Las intoxicaciones suponen un motivo de consulta frecuente en Pediatría. En muchas ocasiones el tóxico implicado se desconoce y los datos obtenidos de la entrevista no son fiables, bien por la edad del paciente o bien por la afectación del estado neurológico. La historia clínica, exploración física y tests de despistaje de tóxicos son piezas fundamentales para una aproximación diagnóstica y manejo adecuado. Sin embargo, debe conocerse la existencia de reacciones cruzadas entre determinados fármacos con estos tests rápidos, que pueden dar lugar a errores en el diagnóstico y el tratamiento de dichos pacientes.
Presentamos el caso de una niña de 11 años que acude a Urgencias tras haber presentado en domicilio un episodio de desconexión del medio, lenguaje incomprensible y movimientos de las 4 extremidades, precedido de náuseas y vómitos. Afebril. Antecedentes personales de epilepsia focal criptogénica con crisis parciales complejas desde los 8 años, en tratamiento con oxcarbazepina.
A su llegada presenta constantes, glucemia capilar y cetonemia normales. Escala de Glasgow de 10. Pupilas midriáticas. Resto de exploración física, sin hallazgos relevantes. Su madre refiere ambiente conflictivo familiar y escolar; desconoce ingesta de tóxicos. Afirma disponer únicamente de oxcarbazepina y paracetamol en el domicilio.
Ante la sospecha de intoxicación de origen incierto se realiza análisis de sangre (hemograma, bioquímica, ionograma y gasometría), que resulta normal. Gap osmolar de 17mEq/l. Tira reactiva de orina normal. Tóxicos en orina (Drug-Clip Test 10®; A. Menarini Diagnostics): positivo para antidepresivos tricíclicos (ADT). Electrocardiograma normal. TAC cerebral normal. Ingresa en Cuidados Intensivos para observación y monitorización, con mejoría clínica progresiva hasta normalidad. Se solicitan niveles de ADT en sangre (inmunoensayo de polarización fluorescente [FPIA]), encontrando niveles en rango terapéutico. Se planteó enviar muestra de orina a laboratorio toxicológico para realizar técnica de cromatografía de gases y espectrometría de masas, pero finalmente se desestimaron ya que la paciente admitió la ingesta de 8 comprimidos de oxcarbazepina (4.800mg) con fines autolíticos. Este caso ha sido notificado al Centro de Farmacovigilancia.
La oxcarbazepina, comercializada como Trileptal® y Epilexter®, es un fármaco de uso relativamente «nuevo» (aceptado para uso en España en 1999). Tiene estructura y propiedades químicas similares a la carbamazepina, pero con un perfil de seguridad mayor1. Existen pocos casos en la literatura de intoxicación aguda por oxcarbazepina en adultos, siendo aún menos los pacientes pediátricos en los que se ha descrito2,3. Los efectos secundarios tras dicha intoxicación incluyen cefaleas, somnolencia, mareo, náuseas y vómitos, ataxia, hiperquinesia, nistagmo, hiponatremia y coma. No existe antídoto específico y en caso de intoxicación se debe administrar un tratamiento sintomático y de apoyo según proceda. Hay que considerar la eliminación del medicamento por lavado gástrico y/o inactivación mediante carbón activado. Dicho fármaco se prescribe con frecuencia en el ámbito pediátrico para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria con crisis tónico-clónicas. Está indicado en monoterapia combinada en niños de 6 años o mayores4,5.
La detección de tóxicos en orina en nuestro caso se hizo mediante el Drug-Clip Test 10®, basado en inmunoensayo. La rapidez, sensibilidad y coste de esta técnica han hecho que sea el método más utilizado en nuestro medio para la detección de sustancias de abuso en orina. Proporciona un resultado cualitativo y preliminar que no permite diferenciar entre dosis terapéuticas y sobredosis. Además, la existencia de falsos positivos por reacción cruzada hace necesaria la confirmación de los resultados mediante métodos específicos: cromatografía de gases y espectrometría de masas6,7. Para la detección de niveles de ADT en sangre se realiza FPIA, que mide la cantidad de luz fluorescente emitida por la muestra y proporciona un resultado cuantitativo.
La intoxicación por ADT se asocia a una gran morbimortalidad y por ello tanto el uso de métodos de despistaje con inmunoensayo, como su confirmación mediante cuantificación por FPIA, son esenciales para su detección y manejo. Sin embargo, estos pueden proporcionar resultados falsamente positivos ante fármacos de estructura tricíclica similar a los ADT, como son la carbamazepina y la oxcarbazepina, así como otros fármacos del grupo de antihistamínicos, antipsicóticos y la ciclobenzaprina8–10.
En casos de sospecha clínica de intoxicación, sin poder precisar el tóxico implicado, se dispone de escasos métodos rápidos y fiables que puedan darnos una aproximación diagnóstica, y por lo tanto terapéutica adecuada. Los tests rápidos de detección de tóxicos en orina y sangre son un método sencillo y fiable, pero debemos ser cautos a la hora de la interpretación de un resultado positivo para ADT, puesto que existen reacciones cruzadas con determinados fármacos que tienen una estructura química similar.
