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Vol. 83. Núm. 3.
Páginas 209-211 (Septiembre 2015)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2015.03.010
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Mordedura de serpientes venenosas: experiencia durante 5 años
Poisonous snakebites: A five-year experience
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L. Vico Andueza
Autor para correspondencia
lvico@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, L. Martínez Sanchez, J. Martínez Osorio, V. Trenchs Sainz de La Maza, C. Luaces Cubells
Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Tabla 1. Grado de envenenamiento por mordedura de serpiente
Tabla 2. Presentación clínica y manejo de las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en el Servicio de Urgencias Pediátricas
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Sra. Editora:

La mordedura de serpiente es un motivo de consulta poco habitual en los Servicios de Urgencias. Esto puede comportar dudas sobre su tratamiento, especialmente sobre el uso de un antídoto muy específico, caro, con escasa distribución y potenciales efectos adversos1,2. Dada la potencial gravedad de la situación es necesario conocer cuál es la actitud terapéutica más adecuada3,4.

Presentamos un estudio de serie de casos clínicos realizado en el Servicio de Urgencias de un hospital materno-infantil de tercer nivel, describiendo los casos de mordedura de serpiente registrados entre enero de 2011 y diciembre de 2013, con el objetivo de detectar los puntos mejorables en el manejo, a la vista de la evolución y de las nuevas recomendaciones2.

Consultaron un total de 5 pacientes, uno en 2011 y el resto en 2013. Todos habían acudido previamente a otro centro sanitario, y únicamente uno llegó a nuestro centro en las primeras 12h tras la mordedura. A su llegada todos los pacientes presentaban un grado 2 de envenenamiento. La tabla 1 muestra la clasificación de la sintomatología tras mordedura de serpiente4. La tabla 2 recoge las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Los 5 pacientes fueron hospitalizados. En todos los pacientes se realizó analítica sanguínea para descartar complicaciones secundarias, resultando normal. Inicialmente se siguió un tratamiento conservador. No obstante, los 4 casos registrados en 2013 presentaron una mala evolución progresando a grado 3, momento en que se administró el suero antiofídico (Viperfav®). Dos pacientes requirieron la realización de fasciotomía por presentar síndrome compartimental. La administración del suero antiofídico no dio lugar a la aparición de reacciones adversas, y tras el tratamiento la evolución fue favorable. Únicamente el caso del año 2011 presentó evolución favorable con el tratamiento médico inicial, sin requerir antiveneno.

Tabla 1.

Grado de envenenamiento por mordedura de serpiente

Grado de envenenamiento  Manifestaciones clínicas 
Grado 0(mordedura seca)  Marcas de mordeduraDolor ausente o leveSin síntomas locales ni sistémicos 
Grado 1 (envenenamiento leve)  Dolor moderado/intensoEdema inflamatorio localAusencia de síntomas generales 
Grado 2 (envenenamiento moderado)  Edema inflamatorio amplio o rápidamente progresivo (hasta los límites de la extremidad)Equimosis, adenopatías locales dolorosas, linfangitis, flictenas, necrosisSíntomas generales moderadosClínica neurológica: ptosis palpebral, déficit de acomodación, oftalmoplejía, diplopía, disartria, disfagia, parálisis del orbicular de los labios, letargo, vértigo o paresias 
Grado 3 (envenenamiento grave)  Reacción local intensa que sobrepasa la extremidadSíntomas generales gravesClínica neurológica grave 
Tabla 2.

Presentación clínica y manejo de las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en el Servicio de Urgencias Pediátricas

  Sexo, edad y fecha  Lugar anatómico  Tiempo de evolución  Clínica  Manejo inicial  Evolución inicial  Fasciotomía  Suero antiofídico  Evolución final 
Caso 1  ♂, 10 años,abril 2011  Dedo 1° mano izq.  24Grado 2(edema violáceo ESIzq)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide,antihistamínico,analgesia  Buena  No  No  Buena 
Caso 2  ♂, 5 años,abril 2013  Dedo 3° mano der.  14Grado 2(edema y equimosis ESDer)  Analítica sanguínea,antibiótico,analgesia,profilaxis antitetánica  Síndrome compartimental (grado 3)  A las 24A las 36Buena 
Caso 3  ♂, 8 años,abril 2013  Dedo 4° mano izq.  13Grado 2(edema violáceo ESIzq, linfangitis, vómitos autolimitados)  Analítica sanguínea,antibiótico,analgesia, profilaxis antitetánica  Progresión edema hasta tórax (grado 3)  No  A las 24Buena 
Caso 4  ♂, 2 años,abril 2013  Surco interdigital 1°-2° dedos mano der.  48Grado 2(edema violáceo ESDer, linfangitis)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide,antihistamínico,analgesia  Progresión edema hasta tórax (grado 3)  No  A las 48Buena 
Caso 5  ♀, 10 años,julio 2013  Dedo 2° mano der.  4Grado 2(edema y equimosis dedo, hematoma 1/3 proximal brazo)  Analítica sanguínea,antibiótico,corticoide  Síndrome compartimental (grado 3)  A las 24A las 48Buena 

der: derecha; ESIzq: extremidad superior izquierda; ESDer: extremidad superior derecha; izq: izquierda; ♂: sexo masculino; ♀: sexo femenino.

Las serpientes que más habitualmente producen envenenamiento en la Península Ibérica pertenecen a la familia Viperinae (víboras)2,4,5. No obstante, el manejo de las mordeduras dependerá del grado de envenenamiento que presente el paciente, independientemente de su etiología5,6.

En primer lugar se realizará una valoración inicial aplicando el algoritmo del ABCDE6. En cuanto al tratamiento específico de la mordedura, siempre se realizará la limpieza y antisepsia de la herida, administración de analgesia y revisión de la pauta de vacunación antitetánica2,5,6. El uso de antibióticos de forma sistemática es controvertido, y actualmente se recomienda administrarlos únicamente ante sospecha de sobreinfección1,2. Asimismo, no se encuentra indicado el uso de antihistamínicos y corticoides, ya que su eficacia no ha sido demostrada1,2. Dentro del manejo terapéutico tiene especial relevancia el uso de suero antiofídico. El suero más utilizado en nuestro medio es Viperfav®. Este contiene proteínas heterólogas obtenidas tras inmunización de caballos1,2,4. Las recomendaciones clásicas reservaban el uso del antiveneno para los grados de envenenamiento 3, debido a su potencial riesgo de anafilaxia. No obstante, el intenso proceso de purificación mediante el cual se obtiene el suero disponible en la actualidad (Viperfav®) hace de este un antídoto seguro, con baja alergenicidad1,2,4. Por este motivo, las últimas recomendaciones de tratamiento por mordeduras de ofidios venenosos expuestas por el Panel de expertos de España en diciembre de 2012, indican un uso precoz del suero en los grados 2 de envenenamiento2,4,5. Además, se considera el tratamiento de elección del síndrome compartimental, dejando la fasciotomía para los casos refractarios tras la administración del antídoto2,4,5. Dado que las nuevas recomendaciones aparecieron simultáneamente a los casos expuestos, en estos se siguió el protocolo vigente del centro, que no las incluía. La revisión de los casos motivó la actualización del protocolo.

Respecto a las exploraciones complementarias, es necesaria la realización de analítica sanguínea para descartar complicaciones asociadas como trombocitopenia, trastornos de la coagulación, alteraciones hidroelectrolíticas o insuficiencia renal4–6.

Por último, todos los pacientes requieren observación hospitalaria para valorar su evolución (grado 0: 6h; grado 1: mínimo 24h; grados 2 y 3: ingreso hospitalario o en Unidad de Cuidados Intensivos según afectación)2,4,5.

Como conclusión queremos destacar que en 2013 observamos un pico de incidencia en las mordeduras de serpiente venenosa atendidas en nuestro servicio, así como una mayor gravedad y peor evolución. Además, hemos observado una tendencia a evolucionar negativamente en los pacientes tratados de forma conservadora, por lo que, en la línea de las nuevas recomendaciones, consideramos que un uso más precoz del suero antiofídico podría evitar la mala evolución posterior. Asimismo, hemos objetivado que los efectos secundarios del suero antiofídico en forma de reacciones alérgicas son infrecuentes, y que otros fármacos utilizados en nuestros pacientes (corticoides y antihistamínicos) no evitaron la progresión de la inflamación local.

Bibliografía
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D. Boels, J.F. Hamel, M. Bretaudeau Deguigne, P. Harry.
European viper envenomings: Assessment of Viperfav® and other symptomatic treatments.
Clin Toxicol (Phila), 50 (2012), pp. 189-196
[2]
Informe Público de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IPE 2012/68. Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos. I Panel de expertos en España; Madrid, 2012 [consultado 1 Ene 2015]. Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=15/03/2013-1e8b2cdb4b
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A. Kasturiratne, A.R. Wickremasinghe, N. de Silva, N.K. Gunawardena, A. Pathmeswaran, R. Premaratna, et al.
The global burden of snakebite: A literature analysis and modelling based on regional estimates of envenoming and deaths.
[4]
C. Martín, S. Nogué.
Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora.
Med Clin (Barc), 144 (2015), pp. 132-136
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J. Calzada, J. Payeras, J.M. Quintillá.
Picaduras y mordeduras de animales.
Urgencias en Pediatría: Protocolos diagnósticos-terapéuticos Hospital Universitari Sant Joan de Déu., 5.ª ed., pp. 731-748
[6]
White J, Cheng AC. Snakebites worldwide: Management [Monografía en Internet], Daniel D, Stephen T (Ed): UpToDate; 2014 [consultado 24 Ene 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-management?source=search_result&search=mordeduras+serpiente&selectedTitle=1∼32
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