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Vol. 100. Núm. 4.
Páginas 293-298 (abril 2024)
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CARTA CIENTÍFICA
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Miositis necrosante autoinmune: anticuerpos que marcan el pronóstico. Revisión de la literatura
Immune-mediated necrotizing myopathy: Antibodies and forecast. A literature review
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Blanca Toledo del Castilloa,
Autor para correspondencia
, Francisco Javier Rodríguez Represab, Francisco Arias Lottoc, Juan Carlos Nieto Gonzálezd
a Sección de Pediatría Interna Hospitalaria, Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Revisión de la literatura de los casos pediátricos diagnosticados de miositis necrosante anti-SRP
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Sra. Editora,

Las miopatías inflamatorias autoinmunes tienen un espectro clínico muy amplio y, en función de los diferentes autoanticuerpos implicados, pueden condicionar un peor pronóstico con afectación de diferentes órganos. Los anticuerpos anti-SRP aparecen en menos del 1% de los niños diagnosticados de esta enfermedad, siendo de mal pronóstico, condicionando una miopatía necrosante con mala respuesta al tratamiento corticoideo y afectación multisistémica con una elevada morbimortalidad.

Presentamos el caso de una paciente de 11 años que refería un cuadro progresivo de debilidad muscular y mialgias de 3 meses de evolución, sin poder subir escalones ni levantarse desde el suelo en la última semana. No presentaba antecedentes personales ni familiares de interés. En la exploración destacaba una disminución importante de la fuerza en la musculatura axial cervical, la cintura pélvica, la cintura escapular y la musculatura dorsolumbar, y en ocasiones presentaba atragantamientos con los líquidos, con una puntuación en la Childhood Myositis Assessment Scale de 9/52. Su peso era de 52kg y su superficie corporal de 1,51 m2. El análisis sanguíneo mostró una CPK elevada, de 11.426U/L (26-192), aldolasa 94,2UI/L (1-7,5), LDH 1.513U/L (120-300), ALT 137UI/L (5-31) y AST 193U/L (10-31).

Durante su ingreso se realizó un amplio diagnóstico diferencial, descartando causas infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, endocrinológicas y neoplásicas. En el estudio de autoinmunidad destacaron anticuerpos anti-SRP-54 y anti-SSA/Rol 52Kd positivos. El electromiograma mostró afectación miopática inflamatoria importante y en la resonancia magnética nuclear presentaba afectación muscular con patrón miofascial, parcheado, multifocal, bilateral y simétrico, con edema de predominio en la cintura pélvica y la musculatura proximal de los miembros inferiores (fig. 1 a). Ante la sospecha de miositis inflamatoria autoinmune se inició corticoterapia sistémica a altas dosis, sin respuesta clínica ni analítica inicialmente (bolos intravenosos de metilprednisolona a 125mg/día durante 5 días y posteriormente prednisona a 60mg/día). La biopsia muscular mostró cambios miopáticos con algunas fibras necróticas y regenerativas, y escasa inflamación. Se observó expresión inmunohistoquímica sarcolémica focal de HLA-I y expresión citoplasmática granular difusa de p62 en salpicadas fibras, todo ello compatible con una miositis necrosante autoinmune (fig. 1b y c). Debido a la posible afectación multisistémica, se llevaron a cabo múltiples estudios que incluyeron: valoración cardiológica con ecocardiografía, con buena función biventricular sin insuficiencias valvulares, espirometría y test de difusión, con adecuada función pulmonar, y valoración de la deglución por tránsito digestivo superior, con videofluoroscopia normal. Debido a la refractariedad al tratamiento corticoideo, precisó añadir inmunoglobulinas intravenosas (1g/kg), metotrexato (6,6mg/m2/semanal: 10mg) y rituximab (375mg/m2; primera dosis: 500mg y segunda dosis a los 15 días), junto con terapia física intensiva, con descenso progresivo de las enzimas musculares. Actualmente, 2 años después del diagnóstico, recibe metotrexato semanal (5mg) e inmunoglobulinas intravenosas mensuales (1g/kg), permaneciendo estable clínica y analíticamente. La paciente no ha presentado nueva sintomatología, sin experimentar disfagia y con estudio cardiaco y pulmonar sin complicaciones, con mejoría significativa de la fuerza muscular, siendo independiente en sus actividades diarias (Childhood Myositis Assessment Scale 45/52).

Figura 1.

a: Resonancia magnética nuclear que muestra afectación muscular con patrón miofascial, parcheado, multifocal, bilateral y simétrico, con importante afectación de cuádriceps, isquiotibiales y aductores. b: Anatomía patológica de biopsia muscular: se aprecia variabilidad en el tamaño de las fibras musculares y una fibra necrótica centrada en la imagen sin inflamación significativa. El recuadro incluye una imagen de miofagocitosis. c: Anatomía patológica de biopsia muscular: se observa positividad sarcolémica focal de HLA-I. El recuadro muestra la positividad granular citoplasmática difusa frente a p62 en una fibra muscular.

(0,29MB).

Ante un paciente con debilidad muscular e hiperCKemia se debe establecer un amplio diagnóstico diferencial que incluye etiologías infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, endocrinológicas, neoplásicas y autoinmunes. El estudio de autoinmunidad puede dar información sobre el pronóstico del paciente y las posibles alteraciones de la biopsia muscular. Las miopatías inflamatorias de peor pronóstico son las miopatías necrosantes, las cuales se asocian a los anticuerpos SRP y HMGCR.

Actualmente, en la literatura científica solo hay notificados 40 casos de pacientes pediátricos diagnosticados de miositis necrosante autoinmune anti-SRP (revisión de PubMed hasta julio de 2023). En la tabla 1 se recogen las características clínicas, el tratamiento y la evolución de estos pacientes.

Tabla 1.

Revisión de la literatura de los casos pediátricos diagnosticados de miositis necrosante anti-SRP

Artículo (autores y año de publicación  Caso clínico (sexo/edad/raza)  Clínica al inicio  Analítica  Síntomas asociados  Tratamiento  Evolución 
Rider et al., 1994  Mujer, 10 años, caucásica  Dolor abdominal, vómitos, pérdida de peso y debilidad  CK 8.316UI/LAldolasa 89UI/L  Exantema cutáneoCapilares periungueales dilatadosArtritis rodilla y tobillosAfectación pulmonar leve  CorticoterapiaMetotrexatoIGIV (1g/kg)  Mejoría clínica 
Suzuki et al., 2008  Varón, 11 años, asiático  Debilidad miembros y tronco con atrofia escapulohumeral  CK 4.180UI/L  Disfagia  Corticoterapia  Mejoría clínica 
Rouster-Stevens et al., 2008 (3 casos)  Mujer, 16 años, afroamericana  Debilidad miembros superiores y flexores del cuello, artritis muñecas y Raynaud  CK 22.155IU/L  Afectación pulmonar intersticialHipertrofia VI  CorticoterapiaMetotrexatoHidroxicloroquinaCiclofosfamidaTacrolimusMicofenolatoInfliximab  Fallo ováricoSHUNuevo episodio postinfecciosoAlteración movilidad grave 
  Mujer, 14 años, afroamericana  Debilidad de miembros inferiores y superiores, artritis de muñecas tras cuadro infeccioso  CK 22.857UI/L  Afectación pulmonar intersticial  CorticoterapiaMetotrexatoMicofenolatoCiclosporinaInfliximabIGIV IV (1g/kg)  Recidiva con nueva infecciónAlteración movilidad grave 
  Mujer, 11 años, afroamericana  Debilidad proximal de miembros, artritis y Raynaud tras infección respiratoria viral  CK 33.000UI/L  DisfagiaHipertrofia VI  CorticoterapiaMetotrexatoMicofenolatoCiclosporinaInfliximabAzatioprinaIGIV (1g/kg)  Alteración movilidad leve 
Takada et al., 2009  Mujer, 17 años, asiática  Rash cutáneo  CK 6.543UI/L  CorticoterapiaCiclosporina  Mejoría clínica 
Suzuki et al., 2011 (2 casos)  Mujer, 5 años, asiática  Caídas frecuentesDebilidad muscular proximal en miembros y atrofia muscular  CK 4.629UI/L  Corticoterapia  Alteración motilidad grave 
  Mujer, 9 años, asiática  Siete meses de debilidad de miembros y tronco, caídas frecuentes  CK 2.467UI/L  CorticoterapiaMetotrexatoCiclofosfamidaTacrolimus  Alteración motilidad grave 
Kawabata et al., 2012  Mujer, 15 años, asiática  Elevación asintomática de CK tras proceso infeccioso. Al mes, debilidad proximal miembros y astenia progresiva  CK 20.375UI/LAldolasa 236UI/L  Disfagia  CorticoterapiaCiclofosfamidaAzatioprinaPlasmaféresis  Alteración motilidad leve 
Luca et al., 2012  Mujer, 12 años  Un mes de debilidad proximal, alopecia, disfagia y fenómeno de Raynaud  CK 8.825UI/L  Afectación pulmonar  CorticoterapiaMetotrexatoAzatioprinaIGIVRituximabLeflunomida  Marcada mejoría 
Rider et al., 2013 (6 casos)  4 mujeres, 2 varones 11,6-16,1 años  Dos curso insidioso, uno lento y 3 inicio agudo de debilidad muscular  CK 9.111-22.857UI/L  Disfagia 50%Afectación pulmonar 83%-Afectación cardiaca 50%-Afectación cutánea 66% 
Monomura et al., 2014  Mujer, 15 años, asiática  Debilidad MMSS tras proceso infeccioso, posteriormente debilidad MMII y astenia  CK 20.375IU/LAldolasa 263IU/L  Disfagia  CorticoterapiaPlasmaféresisCiclofosfamidaAzatioprina  Marcada mejoría al año. Puede hacer footing 
Suzuki et al., 2015 (5 casos)  8 pacientes 
Kobayashi et al., 2016  Mujer, 8 años, asiática  Debilidad y dolor muscular de 2 años de evoluciónAvance agudo tras infección por influenza  CK 5.896IU/LAldolasa 63,9IU/L  CorticoterapiaMetotrexatoIGIVTacrolimus  Mejoría de la debilidad 
Zao et al., 2017 (3 casos)  Mujer, 4 años  Debilidad MMII y MMSS de 6 meses de evolución. Mialgias  CK 4.020IU/L  IGIV (0,4mg/kg)Corticoterapia  Tras 12 meses bipedestación sin ayudaMarcada mejoría 
  Mujer, 11 años  Debilidad proximal MMSS y MMII, evolución rápida de 2 meses  CK 4.660UI/L  IGIV (0,4mg/kg)Corticoterapia  A los 18 meses marcha sin asistencia, marcada mejoría 
  Mujer, 12 años  Debilidad MMII de 2 años con rápida evolución a MMSS  CK 13.265UI/L  Disfagia  IGIV (0,4mg/kg)Corticoterapia  Marcada mejoría 
Binns et al., 2017 (3 casos)  Mujer, 14 años  4 meses de debilidad proximal, edemas tobillos, mialgias y cefalea  CK 23.111UI/L  DisfagiaAfectación pulmonar  CorticoterapiaMetotrexatoRituximabIGIV (2g/kg)  Neumonitis CMVMarcada mejoría 
  Mujer, 13  Cuatro semanas de debilidad proximal, edemas párpados, mialgias y disnea  CK 25.937UI/L  Afectación pulmonar  CorticoterapiaMetotrexatoRituximabCiclofosfamidaIGIV (2g/kg)  Marcada mejoría 
  Mujer, 11  Una semana de debilidad proximal, mialgias y artralgias tras infección respiratoria  CK 19.808UI/L  Afectación pulmonarBroncoaspiración  CorticoterapiaMetotrexatoRituximabCiclofosfamidaIGIV (2g/kg)  Marcada mejoría 
Kishi et al., 2017 (8 casos)  10,7-16 años 
Yi et al., 2021  Mujer, 8 años, asiática  Debilidad muscular aguda  CK 28.819UI/L  Disfagia  CorticoterapiaRituximab  Marcada mejoría 
Della Marina et al., 2021  Mujer, 8 años  Debilidad muscular 8 meses de evolución  CK 10.710UI/LAldolasa 127 UI/L  DisfagiaAfectación pulmonar  CorticoterapiaMetotrexatoIGIV (2g/kg)Rituximab  Mejoría pero mantenía Gower positivo y dificultad para subir escalerasIsquemia avascular fémur 
Toledo del Castillo et al., 2024  Mujer, 10 años, caucásica  Tres meses de debilidad muscular proximal de miembros y tronco  CK 11.426UI/LAldolasa 94,2UI/L  Disfagia  CorticoterapiaMetotrexatoRituximabIGIV  Marcada mejoría 

CK: creatina cinasa; CMV: citomegalovirus; IGIV: inmunoglobulina intravenosa; MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; VI: ventrículo izquierdo.

Es importante diferenciar esta entidad de otras miopatías inflamatorias idiopáticas en la edad pediátrica debido a su escasa respuesta a tratamientos convencionales, con afectación sistémica que puede conllevar una importante morbimortalidad con recaídas frecuentes. Debe sospecharse ante una debilidad proximal importante con ausencia o mínimas lesiones cutáneas y valores de CK por encima de 10.000UI/L (20-50 veces por encima de los valores normales)1.

Los casos publicados en la literatura coinciden en la escasa respuesta a metotrexato/ciclofosfamida asociados a corticoides. Los artículos más recientes muestran mejores resultados con el tratamiento pautado mensual con inmunoglobulina intravenosa 1-2g/kg, asociado a corticoides y metotrexato, además de rituximab y fisioterapia intensiva. El uso de fármacos anticélulas B, principalmente rituximab, está mostrando buenos resultados en pacientes adultos con esta enfermedad, recomendándose en la literatura actual como parte de una terapia precoz intensiva en esta afección2–5. Otros fármacos que han sido empleados en la literatura son azatioprina, micofenolato de mofetilo, tacrolimus, ciclosporina y abatacept, aunque con evidencia limitada2.

El pronóstico de esta enfermedad es peor en edades tempranas, existiendo una rápida sustitución de las fibras musculares afectadas por grasa, por lo que terapias iniciales intensivas parecen ser la mejor opción para evitar la discapacidad3.

En conclusión, se debe sospechar una miositis necrosante ante una paciente con debilidad muscular proximal de rápida evolución con elevación significativa de CK para realizar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento intensivo desde fases iniciales dada la refractariedad a los tratamientos habituales y el mal pronóstico al comenzar en edades tempranas. La realización de resonancia magnética, y sobre todo la biopsia muscular, en casos graves y refractarios, son útiles no solo para la orientación diagnóstica, sino también por su valor pronóstico.

Bibliografía
[1]
E.L. Binns, E. Moraitis, S. Maillard, S. Tansley, N. McHugh, T.S. Jacques, UK Juvenile Dermatomyositis Research Group (UK and Ireland), et al.
Effective induction therapy for anti-SRP associated myositis in childhood: A small case series and review of the literature.
Pediatr Rheumatol Online J., 15 (2017), pp. 77
[2]
E. Weeding, E. Tiniakou.
Therapeutic management of immune-mediated necrotizing myositis.
Curr Treatm Opt Rheumatol., 7 (2021), pp. 150-160
[3]
I. Pinal-Fernandez, M. Casal-Dominguez, A.L. Mammen.
Immune-mediated necrotizing myopathy.
Curr Rheumatol Rep., 20 (2018), pp. 21
[4]
X. Ma, B.T. Bu.
Anti-SRP immune-mediated necrotizing myopathy: A critical review of current concepts.
Front Immunol., 13 (2022), pp. 1019972
[5]
C.H. Wang, W.C. Liang.
Pediatric immune-mediated necrotizing myopathy.
Front Neurol., 14 (2023), pp. 1123380

Presentación previa en congresos: García L, Toledo B, Rodríguez FJ, Nieto JC, Trives L, Vila S, et al. Miositis inflamatoria, anticuerpos que marcan el pronóstico (segundo premio a los mejores casos clínicos). Comunicación oral en el 68.o Congreso de la AEP, celebrado en Palma de Mallorca del 2 al 4 de junio de 2022.

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