Introducción

En los países desarrollados se está constatando la reemergencia del raquitismo carencial, una enfermedad que parecía casi desaparecida desde la década de 19801,2. Se han descrito casos de deficiencia clínica de vitamina D, no sólo entre emigrantes asiáticos y africanos sino en la población autóctona2-5. En España, Iglesias et al6 en 1977 encontraron raquitismo clínico en el 17,8 % de los niños menores de 2 años de edad que acudieron a consultas externas de un hospital de Galicia. En décadas posteriores, aunque disminuyó la incidencia, siguieron publicándose casos7, con un aumento en los últimos años8,9.

Trabajos recientes relacionan la deficiencia de vitamina D con la lactancia materna exclusiva, incluso en regiones con insolación elevada10,11. En los países mediterráneos de nuestro entorno, Italia y Francia, no es infrecuente la deficiencia subclínica de vitamina D tanto en embarazadas como en neonatos, sobre todo en los meses invernales5,12.

Hemos investigado en un estudio prospectivo los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en lactantes de Valencia, una región mediterránea soleada del este de España (latitud 39,5° N), para conocer la posible deficiencia subclínica en nuestro medio.

Material y método

Se han estudiado lactantes nacidos a término, mayores de un mes y menores de 6 meses, procedentes de la consulta externa de Pediatría del Hospital Universitario La Fe de Valencia, un grupo de ellos alimentados con lactancia materna exclusiva y otro con lactancia artificial.

El estudio fue prospectivo, aprovechando la extracción de sangre para analítica estándar, aprobado por el Comité de Ética del Hospital y con consentimiento informado de los padres. El cálculo del tamaño muestral se realizó con el programa Granmo13, aceptando un riesgo de error a de 0,05 y un riesgo de error β de 0,20 (poder estadístico del 80 %). Se sabe que no hay déficit de vitamina D con alimentación con lactancia artificial9 y que en países similares al nuestro la proporción del déficit en alimentados con lactancia materna oscila entre el 24 y el 50 %5,12, con lo que la muestra global se estimó en 58 niños.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: lactantes nacidos a término, de población autóctona no emigrante, sin patología perinatal, sin enfermedad sistémica y con curva de peso entre los límites normales de percentil 3 y percentil 97. La mayoría de niños fueron remitidos para estudio tras una primera infección del tracto urinario de diagnóstico y tratamiento ambulatorio. Ninguno tenía signos clínicos de raquitismo ni de enfermedad ósea, gastrointestinal o renal. En todos los casos se realizó historia nutricional, de suplementación vitamínica, tiempo semanal de exposición al sol y zonas expuestas, somatometría y determinaciones de calcio, fosfato, fosfatasas alcalinas, 25(OH)D y hormona paratiroidea (PTH) intacta. La tabla 1 indica los valores normales de referencia de estas determinaciones. La suficiencia o insuficiencia de la exposición al sol se evaluó con el criterio de Specker et al14: son necesarios 30 min a la semana vistiendo sólo con el pañal o 2 h a la semana con vestido completo sin gorro para mantener niveles de 25(OH)D por encima del límite inferior de la normalidad en ausencia de suplementación dietética de vitamina D.

El estudio se realizó a lo largo de 4 años (2002-2005), distinguiéndose las tomas realizadas en los meses de verano-otoño (de junio a noviembre inclusive, grupo verano) y de invierno-primavera (de diciembre a mayo inclusive, grupo invierno). En total se obtuvieron datos de 60 lactantes (35 varones), 33 alimentados con lactancia materna exclusiva (16 tomas analíticas realizadas en invierno y 17 en verano) y 27 con alimentación artificial (14 tomas analíticas realizadas en invierno y 13 en verano).

Resultados

Datos perinatales y edad al estudio

No hubo diferencias significativas entre el grupo alimentado con lactancia materna y el grupo alimentado con lactancia artificial, en cuanto a edad gestacional, peso al nacimiento, puntuación de Apgar y edad al estudio, aunque el rango de edades fue amplio (de 1 a 6 meses) en relación con el pequeño tamaño de la muestra (tabla 2).

Suplementación vitamínica y exposición al sol

Sólo el 48 % de los niños con lactancia materna exclusiva recibían suplementación vitamínica de manera habitual, mientras que la recibían el 82 % de los niños con lactancia artificial. La exposición al sol era suficiente según la norma de Specker et al14 en el 54 % de los niños con lactancia materna y en el 51 % de los niños con lactancia artificial.

Niveles de 25-hidroxivitamina D

Del total de 60 niños hubo 5 (el 8,3 %) con niveles de 25(OH)D (calcidiol) inferiores a 10 ng/ml (límite inferior de la normalidad), todos en el grupo de lactancia materna exclusiva (el 15,1 % del grupo), tres en el subgrupo de toma analítica en invierno y dos del subgrupo de toma analítica en verano. Ninguno de estos 5 niños recibían suplementación vitamínica y cuatro de ellos tenían exposición solar insuficiente o nula.

El grupo de lactancia materna tuvo una media de niveles de calcidiol de 18,42 ng/ml, frente a los 22,7 ng/ml del grupo con alimentación artificial (t de Student con p < 0,05).

Divididos por subgrupos, las medias de niveles de 25(OH)D más bajas fueron las de los niños con lactancia materna con toma analítica en invierno (16,8 ng/ml) y las medias de niveles más altas las de los niños con lactancia artificial con toma en verano (23,6 ng/ml), con diferencias estadísticamente significativas entre estos dos subgrupos (t de Student con p < 0,05) (tabla 3).

Resto de determinaciones

No se detectó ningún caso de hipocalcemia, hipofosfatemia o hiperparatiroidismo secundario. Aunque la media de valores de PTH y de fosfatasas alcalinas era algo más elevada en el grupo de lactancia materna, la diferencia no fue significativa.

Un total de 4 de los 5 niños con niveles de 25(OH)D inferiores a 10 ng/ml tenían las fosfatasas alcalinas ligeramente elevadas, entre 250 y 300 U/l, pero también las tenían otros 3 niños con niveles normales de 25(OH)D.

Discusión

Nuestro estudio tiene un sesgo de selección, ya que se realizó durante un período prolongado de tiempo y con una cohorte no homogénea. Además la muestra es pequeña y con un intervalo amplio de edades, lo que disminuye su valor estadístico. Los resultados obtenidos tienen sobre todo un valor indicativo del problema, cuya magnitud real precisará de estudios más amplios.

El raquitismo carencial es el defecto en la mineralización del osteoide, el nuevo tejido óseo del hueso en crecimiento, y está causado por un déficit prolongado de vitamina D o de calcio15,16. El osteoide no mineralizado se conserva como osteoblasto y condiciona los signos clínicos y radiológicos de la enfermedad3,5. En las fases iniciales de deficiencia de vitamina D, reveladas por niveles séricos bajos de 25(OH)D (calcidiol), todavía no existe calcipenia ni fosfopenia, que aparecen en fases posteriores15,17.

Las reservas de vitamina D del neonato dependen de las de la madre, y muchos niños con depleción muy temprana, en los primeros meses de vida, son los nacidos de madres con deficiencia en vitamina D18-20. En Grecia, con una latitud similar a la de España, la mayoría de recién nacidos tienen niveles muy bajos de 25(OH)D, incluso en los meses veraniegos, y su situación posterior va a depender de los aportes exógenos posnatales o de la exposición solar11. En otros países con elevadas tasas de raquitismo clínico (países árabes, India), también son determinantes los factores dietéticos de escasa ingesta de calcio10,21,22.

La vitamina D contenida en la leche materna es muy escasa (entre 16 y 60 U/l), aunque la madre tenga suficientes reservas derivadas de una regular exposición solar o de suplementación con vitamina D12,15. Las fórmulas adaptadas están suplementadas con alrededor de 40 U/100 ml, por lo que es difícil encontrar deficiencia de vitamina D en niños con alimentación artificial9. Son los niños con lactancia materna exclusiva los que más dependen de los aportes exógenos para cubrir sus necesidades de vitamina D, evaluadas entre 200 y 400 U/día16,18.

Las necesidades de vitamina D y la recomendación de su suplementación dietética han sido históricamente muy controvertidas, tanto por la posibilidad de intoxicación con dosis elevadas como por su producción en la piel debido a la acción de la radiación ultravioleta3,12,14. La deficiencia de vitamina D es más frecuente en regiones poco soleadas7 y en latitudes elevadas como Canadá (50-55° N) y Alaska (60-65° N)4. En países cálidos puede producirse el fenómeno del temor a la insolación o la escasa exposición solar por motivos culturales o religiosos10,11,21,22.

La definición de deficiencia de vitamina D también está controvertida. Aunque el punto de corte generalmente admitido son niveles de 25(OH)D < 10 ng/ml (25 nmol/l), se consideran insuficientes valores menores de 20 ng/ml y deseables niveles que superen esa cifra16,23. Si hay ausencia de suplementación exógena de vitamina D o de exposición al sol, los niveles de 25(OH)D de niños alimentados con lactancia materna y nacidos de madres con buenos depósitos descienden a concentraciones de deficiencia a los 2 meses de edad19,20.

Existen diferencias geográficas y étnicas en el estatus de vitamina D en lactantes con alimentación materna. Dawodu et al10 en un estudio transversal encuentran un 82 % de lactantes de los Emiratos Árabes con deficiencia temprana de vitamina D (media de edad 1,5 meses) y cifras similares se han encontrado en Grecia11. Nuestro estudio tiene la limitación de un sesgo importante de selección, lactantes que acudieron a la consulta externa del hospital, y es posible que no refleje la situación de la población general, pero el hallazgo de un porcentaje importante de deficiencia subclínica de vitamina D (el 8,3 % del total de lactantes estudiados y el 15,1 % del grupo alimentado con lactancia materna), sugiere que se debe prestar atención al problema con estudios más amplios. Sorprendentemente el porcentaje de niños que recibían suplementación vitamínica era mucho mayor en el grupo alimentado con lactancia artificial, que en realidad no la necesitan. La exposición solar también era insuficiente en un porcentaje elevado de casos, posiblemente condicionada por la escasa edad. En un seguimiento longitudinal de un amplio grupo de lactantes griegos con alimentación materna exclusiva y sin suplementación vitamínica dietética, la media de niveles de 25(OH)D pasó espontáneamente de 9,4 ng/ml al mes de edad, indicando escasos depósitos prenatales, a 19,4 ng/ml a los 6 meses de edad, que sólo se explica por la exposición solar11. En latitudes medias como la nuestra, la concentración plasmática de 25(OH)D es más elevada al final del verano y disminuye al final del invierno, reflejando el cambio estacional en la intensidad de la radiación ultravioleta8,11,14.

Las consecuencias clínicas de la hipovitaminosis D precoz no están completamente dilucidadas, ya que la gran mayoría de casos no se asocian con evidencia de raquitismo bioquímico. Las fosfatasas alcalinas en límites superiores de la normalidad o ligeramente elevadas, alrededor de 300 U/l son la única alteración constatada. En el raquitismo florido las fosfatasas alcalinas están alrededor de 1.000 U/l, y en muchos casos se alcanzan las 2.000 U/l, acompañándose casi siempre de hiperparatiroidismo secundario5,24. Probablemente los casos de raquitismo clínico sean la punta del iceberg de una población mayor con deficiencia subclínica de vitamina D. El raquitismo sólo se produciría si la deficiencia persiste durante muchos meses4,12,24.

Debido al riesgo potencial de deficiencia de vitamina D en los niños con lactancia materna, deben estar asegurados los aportes exógenos. Dado que la exposición regular al sol no es prácticamente posible en muchos lactantes durante los primeros meses de vida, debe darse una suplementación vitamínica en dosis de 200 U diarias, como recomienda la American Academy of Pediatrics25,26.

Correspondencia: Dr. P. Frontera Izquierdo.

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Fe.

Padre Ferrís, 24, pta. 5. 46009 Valencia. España.

Correo electrónico: frontera_pvi@gva.es

Recibido en mayo de 2006.

Aceptado para su publicación en febrero de 2007.