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Vol. 71. Núm. 5.
Páginas 427-431 (Noviembre 2009)
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Vol. 71. Núm. 5.
Páginas 427-431 (Noviembre 2009)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.07.025
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Intoxicación letal por inhalación accidental de fosfuro alumínico
Fatal poisoning by accidental inhalation of aluminium phosphide
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J.L. Pérez Naveroa, I. Ibarra de la Rosaa,??
Autor para correspondencia
, M.A. Frías Péreza, M.J. Arroyo Marína, P. Pérez Jorgeb
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Instituto Provincial Médico Forense, Facultad de Medicina, Córdoba, España
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Tabla 1. Resultados analíticos en ambas pacientes
Tabla 2. Signos y síntomas causados por plaguicidas según la gravedad de la intoxicación
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Resumen

Se describen los casos de 2 hermanas de 6 y de 9 años con intoxicación letal por inhalación de fosfuro alumínico, tras su uso inadecuado en el medio rural. La clínica consistió en la rápida instauración de vómitos, arritmias cardíacas, shock, disnea, edema pulmonar/distrés respiratorio agudo, acidosis metabólica y disfunción hepática. Las pacientes fallecieron pese a la instauración de medidas de soporte vital avanzado. Aunque teóricamente un diagnóstico precoz podría mejorar el pronóstico, la alta tasa de letalidad y la ausencia de un antídoto específico para este tóxico deben dirigir los esfuerzos a la prevención, a la restricción de su uso como plaguicida y a alertar acerca de su toxicidad.

Palabras clave:
Fosfuro alumínico
Pesticidas
Intoxicación letal
Niños
Abstract

The cases of two 6 and 9-year-old sisters with lethal poisoning by inhalation of aluminium phosphide, after its inadequate use in a rural environment, are described. The clinical symptoms consisted of sudden vomiting, cardiac arrhythmias, shock, dyspnea, pulmonary edema/acute respiratory distress, metabolic acidosis and hepatic dysfunction, and the patients died in spite of advanced life support. Although an early diagnosis might theoretically improve the poisoning outcome, its high lethality rate and the absence of a specific antidote, efforts must be directed towards prevention and restricting its use as pesticide and being aware of its toxicity.

Keywords:
Aluminium phosphide
Pesticides
Lethal poisoning
Children
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Introducción

La intoxicación aguda por fosfuro alumínico es una causa relativamente frecuente de suicidio en países poco desarrollados. En nuestro medio se describen intoxicaciones letales por su empleo como pesticida sin seguir las recomendaciones de seguridad1–3.

Cuando entran en contacto con el aire o la humedad, las tabletas de fosfuro de aluminio liberan por hidrólisis fosfina (hidrógeno fosforado), que en lugares cerrados puede acumularse en cantidades tóxicas. El olor picante del amoníaco es la primera señal de que se ha iniciado la descomposición y se empezará a liberar el gas fosfina por la hidrólisis del fosfuro de aluminio. El dióxido de carbono y el amoníaco proporcionan una atmósfera inerte que inhibe cualquier posible tendencia de autoignición de la fosfina liberada. Dependiendo de la humedad y de la temperatura, se requieren entre 24 y 48h para que el fosfuro de aluminio se descomponga y libere la mayor parte de la fosfina2.

La fosfina produce un efecto pancitotóxico por inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial, causante de su alta letalidad (fig. 1).

Figura 1.

Consecuencias celulares de la intoxicación por fosfuro de aluminio.

(0,33MB).

Describimos los casos de 2 pacientes que fallecieron tras la inhalación accidental de fosfina en su domicilio.

Casos clínicos

Dos niñas de 6 y de 9 años de edad que estando previamente bien comienzan con vómitos y deposiciones diarreicas. Procedentes de un medio agrícola rural, ambas carecen de antecedentes personales o familiares de interés. Acuden a su Centro de Salud donde se las diagnostica de gastroenteritis aguda y se les indica un tratamiento dietético. En las 12h siguientes presentan grave deterioro del estado general y llegan al Servicio de Urgencias en situación de shock, con depresión del sensorio, cianosis acra e hipotensión arterial. Ingresa simultáneamente en la UCI la madre con un cuadro clínico semejante y taquiarritmia.

Exploración, datos complementarios y evolución

Primera paciente: el Glasgow Coma Score es de 14/15. Presenta muy mal estado general, con saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) del 90% con oxígeno al 100% en mascarilla/reservorio. La frecuencia cardíaca es de 160lpm en ritmo sinusal. La presión arterial (PA) es de 56/34mmHg con muy mala perfusión periférica y pulsos centrales débiles. Presenta hipoventilacion en ambos hemitórax e hipotermia. El pH es de 7,06, el exceso de bases (EB) es de −19,5, la glucemia es de 382mg/dl y el lactato es de 14,4mmol/l.

A los pocos minutos de su llegada a urgencias presenta taquicardia ventricular que evoluciona a fibrilación ventricular. Tras una hora de reanimación cardiopulmonar en urgencias se traslada hemodinámicamente muy inestable a la UCIP donde permanece en shock cardiogénico y, a pesar de las medidas de soporte vital, fallece a las 4h de su ingreso tras una nueva parada cardiorrespiratoria sin respuesta a las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Segunda paciente: el Glasgow Coma Score es de 10/15. Presenta muy mal estado general. La SatO2 no es detectable, presenta taquicardia de 185lpm y no se detecta PA. La ventilación es de tipo gasping. El pH es de 6,88, el EB es de −25,8, la glucemia es de 528mg/dl y el lactato es de 27,04m0sm/l. La SatO2 (arterial) con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de 1 es del 60%. Desarrolla rápidamente fibrilación ventricular que evoluciona a disociación electromecánica y asistolia, sin respuesta a las maniobras de RCP, por lo que fallece a las 2h de su ingreso.

La tabla 1 muestra los resultados analíticos más relevantes en ambas pacientes. El screening de tóxicos en orina en ambas pacientes es negativo. Tras una nueva anamnesis que está dirigida a investigar la posibilidad de una intoxicación, se descarta la ingesta de alimentos en mal estado y de tóxicos. No obstante, al detectarse en la vivienda un olor extraño, se investiga exhaustivamente la posible inhalación de un tóxico y se documenta el empleo de pastillas de fosfuro alumínico (fosfina) en la casa contigua (un almacén agrícola). En la entrevista se comprueba cómo no se habían seguido las recomendaciones de seguridad establecidas en el empleo de plaguicidas para la desinsectación.

Tabla 1.

Resultados analíticos en ambas pacientes

  Caso 1  Caso 2 
Fósforo total en suero  100mg/l  86,7mg/l 
Fósforo total en sangre  256mg/l  487mg/l 
Glucosa en plasma  82md/dl  191mg/dl 
Urea  43mg/dl  55mg/dl 
Creatinina  1,34mg/dl  1,25mg/dl 
Colinesterasa  2.317U/l  3.394U/l 
Bilirrubina total  1mg/dl  0,98mg/dl 
CK-NAC  6.127U/l  10.182U/l 
CK-MB (% de CK total)  4.573U/l (75%)  4.557U/l (45%) 

CK: creatinquinasa; CK-NAC: creatinquinasa total activada por N-acetilcisteína; CK-MB: creatinquinasa formada por subunidades monoméricas M y B de origen fundamentalmente cardíaco.

En las muestras tomadas pre mórtem y mediante la aplicación de cromatografía de gases-espectrometría de masas, no se detecta fosfina en suero y jugo gástrico en ninguna de las pacientes.

Resultados del estudio post mórtemInforme del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses

Investigación toxicológica en sangre, humor vítreo y líquido pleural mediante inmunoanálisis enzimático: no se observan compuestos opiáceos, cocaínicos, cannábicos, anfetamínicos, barbitúricos, benzodiacepínicos, metadona, propoxifeno o dietilamina del ácido lisérgico. Tampoco se demuestra fosfina en muestras necrópsicas de ambas pacientes de sangre, humor vítreo, bilis y líquido pleural, ni se detecta fosfina.

Resultados del estudio anatomopatológico

Examen macroscópico: el encéfalo presenta edema cerebral intenso que afecta al neuropilo y al espacio perivascular. El corazón muestra congestión y edema miocárdico intersticial y focal, y dilatación de las cavidades derechas. En los pulmones hay congestión intensa, edema alveolar de aspecto proteináceo, focalmente hemorrágico y descamación de macrófagos en espacios alveolares.

Microscopía óptica y electrónica: en el hígado más del 65% de los hepatocitos presenta microvacuolización citoplásmica fina y difusa que corresponde a mitocondrias. En algunos hepatocitos se observan mitocondrias gigantes. Se observan depósitos intracitoplásmicos de pigmento biliar. En los capilares sinusoidales hay abundantes restos de membranas eritrocitarias por hemólisis y trombos de fibrina. También se observa daño mitocondrial agudo con signos de regeneración mitocondrial (megamitocondrias). Presenta colestasis y trombos de fibrina en capilares sinusoidales. En los riñones hay abundantes restos eosinofílicos en espacios de Bowmann y fragmentos eritrocitarios por hemólisis en túbulos proximales. Se observan pigmentos biliares en epitelio de túbulo distal.

Estos hallazgos son comunes a ambas pacientes.

Discusión

Tras la inhalación de fosfina, ésta pasa a la circulación sanguínea e induce la liberación de radicales libres que son los causantes de la degradación de los lípidos de la membrana celular y alteran su permeabilidad. Igualmente, bloquea los sistemas enzimáticos encargados del transporte de oxígeno, lo que provoca hipoxia celular por inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial. Al mismo tiempo tiene un efecto metahemoglobinizante y activa la respuesta inflamatoria sistémica y produce vasoplejía generalizada2–5. Esto explica que los signos y los síntomas de la intoxicación afecten a toda la economía. Las manifestaciones clínicas son bastante comunes a todos los plaguicidas y su presencia e intensidad permiten estimar la gravedad de la intoxicación (tabla 2).

Tabla 2.

Signos y síntomas causados por plaguicidas según la gravedad de la intoxicación

Sistemas  Grave (síntomas graves)  Moderado (síntomas prolongados)  Leve (síntomas transitorios) 
Digestivo  Hemorragia masiva/perforación  Diarrea, melenas y vómitos  Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia 
Respiratorio  Depresión respiratoria. Edema pulmonar. Cianosis. Parada respiratoria  Dolor costal y pleural. Depresión respiratoria. Sibilancias. Disnea  Dolor en el tracto respiratorio superior. Disnea 
Cardiovascular  Arritmias. PCR. Bradicardia/taquicardia  Arritmias. PCR. Bradicardia/taquicardia. Dolor precordial. Hipotensión/hipertensión   
Nervioso  Coma. Convulsiones. Parálisis generalizada  Confusión. Alucinaciones. Miosis. Visión borrosa. Ataxia. Lenguaje confuso. Síncope. Neuropatía periférica  Hiperactividad. Cefalea. Bromhidrosis. Mareo. Ataxia. Neuropatía periférica. 
Metabólico  Acidosis/alcalosis graves  Aumento de anion gap  Fiebre 
Riñón  Insuficiencia renal. Anuria  Oliguria. Hematuria. Proteinuria  Poliuria 
Piel  Quemaduras de 2.° y de 3.er grado  Quemaduras de 2.° grado (<50% SC)  Edema en la piel. Eritema. Urticaria. Prurito 
Muscular  Rigidez muscular. Rabdomiolisis  Fasciculaciones. Rigidez muscular. Hipertonía  Hipotonía. Dolor muscular 

PCR: parada cardiorrespiratoria; SC: superficie corporal.

La sintomatología y la evolución clínica de los casos que se presentan son compatibles con el diagnóstico de intoxicación por fosfuro alumínico4,6,7 (fig. 2). También apoyarían el diagnóstico los hallazgos necrópsicos que, aunque inespecíficos, son compatibles con intoxicación por fosfina1,2,8, la ausencia de datos objetivos de que las menores o sus padres hubieran ingerido, inhalado o estado expuestos a otros tóxicos, sustancias o alimentos contaminados o en mal estado, y la constatación de una posible exposición a la fosfina por inhalación de los gases procedentes de la casa contigua, donde desde el día anterior se estaban empleando pastillas de fosfuro alumínico como plaguicida. Su ausencia en las muestras biológicas analizadas es consecuencia de su volatilidad, su corta vida media y su rápida eliminación por vía respiratoria, lo que se acentuó en las pacientes presentadas al recibir ventilación mecánica4,9.

Figura 2.

Repercusión clínica sobre aparatos y sistemas de la inhalación de fosfina.

(0,25MB).

Tal y como sucedió en los casos que se presentan, está descrito que la intoxicación por fosfuro alumínico es altamente letal, independientemente de las medidas de soporte vital y del tratamiento intensivo aplicados1,8. Aunque se han realizado diferentes ensayos terapéuticos en animales de experimentación con pralidoxima y atropina, entre otros antídotos10–12, y se ha ensayado con bicarbonato sódico, sulfato magnésico y gluconato cálcico en humanos13, todos los tratamientos parecen descorazonadores, y son necesarios más estudios clínicos para recomendar la terapéutica más apropiada. La estabilización hemodinámica y respiratoria precoz podrían mejorar el pronóstico, aunque si se eleva la dosis inhalada es probable que la evolución sea fatal.

Al no existir tampoco un antídoto para la intoxicación aguda por fosfina, el énfasis debe dirigirse a limitar su uso como plaguicida para la desinsectación en el medio rural, tal y como se emplea actualmente en España. Es necesario insistir en las recomendaciones de seguridad para su empleo y concienciar a los manipuladores y a los expendedores de este tipo de sustancias de la alta peligrosidad de éstas.

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