Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el tipo más común de infección bacteriana grave en lactantes que se presentan con fiebre sin foco (FSF). Se han desarrollado varios protocolos de acción para evaluar a niños menores de 2 años con FSF e identificar a aquellos que tienen una infección de orina1–3 La prevalencia global de ITU en niños menores de 2 años con FSF es aproximadamente del 5%4–9. No obstante, esta prevalencia no es homogénea y puede variar con la edad, el sexo, la raza, la temperatura corporal y el estado de circuncisión. Por ejemplo, se detectan ITU en proporciones altas de niñas febriles menores de 24 meses y de lactantes febriles menores de 12 meses.

Los niños menores de 2 años diagnosticados de ITU requieren un manejo especial. Casi todos los niños menores de 2 años febriles con este diagnóstico tienen afectación del parénquima renal, lo que puede causar problemas de salud a largo plazo, tales como hipertensión y función renal disminuida. El riesgo de disfunción renal es mayor en los niños menores de 2 años, y el diagnóstico en este grupo puede suponer un reto para los clínicos. Los signos y síntomas de ITU suelen ser inespecíficos, y el diagnóstico definitivo requiere la investigación de una muestra de orina no contaminada obtenida mediante sondaje vesical o punción suprapúbica10,11. El diagnóstico correcto es importante para poder identificar, evaluar y tratar a niños con riesgo de desarrollar ITU y cicatrices renales y para evitar el sobrediagnóstico y tratamiento innecesario en niños sin riesgo11,12. No obstante, aún hay discrepancias entre las guías de práctica clínica en cuanto a cómo identificar a los niños menores de 2 años con FSF en los que hay que excluir una ITU en los servicios de urgencias pediátricas (SUP)1,2,13–18. Casi todas las guías recomiendan la realización de un análisis de orina en niños menores de 2 años con una temperatura rectal de 39°C o superior.

Actualmente no hay datos disponibles sobre la prevalencia de ITU en niños menores de 2 años con fiebre alta en el entorno de los SUP. Esta información podría ser de ayuda a los médicos para decidir qué niños requieren pruebas diagnósticas complementarias13.

El objetivo de nuestro estudio era determinar la prevalencia puntual de ITU en lactantes menores de 12 meses y niñas menores de 24 meses con FSF de 39°C o superior ingresados en SUP españoles.

En el presente estudio prospectivo multicéntrico de niños menores de 2 años febriles evaluados por FSF superior a 39°C en 7 SUP, se encontró una prevalencia puntual de ITU del 15,5% superior a la reportada en estudios previos, especialmente en lactantes menores de 6 meses y lactantes menores de 12 meses. Una diferencia entre nuestro estudio y trabajos previos es que solo incluimos niños con fiebre alta. Otros patrones epidemiológicos, tales como diferencias en la prevalencia puntual según la edad, el sexo, las manifestaciones clínicas y los microorganismos aislados en urocultivo o hemocultivo, fueron similares a los descritos previamente en niños diagnosticados de ITU.

Varios estudios previos han analizado la prevalencia de ITU. Dichos estudios han reportado tasas globales de ITU en niños con FSF en base a la anamnesis y la exploración física de aproximadamente el 5%7,19,20. En una revisión con metaanálisis de 14 estudios, Shaikh et al.13. encontraron una prevalencia combinada de ITU ligeramente mayor del 7% (95% IC, 5,5–8,4) en niños febriles de ambos sexos menores de 24 años, con o sin síntomas adicionales de ITU. En varones, la prevalencia fue mayor en los 3 primeros meses de vida, con una tendencia descendiente a partir de esta edad, mientras que en niñas la prevalencia fue mayor en los 12 primeros meses9,13. Aunque las diferencias por sexo y por edad observadas en nuestro estudio fueron consistentes con los hallazgos de estudios epidemiológicos previos sobre las ITU, las prevalencias puntuales encontradas en cada grupo etario fueron superiores en comparación con las publicadas en la literatura8,21. Nuestro estudio encontró la prevalencia puntual más alta en los varones febriles menores de 3 meses, diagnosticándose ITU en el 43% de ellos. Nuestros hallazgos son consistentes con los de la serie de estudios realizados por Bachur21, Zorc et al.22, que encontraron que la fiebre alta (temperatura rectal > 39°C) y la ausencia de circuncisión estaban asociadas a un riesgo superior de ITU. La ausencia de circuncisión22 se ha identificado como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de ITU y su impacto parece ser mayor en niños pequeños23–27. Aunque en nuestro estudio no documentamos el estado de circuncisión, debido a factores culturales la mayoría de la población que atendemos no está circuncidada, lo que podría explicar la alta prevalencia puntual registrada en niños menores de 2 años varones.

Estudios previos13 han propuesto criterios para la elaboración de reglas de predicción clínica que podrían ayudar a los médicos a seleccionar a los pacientes en los que se debería recoger muestras de orina para análisis o cultivo. Nuestros hallazgos sugieren que los clínicos han de evaluar la posibilidad de ITU rigurosamente en todos los lactantes menores de 12 meses y en todas las niñas menores de 24 meses con FSF superior a 39°C. Dadas las altas prevalencias puntuales objetivadas en nuestro estudio, sería razonable recoger una muestra de orina en niños menores de 2 años con FSF y temperaturas inferiores a 39°C. Es necesario considerar factores adicionales, tales como el sexo, el tiempo de evolución de la fiebre, los antecedentes de UTI o las enfermedades nefrourológicas preexistentes para excluir ITU en niños menores de 2 años febriles. La duración de la fiebre no se ha descrito en la literatura médica como un factor a considerar en el diagnóstico diferencial de ITU en niños menores de 2 años febriles manejados en urgencias. En el presente estudio, la prevalencia puntual de ITU fue mayor en niños con fiebre de mayor duración, especialmente aquellos mayores de un año. Aunque son necesarios estudios adicionales para confirmar esta asociación, consideramos que este factor debería ser tenido en cuenta en la evaluación de niños menores de 2 años febriles.

La definición de ITU en niños menores de 2 años febriles continúa siendo controvertida, y las diferencias entre las definiciones aplicadas podrían explicar la variabilidad de las prevalencias reportadas por distintos autores. En nuestro estudio, el diagnóstico de ITU se basó en los resultados cuantitativos del urocultivo así como en la presencia de piuria y/o bacteriuria. De este modo, nuestra definición de ITU es más restrictiva que la empleada en la mayoría de los estudios previos, que por lo general solo requerían un análisis de orina positivo7,8,10. Nuestro enfoque está en consonancia con la guía más reciente de la American Academy of Pediatrics, que define la ITU como el crecimiento de más de 50 000UFC/ml de una única bacteria en urocultivo asociado a resultados positivos de la tira reactiva o el examen microscópico de orina. Estos criterios reducen la probabilidad de sobrediagnóstico de ITU en niños menores de 2 años con bacteriuria asintomática o muestras contaminadas. En contraposición a las recomendaciones propuestas por la American Academy of Pediatrics con respecto a las ITU, pero en línea con otros autores14,18,28,29, optamos por aplicar un punto de corte prudencial de 10 000UFC/ml para considerar un urocultivo positivo con objeto de evitar el diagnóstico erróneo de casos reales de ITU. Hay factores, como por ejemplo ciertos métodos de recogida de muestras, que llevan a un recuento bacteriano bajo. Una proporción considerable de niños menores de 2 años con recuentos de entre 10 000 y 50 000UFC/ml en urocultivo y sin alteraciones en el análisis de orina pueden tener bacteriuria asintomática, por lo que consideramos los resultados del análisis de orina para intentar diferenciar la infección aguda y la bacteriuria asintomática en niños menores de 2 años con recuentos bacterianos bajos en urocultivo14,30,31.

Aunque urocultivo cuantitativo se considera el patrón oro para el diagnóstico de ITU, por desgracia este método suele requerir un período de hasta 48 horas para la obtención de resultados. El análisis de orina mediante tira reactiva es una opción más atractiva en el entorno de urgencias, ya que es más barato, rápido y fácil de realizar e interpretar que el análisis microscópico o el urocultivo. No obstante, el análisis de orina no puede sustituir al urocultivo para demostrar la presencia de ITU, y ha de emplearse en conjunción con el cultivo. Aunque el análisis de orina mediante tira reactiva permite obtener resultados con rapidez, se han planteado dudas con respecto a su uso en niños menores de 2 años32–34. En el presente estudio, 19 niños menores de 2 años con resultados positivos de urocultivos de muestras recogidas de forma estéril y sin piuria se clasificaron como posibles casos de ITU. Por lo tanto, estos pacientes no se incluyeron en el cálculo de la prevalencia global de ITU. En España todavía hay una heterogeneidad considerable en el manejo de pacientes con resultados normales del análisis mediante tira reactiva y urocultivo positivo. Algunos autores han propuesto que los pacientes sin alteraciones en el análisis de orina y con urocultivo positivo pueden tener bacteriuria asintomática y que la fiebre en estos pacientes podría deberse a una infección viral35. Una vez disponibles los resultados del urocultivo, el manejo de estos pacientes ha de individualizarse.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no alcanzamos el tamaño muestral calculado inicialmente para el grupo de niños menores de 2 años varones, aunque conseguimos reclutar al 85% del número requerido, por lo que es posible que los resultados sean representativos de la población total. En segundo lugar, al haber incluido exclusivamente a niños menores de 2 años con FSF superior a 39°C, puede que hayamos sobreestimado la prevalencia puntual de ITU en la población de niños menores de 2 años febriles. Aun así, consideramos que la prevalencia puntual de ITU descrita en nuestro estudio puede ser útil para los médicos de urgencias que emplean este punto de corte de manera rutinaria para excluir estas infecciones. En tercer lugar, el estudio no incluyó a todos los niños menores de 2 años con FSF superior a 39°C manejados en los hospitales participantes, ya que solo se necesitaba un mínimo del 80% del total para llevar a cabo el estudio. Es posible que nuestro estudio incluyese a pacientes con un riesgo mayor de contraer una ITU, lo que habría resultado en la sobreestimación de la prevalencia puntual de ITU. En cualquier caso, consideramos que la tasa de reclutamiento del 80% de los niños menores de 2 años que cumplían los criterios de inclusión minimizaría los efectos del sesgo muestral y que la alta prevalencia puntual encontrada en nuestro estudio sería atribuible a otros factores ya mencionados. Por último, si bien se aplicó una definición específica de FSF, esta es a fin de cuentas una definición subjetiva que, por tanto, puede variar entre distintos hospitales. Ello podría limitar la aplicabilidad de nuestros resultados a otros entornos de salud en los que se utilicen distintos criterios diagnósticos. En cualquier caso, cabe destacar que todas las prevalencias puntuales registradas en los distintos hospitales participantes fueron similares y próximas a la prevalencia global.

La prevalencia puntual encontrada en nuestro estudio en niños menores de 2 años con FSF de más de 39°C fue mayor en comparación con estudios previos sobre la prevalencia de ITU, especialmente en lactantes menores de 6 meses y niñas menores de 12 meses. Nuestros hallazgos sugieren que los clínicos han de realizar una evaluación detallada de ITU en todos los lactantes menores de 12 meses y las niñas menores de 24 meses con FSF de más de 39°C.

La prevalencia puntual en niños menores de 2 años menores de 12 meses fue mayor en las niñas. Por el contrario, en el grupo de menores de 3 meses, la prevalencia puntual en varones fue el doble de la observada en niñas de la misma edad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.