Es una bacteria perteneciente a la clase Mollicutes, carente de pared celular1. Se transmite mediante contacto a través de gotas respiratorias, con un periodo de incubación de 2-4 semanas. La inmunidad tras la infección no es duradera, siendo frecuentes las reinfecciones1. El estado de portador asintomático puede perdurar durante meses, incluso en pacientes tratados con antibióticos1.

MP tiene mecanismos de virulencia que le confieren afinidad al epitelio respiratorio, capacidad de daño directo, supervivencia superficial e intracelular e interacciones diversas con el sistema inmunitario. Su patogenia se produce por: efectos directos de la bacteria, efectos indirectos inmunomediados y efectos mediados mediante vasculitis o trombosis.

MP sigue un patrón epidémico cíclico cada 3-5 años, presentándose habitualmente en verano o inicios del otoño2. Durante las medidas aplicadas para el control de la pandemia COVID-19 se objetivó una reducción significativa de las infecciones por MP3. A diferencia de lo ocurrido con otros patógenos respiratorios, MP no ha resurgido inmediatamente tras la retirada de estas medidas3, evidenciándose su incremento desde enero de 2023, con cifras ascendentes hacia el segundo semestre del 2023 en distintos países de América, Europa, Oceanía y Asia2.

China ha reportado un incremento relevante de los casos desde junio del 2023, alcanzando hasta un 61% de positividad en muestras de niños con afección respiratoria4. Esta epidemia actual en China muestra mayor porcentaje de resistencias a macrólidos (RM), mayor gravedad e incremento de la incidencia en menores de 3 años en comparación con años previos4.

En España no se cuenta con datos precisos al no tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria. Sin embargo, desde enero del 2024 los pediatras hemos notado un incremento de los casos, de ingresos hospitalarios y de formas extrapulmonares, algunas graves. Está por determinar si ese incremento observado es proporcional al aumento de casos total o si estamos siendo testigos de circulación de cepas más patógenas. Se han puesto en marcha registros hospitalarios para la descripción y vigilancia epidemiológica de esta entidad.

La presentación clínica más frecuente es la infección respiratoria que incluye: infección de vías altas, traqueobronquitis y neumonía. Las manifestaciones extrapulmonares se presentan en aproximadamente uno de cada 4 pacientes (tabla 2)5.

En la neumonía por MP los síntomas más frecuentes son: fiebre (86-96%), tos seca persistente (85-96%), astenia (78%), disnea (67%), cefalea (11-48%) y odinofagia (12-47%), siendo los crepitantes el signo más detectado en la auscultación5. Estos datos son inespecíficos y superponibles con otros patógenos. Los datos que aumentan o disminuyen la probabilidad de infección por MP se presentan en la tabla 2, aunque ninguno de ellos de forma aislada ni conjunta es suficiente para establecer un diagnóstico de certeza2,5,6.

Para considerar confirmado un caso sospechoso de infección por MP se precisa la detección de MP o demostrar una respuesta serológica compatible (tabla 1.B)2, ya que las manifestaciones clínicas, radiológicas y analíticas son insuficientes para establecer un diagnóstico. A su vez, los resultados microbiológicos y serológicos tienen sus limitaciones y han de interpretarse siempre en un marco clínico, puesto que no siempre es posible diferenciar entre infección y colonización asintomática o infección concomitante por otro patógeno7.

Las infecciones por MP suelen ser leves y muchos pacientes no requieren hospitalización, pero también pueden causar neumonía o manifestaciones extrapulmonares graves.

Tienen más riesgo de tener una neumonía grave los niños con asplenia anatómica o funcional (como en la enfermedad de células falciformes), los niños con síndrome de Down y los afectados por ciertos estados de inmunodepresión (tabla 1C)8.

Por otra parte, aunque los determinantes de virulencia se conocen de forma muy parcial, la gravedad de la enfermedad pulmonar puede estar relacionada con la cepa infectante y la concentración de la toxina producida por algunas cepas8.

En líneas generales, podemos decir que, como en otros tipos de infecciones, las características y la magnitud de la respuesta inmune del huésped y su competencia pueden afectar mucho la expresión clínica de la enfermedad respiratoria por MP y de la multitud de complicaciones extrapulmonares que pueden ocurrir. Durante años se ha estudiado ampliamente la inmunidad del huésped que involucra a macrófagos, mastocitos, neutrófilos y células natural killer (NK), así como a linfocitos T y B y respuestas inmunes humorales. Aunque la respuesta humoral a la infección no proporciona inmunidad completa frente a infecciones futuras, la importancia de un sistema inmunológico humoral intacto en la contención de la enfermedad es evidente. Las personas con deficiencia de anticuerpos pueden desarrollar enfermedades respiratorias graves y prolongadas y el riesgo de complicaciones extrapulmonares como meningitis y artritis también aumenta9.

Actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio que pueda servir de forma aislada para el diagnóstico de la infección pulmonar por MP. Aunque existen algunos signos clínicos y radiológicos asociados de forma característica en la infancia, es imposible diferenciar con seguridad una neumonía comunitaria por MP de las producidas por otros patógenos2,10.

Por otro lado, las distintas pruebas para el diagnóstico microbiológico disponibles actualmente ofrecen, en general, una información que resulta difícil de interpretar.

La muestra respiratoria ideal para el estudio etiológico de una infección pulmonar debería adquirirse mediante lavado broncoalveolar, líquido pleural, biopsia pulmonar o aspiración traqueal, técnicas no realizadas de forma rutinaria. En la práctica, las muestras obtenidas suelen ser a distancia del foco primario de la infección (vía aérea superior) o muestras indirectas de infección (serologías), induciendo un resultado subóptimo en términos de sensibilidad y valores predictivos11.

Numerosos trabajos indican que la positividad de alguna de estas pruebas no se asocia necesariamente a infección activa por MP, lo que compromete enormemente su valor predictivo positivo2,10,12. Por otra parte, y para que resulte aún más complicado, la negatividad de una sola prueba tampoco permite descartar con seguridad la participación etiológica de MP13.

Por todas estas dificultades en la interpretación de los resultados, es muy recomendable que el estudio etiológico se reserve para aquellos pacientes en los que exista una sospecha clínica elevada de infección de acuerdo con las características clínicas ya mencionadas. La combinación de pruebas para intentar mejorar la exactitud del diagnóstico etiológico (serología pareada+PCR) no es coste/efectiva en la práctica clínica habitual y no se recomienda fuera del ámbito de la investigación.

Las pruebas disponibles se resumen en la tabla 4.

La realización de pruebas para la identificación de MP debe individualizarse y solo se realizarán cuando la probabilidad pre-test sea alta y el resultado modifique el manejo (tabla 3.B)11.

De manera general no se recomienda la realización de pruebas diagnósticas en el manejo ambulatorio de las neumonías en niños sanos en los que el tratamiento empírico suele ser efectivo, incluso aunque no incluya antibióticos activos frente a MP11. Las tasas de detección de MP en secreciones respiratorias de niños con neumonía adquirida en la comunidad son muy variables en la literatura (4-39%) y no permite distinguir entre la infección activa y el portador asintomático12. La prevalencia de MP en la vía aérea superior varía muy considerablemente entre años y estaciones, siendo más elevada después de una estación epidémica (dado el comportamiento cíclico de MP). En los pacientes bien seleccionados por sospecha clínica, el valor predictivo positivo y sobre todo el negativo se eleva, habiendo demostrado aumentar de forma muy significativa el uso antibiótico correcto15.

Pese a las limitaciones descritas, la identificación por PCR en muestras respiratorias es hoy en día la técnica más rápida (1-2 h), sensible y específica en comparación a otras pruebas microbiológicas, no estando bien definidos sus valores16. En el último metaanálisis realizado en población pediátrica sobre la utilidad de las técnicas point-of-care en infecciones respiratorias infantiles, entre los 57 estudios incluidos, solo uno estaba dirigido exclusivamente al MP encontrándose un incremento muy significativo en la prescripción correcta de antibióticos16. La detección de RM no está disponible en nuestro país de forma generalizada.

Estaría indicado solicitar pruebas para un diagnóstico microbiológico en los supuestos reseñados en la tabla 3.B2,17,18. En función de la disponibilidad, el coste, el grupo poblacional y el supuesto clínico (considerando la precocidad con la que se necesite el diagnóstico) se priorizará una técnica sobre la otra.

Además de la afectación respiratoria, se han descrito complicaciones neurológicas, dermatológicas, cardíacas, renales, hematológicas, inmunológicas, musculares, osteoarticulares y gastrointestinales18. Se realiza de forma sistemática y está más descrita la identificación de MP en líquido cefalorraquídeo. Aunque no realizadas de formas sistemática, en aquellas localizaciones con manifestaciones clínicas producidas por daño directo se puede intentar la identificación del patógeno, no siendo así en aquellas manifestaciones de mecanismo inmune (tabla 5).

Hay que tener en consideración que en muchas ocasiones estas técnicas no están validadas para su uso fuera de las muestras respiratorias, por lo cual su valor diagnóstico debe interpretarse con cautela. Considerando esto, sería más fiable valorar si el mecanismo de acción es directo o indirecto según el tipo de patología, siendo la detección de PCR de material genético de MP en muestra no respiratoria complementaria al diagnóstico, no determinando ni modificando el plan de actuación19.

Las recomendaciones e indicaciones de pruebas de imagen anta sospecha de infección por MP son las mismas que para cualquier neumonía adquirida en la comunidad. En nuestro medio el patrón de referencia para el diagnóstico es la radiografía de tórax. Además, estará también indicada cuando la evolución clínica no es la esperada, cuando se sospechan complicaciones o existan dudas diagnósticas. La radiografía no aporta mayor valor diagnóstico que en otras causas de neumonía ni está claro su papel en el diagnóstico diferencial2.

La ecografía clínica pulmonar, en aquellos pediatras con formación, puede ser una adecuada aproximación, ya que no irradia y su sensibilidad puede ser equiparable o incluso mejor que la de la radiografía en las primeras 48-72 h de fiebre, siendo además la técnica de elección para el diagnóstico de derrame pleural paraneumónico.

Algunos autores sugieren realizar prueba de imagen como apoyo diagnóstico en los casos de mucositis tipo reactive infectious mucocutaneous eruption (RIME) que sean precedidos de síntomas respiratorios6.

Aún no está bien definido el papel de los antibióticos en el tratamiento de las infecciones por MP20–22. En nuestro medio la mayoría son autolimitadas y leves23,24.

Aunque algunos estudios, en contextos epidemiológicos distintos al nuestro, sugieren que podrían ocurrir complicaciones, manifestaciones extrapulmonares, cursos graves o prolongados si se retrasa el diagnóstico o se utiliza un antibiótico ineficaz23,25–27, existen diversos estudios, incluyendo una revisión sistemática de la Cochrane, que concluyen que existe insuficiente evidencia acerca de la eficacia de los antibióticos para las infecciones respiratorias por MP22–24.

Estudios observacionales recientes han evidenciado que el pronóstico y curso de la infección respiratoria por MP no fue diferente entre los que recibieron tratamiento empírico con betalactámicos para la neumonía comunitaria con y sin la inclusión de macrólidos, apoyando la idea de que el tratamiento de entrada no estaría indicado22,28.

Ante la falta de evidencias científicas a favor o en contra, parece razonable utilizar el criterio del beneficio de la duda y administrar antibióticos en pacientes graves cuyo cuadro clínico pudiera estar causado por MP. En general se puede considerar una pauta de observación sin tratamiento, incluso si el paciente presenta una neumonía adquirida en la comunidad leve sin signos de alerta, siempre y cuando se pueda asegurar un seguimiento ambulatorio estrecho del paciente2,29,30. En estos casos, se debe plantear el uso de pruebas microbiológicas atendiendo las consideraciones de indicación e interpretación reseñadas en la tabla 3.B.

Un aspecto fundamental es la edad del paciente. Los niños pequeños son menos susceptibles a la infección por MP que los escolares. Sin embargo, han aumentado considerablemente los casos sintomáticos en lactantes y preescolares en Asia y Europa, aunque se desconoce su repercusión sobre el curso clínico31. En los menores de 3-5 años es menos frecuente que se complique con neumonía sin la coexistencia de otros agentes microbiológicos25,26. En otras edades, se estima que entre un 10-40% pueden desarrollar neumonía25.

Atendiendo las consideraciones previamente descritas, estaría justificado administrar tratamiento antibiótico dirigido a MP cuando la sospecha clínica de su implicación sea elevada o se demuestre su presencia mediante técnicas microbiológicas y el paciente tenga alguno de los factores de riesgo de enfermedad grave (tabla 1.C) o presente una forma clínica de enfermedad respiratoria o extrapulmonar grave. Las neumonías con hipoxemia que requieran oxigenoterapia suplementaria o que requieran soporte ventilatorio, las encefalitis y algunas afectaciones cutáneo-mucosas graves se consideran tributarias de tratamiento antibiótico2,32,33.

En la atención ambulatoria (atención primaria y urgencias), al no tener siempre la disponibilidad inmediata de las pruebas moleculares, se debe tener en cuenta el ambiente epidemiológico, la edad y la gravedad clínica para identificar a los pacientes con alta probabilidad de tener una infección por MP que precise tratamiento antibiótico empírico (tabla 7)2,26.

Se resumen las dosis y duración de las distintas opciones en la tabla 6.C. Azitromicina y claritromicina no muestran diferencias respecto a eficacia, espectro microbiológico, perfil de seguridad (especialmente prolongación de QT) y mecanismos de resistencia. Ambos presentan interacciones con muchos fármacos (inhiben el citocromo P450).

Tradicionalmente el de elección ha sido azitromicina por su comodidad de uso y excelente tolerancia (se ha asociado intolerancia gastrointestinal más frecuentemente al uso de claritromicina). Sin embargo, cada vez hay más preocupación por la inducción de resistencias microbianas que ocasiona debido a su larga vida media, que conlleva un muy prolongado periodo de persistencia del antibiótico en el organismo2. Por ello, se propone como alternativa más ventajosa desde el punto de vista de política antibiótica el empleo de claritromicina, que reduce considerablemente la exposición al antibiótico.

En caso de afectación del sistema nervioso central, dado que no hay datos que permitan utilizar macrólidos con suficiente confianza34, el fármaco de elección sería la doxiciclina. En la práctica es frecuente el uso de macrólidos, intentando reducir la carga bacteriana en el organismo atendiendo a evitar el mecanismo inmune indirecto. Sin embargo, considerando la gravedad de estas presentaciones y la posibilidad de la existencia de algunas manifestaciones neurológicas mediadas por daño directo, las tetraciclinas son una elección más lógica, máxime cuando ya no hay restricción a la administración de doxiciclina en menores de 8 años durante un periodo inferior a 3 semanas35.

Las fluoroquinolonas se consideran de elección cuando se precise ampliar el espectro antimicrobiano para la cobertura de otros patógenos en el tratamiento empírico, pacientes inmunosuprimidos y en caso de sospecha de RM.

Existe un incremento significativo de la RM, particularmente en Asia36,37. En Europa se describen RM entre el 1-25%38, en España en torno al 8%39. Fuera del ámbito de investigación, no se realizan estudios de RM en nuestro medio. Pocos estudios hay disponibles sobre la repercusión clínica de la RM, pudiendo influir en la estancia hospitalaria y las complicaciones40. Ante la no disponibilidad clínica de pruebas que detecten RM, la elección debe orientarse por la tasa de resistencias conocidas a nivel local, la gravedad del paciente o su respuesta a macrólidos.