayor parte de casos corresponden a ingestas accidentales. Son factores favorecedores el uso extendido del hierro en forma de suplementos orales para el tratamiento de la anemia ferropénica en la infancia, embarazo o posparto3 junto con el concepto de inocuidad de los padres respecto a estos fármacos que hace que no se tomen las medidas de prevención adecuadas4.
La gravedad de la intoxicación por hierro depende de la cantidad de hierro elemental ingerida5 (tabla 1). Dicha intoxicación pasa por distintas fases clínicas5,6 (tabla 2).
A) Gravedad de la intoxicación por hierro según la cantidad ingerida. B) Porcentaje de hierro elemental según la formulación del fármaco
| (A) Hierro elemental ingerido (mg/kg) | Gravedad de la intoxicación |
| <20 | No efecto tóxico |
| 20–40 | Toxicidad gastrointestinal |
| 40–60 | Intoxicación moderada-severa |
| >60 | Potencialmente mortal |
| (B) Formulaciones | Fe elemental (%) |
| Sulfato ferroso | 20 |
| Gluconato ferroso | 12 |
| Fumarato ferroso | 33 |
| Lactato ferroso | 19 |
| Cloruro ferroso | 28 |
Fases clínicas y sintomatología en la intoxicación aguda por hierro
| Fase | Sistema involucrado | Inicio de los síntomas (horas post ingesta) | Síntomas |
| I | Toxicidad gastrointestinal | 0–4horas | Vómitos, hematemesis, diarrea con/sin sangre, dolor abdominal. |
| II | Fase asintomática o latente | 4–12horas | No síntomas |
| III | Toxicidad mitocondrial | 12–48horas | Acidosis, coma, convulsiones, hiperglicemia, coagulopatía, necrosis tubular renal, hipoglicemia. |
| IV | Hepatotoxicidad | >48horas | Ictericia, encefalopatía hepática |
| V | Cicatrización de lesiones | 2–4 semanas | Estenosis pilórica, cirrosis hepática |
El diagnóstico de intoxicación, a parte de la historia de la ingesta y la cantidad de hierro elemental ingerida, se basa en datos de laboratorio cómo el hierro libre en plasma entre las 4 y 6 horas. Valores inferiores a 350mcg/dl no se consideran tóxicos, aunque si se obtiene dicho valor pasadas las 4 y 6 horas, no podría descartarse una intoxicación grave6. Valores de 350mcg/dl hasta 500mcg/dl indican intoxicación moderada. Más de 500mcg/dl, hepatotoxicidad y superior a 800mcg/dl la toxicidad es grave5,6. La leucocitosis superior a 15.000/μl, la hiperglicemia mayor de 150mg/dl, la acidosis metabólica y la coagulopatía son parámetros analíticos indirectos indicativos de toxicidad5–7 hasta el punto de sustituir la sideremia en caso de no disponer de ella. En la revisión de Singhi y colaboradores la presencia de shock, fallo hepático, coagulopatía y/o acidosis severa son factores que predicen la mortalidad de estos pacientes8. Finalmente, la radiografía de abdomen, permite visualizar comprimidos radio-opacos.
El tratamiento inicial es la estabilización del paciente y la sueroterapia (se asume cierto grado de hipovolemia). El carbón activado no es útil. Actualmente, el uso del jarabe de ipecacuana es cuestionable especialmente en pacientes de corta edad por el riesgo de aspiración y ante la posibilidad de oscilaciones del nivel de conciencia. Cuando la ingesta es de comprimidos, la utilización del lavado gástrico es controvertida5. La indicación según distintos autores sería una ingesta superior a 20mg/kg o pacientes sintomáticos utilizando una SNG de mayor calibre6,7. El lavado intestinal total con polietilenglicol está indicado en caso de ingesta masiva de comprimidos5,6 o si estos producen obstrucción. La deferoxamina (quelante del hierro, que permite eliminar el complejo hidrosoluble a través de la orina) está indicada en intoxicaciones moderadas-graves5,6. La perfusión se retira cuando el paciente queda asintomático, la sideremia es <100mcg/dl y la orina es de coloración normal. También se puede confirmar radiográficamente la inexistencia de comprimidos antes de finalizar la perfusión.
El tratamiento endoscópico e incluso la gastrostomía es útil en ingestas de comprimidos en caso de obstrucción o persistencia en intestino5. Es importante mantener al paciente en observación al menos 12 horas ya que la toxicidad sistémica grave puede aparecer, incluso pasado este tiempo9.
En resumen, resaltar que la intoxicación por hierro puede ser potencialmente grave y es importante conocer bien su manejo así como educar a la población sobre su prevención.
