Información de la revista
Vol. 77. Núm. 5.
Páginas 355-356 (Noviembre 2012)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 77. Núm. 5.
Páginas 355-356 (Noviembre 2012)
Carta al Editor
Acceso a texto completo
Oftalmopatía y enfermedad de Graves
Graves’ ophthalmopathy
Visitas
11785
F.J. Caballero Moraa, G.A. Martos Morenoa,b,c, B. Gutiérrez Partidad, J. Argentea,b,c,
Autor para correspondencia
argentefen@terra.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Universidad Autónoma de Madrid, Departamento de Pediatría, Madrid, España
c CIBER Fisiopatología de la obesidad y nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Servicio de Oftalmología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo
Sr. Editor:

La oftalmopatía grave es excepcional en el niño afectado de enfermedad de Graves-Basedow (EGB)1-4, siendo la elección del tratamiento más adecuado aún controvertida5,6.

Se presenta un varón de 10 años de edad, con exoftalmos bilateral de instauración progresiva en los 12 meses previos, taquicardia, hipersudoración, temblor de miembros superiores y aumento de la ingesta sin incremento ponderal. No presentaba antecedentes familiares ni personales reseñables, excepto tiroiditis autoinmune en la madre.

Exploración física: talla 144,4cm (p75); peso 37,7kg (p50); presión arterial: 116/56mmHg; frecuencia cardíaca: 131 lpm. Exoftalmos bilateral asimétrico, mayor derecho (fig. 1). Bocio grado II (OMS), de consistencia aumentada, sin nódulos. Piel caliente y sudorosa, temblor distal de miembros superiores y soplo cardíaco sistólico II/VI en el borde esternal izquierdo, no irradiado. Estadio puberal I de Tanner. Ausencia de otros hallazgos.

Figura 1.

Exoftalmos bilateral asimétrico, más marcado en el ojo derecho.

(0,1MB).

Función y autoinmunidad tiroideas: T4 libre: 3,65ng/dl (0,65-1,4), T3: 5,19ng/ml (0,9-2), TSH: 0,19μU/ml (0,35-5,5); Anticuerpos antitiroglobulina: 84 U/ml (5-60), antimicrosomales (TPO): 18240 U/ml (5-60), estimulantes del receptor-TSH (TSI): 38,3 U/l (normal<1,5).

Ecografía: tiroides con aumento difuso del tamaño, ecogenicidad heterogénea, sin nódulos.

RM orbitaria: engrosamiento de los músculos extrínsecos oculares y aumento de la grasa orbitaria, con empeoramiento en segunda RM tras 3 meses (fig. 2).

Figura 2.

RM orbitaria. A) Corte axial: aumento de la grasa intraorbitaria bilateral, de predominio extraconal, mayor en el lado derecho. B) Corte coronal: engrosamiento de la musculatura extraocular bilateral y simétrica, fundamentalmente de los músculos rectos inferiores y mediales.

(0,09MB).

Evaluación oftalmológica: exoftalmometría: ojo derecho 19mm, ojo izquierdo 18mm. Aumento de la presión intraocular del ojo izquierdo (26mmHg [11-17]). Alteración de la vía visual bilateral: retraso en la onda p100 en los potenciales evocados visuales y adelgazamiento de las fibras nasales del nervio óptico del ojo izquierdo en tomografía de coherencia óptica. Agudeza visual y campimetría normales.

Se estableció el diagnóstico de hipertiroidismo por EGB, iniciándose tratamiento con metimazol (0,66mg/kg/día) y propranolol (10mg/día). Ante la gravedad y actividad de la oftalmopatía, se instauró tratamiento con metilprednisolona (20mg/día) durante 6 semanas, con mejoría progresiva del exoftalmos.

Tras 3 semanas de tratamiento, el paciente presentó dolores musculares, objetivándose elevación de la CK (30.429 U/l [21-329]) y de las transaminasas (GOT 469 U/l [15-47], GPT 148 U/l [13-44], LDH 941 U/l [110-295]), que se normalizaron en un mes tras suspender el tratamiento con metimazol. Finalmente, se realizó tiroidectomía total, que cursó sin incidencias, comenzando tratamiento sustitutivo con levotiroxina (75μg/día). Tras un año de la tiroidectomía, se negativizaron los anticuerpos TSI (1,35 U/l), disminuyendo progresivamente los anticuerpos antitiroglobulina (19 U/ml) y antimicrosomales (353 U/ml).

El tratamiento de la oftalmopatía de Graves requiere un enfoque multidisciplinar y depende de su gravedad y actividad (infiltrado linfocitario y edema de los tejidos orbitarios en la fase activa y evolución a fibrosis en la fase inactiva)1,2,5,6. Para su evaluación se emplean escalas clínicas, técnicas de radiodiagnóstico y la evolución de los anticuerpos TSI2,7,8.

La restauración y mantenimiento de un estado eutiroideo es el objetivo fundamental del tratamiento de la EGB2,3,5. En nuestro medio, la opción terapéutica inicial en la EGB en niños suele ser el tratamiento con metimazol, planteándose tratamiento definitivo mediante radioyodo o tiroidectomía cuando los fármacos no son efectivos, en casos de recurrencia o de efectos secundarios9. Entre estos tratamientos, el metimazol y la tiroidectomía no parecen influir en el curso de la oftalmopatía, mientras que el radioyodo puede provocar progresión de la misma, si bien este efecto se minimiza asociando tratamiento corticoideo1-3,5,6,9,10.

En el 30% de los pacientes con oftalmopatía leve-moderada se produce una regresión espontánea de las manifestaciones oculares, aunque no siempre completa, por lo que se puede adoptar una actitud expectante1-3,6. En aquellos casos con oftalmopatía moderada y activa, como la de nuestro paciente, se utilizan fármacos inmunosupresores (corticoides o ciclosporina), estando la radiación orbitaria contraindicada en niños1-3. Además, nuevas opciones terapéuticas, como los análogos de somatostatina o las inmunoglobulinas intravenosas, están en estudio1,5,6. En las formas moderadas sin actividad se propone tratamiento quirúrgico en varios tiempos para normalizar la función y la apariencia2,3. Si la oftalmopatía es grave, con neuropatía óptica, se administra de forma urgente metilprednisolona por vía intravenosa y, si no hay mejoría, se debe realizar descompresión orbitaria quirúrgica2,6,9.

En el paciente que se presenta, tras los efectos adversos ocasionados por el tratamiento con metimazol, su edad y la gravedad y actividad de la oftalmopatía determinaron la instauración de tratamiento corticoideo y la elección de la tiroidectomía como tratamiento definitivo de su EGB, con buenos resultados.

En conclusión, la oftalmopatía clínicamente significativa en niños afectos de EGB es excepcional y su tratamiento controvertido, por lo que la opción terapéutica más idónea debe ser individualizada.

Bibliografía
[1]
G.E. Krassas, A. Gogakos.
Thyroid-associated ophthalmopathy in juvenile Graves’ disease -clinical: endocrine and therapeutic aspects.
J Pediatr Endocrinol Metab, 19 (2006), pp. 1193-1206
[2]
W.M. Wiersinga.
Management of Graves’ ophthalmopathy.
Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 3 (2007), pp. 396-404
[3]
L. Bartalena, L. Baldeschi, A.J. Dickinson, A. Eckstein, P. Kendall-Taylor, C. Marcocci, et al.
Consensus statement of the European group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy.
Thyroid, 18 (2008), pp. 333-346
[4]
J. Eha, S. Pitz, J. Pohlenz.
Clinical features of pediatric Graves’ orbitopathy.
Int Ophthalmol, 30 (2010), pp. 717-721
[5]
M.N. Stan, J.A. Garrity, R.S. Bahn.
The evaluation and treatment of Graves ophthalmopathy.
Med Clin North Am, 96 (2012), pp. 311-328
[6]
L. Bartalena.
The dilemma of how to manage Grave¿s hyperthyroidism en patients with associated orbitopathy.
J Clin Endocrinol Metab, 96 (2011), pp. 592-599
[7]
E. Kirsch, G. von Arx, B. Hammer.
Imaging in Graves’ orbitopathy.
Orbit, 28 (2009), pp. 219-225
[8]
E. Kirsch, B. Hammer, G. Von Arx.
Graves’ orbitopathy: current imaging procedures.
Swiss Med Wkly, 139 (2009), pp. 618-623
[9]
P. Stålberg, A. Svensson, O. Hessman, G. Åkerström, P. Hellman.
Surgical treatment of Graves’ disease: evidence-based approach.
World J Surg, 32 (2008), pp. 1269-1277
[10]
G. Vannucchi, I. Campi, D. Covelli, D. Dazzi, N. Curro, S. Simonetta, et al.
Graves’ orbitopathy activation after radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis.
J Clin Endocrinol Metab, 94 (2009), pp. 3381-3386
Copyright © 2012. Asociación Española de Pediatría
Idiomas
Anales de Pediatría
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?