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En adolescentes&#44; el 38&#44;5&#37; presenta mala calidad subjetiva del sue&#241;o y el 23&#44;1&#37; latencia mayor de 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Altera al ni&#241;o y a su entorno&#44; condicionando una mayor utilizaci&#243;n del sistema sanitario con una media de visitas anuales por enfermedad de 8&#44;84 vs&#46; 6&#44;34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n en sue&#241;o de los profesionales de la salud es deficiente&#46; Las sociedades cient&#237;ficas plantean este consenso como una aportaci&#243;n para mejorarla&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a del consenso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo&#58; t&#233;cnica de grupo nominal modificado sustituyendo la reuni&#243;n presencial por medios online&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n sistem&#225;tica en fuentes de informaci&#243;n terciarias&#44; secundarias y primarias &#40;b&#250;squeda inversa a partir de las referencias bibliogr&#225;ficas&#41;&#46; Per&#237;odo de b&#250;squeda hasta mayo del 2015&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaci&#243;n idiom&#225;tica&#58; ingl&#233;s y espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas designaron a los miembros del grupo&#44; quienes firmaron una declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo se dividi&#243; en subgrupos&#58; &#171;Etiolog&#237;a-definici&#243;n&#187;&#44; &#171;Cl&#237;nica-diagn&#243;stico&#187; y &#171;Tratamiento&#187;&#46; Cada grupo elabor&#243; sus conclusiones que fueron distribuidas al resto de los miembros para su discusi&#243;n y aprobaci&#243;n&#46; Un equipo de redacci&#243;n &#40;G&#46; Pin&#44; V&#46; Soto&#41; redact&#243; el escrito final&#44; que fue revisado y aprobado por el resto del grupo&#46; El trabajo se realiz&#243; online&#46; Ni el consenso ni sus autores han recibido financiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo del consenso&#58; insomnio cr&#243;nico en ni&#241;os con desarrollo normal&#46; Los autores consideran el insomnio asumible en la mayor&#237;a de las ocasiones por asistencia primaria &#40;AP&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Concepto y clasificaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El binomio madre-hijo constituye un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;sistema adaptativo complejo&#187;</span>&#58; red din&#225;mica de sistemas que act&#250;an en paralelo de manera interconectada complement&#225;ndose mutuamente&#59; uno no puede ser entendido sin el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El estr&#233;s materno&#44; durante el tercer trimestre&#44; facilita la permeabilidad de la placenta a los corticoides condicionando&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de corticoides fetales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso en la aparici&#243;n del ritmo diurno de cortisol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperrespuesta hipot&#225;lamo-gonadal a situaciones de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dormir toda la noche&#58; necesita 3 requisitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un per&#237;odo continuado de sue&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horario de sue&#241;o nocturno coincidente con el resto de la familia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de volverse a dormir aut&#243;nomamente tras los despertares fisiol&#243;gicos&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insomnio infantil&#58; la Academia Americana de Medicina del Sue&#241;o en su segunda edici&#243;n &#40;ICSD-2&#41; lo define como&#58; &#171;Dificultad <span class="elsevierStyleItalic">mantenida</span>&#44; a pesar de la <span class="elsevierStyleItalic">oportunidad</span> de dormir y en funci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">edad</span>&#44; para <span class="elsevierStyleItalic">iniciar o mantener</span> el sue&#241;o o su calidad que provoca <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones funcionales</span> en el <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;o y&#47;o familia&#187;</span>Una latencia de sue&#241;o mayor 30 min y&#47;o despertares de m&#225;s de 20 min de duraci&#243;n pueden ocasionar malestar cl&#237;nicamente significativo y deterioro en el &#225;rea social&#44; familiar&#44; acad&#233;mico u otras &#225;reas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n&#58; el manual de la American Psychiatric Association &#40;DSM-5&#41; incluye como &#250;nica categor&#237;a el trastorno de insomnio&#59; sin embargo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">edici&#243;n</span> de la Clasificaci&#243;n Internacional de Trastornos del Sue&#241;o &#40;ICSD-3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">incluye</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno de insomnio cr&#243;nico &#40;TIC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno de insomnio de corta duraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros trastornos de insomnio&#46; Casos raros que no cumplan criterios de insomnio de corta duraci&#243;n con s&#237;ntomas suficientes para necesitar atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores condicionantes&#58; en el insomnio intervienen diferentes factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor circadiano&#58; melatonina y luz&#46; El comienzo de la secreci&#243;n nocturna de melatonina en condiciones de luz tenue <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dim-light-melatonin-onset &#91;DLMO&#93;&#41;</span> precede aproximadamente 2 h al inicio del sue&#241;o&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os obligados a dormirse en un momento excesivamente cercano o lejano a su DLMO presentan latencias de sue&#241;o m&#225;s largas y mayor resistencia a acostarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor homeost&#225;sico&#58; siestas tard&#237;as&#46; A mayor n&#250;mero de horas de vigilia previas&#44; mayor facilidad para dormirse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor ambiental&#58; luz&#44; sonido y temperatura&#46; La exposici&#243;n a la luz durante la noche&#44; unida a la escasa exposici&#243;n a la luz durante las ma&#241;anas&#44; lo favorece&#46; El porcentaje de supresi&#243;n de la secreci&#243;n de melatonina en presencia de luz antes de acostarse en los ni&#241;os alcanza el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor educativo&#58; h&#225;bitos de vida saludables&#46; La rutina del sue&#241;o muestra relaci&#243;n directa dosis-respuesta entre h&#225;bitos de sue&#241;o y percepci&#243;n de problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor neuroendocrino&#58; cortisol&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de sue&#241;o favorece niveles vespertinos elevados de cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe insatisfacci&#243;n con la cantidad o calidad del sue&#241;o referida como resistencia a acostarse&#44; despertares frecuentes y&#47;o dificultad para dormirse de forma independiente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n cl&#237;nica se debe a la p&#233;rdida de sue&#241;o e incluye tanto alteraciones nocturnas como diurnas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nocturnas&#58; latencia de sue&#241;o mayor de 20-30 min&#44; vigilia intrasue&#241;o mayor de 60 min o despertares nocturnos &#40;que exigen atenci&#243;n de los cuidadores&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diurnas&#58; somnolencia&#44; dificultades en la atenci&#243;n y memoria&#44; cambios en el humor&#44; problemas conductuales y peor rendimiento escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Puede afectar al sistema cardiovascular&#44; inmunol&#243;gico y metab&#243;lico&#44; incluyendo la obesidad y la alteraci&#243;n del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Afecta a la calidad de vida familiar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; el insomnio es el resultado de una asociaci&#243;n inapropiada o de unos l&#237;mites inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio por asociaciones inapropiadas con el sue&#241;o&#46;</span> Resultado de dependencia a una estimulaci&#243;n espec&#237;fica con objetos o determinados ajustes para iniciar el sue&#241;o o volver a dormirse tras un despertar&#46; Dormirse se asocia con una forma de estimulaci&#243;n &#40;mecedora&#44; TV&#41;&#44; objeto &#40;biber&#243;n&#41; o ambientes &#40;habitaci&#243;n iluminada&#44; padres en la habitaci&#243;n o dormirse en la cama de los padres&#41;&#46; Su ausencia condiciona las dificultades y su restablecimiento facilita el sue&#241;o&#46;Cl&#237;nica&#58; despertares frecuentes durante la noche&#44; temores nocturnos o ansiedad para dormir solo&#46; Se considera trastorno si&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> las asociaciones son muy problem&#225;ticas y exigentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el inicio del sue&#241;o se retrasa significativamente o el sue&#241;o se interrumpe en ausencia de esas condiciones&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> requiere con frecuencia la intervenci&#243;n de los padres&#47;cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio por ausencia de l&#237;mites&#46;</span> Negaci&#243;n a acostarse reforzado por un inapropiado o inconsistente uso de l&#237;mites&#46; Puede producir despertares nocturnos&#44; dependiendo de la respuesta de padres&#47;cuidadores durante la noche&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio por higiene inadecuada de sue&#241;o&#46;</span> El ni&#241;o o los padres&#47;cuidadores realizan actividades incompatibles con un sue&#241;o de buena calidad y una alerta normal por el d&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; siestas diurnas tard&#237;as&#44; horario irregular&#44; sustancias estimulantes&#44; actividades mentales&#44; emocionales o f&#237;sicas excitantes y perturbadoras pr&#243;ximas a la hora de acostarse&#44; ambiente inadecuado para dormir &#40;ruidos&#44; estimulaci&#243;n luminosa&#44; TV&#44; ordenador&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio psicofisiol&#243;gico&#46;</span> Ni&#241;os mayores y adolescentes pueden presentar alteraciones del sue&#241;o derivadas de una hipervigilancia y&#47;o asociaciones de experiencias previas&#46;Cl&#237;nica&#58; preocupaci&#243;n exagerada con el sue&#241;o&#44; miedo a dormir o a no ser capaces de dormir&#44; temor a elementos pr&#243;ximos a su habitaci&#243;n&#44; recuerdos de experiencias negativas previas&#8230; Duermen mejor fuera de su entorno&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundamentalmente cl&#237;nico&#44; mediante informaci&#243;n obtenida de padres&#47;cuidadores y el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica&#46;</span> Debe valorar causas org&#225;nicas&#44; evaluaci&#243;n psicomotora y observaci&#243;n del comportamiento del ni&#241;o y familia&#46; Incluye<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio del problema</span>&#44; soluciones intentadas y resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n de sue&#241;o durante las 24 h&#46;</span> Horarios y cantidad de sue&#241;o&#44; lugar donde duerme&#44; n&#250;mero de despertares e intervenciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Componente ambiental&#46;</span> Luz durante el d&#237;a y la noche&#44; TV&#44; pantallas de aparatos electr&#243;nicos&#44; actividad f&#237;sica&#44; ruido&#44; temperatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Componente educativo&#46;</span> Presencia o ausencia de rutinas previas a acostarse&#44; horarios&#44; tipo de respuesta de los padres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impacto del trastorno de sue&#241;o en el ni&#241;o y en la estructura familiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes y contexto familiar&#58;</span> estr&#233;s materno en el &#250;ltimo trimestre del embarazo&#46; Tipo de parto&#44; tipo de lactancia&#46; Organizaci&#243;n de la estructura familiar&#46; Tipo de apego&#46; Patrones de sue&#241;o familiares&#46; Expectativas paternas&#46; Aspectos culturales&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n cl&#237;nica completa&#46; Indispensable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agenda o diario de sue&#241;o&#46;</span> Representaci&#243;n gr&#225;fica del ritmo de sue&#241;o-vigilia durante 15 d&#237;as&#46; Recomendable recoger la informaci&#243;n con horario libre de sue&#241;o para calcular el DLMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escalas y cuestionarios&#46;</span> Diferentes cuestionarios realizan un cribado general de sue&#241;o&#44; ninguno est&#225; validado en castellano ni en poblaci&#243;n infanto-juvenil espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brief Infant Sleep Questionnaire &#40;BISQ&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BEARS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sleep Disturbance Scale for Children &#40;SDSC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41; y actigraf&#237;a&#46;</span> Las exploraciones complementarias deben establecerse en funci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos y estar dirigidas a la confirmaci&#243;n de la impresi&#243;n cl&#237;nica&#46; Nunca como sustitutos de la anamnesis&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">PSG</span> est&#225; indicada ante la sospecha cl&#237;nica clara de trastorno respiratorio del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#44; parasomnias at&#237;picas&#44; trastorno de movimientos peri&#243;dicos de las piernas&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas &#40;SPI&#41; cl&#237;nicamente no confirmado y epilepsia nocturna cuando la historia cl&#237;nica y el electroencefalograma convencional no son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">actigraf&#237;a</span> monitoriza los movimientos corporales y eval&#250;a el ritmo sue&#241;o y vigilia en el entorno natural del paciente&#46; Determina el tiempo total de sue&#241;o&#44; la eficiencia&#44; el tiempo de vigilia tras el inicio del sue&#241;o y la latencia de sue&#241;o&#46; Recomendada para delimitar los patrones de sue&#241;o&#44; documentar la respuesta al tratamiento en ni&#241;os y en poblaciones pedi&#225;tricas especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El insomnio es resultado frecuente de manifestaciones de otras patolog&#237;as y&#47;o situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variaciones normales del sue&#241;o&#46;</span> A lo largo de la vida se producen modificaciones en el patr&#243;n y la duraci&#243;n del sue&#241;o&#44; con gran variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos m&#233;dicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor&#44; prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos <span class="elsevierStyleItalic">respiratorios</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos <span class="elsevierStyleItalic">gastrointestinales&#46;</span> Reflujo gastroesof&#225;gico&#44; estre&#241;imiento&#44; dolor abdominal cr&#243;nico o enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trastornos del neurodesarrollo&#46;</span> TDAH &#40;25-50&#37;&#41;&#44; trastornos cognitivos &#40;10-86&#37;&#41;&#44; trastornos del espectro autista &#40;48-56&#37;&#41;&#44; par&#225;lisis cerebral &#40;45&#37;&#41;&#46; Forma parte de los criterios diagn&#243;sticos de determinadas enfermedades &#40;s&#237;ndrome de Rett&#44; s&#237;ndrome de Williams o Smith Magenis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsia&#46;</span> Epilepsia del l&#243;bulo frontal&#44; exige diagn&#243;stico diferencial con despertares nocturnos o parasomnias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ferropenia&#46;</span> Niveles de ferritina &#60; 35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; incluso sin anemia&#44; se relacionan con insomnio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras condiciones m&#233;dicas&#46;</span> C&#243;licos del lactante&#44; traumatismo cr&#225;neo-encef&#225;lico moderado-grave &#40;incluso meses despu&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trastornos primarios de sue&#241;o&#46;</span> SPI&#44; enuresis&#44; SAHS&#44; trastornos del ritmo circadiano &#40;s&#237;ndrome de retraso de fase en adolescentes&#41;&#46; Los v&#237;deos caseros pueden ser de utilidad&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trastornos psiqui&#225;tricos</span> &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Relaci&#243;n compleja y bidireccional entre trastornos psiqui&#225;tricos y sue&#241;o&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de ansiedad&#58; situaciones estresantes&#44; pensamientos rumiativos o trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresi&#243;n&#58; los trastornos del estado de &#225;nimo se asocian a sensaci&#243;n subjetiva de insomnio y&#44; a su vez&#44; el insomnio agrava los s&#237;ntomas depresivos&#58; duplica el riesgo de sufrir depresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos y sustancias de abuso&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cafe&#237;na&#44; alcohol y nicotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betaadren&#233;rgicos &#40;salbutamol&#41;&#44; estimulantes &#40;metilfenidato&#44; lisdexanfetamina &#40;considerar la posibilidad de efecto rebote tras el fin del tratamiento&#41;&#44; corticoides&#44; antiepil&#233;pticos &#40;lamotrigina&#41; o antidepresivos &#40;ISRS&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores ambientales&#58;</span> ruido&#44; luz excesiva &#40;aparatos electr&#243;nicos&#41; y temperatura inadecuada&#46; H&#225;bitos inadecuados de sue&#241;o&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la farmacolog&#237;a ha sido muy utilizada&#44; la terapia conductual &#40;ense&#241;ar estrategias que ayuden a favorecer conductas adecuadas&#41; tiene mayor aceptaci&#243;n y efectos m&#225;s permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de consenso propone un enfoque progresivo de los problemas de insomnio como se detalla en el diagrama &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia conductual&#58; distintas estrategias&#58; higiene del sue&#241;o&#44; medidas ambientales&#44; alimentarias y tratamiento psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Utilizar varias combinadas o todas&#44; aumenta la efectividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#44; 1&#46; Higiene de sue&#241;o&#58; establecer rutinas estables previas al sue&#241;o&#44; con horarios regulares para acostarse y levantarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No castigar al ni&#241;o con irse a dormir&#44; a la cama o a su cuarto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#44; 2&#46; Medidas ambientales y alimentarias</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecer la actividad f&#237;sica&#44; evit&#225;ndola a &#250;ltima hora del d&#237;a&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar las pantallas durante la hora previa al sue&#241;o&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temperatura&#58; 19-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambiente silencioso&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No comer media hora antes del inicio del sue&#241;o&#44; no tomar bebidas estimulantes y excitantes despu&#233;s del mediod&#237;a&#46; Los hidratos de carbono y alimentos ricos en tript&#243;fano favorecen el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#44; 3&#46; Tratamiento psicol&#243;gico&#58; intervenci&#243;n sobre toda la familia&#46; Comenzar con un apartado psicoeducativo explicando las bases te&#243;ricas de la modificaci&#243;n de la conducta y resoluci&#243;n de dudas&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; individualizado seg&#250;n las conductas y las expectativas familiares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Contempla distintas estrategias eficaces con un alto nivel de evidencia cient&#237;fica&#46; Las m&#225;s importantes son las encaminadas a disminuir el nivel de activaci&#243;n y el tratamiento cognitivo-conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La relajaci&#243;n ha demostrado gran efectividad&#44; incluye entrenamiento en respiraci&#243;n&#44; relajaci&#243;n muscular progresiva o t&#233;cnicas de meditaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica indica que el tratamiento cognitivo-conductual es el m&#225;s efectivo y m&#225;s utilizado en los programas de tratamiento del insomnio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las principales estrategias son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extinci&#243;n&#46; Ignorar la demanda del ni&#241;o al iniciar el sue&#241;o o al despertar&#46; Acorta la latencia de sue&#241;o&#44; disminuye las interrupciones&#46; Si acude a la cama de los padres&#44; se debe devolver a su cama sin permitir la interacci&#243;n&#46; Al principio puede existir un incremento transitorio de la conducta problema &#40;&#171;estallido de extinci&#243;n&#187;&#41; debido a que el ni&#241;o aumenta la intensidad de la intromisi&#243;n para recabar la respuesta previa&#46; Si se persiste en la ignorancia de la demanda la conducta problema ir&#225; disminuyendo&#46; El proceso psicol&#243;gico que se activa es la eliminaci&#243;n de reforzadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extinci&#243;n gradual&#46; La ignorancia se realiza de manera progresiva incrementando el tiempo en el que no se produce la interacci&#243;n con el ni&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refuerzo positivo&#46; Los reforzadores positivos ayudan a iniciar o prolongar el periodo del sue&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Costo de respuesta&#46; Supresi&#243;n del est&#237;mulo positivo que act&#250;a como reforzador del insomnio&#46; Para ello se retrasa la hora de acostar al ni&#241;o&#44; cuando el reforzador positivo de su insomnio es la atenci&#243;n que recibe de sus padres en esos momentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso de la hora de acostarse&#46; Implica retrasar temporalmente la hora de acostarse para que coincida con el tiempo del inicio real del sue&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertares programados&#46; Establecer una interrupci&#243;n en el sue&#241;o previo al despertar espont&#225;neo del ni&#241;o&#46; En ese momento se establecen reforzadores positivos como alimentar o arropar con lo que se evitan los est&#237;mulos aversivos asociados con el despertar espont&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Bedtime pass programme&#187;&#46; Efectivo en ni&#241;os mayores de 3 a&#241;os con resistencia para acostarse&#46; Se entrega al ni&#241;o una serie de tarjetas intercambiables por conductas como&#58; un cuento&#44; beber agua&#8230; Se acuerda con el ni&#241;o que una vez que se acaben&#44; debe irse a dormir&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">D&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico&#58; no debe ser la primera ni la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento&#44; debe enmarcarse en el contexto de un plan de tratamiento m&#225;s amplio&#46;La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente utilizados&#46; Todos son utilizados fuera de ficha t&#233;cnica&#59; hay poca evidencia cient&#237;fica de su eficacia y seguridad a medio y largo plazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas reglas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso debe ser el m&#225;s corto posible &#40;&#60; 4 semanas&#41; y a la dosis menor eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco se elige seg&#250;n las caracter&#237;sticas del insomnio&#44; la tipolog&#237;a del paciente y su entorno&#46; El pediatra debe familiarizarse con el perfil farmacol&#243;gico de los hipn&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de la administraci&#243;n es importante&#46; Es menos efectivo si se administra en el momento circadiano de incremento de la vigilancia que ocurre t&#237;picamente al final de la tarde&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control estrecho de los efectos secundarios&#44; especialmente durante su retirada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede agravar otros problemas del sue&#241;o coexistentes &#40;SAHS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precauci&#243;n ante posibles interacciones con otros f&#225;rmacos&#46; Especial atenci&#243;n en la adolescencia &#40;riesgo de embarazo y uso de t&#243;xicos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigar el uso por parte de las familias de f&#225;rmacos sin necesidad de receta m&#233;dica&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de consenso considera que en AP&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n del uso del hierro&#44; est&#225;n indicados dos grupos de f&#225;rmacos&#46; Si estos no son eficaces&#44; se deber&#237;a derivar a unidades especializadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmaco de primera elecci&#243;n&#58; melatonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; disminuye la latencia del sue&#241;o&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; escasos estudios que avalen su inocuidad a medio y largo plazo cuando su administraci&#243;n se alarga en el tiempo&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; iniciar con dosis de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en lactantes y preescolares y 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en ni&#241;os mayores&#44; gradualmente ajustar la dosis seg&#250;n respuesta&#46; Adolescentes&#58; 1-5 mg&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administra siempre a la misma hora&#44; entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la hora habitual de ir a dormir&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos del uso de melatonina de liberaci&#243;n prolongada en ni&#241;os con desarrollo normal&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n&#58; no debe ser superior a 4 semanas de manera continuada&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insomnio de inicio con melatonina como &#250;nico tratamiento&#44; la supresi&#243;n del tratamiento ocasiona una vuelta al problema inicial en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos de segunda elecci&#243;n &#40;tras 4 semanas de tratamiento con melatonina y resultado no satisfactorio&#41;&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n &#40;difenilhidramina&#44; hidroxicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difenilhidramina&#58; se absorbe r&#225;pidamente sin irritaci&#243;n g&#225;strica&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58; conocimiento de su uso por parte del pediatra&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente &#250;tiles en situaciones agudas&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes&#58; algunos estudios avalan su eficacia&#44; mientras otros no encuentran diferencia con placebo&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe posibilidad de efecto parad&#243;jico&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidroxicina&#58; dosis&#58; 12 meses a 6 a&#241;os&#58; 1-2&#44;5 mg&#47;kg en toma nocturna&#46; Mayores de 6 a&#241;os de edad&#58; de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg toma nocturna&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n&#58; 4 semanas&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de f&#225;rmacos mencionados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> deber&#237;an ser utilizados tras una completa evaluaci&#243;n por unidades especializadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fitoterapia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume las principales propiedades de las m&#225;s utilizadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso est&#225; basado en la tradici&#243;n&#44; con escasos datos seg&#250;n la medicina basada en pruebas&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los estudios que indican que algunos preparados de hierbas pueden ser &#250;tiles en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y&#44; en general&#44; no han sido probados&#46; Los padres deben conocer la falta de estudios que demuestren la eficacia y seguridad de estas sustancias en ni&#241;os y adolescentes&#44; as&#237; como del desconocimiento de la dosificaci&#243;n&#44; la susceptibilidad y los potenciales contaminantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de consenso recomienda un abordaje integral del insomnio cr&#243;nico infantil evaluando los factores predisponentes y etiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento siempre ser&#225; personalizado&#44; comenzando con la higiene de sue&#241;o y las medidas cognitivo conductuales&#46; La farmacoterapia ser&#225; lo m&#225;s breve posible y a la dosis menor eficaz&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El insomnio es una patolog&#237;a muy frecuente en edad pedi&#225;trica &#40;30&#37; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#41; que ocasiona una grave repercusi&#243;n cognitiva&#44; emocional y en el aprendizaje junto con una importante comorbilidad m&#233;dica y afectaci&#243;n de la calidad de vida del ni&#241;o y la familia&#46; La formaci&#243;n de los pediatras en el diagn&#243;stico y el tratamiento del mismo suele ser deficitaria&#46; Por todo ello&#44; se presenta el documento de consenso sobre el manejo del insomnio en la infancia y la adolescencia elaborado por representantes de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Sue&#241;o&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a Extrahospitalaria y de Atenci&#243;n Primaria&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de la Adolescencia&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Psiquiatr&#237;a Infantil y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Este grupo recomienda que el diagn&#243;stico debe ser cl&#237;nico y solo en los casos dudosos o en que sea necesario un diagn&#243;stico diferencial ser&#225;n necesarias pruebas complementarias&#46; Asimismo el tratamiento se debe basar principalmente en terapias cognitivo-conductuales y en una modificaci&#243;n de los h&#225;bitos de sue&#241;o&#46; El uso de medicamentos y sustancias para facilitar el sue&#241;o es elevado&#44; aunque no existen gu&#237;as cl&#237;nicas que lo apoyen&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos ICSD-3 para trastorno de insomnio cr&#243;nico &#40;TIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ICD-9-CM c&#243;digo&#58; 307&#46;42&#46; ICD-10 c&#243;digo&#58; F51&#46;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nombres alternativos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio cr&#243;nico&#44; insomnio primario&#44; insomnio secundario&#44; insomnio com&#243;rbido&#44; trastorno del inicio y mantenimiento del sue&#241;o&#44; insomnio conductual de la infancia&#44; trastorno por asociaci&#243;n inapropiada con el inicio del sue&#241;o&#44; trastorno de sue&#241;o relacionado con el establecimiento de l&#237;mites</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Se deben cumplir los criterios A-F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; El paciente refiere&#44; o los padres&#47;cuidador del paciente observan&#44; uno o m&#225;s de los siguientes<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Dificultad para iniciar el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Dificultad para mantener el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Despertar antes de lo deseado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Dificultad para dormir sin la intervenci&#243;n de los padres&#47;cuidador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; El paciente refiere&#44; o los padres&#47;cuidador del paciente observan&#44; uno o m&#225;s de los siguientes relacionados con la dificultad para dormir durante la noche&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Fatiga&#47;malestar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Alteraci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; concentraci&#243;n o memoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Alteraci&#243;n del rendimiento social&#44; familiar&#44; laboral o acad&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Alteraci&#243;n del humor&#47;irritabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Somnolencia diurna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; Problemas de conducta &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hiperactividad&#44; impulsividad&#44; agresividad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Disminuci&#243;n de la motivaci&#243;n&#44; energ&#237;a&#44; iniciativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Predisposici&#243;n para errores&#47;accidentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; Preocupaci&#243;n o insatisfacci&#243;n con el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Las quejas de sue&#241;o&#47;vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir &#40;es decir&#44; asignaci&#243;n de tiempo suficiente para dormir&#41; o circunstancias inadecuadas &#40;es decir&#44; el entorno es seguro&#44; tranquilo y c&#243;modo&#41; para dormir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; La alteraci&#243;n del sue&#241;o y los s&#237;ntomas diurnos asociados se producen al menos 3 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46; La alteraci&#243;n del sue&#241;o y los s&#237;ntomas diurnos asociados han estado presentes durante al menos 3 meses<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; La dificultad de sue&#241;o&#47;vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">c&#44;d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Notas&#58;</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Las dificultades para iniciar el sue&#241;o&#44; las dificultades para mantener el sue&#241;o o despertarse demasiado pronto pueden ocurrir en todos los grupos de edad&#46; La re cia para ir a la cama en un horario apropiado y la dificultad para dormir sin la intervenci&#243;n del padre&#47;madre&#47;cuidador es m&#225;s frecuente en ni&#241;os y ancianos que requieren la supervisi&#243;n de un cuidador&#44; debido a un nivel de deterioro funcional considerable &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ancianos con demencia&#41;&#46;</p><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Los pacientes con trastorno de insomnio a corto plazo pueden quejarse de dificultad en el sue&#241;o&#47;despertar menos de 3 veces por semana en promedio&#44; sin embargo&#44; pueden tener preocupaciones cl&#237;nicamente significativas acerca de sus s&#237;ntomas y necesitar atenci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span> Muchos procesos tales como el duelo&#44; el dolor agudo u otros factores estresantes son muy a menudo asociados con la falta de sue&#241;o&#46; Cuando tales condiciones son la &#250;nica causa de la dificultad de dormir&#44; un diagn&#243;stico de insomnio separado no debe aplicarse&#46; El principal factor en la determinaci&#243;n de insomnio a corto plazo o insomnio de ajuste es el grado en que la alteraci&#243;n del sue&#241;o se convierte en un proceso importante para el individuo y&#47;o necesita una atenci&#243;n cl&#237;nica independiente&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos ICSD-3 para el trastorno de Insomnio de corta duraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ICD-9-CM c&#243;digo&#58; 307&#46;41&#46; ICD-10-CM c&#243;digo&#58; F51&#46;02</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nombres alternativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insomnio agudo&#44; insomnio de ajuste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Debe cumplir los criterios A-E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; El paciente refiere&#44; o los padres&#47;cuidador observan uno o m&#225;s de los siguientes<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Dificultad para iniciar el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Dificultad para mantener el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Despertar antes de lo deseado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Dificultad para dormir sin la intervenci&#243;n de los padres&#47;cuidador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; El paciente refiere o los padres&#47;cuidador del paciente observan uno o m&#225;s de los siguientes relacionados con la dificultad para dormir durante la noche&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Fatiga&#47;malestar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Alteraci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; concentraci&#243;n o memoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Alteraci&#243;n del rendimiento social&#44; familiar&#44; laboral o acad&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Alteraci&#243;n del humor&#47;irritabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Somnolencia diurna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; Problemas de conducta &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hiperactividad&#44; impulsividad&#44; agresividad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Disminuci&#243;n de la motivaci&#243;n&#44; energ&#237;a&#44; iniciativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Predisposici&#243;n para errores&#47;accidentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; Preocupaci&#243;n o insatisfacci&#243;n con el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Las quejas de sue&#241;o&#47;vigilia no pueden explicarse &#250;nicamente por una oportunidad inadecuada para dormir &#40;se asigna tiempo insuficiente para dormir&#41; o circunstancias inadecuadas &#40;el entorno no es seguro&#44; oscuro&#44; tranquilo y c&#243;modo&#41; para el sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; La alteraci&#243;n del sue&#241;o y los s&#237;ntomas diurnos asociados han estado presentes menos de 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46; La dificultad del sue&#241;o&#47;vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">b&#44;c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mec&#46; acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#46; metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n m &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto sobre sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Difenilhidramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agonista H1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 a 6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absorci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresores SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atraviesa BHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio acci&#243;n r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede disminuir calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Picos a 2-4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidroxicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antihistam&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agonista H1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 a 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absorci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresores SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atraviesa BHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio acci&#243;n r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede disminuir calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Picos a 2-4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Melatonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurohormona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipn&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#37; excretada en 4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-60 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desconocidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo efecto circadiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benzodiacepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Receptores GABA centrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 a 40 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oxidaci&#243;n CYP 450 3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suprime sue&#241;o ondas lentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduce arousal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flurazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benzodiacepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Receptores GABA centrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oxidaci&#243;n CYP 450 3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 m a 13 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluoxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suprime sue&#241;o ondas lentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduce arousal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zolpiden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#225;rmaco Z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benzodiacepina-like&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;5 a 3 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oxidaci&#243;n CYP 450 3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco efecto sobre arquitectura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alfa agonista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye liberaci&#243;n noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 a 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-80&#37; en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absorci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduce REM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37; biodisponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduce sue&#241;o ondas lentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio acci&#243;n&#58; 1h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pico acci&#243;n&#58; 2-4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto sobre sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valeriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se une a receptores de BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3 g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxicidad rara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta sue&#241;o profundo &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Camomila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se une a receptores de BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3 g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye latencia sue&#241;o &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efecto hipertensivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n del SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-120 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora eficiencia sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ansiol&#237;tica d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lavanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n del SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhalaci&#243;n aceite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora eficiencia sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencia efectos alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 86. Núm. 3.
Páginas 165.e1-165.e11 (marzo 2017)
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Vol. 86. Núm. 3.
Páginas 165.e1-165.e11 (marzo 2017)
ARTÍCULO ESPECIAL
Acceso a texto completo
Insomnio en niños y adolescentes. Documento de consenso
Insomnia in children and adolescents. A consensus document
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Gonzalo Pin Arboledasa,
Autor para correspondencia
pinarboledasgonzalo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Víctor Soto Insugab, María José Jurado Luquec, Cleofe Fernandez Gomarizd, Inés Hidalgo Vicarioe, Amalia Lluch Rosellof, Pedro José Rodríguez Hernándezg, Juan Antonio Madridh
a Asociación Española de Pediatría (AEP)
b Sociedad Española de Neuropediatría (SENP)
c Sociedad Española de Sueño (SES)
d Fundación Prandi, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)
e Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)
f Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)
g Sociedad Española de Psiquiatría Infantil (SPI)
h Laboratorio de Cronobiología, Universidad de Murcia, Murcia, España
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Tabla 1. Criterios diagnósticos insomnio crónico
Tabla 2. Criterios diagnósticos ICSD-3 para el trastorno de insomnio de corta duración
Tabla 3. Fármacos utilizados en el tratamiento del insomnio
Tabla 4. Fitoterapia
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Resumen

El insomnio es una patología muy frecuente en edad pediátrica (30% en niños menores de 5 años) que ocasiona una grave repercusión cognitiva, emocional y en el aprendizaje junto con una importante comorbilidad médica y afectación de la calidad de vida del niño y la familia. La formación de los pediatras en el diagnóstico y el tratamiento del mismo suele ser deficitaria. Por todo ello, se presenta el documento de consenso sobre el manejo del insomnio en la infancia y la adolescencia elaborado por representantes de la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Sueño, la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia, la Sociedad Española de Psiquiatría Infantil y la Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Este grupo recomienda que el diagnóstico debe ser clínico y solo en los casos dudosos o en que sea necesario un diagnóstico diferencial serán necesarias pruebas complementarias. Asimismo el tratamiento se debe basar principalmente en terapias cognitivo-conductuales y en una modificación de los hábitos de sueño. El uso de medicamentos y sustancias para facilitar el sueño es elevado, aunque no existen guías clínicas que lo apoyen.

Palabras clave:
Insomnio
Cognitivo-conductual
Melatonina
Antihistamínico
Abstract

Insomnia is very common during childhood (30% of children under 5), and causes a serious cognitive and emotional consequence in learning, as well as significant medical comorbidity. It also affects the quality of life, not only of the child, but also of the whole family. Paediatrician training in its diagnosis and treatment is usually poor. For this reason a consensus document is presented on the management of insomnia in children and adolescents. This has been developed by members of the Spanish Paediatrics Association, the Spanish Sleep Society, the Spanish Society of Paediatric Outpatient and Primary Care, the Spanish Adolescent Medicine Society, the Spanish Child and Adolescent Society, and the Spanish Paediatric Neurology Society. The group suggests that diagnosis must be clinical and complementary tests will only be required in doubtful cases or when a differential diagnosis is needed. Likewise, treatment should be mainly based on cognitive-behavioural therapy and the modification of sleeping habits. Using medicines and other substances to make the sleep easier is currently quite common, even although there are no clinical guidelines to support this.

Keywords:
Insomnia
Cognitive-behavioural
Melatonin
Antihistaminic
Texto completo
Introducción y justificación

El sueño es un proceso evolutivo y activo que se inicia prenatalmente como resultado de un equilibrio bio-psico-social inestable y dinámico; su evolución depende de la armonía entre estos 3 factores1.

El insomnio afecta al 30% de los niños entre 6 meses y 5 años. En nuestro medio, el 27% de los niños de 5-12 años presentan resistencia para ir a dormir, el 11% latencia de sueño prolongada, el 6% despertares frecuentes y el 17% dificultades para levantarse por la mañana2. En adolescentes, el 38,5% presenta mala calidad subjetiva del sueño y el 23,1% latencia mayor de 30 min3. Altera al niño y a su entorno, condicionando una mayor utilización del sistema sanitario con una media de visitas anuales por enfermedad de 8,84 vs. 6,344.

La formación en sueño de los profesionales de la salud es deficiente. Las sociedades científicas plantean este consenso como una aportación para mejorarla.

Metodología del consenso

Método: técnica de grupo nominal modificado sustituyendo la reunión presencial por medios online.

Revisión sistemática en fuentes de información terciarias, secundarias y primarias (búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas). Período de búsqueda hasta mayo del 2015.

Limitación idiomática: inglés y español.

Las sociedades científicas designaron a los miembros del grupo, quienes firmaron una declaración de conflicto de intereses.

El grupo se dividió en subgrupos: «Etiología-definición», «Clínica-diagnóstico» y «Tratamiento». Cada grupo elaboró sus conclusiones que fueron distribuidas al resto de los miembros para su discusión y aprobación. Un equipo de redacción (G. Pin, V. Soto) redactó el escrito final, que fue revisado y aprobado por el resto del grupo. El trabajo se realizó online. Ni el consenso ni sus autores han recibido financiación.

Objetivo del consenso: insomnio crónico en niños con desarrollo normal. Los autores consideran el insomnio asumible en la mayoría de las ocasiones por asistencia primaria (AP).

Concepto y clasificación

  • a.

    Conceptos:

    • 1.

      El binomio madre-hijo constituye un «sistema adaptativo complejo»: red dinámica de sistemas que actúan en paralelo de manera interconectada complementándose mutuamente; uno no puede ser entendido sin el otro5. El estrés materno, durante el tercer trimestre, facilita la permeabilidad de la placenta a los corticoides condicionando:

      • Incremento de corticoides fetales.

      • Retraso en la aparición del ritmo diurno de cortisol.

      • Hiperrespuesta hipotálamo-gonadal a situaciones de estrés6.

    • 2.

      Dormir toda la noche: necesita 3 requisitos7:

      • i.

        Un período continuado de sueño.

      • ii.

        Horario de sueño nocturno coincidente con el resto de la familia.

      • iii.

        Capacidad de volverse a dormir autónomamente tras los despertares fisiológicos.

    • 3.

      Insomnio infantil: la Academia Americana de Medicina del Sueño en su segunda edición (ICSD-2) lo define como: «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia»Una latencia de sueño mayor 30 min y/o despertares de más de 20 min de duración pueden ocasionar malestar clínicamente significativo y deterioro en el área social, familiar, académico u otras áreas.

  • b.

    Clasificación: el manual de la American Psychiatric Association (DSM-5) incluye como única categoría el trastorno de insomnio; sin embargo, la 3.aedición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3) incluye8:

    • 1.

      Trastorno de insomnio crónico (TIC) (tabla 1).

      Tabla 1.

      Criterios diagnósticos insomnio crónico

      Criterios diagnósticos ICSD-3 para trastorno de insomnio crónico (TIC) 
      ICD-9-CM código: 307.42. ICD-10 código: F51.01 
       
      Nombres alternativos: 
      Insomnio crónico, insomnio primario, insomnio secundario, insomnio comórbido, trastorno del inicio y mantenimiento del sueño, insomnio conductual de la infancia, trastorno por asociación inapropiada con el inicio del sueño, trastorno de sueño relacionado con el establecimiento de límites 
       
      Criterios diagnósticos 
      Se deben cumplir los criterios A-F 
      A. El paciente refiere, o los padres/cuidador del paciente observan, uno o más de los siguientesa
      1. Dificultad para iniciar el sueño 
      2. Dificultad para mantener el sueño 
      3. Despertar antes de lo deseado 
      4. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado 
      5. Dificultad para dormir sin la intervención de los padres/cuidador 
      B. El paciente refiere, o los padres/cuidador del paciente observan, uno o más de los siguientes relacionados con la dificultad para dormir durante la noche: 
      1. Fatiga/malestar 
      2. Alteración de la atención, concentración o memoria 
      3. Alteración del rendimiento social, familiar, laboral o académico 
      4. Alteración del humor/irritabilidad 
      5. Somnolencia diurna 
      6. Problemas de conducta (p. ej., hiperactividad, impulsividad, agresividad) 
      7. Disminución de la motivación, energía, iniciativa 
      8. Predisposición para errores/accidentes 
      9. Preocupación o insatisfacción con el sueño 
      C. Las quejas de sueño/vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir (es decir, asignación de tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (es decir, el entorno es seguro, tranquilo y cómodo) para dormir 
      D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados se producen al menos 3 veces por semana 
      E. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante al menos 3 mesesb 
      F. La dificultad de sueño/vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sueñoc,d 

      Notas

      a Las dificultades para iniciar el sueño, las dificultades para mantener el sueño, o despertarse demasiado pronto pueden ocurrir en todos los grupos de edad. La resistencia para ir a la cama en un horario apropiado y la dificultad para dormir sin la intervención del padre/madre/cuidador es más frecuente en niños y ancianos que requieren la supervisión de un cuidador, debido a un nivel de deterioro funcional considerable (p. ej., ancianos con demencia).

      b Algunos pacientes con insomnio crónico pueden presentar episodios recurrentes de dificultades del sueño/vigilia que duran varias semanas y a la vez durante varios años, sin embargo, no cumple con el criterio de 3 meses de duración para cada episodio de forma aislada. No obstante, a estos pacientes se les debería asignar un diagnóstico de TIC, dadas las dificultades intermitentes del sueño que persisten en el tiempo.

      c Algunos pacientes que utilizan hipnóticos regularmente pueden dormir bien y no cumplir los criterios de trastorno de insomnio cuando los toman. Sin embargo, en ausencia de tales medicaciones estos mismos pacientes pueden cumplir los criterios. Este diagnóstico se aplicaría a aquellos pacientes si tienen preocupaciones por su incapacidad para dormir sin su tratamiento farmacológico.

      d Muchas condiciones comórbidas, como trastornos por dolor crónico o reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden causar quejas de sueño/vigilia expuestos aquí. Cuando estas condiciones son la única causa de la dificultad para dormir, el diagnóstico de insomnio por separado no debe hacerse. Sin embargo, en muchos pacientes esas condiciones son crónicas y no son la única causa de las dificultades del sueño. Habrá de valorarse la clínica que presentan. Si hay evidencia que la clínica no es solo causada por el problema médico y precisan tratamiento separado se hará el diagnostico de TIC.

    • 2.

      Trastorno de insomnio de corta duración (tabla 2).

      Tabla 2.

      Criterios diagnósticos ICSD-3 para el trastorno de insomnio de corta duración

      Criterios diagnósticos ICSD-3 para el trastorno de Insomnio de corta duración 
      ICD-9-CM código: 307.41. ICD-10-CM código: F51.02 
       
      Nombres alternativos 
      Insomnio agudo, insomnio de ajuste 
       
      Criterios diagnósticos 
      Debe cumplir los criterios A-E 
      A. El paciente refiere, o los padres/cuidador observan uno o más de los siguientesa
      1. Dificultad para iniciar el sueño 
      2. Dificultad para mantener el sueño 
      3. Despertar antes de lo deseado 
      4. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado 
      5. Dificultad para dormir sin la intervención de los padres/cuidador 
      B. El paciente refiere o los padres/cuidador del paciente observan uno o más de los siguientes relacionados con la dificultad para dormir durante la noche: 
      1. Fatiga/malestar 
      2. Alteración de la atención, concentración o memoria 
      3. Alteración del rendimiento social, familiar, laboral o académico 
      4. Alteración del humor/irritabilidad 
      5. Somnolencia diurna 
      6. Problemas de conducta (p. ej., hiperactividad, impulsividad, agresividad) 
      7. Disminución de la motivación, energía, iniciativa 
      8. Predisposición para errores/accidentes 
      9. Preocupación o insatisfacción con el sueño 
      C. Las quejas de sueño/vigilia no pueden explicarse únicamente por una oportunidad inadecuada para dormir (se asigna tiempo insuficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (el entorno no es seguro, oscuro, tranquilo y cómodo) para el sueño 
      D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes menos de 3 meses 
      E. La dificultad del sueño/vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sueñob,c 

      Notas:

      a Las dificultades para iniciar el sueño, las dificultades para mantener el sueño o despertarse demasiado pronto pueden ocurrir en todos los grupos de edad. La re cia para ir a la cama en un horario apropiado y la dificultad para dormir sin la intervención del padre/madre/cuidador es más frecuente en niños y ancianos que requieren la supervisión de un cuidador, debido a un nivel de deterioro funcional considerable (p. ej., ancianos con demencia).

      b Los pacientes con trastorno de insomnio a corto plazo pueden quejarse de dificultad en el sueño/despertar menos de 3 veces por semana en promedio, sin embargo, pueden tener preocupaciones clínicamente significativas acerca de sus síntomas y necesitar atención clínica.

      c Muchos procesos tales como el duelo, el dolor agudo u otros factores estresantes son muy a menudo asociados con la falta de sueño. Cuando tales condiciones son la única causa de la dificultad de dormir, un diagnóstico de insomnio separado no debe aplicarse. El principal factor en la determinación de insomnio a corto plazo o insomnio de ajuste es el grado en que la alteración del sueño se convierte en un proceso importante para el individuo y/o necesita una atención clínica independiente.

    • 3.

      Otros trastornos de insomnio. Casos raros que no cumplan criterios de insomnio de corta duración con síntomas suficientes para necesitar atención médica.

  • c.

    Factores condicionantes: en el insomnio intervienen diferentes factores:

    • 1.

      Factor circadiano: melatonina y luz. El comienzo de la secreción nocturna de melatonina en condiciones de luz tenue (dim-light-melatonin-onset [DLMO]) precede aproximadamente 2 h al inicio del sueño.

      Los niños obligados a dormirse en un momento excesivamente cercano o lejano a su DLMO presentan latencias de sueño más largas y mayor resistencia a acostarse9.

    • 2.

      Factor homeostásico: siestas tardías. A mayor número de horas de vigilia previas, mayor facilidad para dormirse.

    • 3.

      Factor ambiental: luz, sonido y temperatura. La exposición a la luz durante la noche, unida a la escasa exposición a la luz durante las mañanas, lo favorece. El porcentaje de supresión de la secreción de melatonina en presencia de luz antes de acostarse en los niños alcanza el 88%10.

    • 4.

      Factor educativo: hábitos de vida saludables. La rutina del sueño muestra relación directa dosis-respuesta entre hábitos de sueño y percepción de problemas11.

    • 5.

      Factor neuroendocrino: cortisol.

      El déficit de sueño favorece niveles vespertinos elevados de cortisol12.

Manifestaciones clínicas

Existe insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño referida como resistencia a acostarse, despertares frecuentes y/o dificultad para dormirse de forma independiente.

La repercusión clínica se debe a la pérdida de sueño e incluye tanto alteraciones nocturnas como diurnas:

  • a.

    Nocturnas: latencia de sueño mayor de 20-30 min, vigilia intrasueño mayor de 60 min o despertares nocturnos (que exigen atención de los cuidadores).

  • b.

    Diurnas: somnolencia, dificultades en la atención y memoria, cambios en el humor, problemas conductuales y peor rendimiento escolar13. Puede afectar al sistema cardiovascular, inmunológico y metabólico, incluyendo la obesidad y la alteración del crecimiento14. Afecta a la calidad de vida familiar.

A menudo, el insomnio es el resultado de una asociación inapropiada o de unos límites inadecuados8:

  • Insomnio por asociaciones inapropiadas con el sueño. Resultado de dependencia a una estimulación específica con objetos o determinados ajustes para iniciar el sueño o volver a dormirse tras un despertar. Dormirse se asocia con una forma de estimulación (mecedora, TV), objeto (biberón) o ambientes (habitación iluminada, padres en la habitación o dormirse en la cama de los padres). Su ausencia condiciona las dificultades y su restablecimiento facilita el sueño.Clínica: despertares frecuentes durante la noche, temores nocturnos o ansiedad para dormir solo. Se considera trastorno si: 1) las asociaciones son muy problemáticas y exigentes; 2) el inicio del sueño se retrasa significativamente o el sueño se interrumpe en ausencia de esas condiciones, y 3) requiere con frecuencia la intervención de los padres/cuidadores.

  • Insomnio por ausencia de límites. Negación a acostarse reforzado por un inapropiado o inconsistente uso de límites. Puede producir despertares nocturnos, dependiendo de la respuesta de padres/cuidadores durante la noche.

  • Insomnio por higiene inadecuada de sueño. El niño o los padres/cuidadores realizan actividades incompatibles con un sueño de buena calidad y una alerta normal por el día. Por ejemplo, siestas diurnas tardías, horario irregular, sustancias estimulantes, actividades mentales, emocionales o físicas excitantes y perturbadoras próximas a la hora de acostarse, ambiente inadecuado para dormir (ruidos, estimulación luminosa, TV, ordenador, etc.)15.

  • Insomnio psicofisiológico. Niños mayores y adolescentes pueden presentar alteraciones del sueño derivadas de una hipervigilancia y/o asociaciones de experiencias previas.Clínica: preocupación exagerada con el sueño, miedo a dormir o a no ser capaces de dormir, temor a elementos próximos a su habitación, recuerdos de experiencias negativas previas… Duermen mejor fuera de su entorno.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, mediante información obtenida de padres/cuidadores y el niño14.

  • 1.

    Historia clínica. Debe valorar causas orgánicas, evaluación psicomotora y observación del comportamiento del niño y familia. Incluye16,17:

    • Inicio del problema, soluciones intentadas y resultados.

    • Patrón de sueño durante las 24 h. Horarios y cantidad de sueño, lugar donde duerme, número de despertares e intervenciones.

    • Componente ambiental. Luz durante el día y la noche, TV, pantallas de aparatos electrónicos, actividad física, ruido, temperatura.

    • Componente educativo. Presencia o ausencia de rutinas previas a acostarse, horarios, tipo de respuesta de los padres.

    • Impacto del trastorno de sueño en el niño y en la estructura familiar.

    • Antecedentes y contexto familiar: estrés materno en el último trimestre del embarazo. Tipo de parto, tipo de lactancia. Organización de la estructura familiar. Tipo de apego. Patrones de sueño familiares. Expectativas paternas. Aspectos culturales.

  • 2.

    Exploración clínica completa. Indispensable.

  • 3.

    Agenda o diario de sueño. Representación gráfica del ritmo de sueño-vigilia durante 15 días. Recomendable recoger la información con horario libre de sueño para calcular el DLMO18,19.

  • 4.

    Escalas y cuestionarios. Diferentes cuestionarios realizan un cribado general de sueño, ninguno está validado en castellano ni en población infanto-juvenil española14.

    • Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).

    • BEARS.

    • Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC).

  • 5.

    Polisomnografía (PSG) y actigrafía. Las exploraciones complementarias deben establecerse en función de los hallazgos clínicos y estar dirigidas a la confirmación de la impresión clínica. Nunca como sustitutos de la anamnesis. La PSG está indicada ante la sospecha clínica clara de trastorno respiratorio del sueño (SAHS), parasomnias atípicas, trastorno de movimientos periódicos de las piernas, síndrome de piernas inquietas (SPI) clínicamente no confirmado y epilepsia nocturna cuando la historia clínica y el electroencefalograma convencional no son concluyentes20,21. La actigrafía monitoriza los movimientos corporales y evalúa el ritmo sueño y vigilia en el entorno natural del paciente. Determina el tiempo total de sueño, la eficiencia, el tiempo de vigilia tras el inicio del sueño y la latencia de sueño. Recomendada para delimitar los patrones de sueño, documentar la respuesta al tratamiento en niños y en poblaciones pediátricas especiales22.

Diagnóstico diferencial

El insomnio es resultado frecuente de manifestaciones de otras patologías y/o situaciones23:

  • 1.

    Variaciones normales del sueño. A lo largo de la vida se producen modificaciones en el patrón y la duración del sueño, con gran variabilidad interindividual24.

  • 2.

    Trastornos médicos:

    • Dolor, prurito25.

    • Trastornos respiratorios26.

    • Trastornos gastrointestinales. Reflujo gastroesofágico, estreñimiento, dolor abdominal crónico o enfermedad inflamatoria intestinal27.

    • Trastornos del neurodesarrollo. TDAH (25-50%), trastornos cognitivos (10-86%), trastornos del espectro autista (48-56%), parálisis cerebral (45%). Forma parte de los criterios diagnósticos de determinadas enfermedades (síndrome de Rett, síndrome de Williams o Smith Magenis)28,29.

    • Epilepsia. Epilepsia del lóbulo frontal, exige diagnóstico diferencial con despertares nocturnos o parasomnias.

    • Ferropenia. Niveles de ferritina < 35-50ng/ml, incluso sin anemia, se relacionan con insomnio30.

    • Otras condiciones médicas. Cólicos del lactante, traumatismo cráneo-encefálico moderado-grave (incluso meses después)31.

    • Trastornos primarios de sueño. SPI, enuresis, SAHS, trastornos del ritmo circadiano (síndrome de retraso de fase en adolescentes). Los vídeos caseros pueden ser de utilidad.

  • 3.

    Trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión)32. Relación compleja y bidireccional entre trastornos psiquiátricos y sueño.

    • Trastornos de ansiedad: situaciones estresantes, pensamientos rumiativos o trastorno por estrés postraumático.

    • Depresión: los trastornos del estado de ánimo se asocian a sensación subjetiva de insomnio y, a su vez, el insomnio agrava los síntomas depresivos: duplica el riesgo de sufrir depresión.

  • 4.

    Fármacos y sustancias de abuso:

    • Cafeína, alcohol y nicotina33.

    • Betaadrenérgicos (salbutamol), estimulantes (metilfenidato, lisdexanfetamina (considerar la posibilidad de efecto rebote tras el fin del tratamiento), corticoides, antiepilépticos (lamotrigina) o antidepresivos (ISRS).

  • 5.

    Factores ambientales: ruido, luz excesiva (aparatos electrónicos) y temperatura inadecuada. Hábitos inadecuados de sueño.

Tratamiento

Aunque la farmacología ha sido muy utilizada, la terapia conductual (enseñar estrategias que ayuden a favorecer conductas adecuadas) tiene mayor aceptación y efectos más permanentes34.

Este grupo de consenso propone un enfoque progresivo de los problemas de insomnio como se detalla en el diagrama (fig. 1).

  • A)

    Terapia conductual: distintas estrategias: higiene del sueño, medidas ambientales, alimentarias y tratamiento psicológico35. Utilizar varias combinadas o todas, aumenta la efectividad.

  • B)

    A, 1. Higiene de sueño: establecer rutinas estables previas al sueño, con horarios regulares para acostarse y levantarse (tabla 4). No castigar al niño con irse a dormir, a la cama o a su cuarto.

  • C)

    A, 2. Medidas ambientales y alimentarias

    Favorecer la actividad física, evitándola a última hora del día.

    Evitar las pantallas durante la hora previa al sueño.

    Temperatura: 19-22°C.

    Ambiente silencioso.

    No comer media hora antes del inicio del sueño, no tomar bebidas estimulantes y excitantes después del mediodía. Los hidratos de carbono y alimentos ricos en triptófano favorecen el sueño36.

    A, 3. Tratamiento psicológico: intervención sobre toda la familia. Comenzar con un apartado psicoeducativo explicando las bases teóricas de la modificación de la conducta y resolución de dudas.

    Será individualizado según las conductas y las expectativas familiares (fig. 2). Contempla distintas estrategias eficaces con un alto nivel de evidencia científica. Las más importantes son las encaminadas a disminuir el nivel de activación y el tratamiento cognitivo-conductual37. La relajación ha demostrado gran efectividad, incluye entrenamiento en respiración, relajación muscular progresiva o técnicas de meditación.

    Figura 2.

    Cuestionario de tolerancia familiar.

    Fuente: del Rosso y Hoque25.

    (0.42MB).

    La evidencia científica indica que el tratamiento cognitivo-conductual es el más efectivo y más utilizado en los programas de tratamiento del insomnio38. Las principales estrategias son:

    • 1.

      Extinción. Ignorar la demanda del niño al iniciar el sueño o al despertar. Acorta la latencia de sueño, disminuye las interrupciones. Si acude a la cama de los padres, se debe devolver a su cama sin permitir la interacción. Al principio puede existir un incremento transitorio de la conducta problema («estallido de extinción») debido a que el niño aumenta la intensidad de la intromisión para recabar la respuesta previa. Si se persiste en la ignorancia de la demanda la conducta problema irá disminuyendo. El proceso psicológico que se activa es la eliminación de reforzadores.

    • 2.

      Extinción gradual. La ignorancia se realiza de manera progresiva incrementando el tiempo en el que no se produce la interacción con el niño.

    • 3.

      Refuerzo positivo. Los reforzadores positivos ayudan a iniciar o prolongar el periodo del sueño.

    • 4.

      Costo de respuesta. Supresión del estímulo positivo que actúa como reforzador del insomnio. Para ello se retrasa la hora de acostar al niño, cuando el reforzador positivo de su insomnio es la atención que recibe de sus padres en esos momentos.

    • 5.

      Retraso de la hora de acostarse. Implica retrasar temporalmente la hora de acostarse para que coincida con el tiempo del inicio real del sueño.

    • 6.

      Despertares programados. Establecer una interrupción en el sueño previo al despertar espontáneo del niño. En ese momento se establecen reforzadores positivos como alimentar o arropar con lo que se evitan los estímulos aversivos asociados con el despertar espontáneo.

    • 7.

      «Bedtime pass programme». Efectivo en niños mayores de 3 años con resistencia para acostarse. Se entrega al niño una serie de tarjetas intercambiables por conductas como: un cuento, beber agua… Se acuerda con el niño que una vez que se acaben, debe irse a dormir.

  • D)

    Tratamiento farmacológico: no debe ser la primera ni la única opción de tratamiento, debe enmarcarse en el contexto de un plan de tratamiento más amplio.La tabla 3 resume los fármacos más frecuentemente utilizados. Todos son utilizados fuera de ficha técnica; hay poca evidencia científica de su eficacia y seguridad a medio y largo plazo.

    Tabla 3.

    Fármacos utilizados en el tratamiento del insomnio

    Fármaco  Clase  Mec. acción  Vida media (h)  V. metabólica  Concentración m (m)  Interacciones  Efecto sobre sueño 
    Difenilhidramina  Antihistamínico  Agonista H1  4 a 6 h  Hepática  Absorción rápida  Depresores SNC  Disminuye latencia 
        Atraviesa BHC      Inicio acción rápido    Puede disminuir calidad 
              Picos a 2-4 h     
    Hidroxicina  Antihistamínico  Agonista H1  6 a 24 h  Hepática  Absorción rápida  Depresores SNC  Disminuye latencia 
        Atraviesa BHC      Inicio acción rápido    Puede disminuir calidad 
              Picos a 2-4 h     
    Melatonina  Neurohormona  Hipnótico  90% excretada en 4 h  Hepática  30-60 m  Desconocidas  Disminuye latencia 
                  Máximo efecto circadiano 
    Clonazepam  Benzodiacepina  Receptores GABA centrales  30 a 40 h  Oxidación CYP 450 3A  60-240  Fluoxetina  Suprime sueño ondas lentas 
                  Reduce arousal 
    Flurazepam  Benzodiacepina  Receptores GABA centrales  2 a 100  Oxidación CYP 450 3A  30 m a 13 h  Fluoxetina  Suprime sueño ondas lentas 
                  Reduce arousal 
    Zolpiden  Fármaco Z  Benzodiacepina-like  2.5 a 3 h  Oxidación CYP 450 3A  90 m    Disminuye latencia 
                  Poco efecto sobre arquitectura 
    Clonidina  Alfa agonista  Disminuye liberación noradrenalina  6 a 24 h  50-80% en orina  Absorción rápida    Reduce REM 
              100% biodisponibilidad    Reduce sueño ondas lentas 
              Inicio acción: 1h     
              Pico acción: 2-4 h     

    Existen ciertas reglas generales39:

    • 1.

      Su uso debe ser el más corto posible (< 4 semanas) y a la dosis menor eficaz.

    • 2.

      El fármaco se elige según las características del insomnio, la tipología del paciente y su entorno. El pediatra debe familiarizarse con el perfil farmacológico de los hipnóticos.

    • 3.

      El momento de la administración es importante. Es menos efectivo si se administra en el momento circadiano de incremento de la vigilancia que ocurre típicamente al final de la tarde.

    • 4.

      Control estrecho de los efectos secundarios, especialmente durante su retirada.

    • 5.

      Puede agravar otros problemas del sueño coexistentes (SAHS).

    • 6.

      Precaución ante posibles interacciones con otros fármacos. Especial atención en la adolescencia (riesgo de embarazo y uso de tóxicos).

    • 7.

      Investigar el uso por parte de las familias de fármacos sin necesidad de receta médica.

Figura 1.

Diagrama de actuación diagnóstico-terapéutica.

(0.55MB).

Este grupo de consenso considera que en AP, además de la valoración del uso del hierro, están indicados dos grupos de fármacos. Si estos no son eficaces, se debería derivar a unidades especializadas:

  • A)

    Fármaco de primera elección: melatonina35.

    Ventajas: disminuye la latencia del sueño.

    Inconvenientes: escasos estudios que avalen su inocuidad a medio y largo plazo cuando su administración se alarga en el tiempo.

    Dosis: iniciar con dosis de 1-3mg en lactantes y preescolares y 2,5-5mg en niños mayores, gradualmente ajustar la dosis según respuesta. Adolescentes: 1-5 mg.

    Se administra siempre a la misma hora, entre 30-60min antes de la hora habitual de ir a dormir.

    No existen datos del uso de melatonina de liberación prolongada en niños con desarrollo normal.

    Duración: no debe ser superior a 4 semanas de manera continuada.

    En insomnio de inicio con melatonina como único tratamiento, la supresión del tratamiento ocasiona una vuelta al problema inicial en más del 90% de los casos.

  • B)

    Fármacos de segunda elección (tras 4 semanas de tratamiento con melatonina y resultado no satisfactorio).

    Antihistamínicos de primera generación (difenilhidramina, hidroxicina)40.

    Difenilhidramina: se absorbe rápidamente sin irritación gástrica.

    Ventajas: conocimiento de su uso por parte del pediatra.

    Especialmente útiles en situaciones agudas.

    Inconvenientes: algunos estudios avalan su eficacia, mientras otros no encuentran diferencia con placebo.

    Existe posibilidad de efecto paradójico.

    Dosis: 1mg/kg.

    Hidroxicina: dosis: 12 meses a 6 años: 1-2,5 mg/kg en toma nocturna. Mayores de 6 años de edad: de 1 a 2mg/kg toma nocturna.

    Duración: 4 semanas.

    El resto de fármacos mencionados en la tabla 3 deberían ser utilizados tras una completa evaluación por unidades especializadas.

  • C)

    Fitoterapia. La tabla 4 resume las principales propiedades de las más utilizadas.

    Tabla 4.

    Fitoterapia

    Nombre  Mecanismo acción  Dosis  Efecto sobre sueño  Comentarios 
    Valeriana  Se une a receptores de BZD  2-3 g×3/día  Disminuye latencia sueño  Toxicidad rara 
          Aumenta sueño profundo ¿?   
    Camomila  Se une a receptores de BZD  1-3 g×3/día  Disminuye latencia sueño ¿?  Efecto hipertensivo 
    Kava  Depresión del SNC  60-120 mg/día  Mejora eficiencia sueño  Ansiolítica débil 
            Hepatotoxicidad 
    Lavanda  Depresión del SNC  Inhalación aceite  Mejora eficiencia sueño  Potencia efectos alcohol 

    Su uso está basado en la tradición, con escasos datos según la medicina basada en pruebas.

    Son pocos los estudios que indican que algunos preparados de hierbas pueden ser útiles en la población pediátrica y, en general, no han sido probados. Los padres deben conocer la falta de estudios que demuestren la eficacia y seguridad de estas sustancias en niños y adolescentes, así como del desconocimiento de la dosificación, la susceptibilidad y los potenciales contaminantes.

Conclusión

Este grupo de consenso recomienda un abordaje integral del insomnio crónico infantil evaluando los factores predisponentes y etiológicos.

El tratamiento siempre será personalizado, comenzando con la higiene de sueño y las medidas cognitivo conductuales. La farmacoterapia será lo más breve posible y a la dosis menor eficaz.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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El sueño en el primer año de vida: ¿cómo lo enfocamos?.
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