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Vol. 72. Núm. 3.
Páginas 215-219 (Marzo 2010)
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Vol. 72. Núm. 3.
Páginas 215-219 (Marzo 2010)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.10.016
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Integrando la historia clínica ambiental en el consejo prenatal y cuidado de 2 casos de gastrosquisis
Integrating the environmental clinic history into prenatal counseling and health care in gastroschisis: 2 case reports
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J.A. Ortega Garcíaa,??
Autor para correspondencia
ortega@pehsu.org

Autor para correspondencia.
, M. Martína, A. Brea Lamasb, C. De Paco-Matallanac, J.I. Ruiz Jiménezd, O.P. Soldine
a Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
b Sección Neonatología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
c Unidad de Medicina Fetal, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
d Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
e Network PregnaTox, Department of Medicine, Oncology and Physiology, Georgetown University Medical Center, Washington DC, Estados Unidos
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Tabla 1. Factores de riesgo medioambiental estudiados en gastrosquisis
Tabla 2. Listado de sustancias químicas en el Hazardous Substances Data Bank de Estados Unidos relacionadas con la gastrosquisis
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Resumen
Introducción

La gastroquisis es una malformación de etiología desconocida en la que se han implicado factores de riesgo (FR) genéticos y medioambientales. El objetivo de este trabajo es desarrollar la historia clínica medioambiental pediátrica (HCMAP) de la gastroquisis en 2 pacientes.

Pacientes y métodos

Revisión bibliográfica en Pubmed y en el Developmental and Reproductive Toxicology Database. Búsqueda selectiva de sustancias con capacidad teratogénica en el Hazardous Substances Data Bank. Palabras clave utilizadas fueron: «gastroschisis» y «gastroschisis and risk factor».

Resultados

En ambos casos están presentes los siguientes FR descritos en la literatura: corta cohabitación, embarazos no planificados de madres relativamente jóvenes, cambio de pareja reciente, ingesta de alcohol, déficits nutricionales importantes, tabaquismo activo/pasivo. Un caso estuvo expuesto a cocaína, humo de cannabis y se realizó una ortopantografía durante el embarazo.

Conclusiones

1) Es necesario obtener la HCMAP en todo paciente con gastroquisis; 2) una cuidadosa HCMAP requiere una adecuada revisión de los FR relacionados e instrucción básica para caracterizar y cuantificar las exposiciones medioambientales, y 3) siguiendo estos pasos, complementaremos nuestras labores asistenciales y preventivas.

Palabras clave:
Gastrosquisis
Factores de riesgo
Etiología
Salud medioambiental
Abstract
Introduction

Gastroschisis is a malformation with an unknown aetiology, likely involving genetic and environmental risk factors (RF). The aim of this paper is to develop the paediatric environmental clinical history (PECH) of two patients with gastroschisis.

Patients and methods

Review of the medical literature using Pubmed and the Developmental and Reproductive Toxicology Database. Search teratogenic substances using the Hazardous Substances Data Bank. Keywords used were: “Gastroschisis” and “Gastroschisis and Risk Factor”.

Results

Among the RFs known and present in both cases were: short cohabitation, unintended pregnancies of relatively young mothers, recent change of paternity, excessive alcohol intake, important nutritional deficiencies, and active and passive smoking. Additionally, one of the cases was exposed to cocaine, cannabis smoke and ionizing radiation from an orthopantography during pregnancy.

Conclusions

1. The PECH should be obtained in all patients with gastroschisis. 2. A thorough PECH requires a proper review of the related RFs and basic training to characterise and quantify environmental exposures. 3. Following these steps, useful recommendations to improve patient care and family advice in future pregnancies are provided.

Keywords:
Gastroschisis
Risk factors
Aetiology
Environmental health
Texto completo
Introducción

La gastrosquisis es un defecto de cierre de la pared abdominal, de predominio paraumbilical derecho, con eventración de las asas intestinales que flotan libremente en el líquido amniótico recubiertas por el peritoneo visceral. Probablemente su patogenia es por interrupción intrauterina de las arterias onfalomesentéricas derechas, con lesión isquémica de la pared paraumbilical. Su incidencia es de 1/10.000 RN con incremento en las últimas décadas1. Aunque las causas son desconocidas, se sospecha una etiología multifactorial (interacción factores genético-medioambientales). Las tendencias, diferencias geográficas y la presencia en ocasiones en «agrupamientos» han aumentado la sospecha sobre los factores medioambientales.

Los objetivos de este trabajo son: 1) revisar los factores de riesgo (FR) medioambiental descritos en la literatura científica y 2) divulgar la historia clínica medioambiental pediátrica (HCMAP) en 2 pacientes diagnosticados de gastrosquisis.

Pacientes y métodos

Revisión de los artículos publicados desde 1980 con resumen disponible de casos-control y cohortes en Pubmed y en el Developmental and Reproductive Toxicology Database (DART). Búsqueda selectiva de sustancias químicas con capacidad teratogénica en el Hazardous Substances Data Bank (HSDB). Las palabras clave utilizadas fueron: «gastroschisis» y «gastroschisis and risk factor».

El cuidado centralizado en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia facilita el registro de todos los niños diagnosticados de gastrosquisis de la región de Murcia (16.000 RN vivos/año). En 2008, 2 casos fueron atendidos y remitidos a la Unidad Clínica de Salud Medioambiental Pediátrica (SMAP).

La HCMAP es un complemento de la historia clínica estándar del paciente y constituye un conjunto de preguntas básicas y concisas que permiten identificar los FR etiopatogénicos relacionados con la gastrosquisis. La HCMAP es la herramienta básica de trabajo de las unidades clínicas de SMAP y debe ser realizada por un pediatra con experiencia en SMAP, así como en epidemiología básica y en comunicación de riesgos2. Telefónicamente concertamos una cita conjunta con los progenitores, cuya duración oscila de 90 a 120min, con exploración del paciente y entrevista clínica personalizada. Fue obtenido el consentimiento informado de los padres.

Resultados

En el Clinical Queries de Pubmed y en DART fueron identificados 71 y 372 artículos, respectivamente. Fueron revisados los abstracts por 2 miembros del equipo e identificaron los trabajos con datos de estimación de riesgo.

Al menos el 1,2% de los casos de gastrosquisis tienen una anomalía cromosómica y han sido descritos algunos casos familiares. El riesgo de recurrencia en un hermano es de 3,5%3. Aunque son numerosos los FR medioambientales estudiados, solo la edad materna temprana ha sido identificada de forma más concluyente48. Otros factores han sido relacionados, pero requieren estudios adicionales (exposición maternal a algunos fármacos, exposición a drogas legales e ilegales, factores nutricionales, cambio reciente en la paternidad y corto periodo de cohabitación). En la tabla 1 aparecen descritos los FR medioambiental estudiados en la literatura científica4–20. En la tabla 2 aparece el listado de sustancias químicas del HSDB relacionadas con la gastrosquisis.

Tabla 1.

Factores de riesgo medioambiental estudiados en gastrosquisis

Evidencia consistente    OR  Referencia 
Edad materna temprana14–19 años7,2 (4,4–11,8)(7) 
También 4,5,6 y 8 
Evidencia inconsistente o limitada
Edad paterna temprana2024 años  1,5 (1,11,9)  (9) 
Por cada 10 a menos  1,6 (1,02,4)  (10) 
Raza  Hispánica > blancos no hispanos >negros    (11) 
Bajo nivel de renta Nivel de estudios<10.000 $  4,5 (1,414,4)  (6) 
No relación    (4,6) 
Fármacos
Aspirina /salicilatos  Metaanálisis  2,4 (1,43,9)  (12) 
Descongentivos nasales  Descongestivos globalmente (fenilpropanolomina pseudoefedrina)  2,4 (1,05,4)  (13) 
Drogas legales e ilegales
AlcoholIngesta maternal 1.er trimestre  2,4 (1,43,7)  (6) 
Cualquier borrachera  2,3 (1,14,9)   
6 o más bebidas /semana  2,9 (1,17,4)  (4) 
5 o más bebidas de una vez  3,2 (1,56,7)   
Tabaquismo materno durante el embarazo  Numerosos estudios publicados con relación significativa  Rango 1,22,1  (14) 
Drogas ilegales  Cualquier droga  2,2 (1,24,3)  (15) 
  Cocaína, anfetamina o éxtasis  3,3 (1,010,5)   
Factores nutricionales
IMCIMC<18,1kg/m2  3,2 (1,47,4)  (16) 
IMC>28,3kg/m2  0,2 (0,040,8)   
IMC:<18,5kg/m2  2,0 (1,13,7)  (15) 
Sobrepeso: 25–30kg/m2  0,3 (0,20,7)   
Obesidad: >/=30kg/m2  0,3 (0,10,8)   
Obesidad: (IMC =/> 30kg/m20,2 (0,10,3)  (17) 
IMC:<18,5kg/m2  0,9 (0,61,2)   
Nutrientes específicosCaroteno bajo  4,3 (1,99,8)  (18) 
Glutatión bajo  3,3 (1,47,6)   
Alto nitrosaminas  2,6 (1,35,4)   
Ingesta de grasas  ¿?   
     
Radiación ionizante  Periconcepcional o 1.er trimestre  2,5 (1,25,5)  (13) 
Solventes (ocupacionales y hobbies)  Solventes (hidrocarburos aromáticos y alifáticos)  6,3 (2,218,3)  (13) 
Cambio de padre y corta cohabitación  Corta cohabitación (< 1 año)  2,4 (1,53,7)  (8) 
  Multíparas con corta cohabitación que habían cambiado de pareja  8,7 (2,121,1)   
Factores estudiados en los que no se ha encontrado relación significativa
Número de embarazos      (20) 
Café      (4) 
Otros fármacos  No se ha encontrado relación con anticonceptivos orales ni antihistamínicos    (6) 
Infección respiratoria vías altas, fiebre y alergia      (4,5) 
Tabla 2.

Listado de sustancias químicas en el Hazardous Substances Data Bank de Estados Unidos relacionadas con la gastrosquisis

Nombre y número CAS  Fuente de exposición principal 
Pseudoefedrina (90–82–4)  Medicamento 
Etilenglicol (107–21–1)  Anticongelante coches, condensadores electrónicos, solvente en la industria del plástico y pintura 
Corticoides  Medicamento 
Xileno (1330–20–7)  Solventes industriales 
Cyromazina (66215–27–8)  Pesticida 
Vimblastina (865214)  Medicamento 
Hipoglicina (156569)  Medicamento 
Metil Thiofanato (23564058)  Pesticida/fungicida 
Auranofin (34031328)  Medicamento 
Dimethoate (60515)  Medicamento 
Fluridone (59756604)  Herbicida 
Azacitidine (320672)  Medicamento 
Auro tiomalato sódico (12244574)  Medicamento 
Aurothioglucosa (12192573)  Medicamento 
Colchicina (64868)  Medicamento 
Dioxido de selenio (7446084)  Combustión de combustibles fósiles y basuras 

Paciente 1. RN a las 34 semanas de gestación (SG), sexo femenino, con peso al nacimiento (PN) de 2.050g. Diagnóstico prenatal en la 20SG, asociaba un aneurisma de septum interatrial. Cariotipo normal. Ecografía renal, cerebral y hepática: normal.

Embarazo no planificado en una pareja (madre 23 años y padre 32 años) que convive desde unos 3 meses antes de la fecha de última regla (FUR). Durante la etapa periconcepcional y 1.er trimestre: no exposición a drogas ilegales ni ingesta de fármacos. Ingesta maternal de 55g de etanol diario. Discreto aumento de las transaminasas en analítica del 1.er trimestre. Ambos padres fumadores de tabaco (madre: 23cig./día, padre: 20cig./día). En ambos padres ninguna exposición de riesgo laboral ni en aficiones. No exploraciones con radiación ionizante. IMC al inicio del embarazo: 24,5kg/m2. Pérdida de peso durante el embarazo de 4,5kg. Ingesta de folatos dietéticos: 80ug/día. Ingesta de suplementos vitamínicos de folatos a partir del día 42 de desarrollo embrionario (DE). Dieta hipocalórica con ingesta periconcepcional y durante el 1.er trimestre de alphacaroteno (zanahoria, calabaza y plátano) y glutatión muy baja. Nivel estudios: ambos padres graduado escolar. Ingresos netos mensuales medios: 1.5002.000€.

Paciente 2. RN de sexo masculino a las 35SG con un PN de 2.000g. Con diagnóstico prenatal en 20SG. Cariotipo normal. Asociaba una malrotación intestinal. Ecografías renal, cardiaca, cerebral y hepática: normales.

Embarazo no planificado en una pareja joven (madre 25 años y padre 27 años) con corta cohabitación (desde una semana antes de FUR). Durante la etapa periconcepcional y 1.er trimestre: ingesta materna de 20g de etanol diario con algunos episodios de ingesta de hasta 50g/día. Ambos padres fumadores de tabaco (madre: 1015cig./día, padre: 20cig./día). Consumidores ocasionales de cocaína (0,52g semanales) inhalada y fumada hasta que se entera del embarazo, que elimina la exposición. El padre consume 1cig./día de cannabis. No exposición a solventes ocupacionales ni en aficiones. La madre diagnosticada desde los 16 años de anorexia-bulimia, tuvo una crisis 5 meses antes de FUR que requirió ingreso (IMC al ingreso: 16,42kg/m2). IMC al inicio del embarazo: 19,8kg/m2. Ganancia ponderal durante el embarazo: 9kg. Crisis de anorexia-bulimia hasta mediados del 1.er trimestre, que le llevaba a inducirse el vómito casi a diario. Ingesta de folatos dietéticos:<50ug/día. Ingesta de suplementos vitamínicos y de folatos a partir del día 70 de DE. Ingesta periconcepcional de alphacaroteno y glutatión muy baja. Hasta una semana previa a FUR, la madre toma topiramato 150mg/día, fluoxetina 60mg/día, diazepam 15mg/día. Refiere una visita al dentista en la semana 4 de DE, donde se realizó una ortopantografía, tomó ibuprofeno y amoxicilina clavulánico durante una semana. No otros fármacos. Nivel estudios: ambos padres graduado escolar. Ingresos mensuales medios: 1.5002.000€.

Discusión

Una cuidadosa HCMAP requiere conocimientos e instrucción básica para complementar y orientar la anamnesis hacia los FR de la enfermedad. Una adecuada formación en SMAP incluye no solo los aspectos teóricos (conocer los FR relacionados), sino también cómo hacer una caracterización y cuantificación de las exposiciones, así como la comunicación de riesgos pertinente que ayude a evitar los alarmismos innecesarios y/o omisiones de información clínica relevante2. Esto es especialmente importante en esta patología, donde, con frecuencia, son mujeres embarazadas jóvenes o, como se documentó en nuestro caso, existían exposiciones relevantes.

A ambas familias se les entregó información con recomendaciones preventivas específicas derivadas de la HCMAP, que permiten mejorar la calidad ambiental del niño enfermo y planificar mejor los futuros embarazos.

Entre los FR descritos en la literatura presentes en ambos casos destacamos: la corta cohabitación en embarazos no planificados de madres relativamente jóvenes, cambios recientes de pareja8, ingesta de alcohol4,6, déficits nutricionales importantes, tabaquismo activo/pasivo y la interacción con los factores nutricionales20. Además, en uno de los casos se documentó exposición a cocaína y a cannabis15, y una ortopantografía durante el embarazo13.

Una cuidadosa HCMAP es necesaria para avanzar en el conocimiento de los FR implicados, pero no es suficiente para establecer una relación de causalidad en la gastrosquisis. No obstante, esto no impide que como clínicos podamos aplicar nuestro mejor juicio científico, errando en la parcela de la precaución. De esta forma, la HCMAP en las unidades clínicas de SMAP permite completar la asistencia del paciente, respondiendo a preguntas, dudas e interrogantes de los padres, solucionando posibles sentimientos de culpabilidad y avanzando en el conocimiento y prevención de la gastroquisis.

Agradecimientos

Los autores quieren dar las gracias por el apoyo para la realización de este trabajo al Network PregnaTox que trabaja para crear ambientes más saludables para la mujer durante su etapa reproductiva y embarazo. También por el apoyo y soporte al Mount Sinai International Exchange Program for Minority Students, cuyo trabajo es apoyado por el grant MD001452 desde el National Center on Minority Health and Health Disparities of the US National Institutes of Health. Especialmente, gracias a los padres y niños por su generosa contribución en la ayuda para comprender las causas de la enfermedad y para prevenir futuros casos de la misma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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