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Vol. 85. Núm. 1.
Páginas 44-47 (Julio 2016)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.anpedi.2015.09.021
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Matriz de densidad espectral de color del BIS bilateral en estado epiléptico
Colour density spectral array of bilateral bispectral index in status epilepticus
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Miguel Ángel Hernández-Hernándeza,c,
Autor para correspondencia
mahernandez@humv.es

Autor para correspondencia.
, David Iglesias-Posadillaa, Ana Ruiz-Ruiza,c, Vanesa Gómez-Marcosa, José Luis Fernández-Torreb,c,d
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
c Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL), Santander, Cantabria, España
d Departamento de Fisiología y Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria (UNICAN), Santander, Cantabria, España
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Sra. Editora:

El estado epiléptico (EE) constituye la urgencia neurológica pediátrica más frecuente, con una incidencia de 18-23 casos por cada100.000 niños al año1. Estos pacientes precisan vigilancia en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), siendo frecuente la necesidad de sedación profunda. Por otra parte, la monitorización del índice biespectral (BIS) es un método cuantitativo basado en la actividad del electroencefalograma (EEG) utilizado para el control de la profundidad anestésica2. El sistema de BIS bilateral permite adicionalmente obtener 4 canales de EEG, añadiendo nuevas variables a las ya conocidas. Una de ellas es la matriz de densidad espectral (MDE), que es un gráfico de color donde se representan las frecuencias y amplitudes de las ondas cerebrales a lo largo del tiempo, y cuyo rango varía del azul (mínima amplitud) al rojo oscuro (amplitud máxima).

Presentamos los casos de 2 pacientes en los que el uso de la MDE fue útil para la detección y control del EE.

Caso 1

Niño de 5 meses, ingresó por traumatismo craneal. Al ingreso experimentó una crisis parcial con clonías en la pierna izquierda, sin respuesta a antiepilépticos, que progresó a un EE secundariamente generalizado tónico-clónico. Se intubó y se solicitó un EEG, observándose descargas epileptiformes focales frontales derechas y ondas lentas temporo-occipitales izquierdas (fig. 1A). La actividad epileptiforme desapareció con midazolam, colocándose un sensor bilateral de BIS para ajustar la profundidad anestésica. A los 40min se objetivó un cambio brusco en la MDE pasando de colores naranjas, amarillos y verdes en la banda de bajas frecuencias a tonos rojos oscuros (fig. 1B), sin evidencia clínica de crisis. En la señal electroencefalográfica del BIS se apreciaron descargas epileptiformes similares a las del EEG convencional, que fueron interpretadas como recurrencia de la actividad epiléptica. Ante la ausencia de monitorización vídeo-EEG continua (mEEGc) se administró tiopental desapareciendo las descargas en el monitor, y objetivándose nuevamente colores verdes y amarillos en la MDE. Al día siguiente, un nuevo EEG confirmó la ausencia de actividad epileptiforme.

Figura 1.

Caso 1: A) EEG en el que se observan frecuentes descargas epileptiformes focales involucrando la totalidad del lóbulo frontal derecho (Fp2, F4, F8) y exceso de ondas lentas en la región temporo-occipital izquierda; filtro bajo: 0,53Hz; filtro alto: 30Hz; filtro de red: 50Hz. Barra vertical: 100μV, barra horizontal: 1s; B) MDE que muestra un cambio brusco en el color (flecha larga) pasando de tonos naranjas, amarillos y verdes en la banda de baja frecuencia (<10Hz) a tonos rojos oscuros, indicativo de la recurrencia de la actividad epiléptica. Tras algo más de una hora, la MDE vuelve a su situación previa coincidiendo con la administración de tiopental (flecha corta). La línea blanca dentro de la MDE indica la frecuencia de borde espectral (SEF) que es el valor de frecuencia en hercios por debajo del cual se sitúa el 95% de las ondas cerebrales. (En versión impresa a blanco y negro, el color rojo oscuro en la banda de baja frecuencia equivale a tonos grises oscuros cercanos al negro).

(1,52MB).
Caso 2

Niña de 7 años, ingresó por sospecha de meningoencefalitis. Sufrió una crisis parcial con clonías en hombro izquierdo, sin respuesta a antiepilépticos, que progresó a un EE secundariamente generalizado tónico-clónico. Se intubó y se inició perfusión de midazolam, controlándose los movimientos convulsivos. Sin embargo, el EEG mostró descargas epileptiformes bilaterales asimétricas y continuas de complejos punta-onda con máximo temporal y temporo-occipital derecho (fig. 2A). Se administró tiopental en perfusión y se colocó un sensor de BIS bilateral para titular el coma barbitúrico. Al inicio, se evidenciaron descargas epileptiformes en los canales de EEG del BIS asociado a un patrón en forma de espigas con predominio de rojos oscuros en la MDE, que fue variando progresivamente a colores azules junto con un valor de BIS de 10 que sirvió como objetivo terapéutico para mantener un patrón de brote-supresión (fig. 2B). A las 48h, un nuevo EEG convencional confirmó la ausencia de crisis.

Figura 2.

Caso 2: A) EEG con evidencia de descargas epileptiformes de complejos punta onda entre 2-3Hz y hasta 300μV de amplitud, bilaterales, con máximo en el lóbulo temporal y área parieto-occipital del hemisferio derecho (F8, T4, T6, O2). Filtro bajo: 0,53Hz; filtro alto: 30Hz; filtro de red: 50Hz. Barra vertical: 200μV, barra horizontal: 1s; B) MDE caracterizada inicialmente por un patrón en forma de espigas de color rojo oscuro de predominio derecho debido a la gran amplitud de las descargas epilépticas en ese lado. Tras el inicio de perfusión de tiopental se observa un cambio progresivo en la MDE hasta alcanzar tonos azules predominantes indicando una caída en la amplitud de las ondas cerebrales compatible con un patrón de brote-supresión. (En versión impresa a blanco y negro, el color rojo oscuro en la banda de baja frecuencia equivale a tonos grises oscuros cercanos al negro. Tras el inicio del tiopental esos tonos disminuyen progresivamente bajo la linea blanca (SEF) hasta desaparecer).

(2,12MB).

En los casos de EE convulsivo la desaparición de las crisis clínicas no siempre es sinónimo de control del EE, habiéndose descrito hasta un 48% de pacientes en los que persisten las descargas epilépticas sin manifestaciones motoras (EE no convulsivo)3. Por este motivo se recomienda la mEEGc para asegurar la eficacia del tratamiento, si bien la disponibilidad en las UCIP españolas es todavía limitada.

Por otro lado, dada la complejidad para la interpretación de los registros de mEEGc, se han desarrollado algoritmos basados en el análisis cuantitativo de la señal, como son el EEG de amplitud integrada o la MDE de color, con el objetivo de simplificar la revisión de largos periodos de señal electroencefalográfica. En este sentido, Pensirikul et al.4, evaluaron la MDE en la detección de crisis epilépticas en 21 niños críticos con buenos resultados.

El uso de la MDE del BIS bilateral en adultos con EE no convulsivo ha sido descrito previamente por nuestro grupo5,6, siendo sospechoso de EE la presencia de tonos rojos oscuros en la banda de bajas frecuencias. Sin embargo, las diferencias en amplitud, frecuencia y ritmicidad de las descargas epileptiformes en cada paciente hace obligatorio correlacionar la MDE con los hallazgos de un EEG convencional interpretado por un neurofisiólogo experto, estableciendo así los patrones de la MDE durante las crisis y tras su control.

Sin olvidar las limitaciones del BIS en lo referente a los artefactos musculares y a la escasa cobertura parieto-occipital, nuestra descripción pone de manifiesto que el uso de la MDE del BIS bilateral podría suponer una herramienta adicional para la monitorización del EE, especialmente en los centros sin disponibilidad de mEEGc.

Bibliografía
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J.L. Fernández-Torre, M.A. Hernández-Hernández.
Utility of bilateral Bispectral index (BIS) monitoring in a comatose patient with focal nonconvulsive status epilepticus.
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M.A. Hernández-Hernández, J.L. Fernández-Torre, A. Ruiz-Ruiz, D. Iglesias-Posadilla, V. Gómez-Marcos, M.S. Holanda-Peña.
Utilidad de la matriz de densidad espectral del BIS bilateral en la monitorización del status epilepticus no convulsivo.
Med Intensiva, 38 (2014), pp. 265-267
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