Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento

Sánchez Luna, M.; Pallás Alonso, C.R.; Botet Mussons, F.; Echániz Urcelay, I.; Castro Conde, J.R.; Narbona, E.

doi:10.1016/j.anpedi.2009.07.012

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La exigencia del cumplimiento de las garantías de asistencia de la calidad en un centro hospitalario no debería impedir un acercamiento lo menos medicalizado e intervencionista posible.Igualmente, y debido a que la mayoría de los partos normales en las mujeres sanas y sus RN sanos evolucionan sin complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, es prioridad de los cuidados posnatales el reconocimiento precoz de las desviaciones de la normalidad para intervenir en la forma que sea preciso.En esta revisión de los estándares en la atención y en el cuidado del RN sano en el parto y las primeras horas de vida se quieren contrastar ciertas prácticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia médica actuales y así mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN.Objetivo de las recomendacionesEl objetivo de estas recomendaciones es aplicar la mejor evidencia científica a los procedimientos en el cuidado del RN desde el nacimiento y en los primeros momentos de la vida posnatal. Se quieren contrastar ciertas prácticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia médica actuales y así mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN.Es importante recordar que este acontecimiento tiene lugar en el seno de la familia y, por lo tanto, es necesario favorecer un ambiente de cordialidad, respeto y dignidad a la familia.Esta comisión propone el siguiente decálogo como básico para que se respete y aplique en los RN sanos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Enfocar los cuidados primando el bienestar del RN y velar por sus derechos.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Respetar las preferencias de los padres.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Mínima interferencia en la adaptación a la vida extrauterina.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.Facilitar y promover la aparición del vínculo madre-hijo.</li><li class="elsevierStyleListItem">5.No separar al RN de su madre.</li><li class="elsevierStyleListItem">6.Promocionar, fomentar y apoyar la lactancia materna.</li><li class="elsevierStyleListItem">7.Aconsejar a los padres sobre los cuidados del RN y la vigilancia de los signos de alarma.</li><li class="elsevierStyleListItem">8.Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN.</li><li class="elsevierStyleListItem">9.Profilaxis oftálmica neonatal.</li><li class="elsevierStyleListItem">10.Realizar el cribado endocrino-metabólico y el cribado de la hipoacusia.</li></ul>MétodoSe realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed (MeSH) de las palabras clave: Recién nacido a término; Recién nacido; Enfermedades del recién nacido; Oftalmia neonatal; Enfermedad hemorrágica del recién nacido; Ictericia neonatal; Metabolopatía; Diagnóstico precoz.La fuerza de la recomendación se realiza sobre la base de las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>ResultadosConceptos y definicionesRecién nacido sano y de bajo riesgo al nacerEl concepto de RN saludable se refiere al aspecto de éste al nacer y se corresponde en la mayoría de los casos con un RN sano, esta situación se establece de forma continua desde los cuidados prenatales. No puede basarse sólo en la ausencia de enfermedad aparente en el momento del nacimiento de un RN a término y vigoroso, ya que sólo un adecuado control de la gestación garantiza que se han descartado o estudiado y tratado todos aquellos procesos que pueden conllevar un riesgo para el RN.FundamentoPor lo tanto, sólo tras un control y un seguimiento obstétrico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, con ausencia de factores de riesgo perinatales y tras un parto normal después del final de la gestación, el resultado es un RN sano y de bajo riesgo.Antes del inicio del parto es necesario disponer de toda la información médica perinatal para poder asegurar la ausencia de factores de riesgo que pueden conllevar una enfermedad neonatal inmediata.El historial clínico perinatal debe estar a disposición del personal responsable del cuidado y de la atención del RN en el momento de su nacimiento con suficiente antelación. En él deben constar (además de la historia obstétrica y los antecedentes de otras gestaciones) los controles y revisiones con los datos cronológicos de la gestación, los estudios ultrasonográficos, el desarrollo fetal y la detección sistemática de malformaciones, así como situaciones de riesgo fetal y neonatal, estado de colonización recto-vaginal por estreptococo del grupo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, grupo sanguíneo materno y antecedentes familiares de enfermedades de posible transmisión genética. Para esto es recomendable que un especialista en obstetricia coordine con un especialista pediatra las intervenciones que puedan ser necesarias en el momento del nacimiento o tras los primeros momentos del parto.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Es recomendable el establecimiento de una relación adecuada y suficientemente anticipada entre la familia y los profesionales responsables de los cuidados del RN en el parto y en los momentos posteriores para explicar cómo es la transición neonatal, las distintas fases de adaptación a la vida extrauterina, el establecimiento del vínculo, el inicio de la alimentación y los cuidados y las pruebas de exploración clínica y el cribado de enfermedades que se le va a realizar al RN (C).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El historial estará disponible en el momento del nacimiento y en éste constará además de la duración de la gestación y el cálculo de la edad gestacional, el grupo sanguíneo materno, los estudios ecográficos fetales, los estudios serológicos de infecciones connatales y el cribado del estado del portador por estreptococo del grupo B (C).</li></ul>Lugar del nacimientoFundamentoLa mayoría de los RN sanos son capaces de realizar una transición posnatal normal de forma espontánea. Sin embargo, debido a que hasta en un 20% de los nacimientos puede ser necesario algún tipo de intervención especializada para estabilizar o reanimar a un RN y que esto es posible aun en ausencia de factores de riesgo perinatales, todas las maternidades y centros hospitalarios en los que se atienden partos deben garantizar, por lo tanto, la asistencia cuando sea necesario de los RN que lo precisen. Además, éstos deben disponer de los recursos técnicos y el equipamiento necesario según lo establece la Sociedad Española de Neonatología para la reanimación y para la estabilización posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a>.La anticipación ante los posibles problemas perinatales ha de ser una práctica habitual, por lo que el conocimiento del estado de salud fetal y los signos de malestar intraútero deben alertar ante la posibilidad de que el RN precise algún tipo de maniobra de reanimación en el momento del parto.Evidencia disponibleTodo centro sanitario donde tenga lugar nacimientos debe disponer de los recursos personales y técnicos suficientes para una adecuada reanimación o estabilización neonatal en caso de que ésta sea necesaria. El personal que atiende al RN en el momento de su nacimiento debe disponer de los conocimientos y la experiencia suficientemente acreditados para saber reconocer una posible situación de riesgo en el momento del parto y el nacimiento para establecer los mecanismos necesarios para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El nacimiento de un RN sano sin factores de riesgo debe realizarse en un medio hospitalario que garantice la asistencia especializada en caso de la aparición de situaciones inesperadas que compliquen el parto (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El nacimiento de un RN vigoroso, con ausencia de factores de riesgo y con un estado inmediato al nacer sano implica que es posible que la estabilización y la transición inmediata al nacimiento puedan establecerse satisfactoriamente de forma espontánea, bajo la supervisión de personal cualificado (B).</li></ul>Período neonatal inmediatoFundamentoTras el nacimiento de un RN es necesario comprobar que presenta un aspecto saludable, y que el color de la piel y la presencia de un ritmo y patrón respiratorio normal se han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras el parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas.Evidencia disponibleEs necesario realizar una primera inspección para comprobar el buen estado del RN, la cual puede realizarse si se mantiene el contacto piel con piel con la madre, lo que favorece que se pueda informar al mismo tiempo de la situación del RN. Es necesario descartar la presencia de malformaciones que puedan interferir con la estabilización posnatal, el inicio normal de la alimentación y el tránsito intestinal. No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el esófago ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales.El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento del RN son prácticas no exentas de riesgo y que no ofrece ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, por lo que no debe realizarse sistemáticamente. Es recomendable que se siga el proceso de adaptación al nacimiento en los primeros minutos tras el parto y durante las primeras horas de vida. La capacidad del RN de mantener una temperatura normal y una frecuencia respiratoria y cardíaca normales indica que el proceso de adaptación se está realizando en condiciones normales.Para la realización del test de Apgar al minuto y a los 5min del nacimiento no es necesario la separación del RN de su madre, y es un procedimiento que debe realizarse de forma universal en los RN aun cuando estén vigorosos y sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>.La determinación de gases arteriales en sangre del cordón es de utilidad no sólo diagnóstica, sino pronóstica en situaciones de compromiso de la oxigenación y perfusión fetal intraútero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12</a>. Su determinación es recomendable en partos de alto riesgo, pero también puede ser de ayuda en situaciones en las que el riesgo fetal es bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>. La normalidad de los gases en sangre del cordón de los RN vigorosos, junto con otros datos clínicos, confirma la ausencia de episodios hipóxico-isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•En todo RN es recomendable realizar el test de Apgar al minuto y a los 5 min tras el pinzamiento del cordón umbilical (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Debe realizarse una inspección inicial para comprobar el estado de bienestar del RN. Si su estado es sano, la transición y la adaptación inicial puede realizarse de forma espontánea sin necesidad de manipulación (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se recomienda la determinación de gases sanguíneos en sangre arterial del cordón umbilical (A).</li></ul>Procedimientos que han de realizarse inmediatamente en el momento del nacimientoPrevención de la hipotermia y contacto piel con pielFundamentoEl parto es un proceso fisiológico en el que la mayoría de las mujeres que van a ser madres están sanas y la mayoría de sus hijos serán niños sanos. Por tanto, la atención al parto en el medio hospitalario posee unas características que la hacen muy diferente a la atención que se debe prestar al resto de los procesos que se atienden en un hospital.Evidencia disponibleLos profesionales deberían intervenir sólo para corregir desviaciones de la normalidad y para favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres y sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. En el puerperio inmediato y en relación con el RN se debería aprovechar la estancia en el hospital para promocionar y apoyar la lactancia materna, favorecer el proceso de vinculación y realizar ciertas actividades preventivas y de educación sanitaria.El entornoFundamentoEl momento del parto es un acto íntimo que requiere un entorno que favorezca la confianza, la comodidad y la relajación de la mujer.Evidencia disponibleLas recomendaciones en relación con el entorno no se realizan sobre la base de la evidencia científica, sino en relación con el buen trato y el derecho a la intimidad y a la confidencialidad que tienen todos los ciudadanos.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Tanto en relación con la mujer como con el niño, el ambiente en el paritorio debería ser silencioso, con poca luz, con puertas cerradas (para preservar la intimidad y para facilitar el control térmico del RN), con el mínimo número de profesionales posibles y con un acompañante para la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17–19</a> (C).</li></ul>Contacto precoz de la madre con el recién nacido piel con pielFundamentoHasta hace muy poco la práctica habitual en la mayoría de los hospitales españoles ha sido que tras el parto el niño se separaba inmediatamente de la madre, se lo valoraba, se lo secaba, se lo vestía y sólo entonces se lo devolvía a la madre. El contacto piel con piel tras el parto puede fundamentarse en los estudios de animales que tras el parto son dependientes del hábitat para poder sobrevivir. En los mamíferos este “hábitat” que garantiza la supervivencia es el cuerpo de su madre. Los animales mamíferos RN si se los separa de sus madres ponen en marcha un comportamiento de “protesta-desesperación”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Por otro lado, tradicionalmente, en la mayoría de las culturas tras el parto se colocaba al niño sobre el abdomen o el pecho de la madre, de esta forma el niño conseguía calor, alimento y comenzaba a interactuar con la madre para poner en marcha el proceso de vinculación. Ha sido durante el siglo xx cuando se ha establecido en los cuidados habituales del RN la separación de la madre en los primeros minutos/horas tras el parto.Evidencia disponibleBeneficios del contacto piel con piel. Recientemente se han valorado los posibles beneficios de esta práctica en los RN a término sanos y se ha mostrado una mayor frecuencia (OR: 1,82; intervalo de confianza [IC]: 1,08–3,07) y duración de la lactancia materna (diferencia media ponderada: 42,55; IC: -1,69–87,9), y también parece tener un efecto beneficioso en el proceso de vinculación (diferencia media estandarizada: 0,52; IC: 0,31–0,72) en la disminución del tiempo de llanto del niño (diferencia media ponderada: −8,01; IC: −8,98–−7,04) y en la estabilidad cardiorrespiratoria (diferencia media ponderada: 2,88; IC: 0,53–5,23)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. También se ha mostrado menos dolor por ingurgitación mamaria en las madres que practicaron piel con piel y un menor grado de ansiedad. No se han encontrado efectos adversos. En los niños que permanecen en contacto piel con piel se ha mostrado que el encaje en el pecho materno se hace en una posición correcta en el 63%, mientras que en los separados se realiza en un 20,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.Tiempo deseable de contacto piel con piel sin interrupción. No hay demasiada información acerca del tiempo ideal de contacto piel con piel sin interrupción. Con más de 50min de contacto y hasta un máximo de 110min la probabilidad de hacer una toma de forma espontánea es 8 veces mayor que si el tiempo es inferior a 50min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Este tiempo de 50min se ha referido también en otros estudios como quizás un tiempo mínimo deseable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. En otras recomendaciones se habla de hasta 120min, probablemente para aprovechar al máximo todo el tiempo de alerta que tiene el RN normal tras el parto (período sensitivo).El olfato como sentido que orienta al niño hasta el pecho materno. En el año 1994 Varendi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> publicó los resultados de un estudio en el que mostraba cómo el 73% de los niños en contacto piel con piel se agarraba al pecho de la madre que no se había lavado. Mizuno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> en el año 2004 mostraron cómo los niños que han estado en contacto piel con piel reconocen más precozmente y se orientan mejor hacia la leche de su madre que los niños que se separaron y no se mantuvieron en contacto piel con piel.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Es deseable que inmediatamente tras el parto los RN sanos con aspecto vigoroso se coloquen sobre el abdomen o el pecho de la madre y se mantengan así en contacto íntimo piel con piel durante al menos 50min sin ninguna interrupción, si el estado de salud de la madre y del niño lo permiten. Quizás sea deseable que el tiempo se prolongue hasta 120min (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Estos niños no precisan de ningún tipo de reanimación y como fuente de calor actúa la propia madre (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se debe ofrecer a todas las madres, incluidas las que hayan decidido alimentar a sus hijos con sucedáneos (B).</li></ul>Propuesta operativa. Para poner en marcha el cuidado piel con piel tras el parto se debe disponer de un protocolo por escrito y consensuado con todos los profesionales que participan en la atención a la mujer y a su hijo tras el parto. Se deben establecer las responsabilidades de cada profesional y las acciones que dependen de cada uno de éstos.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">i.El niño desnudo se colocará en el pecho o en el abdomen materno.</li><li class="elsevierStyleListItem">ii.Se lo secará sobre la madre con toallas o paños precalentados intentando no tocar la cara del niño.</li><li class="elsevierStyleListItem">iii.Se le pondrá un gorrito y se dará opción a pañal según los deseos de la madre.</li><li class="elsevierStyleListItem">iv.Se adjudicará el test de Apgar al minuto y a los 5min.</li><li class="elsevierStyleListItem">v.Se realizará el pinzamiento del cordón.</li><li class="elsevierStyleListItem">vi.Se identificará al RN sin separarlo de la madre.</li><li class="elsevierStyleListItem">vii.La directora de enfermería o la enfermera de neonatología confirmará que se realiza una toma espontánea y que el encaje es adecuado.</li><li class="elsevierStyleListItem">viii.Pesar al niño y el resto de maniobras preventivas, así como una exploración reglada y completa, son acciones que se pueden posponer.</li></ul>ComentariosNiños prematuros. De todos los trabajos incluidos en la revisión Cochrane sólo 4 incluyen niños prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26–29</a>, todos éstos mayores de 32 semanas y a todos les aplican el calificativo de “sanos”. No se realiza un análisis específico para los niños prematuros. Sólo se menciona que en relación al ensayo clínico realizado por Bergman parece que en contacto piel con piel los niños prematuros tardíos sanos tienen una mejor estabilidad respiratoria.Niños que se separan inicialmente. En caso de que la salud del RN o de la madre o las dudas que puedan surgir en la valoración del niño obliguen a separarlos inicialmente, si en pocos minutos se comprueba que la situación de ambos es adecuada, se debería iniciar el contacto piel con piel lo antes posible. No se han encontrado trabajos que valoren esta práctica de iniciar el contacto piel con piel tras una separación inicial pero, a la vista del conocimiento disponible, parece razonable facilitar lo antes posible el contacto físico íntimo entre la madre y el niño.Cuando la madre no está disponible. Si la madre por su estado de salud no puede estar en contacto piel con piel con su hijo se ha mostrado que el contacto piel con piel inmediatamente tras el parto con el padre puede ser beneficioso para ambos. Los niños que estuvieron en contacto piel con piel con su padre lloraron menos, se mantuvieron más calmados y adquirieron un comportamiento más organizado de forma más precoz. Parece que el padre puede ser el cuidador principal en este período de tiempo tan importante, ya que facilita el comportamiento que tendrá que poner en marcha en el niño para asegurar una adecuada lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.Formación de los profesionales. La mayoría de los profesionales de enfermería y los pediatras se han formado para valorar al RN en una cuna de reanimación, separado de su madre. Aprender a valorar al RN sobre el pecho materno y a adjudicar el test de Apgar sin separar al niño de su madre requiere de un entrenamiento progresivo de los profesionales hasta que poco a poco vayan adquiriendo destreza en esta valoración. Durante el período de implantación del cuidado piel con piel tras el parto se debe empezar por los casos más sencillos, que no tienen ningún factor de riesgo añadido, y si se duda, hay que coger al niño y llevarlo a la cuna de reanimación para valorarlo. Poco a poco se va adquiriendo destreza y el número de niños que se separan va disminuyendo progresivamente.Ligadura del cordón umbilicalEl momento del pinzamiento del cordón umbilical ha sido motivo de estudios clínicos que han intentado definir cuál es el mejor momento para realizarlo. Es práctica habitual el pinzamiento precoz (en los primeros 60 s del nacimiento), pero existe evidencia que indica que un pinzamiento tardío (a los 2 o 3 min del nacimiento o cuando éste deja de latir) no aumenta el riesgo de hemorragia materna y puede mejorar los depósitos de hierro en el RN, aun cuando exista un mayor riesgo de policitemia y de ictericia.FundamentoEl pinzamiento y la separación posterior del RN de la circulación placentaria tienen lugar durante la etapa expulsiva del parto, tras el nacimiento del RN y antes de la expulsión de la placenta.Existen 2 actitudes diferentes, el tratamiento activo con pinzamiento y con separación del RN de la circulación placentaria inmediatamente en los primeros 60 s, y el tratamiento fisiológico con pinzamiento tras el cese del latido del cordón. Ambas actitudes plantean beneficios diferentes para el RN.Evidencia disponibleEl pinzamiento del cordón umbilical cuando ha dejado de latir o cuando han pasado 2 o 3 min se ha revisado en 2 metaanálisis recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.En esta revisión, los autores incluyeron 15 estudios aleatorizados con 1.912 RN sanos. A los 2-6 meses se observó un mayor hematocrito en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia de ponderadas de medias: 3,70%; IC del 95%: 2,00–5,40%); una mayor concentración de ferritina (diferencia ponderada de medias: 17,89; IC del 95%: 16,58–19,21) y depósitos de hierro (diferencia ponderada de medias: 19,90; IC del 95%: 7,67–32,13), y una reducción importante del riesgo de anemia (riesgo relativo [RR]: 0,53; IC del 95%: 0,40–0,70). Se observó un incremento del riesgo de policitemia asintomática sin otros efectos (RR: 3,91; IC del 95%: 1,00–15,36)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.Se han revisado estudios aleatorizados que comparan el pinzamiento precoz (primeros 60 s) y el pinzamiento tardío (2 o 3 min o cuando cesa el latido). Esta revisión incluye 11 estudios con 2.989 madres y sus RN. Hubo un incremento medio de la hemoglobina significativo (diferencia ponderada de medias: 2,17g/dl; IC del 95%: 0,28-4,06; 3 ensayos con 671 lactantes) en el grupo de pinzamiento tardío con un aumento del riesgo de ictericia que precisó tratamiento (RR: 0,59; IC del 95%: 0,38–0,92; 5 ensayos con 1.762 lactantes). El efecto de incremento de la hemoglobina no superó los 6 meses de edad; sin embargo, los niveles de ferritina permanecieron más elevados en los grupos de pinzamiento tardío que en los grupos de pinzamiento precoz a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.Un estudio aleatorizado en 64 RN a término sanos publicado recientemente y no incluido en el metaanálisis no demostró diferencias significativas en el hematocrito entre los grupos de pinzamiento precoz y pinzamiento tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El pinzamiento tardío, tras 2 o 3 min o cuando cesa el latido, aumenta el nivel de hierro en los RN sanos (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Esta actitud es recomendable cuando sea posible un buen control y un seguimiento con posibilidad de tratamiento de la ictericia neonatal (A).</li></ul>Cuidados inmediatos del cordón umbilicalEl cordón umbilical representa tras el nacimiento una vía de riesgo de colonización e infección para el RN, no sólo en el momento mismo del pinzamiento y de la sección del cordón, sino posteriormente hasta su caída y cicatrización final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,35</a>. Es prioritario, por lo tanto, la sección de éste con material estéril y la colocación de un sistema seguro de cierre, igualmente en condiciones de esterilidad para prevenir el riesgo de hemorragia. Sin embargo, existen dudas de cuál es el mejor cuidado posterior de éste en los primeros momentos tras el nacimiento.FundamentoHa sido una práctica habitual la colocación de soluciones con antibióticos o antisépticos para prevenir la infección del cordón umbilical tras el nacimiento; sin embargo, existe evidencia que indica que estas prácticas no son mejores que mantener el cordón seco y limpio desde el nacimiento y además es probable que la aplicación de soluciones antisépticas retrase la caída del cordón umbilical.Evidencia disponibleLa revisión sistemática de los estudios controlados y aleatorizados incluye 21 estudios con 8.959 RN. En esta revisión se incluyen estudios que comparan el empleo de soluciones antisépticas, antibióticos tópicos y el cuidado del cordón sólo con asepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.La calidad de la evidencia es baja, los resultados muestran una reducción de la colonización en los tratados con antibióticos frente a los antisépticos y el grupo sin tratamiento; se observa también una caída más tardía cuando se emplean antisépticos tópicos frente a un tratamiento sin antisépticos. Las madres del grupo que recibe antisépticos tópicos muestran menor preocupación en el cuidado del cordón. El empleo de las soluciones antisépticas no ofrece ventajas al tratamiento limpio y seco del cordón umbilical.Se ha indicado que en los ambientes donde el cuidado no higiénico del cordón es un factor de riesgo en el desarrollo de las infecciones umbilicales, la aplicación de soluciones de clorhexidina al 4% puede reducir la tasa de infección umbilical, por lo que es despreciable la prolongación en el tiempo de la caída del cordón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>.Sin embargo, es probable que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del cordón umbilical como el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia para recubrirlo y el cambio del pañal frecuentemente tras la micción o deposición del RN sean prácticas superiores al empleo de las soluciones antisépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>.Los antisépticos habitualmente empleados en el cuidado del cordón umbilical en el RN sano son los siguientes:Alcohol de 70°: hay estudios que demuestran que es menos eficaz en controlar la colonización umbilical y las infecciones cutáneas que otros antisépticos, como la clorhexidina al 4%, y su uso puede retrasar la caída del cordón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39">39,40</a>.Clorhexidina al 4%: hay estudios no aleatorizados que demuestran que puede reducir la tasa de infección umbilical y periumbilical; sin embargo, el diseño y la potencia de los estudios no permiten una conclusión firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El cordón umbilical ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El cuidado posterior de éste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia, que incluye el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia y seca y su cambio frecuente, así como del pañal del RN cuando éste haya realizado una deposición o micción (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secar posteriormente; la aplicación de soluciones antisépticas puede retrasar su caída y no aporta ningún beneficio (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•No se aconseja el empleo habitual de soluciones antisépticas en el cuidado del cordón, salvo que las condiciones de baja higiene en el ambiente en que el RN se encuentre así lo indiquen (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•En caso de aplicar una solución antiséptica es recomendable el uso de clorhexidina al 4% (B).</li></ul>Procedimientos que han de realizarse después del nacimiento, pero que pueden esperar a la estabilización del recién nacidoProfilaxis de la enfermedad hemorrágica por déficit de la vitamina KFundamentoDebido a los escasos depósitos y a la vida media corta de la vitamina K en el RN, y sobre todo en el RN alimentado exclusivamente con lactancia materna, existe un riesgo cierto de desarrollar un cuadro hemorrágico por déficit de vitamina K que puede tener 2 presentaciones, una clásica en la primera semana de vida, conocida como enfermedad hemorrágica del RN, y una tardía, en mayores de 2 semanas de vida.La forma clásica o precoz es entre 2 y 3 veces más frecuente que la tardía y ambas formas tienen más riesgos de desarrollarse en los RN lactados con leche materna exclusiva y que no reciben profilaxis con vitamina K al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41">41,42</a>.Los factores dependientes de la vitamina K están más bajos que en los adultos, por esto los RN prematuros y los RN lactados exclusivamente con leche materna presentan más riesgo de tener enfermedad hemorrágica por déficit de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Este defecto puede dar lugar a un cuadro de enfermedad hemorrágica durante los primeros 6 meses de vida, poco frecuente, pero de consecuencias desastrosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–46</a>.La incidencia de la enfermedad hemorrágica no es bien conocida. Para la forma tardía, tras 2 semanas de vida, se ha notificado una incidencia en Europa de 7/100.000 RN en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,48</a> y de hasta 1 por cada 6.000 en lactantes con alimentación con leche materna exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>, y es entre 2 y 3 veces más frecuente la forma clásica precoz.Los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de esta enfermedad son la lactancia materna exclusiva y la no profilaxis con vitamina K al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50">50–52</a>.Las fórmulas artificiales están fortificadas con vitamina K, por lo que el riesgo en los RN alimentados con leche artificial es mínimo o inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>, y se ha indicado la no necesidad de administrar alguna forma de vitamina K al nacer en RN sanos que van a ser alimentados con fórmula artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.Los RN que no reciben alimentación enteral son los que presentan mayor riesgo, ya que la leche es la única fuente de suplementos hasta que se establezca la flora bacteriana para su producción.Aun cuando se ha descartado definitivamente una relación entre la administración de la vitamina K intramuscular (IM) y el desarrollo posterior de tumores sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>, se ha indicado una posible relación con un aumento en el riesgo de desarrollar leucemia en la edad adulta; sin embargo, no existe ninguna evidencia que justifique esta posible asociación, aun cuando algunos autores han indicado la preferencia de la profilaxis oral frente la IM para reducir este teórico riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>, pero la administración de vitamina K oral se ha relacionado con fallos en su administración y, por lo tanto, con el riesgo de tener una enfermedad hemorrágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>.Evidencia disponibleUna revisión sistemática de estudios aleatorizados que compararon el efecto de administrar vitamina K (1mg) IM de forma única frente al placebo o al no tratamiento encontró 2 estudios; en ambos se observó una reducción de la hemorragia clínica entre el primer y el séptimo día (incluida la hemorragia posterior a una circuncisión), y mejoró los marcadores bioquímicos del estado de coagulación (RR: 0,73 [IC del 95%, 0,56–0,96])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>; RR: 0,18 [IC del 95%, 0,08–0,42])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>.Hay evidencia de que la administración de una dosis única de vitamina K1 liposoluble IM reduce el riesgo de tener la forma clásica de enfermedad hemorrágica del RN y la forma tardía por déficit de vitamina K a <0,2 por cada 100.000, y este riesgo aumenta cuando la profilaxis no se realiza adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,51,60,61</a>.En algunos países, como Holanda, se emplea de forma habitual la profilaxis con vitamina K oral, por lo que se prolonga el tratamiento en los RN lactados con leche materna exclusiva durante 3 meses mediante la administración de 1mg por vía oral al nacimiento, seguidos de 25μg al día o 1mg semanal desde la primera semana de vida sin observarse mayor incidencia de enfermedad hemorrágica precoz o tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>; sin embargo, algunas pautas similares de profilaxis oral no han demostrado la misma eficacia que la profilaxis IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61">61,63</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Debe ofrecerse a todos los padres de los RN información adecuada sobre la necesidad de administrar vitamina K de forma profiláctica para prevenir el desarrollo de una enfermedad hemorrágica en el RN, tanto en su forma clásica como tardía (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La administración de vitamina K al nacimiento es la forma de prevención más eficaz y segura en el RN sano (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La administración profiláctica de vitamina K más eficaz y rentable es la IM, 1mg en los RN sanos a término independientemente del peso y en forma de dosis única (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Si los padres no aceptan la administración IM de vitamina K, ha de informárseles de la posibilidad de administrarla en forma oral. Esta forma de administración requiere seguir específicamente las recomendaciones del fabricante, administrar de forma prolongada y en dosis múltiples y vigilar especialmente el cumplimiento de la dosificación en los RN lactados exclusivamente con leche materna (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La administración de vitamina K oral no representa ninguna ventaja adicional en la efectividad de prevenir la enfermedad hemorrágica del RN, en las formas precoz y tardía, frente a la administración de vitamina K IM (A).</li></ul>Profilaxis de la oftalmia neonatalFundamentoLa oftalmia neonatal se define como una conjuntivitis con secreción durante las 2 primeras semanas de vida, aunque habitualmente aparece entre 2–5 días después del nacimiento. Si existe una lesión corneal sin un tratamiento adecuado puede progresar a ulceración, perforación, panoftalmitis y posterior sinequia, y la ceguera es la complicación final. La infección del RN ocurre por contagio materno; las enfermedades infecciosas de transmisión sexual son la etiología más frecuente, y de éstas las causadas por Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis son las más importantes por su gravedad, especialmente la gonocócica, y ambas infecciones pueden ocurrir simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>.No existe una práctica común aceptada por toda la comunidad médica internacional. Mientras que en el Reino Unido y en Australia no se realiza la profilaxis, en la mayoría de estados de los Estados Unidos de América es obligatorio realizarla por ley. En nuestro medio es una práctica habitual, preferentemente mediante la utilización de colirios o pomada oftálmica de antibióticos (eritromicina) en la primera hora de vida. Las enfermedades de transmisión sexual, gonorrea e infección por C. tracomatis son una causa frecuente de infección oftálmica neonatal. Estas infecciones pueden ser asintomáticas en las madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>, por lo que pueden pasar desapercibidas, el riesgo en el RN es elevado, porque puede llegar a desarrollar ceguera en caso de infectarse en el canal del parto. Por estos motivos, la profilaxis universal al nacimiento es una práctica habitual recomendada, ya que además no confiere riesgos para el RN. Algunos padres pueden cuestionar si este tratamiento es realmente necesario, y en casos donde el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales es muy bajo se ha cuestionado la necesidad de profilaxis.Evidencia disponibleEn los RN de madres portadoras de enfermedades de transmisión sexual, fundamentalmente por N. gonorrhoea y C. trachomatis, existe un riesgo de infección vertical y de desarrollo de conjuntivitis infecciosa que es independiente de la vía del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>; además, los lavados con antisépticos vaginales no reducen este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>.Se ha indicado que un cribado adecuado de las enfermedades de transmisión sexual o su correcto tratamiento en la gestante puede evitar la administración de soluciones antibióticas al RN, el riesgo de la oftalmia neonatal es igual cuando no se hace profilaxis que cuando se administra nitrato de plata o colirio de eritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>.Las infecciones genitales por C. trachomatis pueden considerarse actualmente como la infección de transmisión sexual más frecuente, y su cribado universal durante el embarazo se ha recomendado en los Estados Unidos desde hace más de una década en las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69">69,70</a>. En Europa la prevalencia es muy variable, se ha notificado un 6,5% en Holanda en muestras de orina de gestantes asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>. El riesgo de transmisión vertical es del 50–75% de los RN de madres portadoras de infección genital y en el 50% de los casos hay conjuntivitis como manifestación clínica de la infección neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>. Muchos de estos niños pueden presentar conjuntivitis, neumonía o ambas en los primeros meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>. Su frecuencia como agente causante de oftalmia neonatal es elevada (más del 60% de los casos), sobre todo cuando no se realiza profilaxis de la oftalmia neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. Es importante recordar cómo la profilaxis antibiótica evita la oftalmia neonatal por gonococo, mientras que la prevención de la infección por C. trachomatis es menos clara, no se elimina el estado de colonización faríngea en el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>.Las infecciones por gonococo en el RN son menos frecuentes, pero siguen siendo un problema en los países desarrollados, en los que afecta especialmente a los adolescentes, y es un problema grave en los países no desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>. Según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el año 2006 se declararon en España 139 infecciones por clamidias, de las cuales 102 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 años, y 358 infecciones gonocócicas, de las cuales sólo 20 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 años. El mismo año nacieron 482.957 niños, poco más de la mitad en el grupo de mujeres de 25 a 35 años. En este mismo año no se declararon infecciones por Chlamydia ni gonococias en menores de 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>.En ausencia de un diagnóstico sistemático y tratamiento de la madre antes del parto, la conjuntivitis neonatal puede prevenirse mediante la administración de soluciones antisépticas o antibióticas administradas en la conjuntiva inmediatamente después del parto, tanto si éste es vaginal como por cesárea. Tradicionalmente las medidas más habituales fueron la administración de solución de nitrato de plata al 1%, método inicialmente descrito por Carl Credé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>; sin embargo, este procedimiento que ha demostrado una gran eficacia en prevenir la oftalmia neonatal por N. gonorrhoea no es tan eficaz en prevenir infecciones por C. trachomatis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a> y provoca en algunos casos conjuntivitis química que puede ser muy frecuente, como de un 90% a las 6 h de su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>. Además, el contacto con suero salino inactiva rápidamente la acción antiséptica del nitrato de plata y se ha indicado que puede ser la causa del fracaso en la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>, por lo que su uso está siendo abandonado.También se ha recomendado el uso de povidona yodada al 2,5%; sin embargo, ha demostrado no reducir el riesgo de infección por C. trachomatis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>.La administración de colirios o pomadas con antibióticos ofrece mejores resultados y menos riesgos para el RN. Entre éstos, los más usados son pomada oftálmica de tetraciclina al 1% y pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% dentro de la primera hora de vida. Ambas están disponibles en forma de colirio.Las enfermedades de transmisión sexual por gonococo y por C. trachomatis, que en un porcentaje elevado son asintomáticas en la mujer, tienen elevado el riesgo de transmisión vertical a los RN en el momento del parto, independientemente de la vía de éste.Recomendación<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por gonococo y por C. trachomatis en la gestante es la mejor forma de prevención de la infección neonatal vertical por estos microorganismos (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La administración de pomadas o colirios antibióticos de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y, en gran medida, por C. trachomatis, es sencilla, sin riesgos para el RN y con un coste muy bajo (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se recomienda la administración lo más precoz posible de colirio o pomada antibiótica al RN, sin embargo y debido a que estos fármacos pueden enturbiar la visión del RN e interferir con la instauración del vínculo madre-hijo, esta administración puede retrasarse hasta que el período de contacto piel con piel inicial ha finalizado (50–120min) (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentar la seguridad (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Una vez administrado no deben retirarse con soluciones salinas de limpieza ya que perderían su eficacia (B).</li></ul>Identificación del recién nacidoFundamentoLa correcta identificación del RN tras su nacimiento es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>, no sólo es un derecho sino que confiere una garantía de seguridad para éste y su familia, así como para el personal sanitario que asiste y cuida de su salud durante su estancia en el centro hospitalario.Esta identificación junto con la apertura del historial sanitario garantizan que todas las exploraciones, las técnicas o los demás procedimientos realizados en el RN queden registrados y figuren en su historial sanitario, aun cuando se trate de RN sanos y vigorosos en los que no se sospeche o identifique un problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>.Evidencia disponibleLa huella o impresión plantar por sí sola no asegura una identificación suficiente, pues la dificultad de obtenerla en forma correcta condiciona que sólo sea útil en pocos casos y además no permite una permanente identificación del binomio madre-hijo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85">85–87</a>.Los sistemas de pulsera y cordón umbilical con código de identificación para la madre y el RN favorecen la identificación de ambos durante su estancia en el hospital, su colocación no interfiere el establecimiento del vínculo madre-hijo.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento de la ligadura del cordón umbilical por su madre e idealmente por ambos progenitores (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antes de cualquier separación física de la madre y su RN ha de colocarse en éste un sistema de identificación que incluya los datos personales del RN y de su madre, en presencia de ésta (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cada institución instaurará un sistema de garantía, de acuerdo con la normativa vigente que garantice esta identificación (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La identificación se mantendrá siempre visible a todos los efectos en el RN sano durante toda su estancia en el centro hospitalario.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, por lo que no deben existir separaciones, salvo que la salud de alguno de éstos así lo requiera (B).</li></ul>Alta hospitalariaFundamentoEl alta hospitalaria de la madre y del RN debe ocurrir cuando exista criterio médico adecuado. Tradicionalmente, se ha recomendado una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48h cuando el parto ha sido vaginal o de al menos 96h cuando el nacimiento ha sido por cesárea. Esta práctica es recomendable ya que, en general, se acepta que es durante este período crítico de tiempo cuando algunas enfermedades pueden comenzar, se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentación, el tránsito intestinal y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio.En la preparación del alta hay que tener en cuenta no sólo la situación de bienestar de la madre y del RN, sino que se establece un mecanismo adecuado para el seguimiento ambulatorio de ambos. Es esencial una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y la familia, y prevenir errores en la interpretación de las recomendaciones que se den para el cuidado del RN, que pueden ser originados por un mal entendimiento del idioma o problemas debidos a discapacidades.Aun cuando la presencia de un RN sano a término en el momento del nacimiento garantiza que muy probablemente la evolución inmediata va a ser normal, algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma inmediata (durante las primeras 24–48h de vida), por lo que es prudente que personal médico especialista en Pediatría realice un reconocimiento antes del alta hospitalaria.Además, es indispensable que se preste especial atención a la aparición de signos clínicos que indiquen enfermedad, desde el nacimiento y hasta la primera visita en pediatría primaria, esta responsabilidad recae fundamentalmente en los responsables del cuidado neonatal hospitalario y debe transmitirse a los padres con los consejos básicos de vigilancia y cuidados en los primeros días de vida.El desarrollo de ictericia grave precoz, aun en ausencia de factores de riesgo, puede tener lugar en las primeras 24h de vida y esta situación obliga a un estudio para descartar enfermedad neonatal de forma urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>.Un alta muy precoz, antes de las 48h del nacimiento, puede poner en riesgo de desarrollar una ictericia grave, la posibilidad de detectarla visualmente es difícil, pero la determinación de la bilirrubina total en suero en las primeras 48h de vida ayuda a descartar las formas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a>.El alta precoz, antes de las 48h del nacimiento, se ha demostrado segura con un seguimiento domiciliario adecuado y un correcto uso de los recursos sanitarios en diferentes países y medios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib90">90–95</a>, existen guías que recomiendan esta alta precoz con atención domiciliaria de la madre y su RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>.Debido a que a una gran mayoría de los RN se les da el alta a las 48h en los partos vaginales y a las 72-96 h en los nacimientos por cesárea es importante descartar la presencia de signos que puedan indicar la presencia de enfermedad antes del alta hospitalaria.Como el período de hospitalización es breve, a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentación está bien instaurada, por lo que es necesario tener observado el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento.El alta hospitalaria debe contemplar la realización de los cribados neonatales. Éstos deben incluir la detección precoz de la hipoacusia y el cribado de errores innatos del metabolismo. Cuando el alta es precoz, antes de las 48h de vida, es recomendable realizar una doble toma de muestras para el cribado de los errores innatos, una antes del alta y otra a los 5–7 días de vida, y así reducir el riesgo de falsos negativos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97,98</a>.Asimismo, debe considerarse la administración universal de la vacuna de la hepatitis B, según el calendario vacunal propuesto por la Asociación Española de Pediatría, por lo que se pueden emplear 2 pautas de vacunación, una con inicio al nacimiento y seguimiento a los 2 y 6 meses de edad y, otra, con inicio a los 2 meses de edad y con continuación a los 4 y 6 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>.Evidencia disponibleAquellos RN que presentan una adaptación normal en las primeras 6h tras el nacimiento tienen un riesgo muy bajo de precisar ingreso hospitalario en los 3 primeros días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib100">100,101</a> y no se ha demostrado una relación entre el alta precoz y el riesgo de fallecer tras el alta, el riego está relacionado con los RN que presentan sintomatología en las primeras 18h tras el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>; sin embargo, se ha encontrado una asociación entre el alta precoz y la necesidad de reingreso hospitalario del RN por ictericia y deshidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>.Cuando en la exploración clínica en las primeras 48h se añade una nueva exploración a las 72h y un protocolo de seguimiento, se reduce significativamente el riesgo de reingreso en los primeros días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a>.Las causas más frecuentes de reingreso son la ictericia, los problemas relacionados con la alimentación y las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a>.El riesgo de reingreso por ictericia depende de múltiples factores, entre éstos el tiempo de estancia hospitalaria, de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el reingreso por ictericia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105">105,106</a>.La combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total sérica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107">107</a>, y esta predicción es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina sérica antes del alta con la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108">108</a>.El empleo de un programa de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilización de nomogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalización por hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109">109</a>.El establecimiento de una adecuada alimentación durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidratación hipernatrémica que son frecuentes cuando la alimentación es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib110">110,111</a>. Esto es más probable en aquellos RN que son lactados exclusivamente con lactancia materna y que han nacido por cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112">112</a>.El conocimiento del peso antes del alta hospitalario puede prevenir su aparición al poderse extremar la vigilancia en aquellos que presenten pérdidas de peso superiores al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113">113</a>.Un alta hospitalaria muy precoz (en las primeras 24h del nacimiento) condiciona un riesgo para el RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib114">114,115</a>.Sin embargo, la aplicación de una serie de medidas puede garantizar la reducción del riesgo de reingreso del RN a término sano tras un alta precoz, entre éstas la constatación de una adaptación cardiorrespiratoria normal al nacimiento, la alimentación, el tránsito y la diuresis están bien establecidas, se han realizado los cribados de los errores innatos del metabolismo y la hipoacusia, se ha realizado la vacunación de hepatitis B y se ha organizado el seguimiento domiciliario del RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116">116,117</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•El alta hospitalaria de un RN sano no debería realizarse antes de las 48h de vida, si el nacimiento ha sido por parto vaginal, o tras 72–96h si es tras nacimiento por cesárea (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antes del alta hospitalaria, todo RN debe ser explorado por parte de un médico especializado en Pediatría, al menos una vez, o por parte de un médico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisión y responsabilidad de un especialista en Pediatría (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Es recomendable una reevaluación a las 72h del alta hospitalaria y un seguimiento en los primeros días, idealmente planificada con anterioridad al alta entre el centro hospitalario y la medicina primaria (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Si el alta se produjese antes de las 48h del nacimiento, ésta debería realizarse sólo tras haberse descartado enfermedad neonatal, haberse comprobado que la alimentación está correctamente establecida, el tránsito intestinal y la diuresis son normales, que el control de temperatura es normal, que no existen signos de ictericia marcada, tras haberse realizado el cribado de errores innatos del metabolismo y la audición, y haber aceptado los padres los riesgos del alta precoz con la confirmación adecuada del seguimiento ambulatorio (B). Sobre el cribado de errores del metabolismo se recomienda realizar, además de la toma antes del alta, otra a los 5–7 días de vida (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antes del alta, todo RN debe valorarse en cuanto al riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•En situaciones de riesgo, como son los menores de 38 semanas de edad gestacional especialmente si estan con lactancia materna exclusiva, es recomendable la realización de una determinación de bilirrubina total antes del alta (A).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antes del alta es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidratación y nutrición, sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por cesárea (B).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Es recomendable confirmar que no se produzcan errores de interpretación debido a dificultades de entendimiento por problemas físicos, discapacidades psíquicas o sensoriales y con el idioma en la relación con las familias (B).</li></ul>ConclusionesEl historial completo estará disponible en el momento del nacimiento. Debe realizarse una exploración inicial básica sin necesidad de manipulación (B).Se recomienda la determinación de gases sanguíneos en sangre arterial del cordón umbilical (B).El ambiente en el paritorio debe preservar la intimidad y la confidencialidad y facilitar el control térmico del RN. Tras el parto el RN sano puede colocarse sobre la madre, mediante el contacto piel con piel durante al menos 50min.El pinzamiento tardío del cordón umbilical, tras 2 o 3 min o cuando cesa el latido, aumenta los niveles de hierro en los RN sanos (A). Cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad (A), el cuidado posterior de éste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia (B).Debe ofrecerse a todos los padres información sobre la necesidad de administrar la vitamina K (B). La forma de prevención más eficaz y segura de la enfermedad hemorrágica es la vitamina K IM (1mg) (A). La administración oral requiere administrar dosis múltiples y no representa ninguna ventaja adicional (A).La administración de pomadas o colirios antibióticos es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y en gran medida por C. trachomatis, es sencilla y con un coste muy bajo (A). Se recomienda la administración lo más precoz posible (B) en formatos de unidosis (B).Todo RN debe ser correctamente identificado mediante un sistema de identificación que incluya datos del RN y de su madre (B).El alta hospitalaria no debería realizarse antes de las 48h de vida, si el nacimiento ha sido por parto vaginal, o tras 72–96h si es tras nacimiento por cesárea (B). Antes del alta debe explorarse bajo la supervisión y responsabilidad de un especialista en Pediatría (B), y es recomendable una reevaluación a las 72h del nacimiento (B) e incluir el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia." 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Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed (MeSH) de las palabras clave: Recién nacido a término; Recién nacido; Oftalmia neonatal; Enfermedad hemorrágica del recién nacido; Ictericia neonatal; Cribado neonatal; Diagnóstico precoz.Se han revisado los conceptos de RN sano, cuidados en el momento inmediato al nacimiento, prácticas en el paritorio, profilaxis de la oftalmia neonatal y de la enfermedad hemorrágica por defecto de la vitamina K, cuidados del cordón umbilical, cribado neonatal y alta hospitalaria.Se han actualizado los estándares en el cuidado y en la atención del RN en el parto y las primeras horas de vida, se han hecho recomendaciones basadas en la evidencia médica y en la opinión del Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Standardised normal newborn care at delivery and during the first hours of life is one of the objectives of the Spanish National Society of Neonatology. The object of this review is to apply the best evidence possible to the procedures of the care of the newborn from delivery and during the first moments after delivery; as well as standards and routines in care to improve quality and the safety of the newborn. A PubMed (MeSH) review using the key words: term newborn; prophylaxis of ophthalmia neonatorum; haemorrhagic disease of the newborn; neonatal jaundice; neonatal screening and hospital discharge. Concepts of regular care of the healthy newborn at delivery; normal practices in the delivery room; prophylaxis of ophthalmia neonatorum; prevention of vitamin K deficiency bleeding; care of the umbilical cord; newborn screening and hospital discharge are reviewed. 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es prioridad de los cuidados posnatales el reconocimiento precoz de las desviaciones de la normalidad para intervenir en la forma que sea preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n de los est&#225;ndares en la atenci&#243;n y en el cuidado del RN sano en el parto y las primeras horas de vida se quieren contrastar ciertas pr&#225;cticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia m&#233;dica actuales y as&#237; mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo de las recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estas recomendaciones es aplicar la mejor evidencia cient&#237;fica a los procedimientos en el cuidado del RN desde el nacimiento y en los primeros momentos de la vida posnatal&#46; Se quieren contrastar ciertas pr&#225;cticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia m&#233;dica actuales y as&#237; mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que este acontecimiento tiene lugar en el seno de la familia y&#44; por lo tanto&#44; es necesario favorecer un ambiente de cordialidad&#44; respeto y dignidad a la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta comisi&#243;n propone el siguiente dec&#225;logo como b&#225;sico para que se respete y aplique en los RN sanos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfocar los cuidados primando el bienestar del RN y velar por sus derechos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respetar las preferencias de los padres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nima interferencia en la adaptaci&#243;n a la vida extrauterina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar y promover la aparici&#243;n del v&#237;nculo madre-hijo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No separar al RN de su madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promocionar&#44; fomentar y apoyar la lactancia materna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aconsejar a los padres sobre los cuidados del RN y la vigilancia de los signos de alarma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis de la enfermedad hemorr&#225;gica del RN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis oft&#225;lmica neonatal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el cribado endocrino-metab&#243;lico y el cribado de la hipoacusia&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed &#40;MeSH&#41; de las palabras clave&#58; Reci&#233;n nacido a t&#233;rmino&#59; Reci&#233;n nacido&#59; Enfermedades del reci&#233;n nacido&#59; Oftalmia neonatal&#59; Enfermedad hemorr&#225;gica del reci&#233;n nacido&#59; Ictericia neonatal&#59; Metabolopat&#237;a&#59; Diagn&#243;stico precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de la recomendaci&#243;n se realiza sobre la base de las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conceptos y definiciones</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reci&#233;n nacido sano y de bajo riesgo al nacer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de RN saludable se refiere al aspecto de &#233;ste al nacer y se corresponde en la mayor&#237;a de los casos con un RN sano&#44; esta situaci&#243;n se establece de forma continua desde los cuidados prenatales&#46; No puede basarse s&#243;lo en la ausencia de enfermedad aparente en el momento del nacimiento de un RN a t&#233;rmino y vigoroso&#44; ya que s&#243;lo un adecuado control de la gestaci&#243;n garantiza que se han descartado o estudiado y tratado todos aquellos procesos que pueden conllevar un riesgo para el RN&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; s&#243;lo tras un control y un seguimiento obst&#233;trico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con ausencia de factores de riesgo perinatales y tras un parto normal despu&#233;s del final de la gestaci&#243;n&#44; el resultado es un RN sano y de bajo riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio del parto es necesario disponer de toda la informaci&#243;n m&#233;dica perinatal para poder asegurar la ausencia de factores de riesgo que pueden conllevar una enfermedad neonatal inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El historial cl&#237;nico perinatal debe estar a disposici&#243;n del personal responsable del cuidado y de la atenci&#243;n del RN en el momento de su nacimiento con suficiente antelaci&#243;n&#46; En &#233;l deben constar &#40;adem&#225;s de la historia obst&#233;trica y los antecedentes de otras gestaciones&#41; los controles y revisiones con los datos cronol&#243;gicos de la gestaci&#243;n&#44; los estudios ultrasonogr&#225;ficos&#44; el desarrollo fetal y la detecci&#243;n sistem&#225;tica de malformaciones&#44; as&#237; como situaciones de riesgo fetal y neonatal&#44; estado de colonizaci&#243;n recto-vaginal por estreptococo del grupo B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; grupo sangu&#237;neo materno y antecedentes familiares de enfermedades de posible transmisi&#243;n gen&#233;tica&#46; Para esto es recomendable que un especialista en obstetricia coordine con un especialista pediatra las intervenciones que puedan ser necesarias en el momento del nacimiento o tras los primeros momentos del parto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el establecimiento de una relaci&#243;n adecuada y suficientemente anticipada entre la familia y los profesionales responsables de los cuidados del RN en el parto y en los momentos posteriores para explicar c&#243;mo es la transici&#243;n neonatal&#44; las distintas fases de adaptaci&#243;n a la vida extrauterina&#44; el establecimiento del v&#237;nculo&#44; el inicio de la alimentaci&#243;n y los cuidados y las pruebas de exploraci&#243;n cl&#237;nica y el cribado de enfermedades que se le va a realizar al RN &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El historial estar&#225; disponible en el momento del nacimiento y en &#233;ste constar&#225; adem&#225;s de la duraci&#243;n de la gestaci&#243;n y el c&#225;lculo de la edad gestacional&#44; el grupo sangu&#237;neo materno&#44; los estudios ecogr&#225;ficos fetales&#44; los estudios serol&#243;gicos de infecciones connatales y el cribado del estado del portador por estreptococo del grupo B &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lugar del nacimiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los RN sanos son capaces de realizar una transici&#243;n posnatal normal de forma espont&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; debido a que hasta en un 20&#37; de los nacimientos puede ser necesario alg&#250;n tipo de intervenci&#243;n especializada para estabilizar o reanimar a un RN y que esto es posible aun en ausencia de factores de riesgo perinatales&#44; todas las maternidades y centros hospitalarios en los que se atienden partos deben garantizar&#44; por lo tanto&#44; la asistencia cuando sea necesario de los RN que lo precisen&#46; Adem&#225;s&#44; &#233;stos deben disponer de los recursos t&#233;cnicos y el equipamiento necesario seg&#250;n lo establece la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a para la reanimaci&#243;n y para la estabilizaci&#243;n posnatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticipaci&#243;n ante los posibles problemas perinatales ha de ser una pr&#225;ctica habitual&#44; por lo que el conocimiento del estado de salud fetal y los signos de malestar intra&#250;tero deben alertar ante la posibilidad de que el RN precise alg&#250;n tipo de maniobra de reanimaci&#243;n en el momento del parto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo centro sanitario donde tenga lugar nacimientos debe disponer de los recursos personales y t&#233;cnicos suficientes para una adecuada reanimaci&#243;n o estabilizaci&#243;n neonatal en caso de que &#233;sta sea necesaria&#46; El personal que atiende al RN en el momento de su nacimiento debe disponer de los conocimientos y la experiencia suficientemente acreditados para saber reconocer una posible situaci&#243;n de riesgo en el momento del parto y el nacimiento para establecer los mecanismos necesarios para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nacimiento de un RN sano sin factores de riesgo debe realizarse en un medio hospitalario que garantice la asistencia especializada en caso de la aparici&#243;n de situaciones inesperadas que compliquen el parto &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nacimiento de un RN vigoroso&#44; con ausencia de factores de riesgo y con un estado inmediato al nacer sano implica que es posible que la estabilizaci&#243;n y la transici&#243;n inmediata al nacimiento puedan establecerse satisfactoriamente de forma espont&#225;nea&#44; bajo la supervisi&#243;n de personal cualificado &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Per&#237;odo neonatal inmediato</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el nacimiento de un RN es necesario comprobar que presenta un aspecto saludable&#44; y que el color de la piel y la presencia de un ritmo y patr&#243;n respiratorio normal se han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras el parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar una primera inspecci&#243;n para comprobar el buen estado del RN&#44; la cual puede realizarse si se mantiene el contacto piel con piel con la madre&#44; lo que favorece que se pueda informar al mismo tiempo de la situaci&#243;n del RN&#46; Es necesario descartar la presencia de malformaciones que puedan interferir con la estabilizaci&#243;n posnatal&#44; el inicio normal de la alimentaci&#243;n y el tr&#225;nsito intestinal&#46; No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el es&#243;fago ni por el ano&#44; ya que la simple exploraci&#243;n del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lavado o la aspiraci&#243;n g&#225;strica tras el nacimiento del RN son pr&#225;cticas no exentas de riesgo y que no ofrece ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por lo que no debe realizarse sistem&#225;ticamente&#46; Es recomendable que se siga el proceso de adaptaci&#243;n al nacimiento en los primeros minutos tras el parto y durante las primeras horas de vida&#46; La capacidad del RN de mantener una temperatura normal y una frecuencia respiratoria y card&#237;aca normales indica que el proceso de adaptaci&#243;n se est&#225; realizando en condiciones normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del test de Apgar al minuto y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del nacimiento no es necesario la separaci&#243;n del RN de su madre&#44; y es un procedimiento que debe realizarse de forma universal en los RN aun cuando est&#233;n vigorosos y sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de gases arteriales en sangre del cord&#243;n es de utilidad no s&#243;lo diagn&#243;stica&#44; sino pron&#243;stica en situaciones de compromiso de la oxigenaci&#243;n y perfusi&#243;n fetal intra&#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Su determinaci&#243;n es recomendable en partos de alto riesgo&#44; pero tambi&#233;n puede ser de ayuda en situaciones en las que el riesgo fetal es bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La normalidad de los gases en sangre del cord&#243;n de los RN vigorosos&#44; junto con otros datos cl&#237;nicos&#44; confirma la ausencia de episodios hip&#243;xico-isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo RN es recomendable realizar el test de Apgar al minuto y a los 5 min tras el pinzamiento del cord&#243;n umbilical &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe realizarse una inspecci&#243;n inicial para comprobar el estado de bienestar del RN&#46; Si su estado es sano&#44; la transici&#243;n y la adaptaci&#243;n inicial puede realizarse de forma espont&#225;nea sin necesidad de manipulaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinaci&#243;n de gases sangu&#237;neos en sangre arterial del cord&#243;n umbilical &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimientos que han de realizarse inmediatamente en el momento del nacimiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la hipotermia y contacto piel con piel</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto es un proceso fisiol&#243;gico en el que la mayor&#237;a de las mujeres que van a ser madres est&#225;n sanas y la mayor&#237;a de sus hijos ser&#225;n ni&#241;os sanos&#46; Por tanto&#44; la atenci&#243;n al parto en el medio hospitalario posee unas caracter&#237;sticas que la hacen muy diferente a la atenci&#243;n que se debe prestar al resto de los procesos que se atienden en un hospital&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales deber&#237;an intervenir s&#243;lo para corregir desviaciones de la normalidad y para favorecer un clima de confianza&#44; seguridad e intimidad&#44; mediante el respeto de la privacidad&#44; la dignidad y la confidencialidad de las mujeres y sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el puerperio inmediato y en relaci&#243;n con el RN se deber&#237;a aprovechar la estancia en el hospital para promocionar y apoyar la lactancia materna&#44; favorecer el proceso de vinculaci&#243;n y realizar ciertas actividades preventivas y de educaci&#243;n sanitaria&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El entorno</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del parto es un acto &#237;ntimo que requiere un entorno que favorezca la confianza&#44; la comodidad y la relajaci&#243;n de la mujer&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones en relaci&#243;n con el entorno no se realizan sobre la base de la evidencia cient&#237;fica&#44; sino en relaci&#243;n con el buen trato y el derecho a la intimidad y a la confidencialidad que tienen todos los ciudadanos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en relaci&#243;n con la mujer como con el ni&#241;o&#44; el ambiente en el paritorio deber&#237;a ser silencioso&#44; con poca luz&#44; con puertas cerradas &#40;para preservar la intimidad y para facilitar el control t&#233;rmico del RN&#41;&#44; con el m&#237;nimo n&#250;mero de profesionales posibles y con un acompa&#241;ante para la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contacto precoz de la madre con el reci&#233;n nacido piel con piel</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace muy poco la pr&#225;ctica habitual en la mayor&#237;a de los hospitales espa&#241;oles ha sido que tras el parto el ni&#241;o se separaba inmediatamente de la madre&#44; se lo valoraba&#44; se lo secaba&#44; se lo vest&#237;a y s&#243;lo entonces se lo devolv&#237;a a la madre&#46; El contacto piel con piel tras el parto puede fundamentarse en los estudios de animales que tras el parto son dependientes del h&#225;bitat para poder sobrevivir&#46; En los mam&#237;feros este &#8220;h&#225;bitat&#8221; que garantiza la supervivencia es el cuerpo de su madre&#46; Los animales mam&#237;feros RN si se los separa de sus madres ponen en marcha un comportamiento de &#8220;protesta-desesperaci&#243;n&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; tradicionalmente&#44; en la mayor&#237;a de las culturas tras el parto se colocaba al ni&#241;o sobre el abdomen o el pecho de la madre&#44; de esta forma el ni&#241;o consegu&#237;a calor&#44; alimento y comenzaba a interactuar con la madre para poner en marcha el proceso de vinculaci&#243;n&#46; Ha sido durante el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> cuando se ha establecido en los cuidados habituales del RN la separaci&#243;n de la madre en los primeros minutos&#47;horas tras el parto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Beneficios del contacto piel con piel&#46;</span> Recientemente se han valorado los posibles beneficios de esta pr&#225;ctica en los RN a t&#233;rmino sanos y se ha mostrado una mayor frecuencia &#40;OR&#58; 1&#44;82&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#58; 1&#44;08&#8211;3&#44;07&#41; y duraci&#243;n de la lactancia materna &#40;diferencia media ponderada&#58; 42&#44;55&#59; IC&#58; -1&#44;69&#8211;87&#44;9&#41;&#44; y tambi&#233;n parece tener un efecto beneficioso en el proceso de vinculaci&#243;n &#40;diferencia media estandarizada&#58; 0&#44;52&#59; IC&#58; 0&#44;31&#8211;0&#44;72&#41; en la disminuci&#243;n del tiempo de llanto del ni&#241;o &#40;diferencia media ponderada&#58; &#8722;8&#44;01&#59; IC&#58; &#8722;8&#44;98&#8211;&#8722;7&#44;04&#41; y en la estabilidad cardiorrespiratoria &#40;diferencia media ponderada&#58; 2&#44;88&#59; IC&#58; 0&#44;53&#8211;5&#44;23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha mostrado menos dolor por ingurgitaci&#243;n mamaria en las madres que practicaron piel con piel y un menor grado de ansiedad&#46; No se han encontrado efectos adversos&#46; En los ni&#241;os que permanecen en contacto piel con piel se ha mostrado que el encaje en el pecho materno se hace en una posici&#243;n correcta en el 63&#37;&#44; mientras que en los separados se realiza en un 20&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo deseable de contacto piel con piel sin interrupci&#243;n&#46;</span> No hay demasiada informaci&#243;n acerca del tiempo ideal de contacto piel con piel sin interrupci&#243;n&#46; Con m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de contacto y hasta un m&#225;ximo de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la probabilidad de hacer una toma de forma espont&#225;nea es 8 veces mayor que si el tiempo es inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este tiempo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se ha referido tambi&#233;n en otros estudios como quiz&#225;s un tiempo m&#237;nimo deseable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otras recomendaciones se habla de hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; probablemente para aprovechar al m&#225;ximo todo el tiempo de alerta que tiene el RN normal tras el parto &#40;per&#237;odo sensitivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El olfato como sentido que orienta al ni&#241;o hasta el pecho materno&#46;</span> En el a&#241;o 1994 Varendi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> public&#243; los resultados de un estudio en el que mostraba c&#243;mo el 73&#37; de los ni&#241;os en contacto piel con piel se agarraba al pecho de la madre que no se hab&#237;a lavado&#46; Mizuno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en el a&#241;o 2004 mostraron c&#243;mo los ni&#241;os que han estado en contacto piel con piel reconocen m&#225;s precozmente y se orientan mejor hacia la leche de su madre que los ni&#241;os que se separaron y no se mantuvieron en contacto piel con piel&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable que inmediatamente tras el parto los RN sanos con aspecto vigoroso se coloquen sobre el abdomen o el pecho de la madre y se mantengan as&#237; en contacto &#237;ntimo piel con piel durante al menos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin ninguna interrupci&#243;n&#44; si el estado de salud de la madre y del ni&#241;o lo permiten&#46; Quiz&#225;s sea deseable que el tiempo se prolongue hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos ni&#241;os no precisan de ning&#250;n tipo de reanimaci&#243;n y como fuente de calor act&#250;a la propia madre &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe ofrecer a todas las madres&#44; incluidas las que hayan decidido alimentar a sus hijos con suced&#225;neos &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Propuesta operativa&#46;</span> Para poner en marcha el cuidado piel con piel tras el parto se debe disponer de un protocolo por escrito y consensuado con todos los profesionales que participan en la atenci&#243;n a la mujer y a su hijo tras el parto&#46; Se deben establecer las responsabilidades de cada profesional y las acciones que dependen de cada uno de &#233;stos&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o desnudo se colocar&#225; en el pecho o en el abdomen materno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lo secar&#225; sobre la madre con toallas o pa&#241;os precalentados intentando no tocar la cara del ni&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le pondr&#225; un gorrito y se dar&#225; opci&#243;n a pa&#241;al seg&#250;n los deseos de la madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">iv&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se adjudicar&#225; el test de Apgar al minuto y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">v&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; el pinzamiento del cord&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">vi&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificar&#225; al RN sin separarlo de la madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">vii&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La directora de enfermer&#237;a o la enfermera de neonatolog&#237;a confirmar&#225; que se realiza una toma espont&#225;nea y que el encaje es adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">viii&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesar al ni&#241;o y el resto de maniobras preventivas&#44; as&#237; como una exploraci&#243;n reglada y completa&#44; son acciones que se pueden posponer&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os prematuros&#46;</span> De todos los trabajos incluidos en la revisi&#243;n Cochrane s&#243;lo 4 incluyen ni&#241;os prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#44; todos &#233;stos mayores de 32 semanas y a todos les aplican el calificativo de &#8220;sanos&#8221;&#46; No se realiza un an&#225;lisis espec&#237;fico para los ni&#241;os prematuros&#46; S&#243;lo se menciona que en relaci&#243;n al ensayo cl&#237;nico realizado por Bergman parece que en contacto piel con piel los ni&#241;os prematuros tard&#237;os sanos tienen una mejor estabilidad respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os que se separan inicialmente&#46;</span> En caso de que la salud del RN o de la madre o las dudas que puedan surgir en la valoraci&#243;n del ni&#241;o obliguen a separarlos inicialmente&#44; si en pocos minutos se comprueba que la situaci&#243;n de ambos es adecuada&#44; se deber&#237;a iniciar el contacto piel con piel lo antes posible&#46; No se han encontrado trabajos que valoren esta pr&#225;ctica de iniciar el contacto piel con piel tras una separaci&#243;n inicial pero&#44; a la vista del conocimiento disponible&#44; parece razonable facilitar lo antes posible el contacto f&#237;sico &#237;ntimo entre la madre y el ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando la madre no est&#225; disponible&#46;</span> Si la madre por su estado de salud no puede estar en contacto piel con piel con su hijo se ha mostrado que el contacto piel con piel inmediatamente tras el parto con el padre puede ser beneficioso para ambos&#46; Los ni&#241;os que estuvieron en contacto piel con piel con su padre lloraron menos&#44; se mantuvieron m&#225;s calmados y adquirieron un comportamiento m&#225;s organizado de forma m&#225;s precoz&#46; Parece que el padre puede ser el cuidador principal en este per&#237;odo de tiempo tan importante&#44; ya que facilita el comportamiento que tendr&#225; que poner en marcha en el ni&#241;o para asegurar una adecuada lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n de los profesionales&#46;</span> La mayor&#237;a de los profesionales de enfermer&#237;a y los pediatras se han formado para valorar al RN en una cuna de reanimaci&#243;n&#44; separado de su madre&#46; Aprender a valorar al RN sobre el pecho materno y a adjudicar el test de Apgar sin separar al ni&#241;o de su madre requiere de un entrenamiento progresivo de los profesionales hasta que poco a poco vayan adquiriendo destreza en esta valoraci&#243;n&#46; Durante el per&#237;odo de implantaci&#243;n del cuidado piel con piel tras el parto se debe empezar por los casos m&#225;s sencillos&#44; que no tienen ning&#250;n factor de riesgo a&#241;adido&#44; y si se duda&#44; hay que coger al ni&#241;o y llevarlo a la cuna de reanimaci&#243;n para valorarlo&#46; Poco a poco se va adquiriendo destreza y el n&#250;mero de ni&#241;os que se separan va disminuyendo progresivamente&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ligadura del cord&#243;n umbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del pinzamiento del cord&#243;n umbilical ha sido motivo de estudios cl&#237;nicos que han intentado definir cu&#225;l es el mejor momento para realizarlo&#46; Es pr&#225;ctica habitual el pinzamiento precoz &#40;en los primeros 60 s del nacimiento&#41;&#44; pero existe evidencia que indica que un pinzamiento tard&#237;o &#40;a los 2 o 3 min del nacimiento o cuando &#233;ste deja de latir&#41; no aumenta el riesgo de hemorragia materna y puede mejorar los dep&#243;sitos de hierro en el RN&#44; aun cuando exista un mayor riesgo de policitemia y de ictericia&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento y la separaci&#243;n posterior del RN de la circulaci&#243;n placentaria tienen lugar durante la etapa expulsiva del parto&#44; tras el nacimiento del RN y antes de la expulsi&#243;n de la placenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 actitudes diferentes&#44; el tratamiento activo con pinzamiento y con separaci&#243;n del RN de la circulaci&#243;n placentaria inmediatamente en los primeros 60 s&#44; y el tratamiento fisiol&#243;gico con pinzamiento tras el cese del latido del cord&#243;n&#46; Ambas actitudes plantean beneficios diferentes para el RN&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento del cord&#243;n umbilical cuando ha dejado de latir o cuando han pasado 2 o 3 min se ha revisado en 2 metaan&#225;lisis recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n&#44; los autores incluyeron 15 estudios aleatorizados con 1&#46;912 RN sanos&#46; A los 2-6 meses se observ&#243; un mayor hematocrito en el grupo de pinzamiento tard&#237;o &#40;diferencia de ponderadas de medias&#58; 3&#44;70&#37;&#59; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;00&#8211;5&#44;40&#37;&#41;&#59; una mayor concentraci&#243;n de ferritina &#40;diferencia ponderada de medias&#58; 17&#44;89&#59; IC del 95&#37;&#58; 16&#44;58&#8211;19&#44;21&#41; y dep&#243;sitos de hierro &#40;diferencia ponderada de medias&#58; 19&#44;90&#59; IC del 95&#37;&#58; 7&#44;67&#8211;32&#44;13&#41;&#44; y una reducci&#243;n importante del riesgo de anemia &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;53&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;40&#8211;0&#44;70&#41;&#46; Se observ&#243; un incremento del riesgo de policitemia asintom&#225;tica sin otros efectos &#40;RR&#58; 3&#44;91&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;00&#8211;15&#44;36&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado estudios aleatorizados que comparan el pinzamiento precoz &#40;primeros 60 s&#41; y el pinzamiento tard&#237;o &#40;2 o 3 min o cuando cesa el latido&#41;&#46; Esta revisi&#243;n incluye 11 estudios con 2&#46;989 madres y sus RN&#46; Hubo un incremento medio de la hemoglobina significativo &#40;diferencia ponderada de medias&#58; 2&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;28-4&#44;06&#59; 3 ensayos con 671 lactantes&#41; en el grupo de pinzamiento tard&#237;o con un aumento del riesgo de ictericia que precis&#243; tratamiento &#40;RR&#58; 0&#44;59&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;38&#8211;0&#44;92&#59; 5 ensayos con 1&#46;762 lactantes&#41;&#46; El efecto de incremento de la hemoglobina no super&#243; los 6 meses de edad&#59; sin embargo&#44; los niveles de ferritina permanecieron m&#225;s elevados en los grupos de pinzamiento tard&#237;o que en los grupos de pinzamiento precoz a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio aleatorizado en 64 RN a t&#233;rmino sanos publicado recientemente y no incluido en el metaan&#225;lisis no demostr&#243; diferencias significativas en el hematocrito entre los grupos de pinzamiento precoz y pinzamiento tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento tard&#237;o&#44; tras 2 o 3 min o cuando cesa el latido&#44; aumenta el nivel de hierro en los RN sanos &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actitud es recomendable cuando sea posible un buen control y un seguimiento con posibilidad de tratamiento de la ictericia neonatal &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuidados inmediatos del cord&#243;n umbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cord&#243;n umbilical representa tras el nacimiento una v&#237;a de riesgo de colonizaci&#243;n e infecci&#243;n para el RN&#44; no s&#243;lo en el momento mismo del pinzamiento y de la secci&#243;n del cord&#243;n&#44; sino posteriormente hasta su ca&#237;da y cicatrizaci&#243;n final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Es prioritario&#44; por lo tanto&#44; la secci&#243;n de &#233;ste con material est&#233;ril y la colocaci&#243;n de un sistema seguro de cierre&#44; igualmente en condiciones de esterilidad para prevenir el riesgo de hemorragia&#46; Sin embargo&#44; existen dudas de cu&#225;l es el mejor cuidado posterior de &#233;ste en los primeros momentos tras el nacimiento&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido una pr&#225;ctica habitual la colocaci&#243;n de soluciones con antibi&#243;ticos o antis&#233;pticos para prevenir la infecci&#243;n del cord&#243;n umbilical tras el nacimiento&#59; sin embargo&#44; existe evidencia que indica que estas pr&#225;cticas no son mejores que mantener el cord&#243;n seco y limpio desde el nacimiento y adem&#225;s es probable que la aplicaci&#243;n de soluciones antis&#233;pticas retrase la ca&#237;da del cord&#243;n umbilical&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios controlados y aleatorizados incluye 21 estudios con 8&#46;959 RN&#46; En esta revisi&#243;n se incluyen estudios que comparan el empleo de soluciones antis&#233;pticas&#44; antibi&#243;ticos t&#243;picos y el cuidado del cord&#243;n s&#243;lo con asepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia es baja&#44; los resultados muestran una reducci&#243;n de la colonizaci&#243;n en los tratados con antibi&#243;ticos frente a los antis&#233;pticos y el grupo sin tratamiento&#59; se observa tambi&#233;n una ca&#237;da m&#225;s tard&#237;a cuando se emplean antis&#233;pticos t&#243;picos frente a un tratamiento sin antis&#233;pticos&#46; Las madres del grupo que recibe antis&#233;pticos t&#243;picos muestran menor preocupaci&#243;n en el cuidado del cord&#243;n&#46; El empleo de las soluciones antis&#233;pticas no ofrece ventajas al tratamiento limpio y seco del cord&#243;n umbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha indicado que en los ambientes donde el cuidado no higi&#233;nico del cord&#243;n es un factor de riesgo en el desarrollo de las infecciones umbilicales&#44; la aplicaci&#243;n de soluciones de clorhexidina al 4&#37; puede reducir la tasa de infecci&#243;n umbilical&#44; por lo que es despreciable la prolongaci&#243;n en el tiempo de la ca&#237;da del cord&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es probable que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del cord&#243;n umbilical como el lavado de manos&#44; la colocaci&#243;n de una gasa limpia para recubrirlo y el cambio del pa&#241;al frecuentemente tras la micci&#243;n o deposici&#243;n del RN sean pr&#225;cticas superiores al empleo de las soluciones antis&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antis&#233;pticos habitualmente empleados en el cuidado del cord&#243;n umbilical en el RN sano son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcohol de 70&#176;&#58; hay estudios que demuestran que es menos eficaz en controlar la colonizaci&#243;n umbilical y las infecciones cut&#225;neas que otros antis&#233;pticos&#44; como la clorhexidina al 4&#37;&#44; y su uso puede retrasar la ca&#237;da del cord&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clorhexidina al 4&#37;&#58; hay estudios no aleatorizados que demuestran que puede reducir la tasa de infecci&#243;n umbilical y periumbilical&#59; sin embargo&#44; el dise&#241;o y la potencia de los estudios no permiten una conclusi&#243;n firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cord&#243;n umbilical ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuidado posterior de &#233;ste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia&#44; que incluye el lavado de manos&#44; la colocaci&#243;n de una gasa limpia y seca y su cambio frecuente&#44; as&#237; como del pa&#241;al del RN cuando &#233;ste haya realizado una deposici&#243;n o micci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su lavado s&#243;lo es necesario el empleo de agua y jab&#243;n y secar posteriormente&#59; la aplicaci&#243;n de soluciones antis&#233;pticas puede retrasar su ca&#237;da y no aporta ning&#250;n beneficio &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se aconseja el empleo habitual de soluciones antis&#233;pticas en el cuidado del cord&#243;n&#44; salvo que las condiciones de baja higiene en el ambiente en que el RN se encuentre as&#237; lo indiquen &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de aplicar una soluci&#243;n antis&#233;ptica es recomendable el uso de clorhexidina al 4&#37; &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimientos que han de realizarse despu&#233;s del nacimiento&#44; pero que pueden esperar a la estabilizaci&#243;n del reci&#233;n nacido</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la enfermedad hemorr&#225;gica por d&#233;ficit de la vitamina K</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los escasos dep&#243;sitos y a la vida media corta de la vitamina K en el RN&#44; y sobre todo en el RN alimentado exclusivamente con lactancia materna&#44; existe un riesgo cierto de desarrollar un cuadro hemorr&#225;gico por d&#233;ficit de vitamina K que puede tener 2 presentaciones&#44; una cl&#225;sica en la primera semana de vida&#44; conocida como enfermedad hemorr&#225;gica del RN&#44; y una tard&#237;a&#44; en mayores de 2 semanas de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cl&#225;sica o precoz es entre 2 y 3 veces m&#225;s frecuente que la tard&#237;a y ambas formas tienen m&#225;s riesgos de desarrollarse en los RN lactados con leche materna exclusiva y que no reciben profilaxis con vitamina K al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores dependientes de la vitamina K est&#225;n m&#225;s bajos que en los adultos&#44; por esto los RN prematuros y los RN lactados exclusivamente con leche materna presentan m&#225;s riesgo de tener enfermedad hemorr&#225;gica por d&#233;ficit de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este defecto puede dar lugar a un cuadro de enfermedad hemorr&#225;gica durante los primeros 6 meses de vida&#44; poco frecuente&#44; pero de consecuencias desastrosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la enfermedad hemorr&#225;gica no es bien conocida&#46; Para la forma tard&#237;a&#44; tras 2 semanas de vida&#44; se ha notificado una incidencia en Europa de 7&#47;100&#46;000 RN en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> y de hasta 1 por cada 6&#46;000 en lactantes con alimentaci&#243;n con leche materna exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y es entre 2 y 3 veces m&#225;s frecuente la forma cl&#225;sica precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo m&#225;s importantes en el desarrollo de esta enfermedad son la lactancia materna exclusiva y la no profilaxis con vitamina K al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las f&#243;rmulas artificiales est&#225;n fortificadas con vitamina K&#44; por lo que el riesgo en los RN alimentados con leche artificial es m&#237;nimo o inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y se ha indicado la no necesidad de administrar alguna forma de vitamina K al nacer en RN sanos que van a ser alimentados con f&#243;rmula artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RN que no reciben alimentaci&#243;n enteral son los que presentan mayor riesgo&#44; ya que la leche es la &#250;nica fuente de suplementos hasta que se establezca la flora bacteriana para su producci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando se ha descartado definitivamente una relaci&#243;n entre la administraci&#243;n de la vitamina K intramuscular &#40;IM&#41; y el desarrollo posterior de tumores s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; se ha indicado una posible relaci&#243;n con un aumento en el riesgo de desarrollar leucemia en la edad adulta&#59; sin embargo&#44; no existe ninguna evidencia que justifique esta posible asociaci&#243;n&#44; aun cuando algunos autores han indicado la preferencia de la profilaxis oral frente la IM para reducir este te&#243;rico riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; pero la administraci&#243;n de vitamina K oral se ha relacionado con fallos en su administraci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; con el riesgo de tener una enfermedad hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios aleatorizados que compararon el efecto de administrar vitamina K &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; IM de forma &#250;nica frente al placebo o al no tratamiento encontr&#243; 2 estudios&#59; en ambos se observ&#243; una reducci&#243;n de la hemorragia cl&#237;nica entre el primer y el s&#233;ptimo d&#237;a &#40;incluida la hemorragia posterior a una circuncisi&#243;n&#41;&#44; y mejor&#243; los marcadores bioqu&#237;micos del estado de coagulaci&#243;n &#40;RR&#58; 0&#44;73 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;56&#8211;0&#44;96&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#59; RR&#58; 0&#44;18 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;08&#8211;0&#44;42&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de vitamina K1 liposoluble IM reduce el riesgo de tener la forma cl&#225;sica de enfermedad hemorr&#225;gica del RN y la forma tard&#237;a por d&#233;ficit de vitamina K a &#60;0&#44;2 por cada 100&#46;000&#44; y este riesgo aumenta cuando la profilaxis no se realiza adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;51&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses&#44; como Holanda&#44; se emplea de forma habitual la profilaxis con vitamina K oral&#44; por lo que se prolonga el tratamiento en los RN lactados con leche materna exclusiva durante 3 meses mediante la administraci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral al nacimiento&#44; seguidos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g al d&#237;a o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal desde la primera semana de vida sin observarse mayor incidencia de enfermedad hemorr&#225;gica precoz o tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#59; sin embargo&#44; algunas pautas similares de profilaxis oral no han demostrado la misma eficacia que la profilaxis IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;63</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ofrecerse a todos los padres de los RN informaci&#243;n adecuada sobre la necesidad de administrar vitamina K de forma profil&#225;ctica para prevenir el desarrollo de una enfermedad hemorr&#225;gica en el RN&#44; tanto en su forma cl&#225;sica como tard&#237;a &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de vitamina K al nacimiento es la forma de prevenci&#243;n m&#225;s eficaz y segura en el RN sano &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n profil&#225;ctica de vitamina K m&#225;s eficaz y rentable es la IM&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en los RN sanos a t&#233;rmino independientemente del peso y en forma de dosis &#250;nica &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los padres no aceptan la administraci&#243;n IM de vitamina K&#44; ha de inform&#225;rseles de la posibilidad de administrarla en forma oral&#46; Esta forma de administraci&#243;n requiere seguir espec&#237;ficamente las recomendaciones del fabricante&#44; administrar de forma prolongada y en dosis m&#250;ltiples y vigilar especialmente el cumplimiento de la dosificaci&#243;n en los RN lactados exclusivamente con leche materna &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de vitamina K oral no representa ninguna ventaja adicional en la efectividad de prevenir la enfermedad hemorr&#225;gica del RN&#44; en las formas precoz y tard&#237;a&#44; frente a la administraci&#243;n de vitamina K IM &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la oftalmia neonatal</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oftalmia neonatal se define como una conjuntivitis con secreci&#243;n durante las 2 primeras semanas de vida&#44; aunque habitualmente aparece entre 2&#8211;5 d&#237;as despu&#233;s del nacimiento&#46; Si existe una lesi&#243;n corneal sin un tratamiento adecuado puede progresar a ulceraci&#243;n&#44; perforaci&#243;n&#44; panoftalmitis y posterior sinequia&#44; y la ceguera es la complicaci&#243;n final&#46; La infecci&#243;n del RN ocurre por contagio materno&#59; las enfermedades infecciosas de transmisi&#243;n sexual son la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente&#44; y de &#233;stas las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> y por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> son las m&#225;s importantes por su gravedad&#44; especialmente la gonoc&#243;cica&#44; y ambas infecciones pueden ocurrir simult&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una pr&#225;ctica com&#250;n aceptada por toda la comunidad m&#233;dica internacional&#46; Mientras que en el Reino Unido y en Australia no se realiza la profilaxis&#44; en la mayor&#237;a de estados de los Estados Unidos de Am&#233;rica es obligatorio realizarla por ley&#46; En nuestro medio es una pr&#225;ctica habitual&#44; preferentemente mediante la utilizaci&#243;n de colirios o pomada oft&#225;lmica de antibi&#243;ticos &#40;eritromicina&#41; en la primera hora de vida&#46; Las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; gonorrea e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tracomatis</span> son una causa frecuente de infecci&#243;n oft&#225;lmica neonatal&#46; Estas infecciones pueden ser asintom&#225;ticas en las madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; por lo que pueden pasar desapercibidas&#44; el riesgo en el RN es elevado&#44; porque puede llegar a desarrollar ceguera en caso de infectarse en el canal del parto&#46; Por estos motivos&#44; la profilaxis universal al nacimiento es una pr&#225;ctica habitual recomendada&#44; ya que adem&#225;s no confiere riesgos para el RN&#46; Algunos padres pueden cuestionar si este tratamiento es realmente necesario&#44; y en casos donde el riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades sexuales es muy bajo se ha cuestionado la necesidad de profilaxis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los RN de madres portadoras de enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; fundamentalmente por <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; gonorrhoea</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; existe un riesgo de infecci&#243;n vertical y de desarrollo de conjuntivitis infecciosa que es independiente de la v&#237;a del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; los lavados con antis&#233;pticos vaginales no reducen este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha indicado que un cribado adecuado de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual o su correcto tratamiento en la gestante puede evitar la administraci&#243;n de soluciones antibi&#243;ticas al RN&#44; el riesgo de la oftalmia neonatal es igual cuando no se hace profilaxis que cuando se administra nitrato de plata o colirio de eritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones genitales por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> pueden considerarse actualmente como la infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual m&#225;s frecuente&#44; y su cribado universal durante el embarazo se ha recomendado en los Estados Unidos desde hace m&#225;s de una d&#233;cada en las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; En Europa la prevalencia es muy variable&#44; se ha notificado un 6&#44;5&#37; en Holanda en muestras de orina de gestantes asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El riesgo de transmisi&#243;n vertical es del 50&#8211;75&#37; de los RN de madres portadoras de infecci&#243;n genital y en el 50&#37; de los casos hay conjuntivitis como manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Muchos de estos ni&#241;os pueden presentar conjuntivitis&#44; neumon&#237;a o ambas en los primeros meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Su frecuencia como agente causante de oftalmia neonatal es elevada &#40;m&#225;s del 60&#37; de los casos&#41;&#44; sobre todo cuando no se realiza profilaxis de la oftalmia neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Es importante recordar c&#243;mo la profilaxis antibi&#243;tica evita la oftalmia neonatal por gonococo&#44; mientras que la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> es menos clara&#44; no se elimina el estado de colonizaci&#243;n far&#237;ngea en el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por gonococo en el RN son menos frecuentes&#44; pero siguen siendo un problema en los pa&#237;ses desarrollados&#44; en los que afecta especialmente a los adolescentes&#44; y es un problema grave en los pa&#237;ses no desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Seg&#250;n la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#44; en el a&#241;o 2006 se declararon en Espa&#241;a 139 infecciones por clamidias&#44; de las cuales 102 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 a&#241;os&#44; y 358 infecciones gonoc&#243;cicas&#44; de las cuales s&#243;lo 20 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 a&#241;os&#46; El mismo a&#241;o nacieron 482&#46;957 ni&#241;os&#44; poco m&#225;s de la mitad en el grupo de mujeres de 25 a 35 a&#241;os&#46; En este mismo a&#241;o no se declararon infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> ni gonococias en menores de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de un diagn&#243;stico sistem&#225;tico y tratamiento de la madre antes del parto&#44; la conjuntivitis neonatal puede prevenirse mediante la administraci&#243;n de soluciones antis&#233;pticas o antibi&#243;ticas administradas en la conjuntiva inmediatamente despu&#233;s del parto&#44; tanto si &#233;ste es vaginal como por ces&#225;rea&#46; Tradicionalmente las medidas m&#225;s habituales fueron la administraci&#243;n de soluci&#243;n de nitrato de plata al 1&#37;&#44; m&#233;todo inicialmente descrito por Carl Cred&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#59; sin embargo&#44; este procedimiento que ha demostrado una gran eficacia en prevenir la oftalmia neonatal por <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; gonorrhoea</span> no es tan eficaz en prevenir infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y provoca en algunos casos conjuntivitis qu&#237;mica que puede ser muy frecuente&#44; como de un 90&#37; a las 6 h de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el contacto con suero salino inactiva r&#225;pidamente la acci&#243;n antis&#233;ptica del nitrato de plata y se ha indicado que puede ser la causa del fracaso en la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; por lo que su uso est&#225; siendo abandonado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha recomendado el uso de povidona yodada al 2&#44;5&#37;&#59; sin embargo&#44; ha demostrado no reducir el riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de colirios o pomadas con antibi&#243;ticos ofrece mejores resultados y menos riesgos para el RN&#46; Entre &#233;stos&#44; los m&#225;s usados son pomada oft&#225;lmica de tetraciclina al 1&#37; y pomada oft&#225;lmica de eritromicina al 0&#44;5&#37; dentro de la primera hora de vida&#46; Ambas est&#225;n disponibles en forma de colirio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades de transmisi&#243;n sexual por gonococo y por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; que en un porcentaje elevado son asintom&#225;ticas en la mujer&#44; tienen elevado el riesgo de transmisi&#243;n vertical a los RN en el momento del parto&#44; independientemente de la v&#237;a de &#233;ste&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y el tratamiento de las infecciones por gonococo y por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> en la gestante es la mejor forma de prevenci&#243;n de la infecci&#243;n neonatal vertical por estos microorganismos &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de pomadas o colirios antibi&#243;ticos de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y&#44; en gran medida&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; es sencilla&#44; sin riesgos para el RN y con un coste muy bajo &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n lo m&#225;s precoz posible de colirio o pomada antibi&#243;tica al RN&#44; sin embargo y debido a que estos f&#225;rmacos pueden enturbiar la visi&#243;n del RN e interferir con la instauraci&#243;n del v&#237;nculo madre-hijo&#44; esta administraci&#243;n puede retrasarse hasta que el per&#237;odo de contacto piel con piel inicial ha finalizado &#40;50&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentar la seguridad &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez administrado no deben retirarse con soluciones salinas de limpieza ya que perder&#237;an su eficacia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n del reci&#233;n nacido</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta identificaci&#243;n del RN tras su nacimiento es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; no s&#243;lo es un derecho sino que confiere una garant&#237;a de seguridad para &#233;ste y su familia&#44; as&#237; como para el personal sanitario que asiste y cuida de su salud durante su estancia en el centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta identificaci&#243;n junto con la apertura del historial sanitario garantizan que todas las exploraciones&#44; las t&#233;cnicas o los dem&#225;s procedimientos realizados en el RN queden registrados y figuren en su historial sanitario&#44; aun cuando se trate de RN sanos y vigorosos en los que no se sospeche o identifique un problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La huella o impresi&#243;n plantar por s&#237; sola no asegura una identificaci&#243;n suficiente&#44; pues la dificultad de obtenerla en forma correcta condiciona que s&#243;lo sea &#250;til en pocos casos y adem&#225;s no permite una permanente identificaci&#243;n del binomio madre-hijo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;87</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de pulsera y cord&#243;n umbilical con c&#243;digo de identificaci&#243;n para la madre y el RN favorecen la identificaci&#243;n de ambos durante su estancia en el hospital&#44; su colocaci&#243;n no interfiere el establecimiento del v&#237;nculo madre-hijo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo RN debe ser correctamente identificado desde el momento de la ligadura del cord&#243;n umbilical por su madre e idealmente por ambos progenitores &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de cualquier separaci&#243;n f&#237;sica de la madre y su RN ha de colocarse en &#233;ste un sistema de identificaci&#243;n que incluya los datos personales del RN y de su madre&#44; en presencia de &#233;sta &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada instituci&#243;n instaurar&#225; un sistema de garant&#237;a&#44; de acuerdo con la normativa vigente que garantice esta identificaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n se mantendr&#225; siempre visible a todos los efectos en el RN sano durante toda su estancia en el centro hospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propiciar la uni&#243;n madre-hijo desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria&#44; por lo que no deben existir separaciones&#44; salvo que la salud de alguno de &#233;stos as&#237; lo requiera &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alta hospitalaria</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria de la madre y del RN debe ocurrir cuando exista criterio m&#233;dico adecuado&#46; Tradicionalmente&#44; se ha recomendado una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando el parto ha sido vaginal o de al menos 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando el nacimiento ha sido por ces&#225;rea&#46; Esta pr&#225;ctica es recomendable ya que&#44; en general&#44; se acepta que es durante este per&#237;odo cr&#237;tico de tiempo cuando algunas enfermedades pueden comenzar&#44; se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentaci&#243;n&#44; el tr&#225;nsito intestinal y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la preparaci&#243;n del alta hay que tener en cuenta no s&#243;lo la situaci&#243;n de bienestar de la madre y del RN&#44; sino que se establece un mecanismo adecuado para el seguimiento ambulatorio de ambos&#46; Es esencial una buena comunicaci&#243;n entre los profesionales sanitarios y la familia&#44; y prevenir errores en la interpretaci&#243;n de las recomendaciones que se den para el cuidado del RN&#44; que pueden ser originados por un mal entendimiento del idioma o problemas debidos a discapacidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando la presencia de un RN sano a t&#233;rmino en el momento del nacimiento garantiza que muy probablemente la evoluci&#243;n inmediata va a ser normal&#44; algunos procesos patol&#243;gicos pueden desarrollarse de forma inmediata &#40;durante las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#41;&#44; por lo que es prudente que personal m&#233;dico especialista en Pediatr&#237;a realice un reconocimiento antes del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es indispensable que se preste especial atenci&#243;n a la aparici&#243;n de signos cl&#237;nicos que indiquen enfermedad&#44; desde el nacimiento y hasta la primera visita en pediatr&#237;a primaria&#44; esta responsabilidad recae fundamentalmente en los responsables del cuidado neonatal hospitalario y debe transmitirse a los padres con los consejos b&#225;sicos de vigilancia y cuidados en los primeros d&#237;as de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de ictericia grave precoz&#44; aun en ausencia de factores de riesgo&#44; puede tener lugar en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida y esta situaci&#243;n obliga a un estudio para descartar enfermedad neonatal de forma urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un alta muy precoz&#44; antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento&#44; puede poner en riesgo de desarrollar una ictericia grave&#44; la posibilidad de detectarla visualmente es dif&#237;cil&#44; pero la determinaci&#243;n de la bilirrubina total en suero en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida ayuda a descartar las formas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta precoz&#44; antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento&#44; se ha demostrado segura con un seguimiento domiciliario adecuado y un correcto uso de los recursos sanitarios en diferentes pa&#237;ses y medios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;95</span></a>&#44; existen gu&#237;as que recomiendan esta alta precoz con atenci&#243;n domiciliaria de la madre y su RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que a una gran mayor&#237;a de los RN se les da el alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los partos vaginales y a las 72-96 h en los nacimientos por ces&#225;rea es importante descartar la presencia de signos que puedan indicar la presencia de enfermedad antes del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el per&#237;odo de hospitalizaci&#243;n es breve&#44; a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentaci&#243;n est&#225; bien instaurada&#44; por lo que es necesario tener observado el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria debe contemplar la realizaci&#243;n de los cribados neonatales&#46; &#201;stos deben incluir la detecci&#243;n precoz de la hipoacusia y el cribado de errores innatos del metabolismo&#46; Cuando el alta es precoz&#44; antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; es recomendable realizar una doble toma de muestras para el cribado de los errores innatos&#44; una antes del alta y otra a los 5&#8211;7 d&#237;as de vida&#44; y as&#237; reducir el riesgo de falsos negativos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; debe considerarse la administraci&#243;n universal de la vacuna de la hepatitis B&#44; seg&#250;n el calendario vacunal propuesto por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; por lo que se pueden emplear 2 pautas de vacunaci&#243;n&#44; una con inicio al nacimiento y seguimiento a los 2 y 6 meses de edad y&#44; otra&#44; con inicio a los 2 meses de edad y con continuaci&#243;n a los 4 y 6 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia disponible</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos RN que presentan una adaptaci&#243;n normal en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el nacimiento tienen un riesgo muy bajo de precisar ingreso hospitalario en los 3 primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a> y no se ha demostrado una relaci&#243;n entre el alta precoz y el riesgo de fallecer tras el alta&#44; el riego est&#225; relacionado con los RN que presentan sintomatolog&#237;a en las primeras 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#59; sin embargo&#44; se ha encontrado una asociaci&#243;n entre el alta precoz y la necesidad de reingreso hospitalario del RN por ictericia y deshidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en la exploraci&#243;n cl&#237;nica en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se a&#241;ade una nueva exploraci&#243;n a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y un protocolo de seguimiento&#44; se reduce significativamente el riesgo de reingreso en los primeros d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de reingreso son la ictericia&#44; los problemas relacionados con la alimentaci&#243;n y las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reingreso por ictericia depende de m&#250;ltiples factores&#44; entre &#233;stos el tiempo de estancia hospitalaria&#44; de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el reingreso por ictericia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica junto con la determinaci&#243;n de la bilirrubina total s&#233;rica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; y esta predicci&#243;n es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina s&#233;rica antes del alta con la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de un programa de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilizaci&#243;n de nomogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalizaci&#243;n por hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de una adecuada alimentaci&#243;n durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidrataci&#243;n hipernatr&#233;mica que son frecuentes cuando la alimentaci&#243;n es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; Esto es m&#225;s probable en aquellos RN que son lactados exclusivamente con lactancia materna y que han nacido por ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento del peso antes del alta hospitalario puede prevenir su aparici&#243;n al poderse extremar la vigilancia en aquellos que presenten p&#233;rdidas de peso superiores al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un alta hospitalaria muy precoz &#40;en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento&#41; condiciona un riesgo para el RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de una serie de medidas puede garantizar la reducci&#243;n del riesgo de reingreso del RN a t&#233;rmino sano tras un alta precoz&#44; entre &#233;stas la constataci&#243;n de una adaptaci&#243;n cardiorrespiratoria normal al nacimiento&#44; la alimentaci&#243;n&#44; el tr&#225;nsito y la diuresis est&#225;n bien establecidas&#44; se han realizado los cribados de los errores innatos del metabolismo y la hipoacusia&#44; se ha realizado la vacunaci&#243;n de hepatitis B y se ha organizado el seguimiento domiciliario del RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria de un RN sano no deber&#237;a realizarse antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si el nacimiento ha sido por parto vaginal&#44; o tras 72&#8211;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si es tras nacimiento por ces&#225;rea &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del alta hospitalaria&#44; todo RN debe ser explorado por parte de un m&#233;dico especializado en Pediatr&#237;a&#44; al menos una vez&#44; o por parte de un m&#233;dico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisi&#243;n y responsabilidad de un especialista en Pediatr&#237;a &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable una reevaluaci&#243;n a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del alta hospitalaria y un seguimiento en los primeros d&#237;as&#44; idealmente planificada con anterioridad al alta entre el centro hospitalario y la medicina primaria &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el alta se produjese antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento&#44; &#233;sta deber&#237;a realizarse s&#243;lo tras haberse descartado enfermedad neonatal&#44; haberse comprobado que la alimentaci&#243;n est&#225; correctamente establecida&#44; el tr&#225;nsito intestinal y la diuresis son normales&#44; que el control de temperatura es normal&#44; que no existen signos de ictericia marcada&#44; tras haberse realizado el cribado de errores innatos del metabolismo y la audici&#243;n&#44; y haber aceptado los padres los riesgos del alta precoz con la confirmaci&#243;n adecuada del seguimiento ambulatorio &#40;B&#41;&#46; Sobre el cribado de errores del metabolismo se recomienda realizar&#44; adem&#225;s de la toma antes del alta&#44; otra a los 5&#8211;7 d&#237;as de vida &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del alta&#44; todo RN debe valorarse en cuanto al riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de riesgo&#44; como son los menores de 38 semanas de edad gestacional especialmente si estan con lactancia materna exclusiva&#44; es recomendable la realizaci&#243;n de una determinaci&#243;n de bilirrubina total antes del alta &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del alta es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#44; sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por ces&#225;rea &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable confirmar que no se produzcan errores de interpretaci&#243;n debido a dificultades de entendimiento por problemas f&#237;sicos&#44; discapacidades ps&#237;quicas o sensoriales y con el idioma en la relaci&#243;n con las familias &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El historial completo estar&#225; disponible en el momento del nacimiento&#46; Debe realizarse una exploraci&#243;n inicial b&#225;sica sin necesidad de manipulaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinaci&#243;n de gases sangu&#237;neos en sangre arterial del cord&#243;n umbilical &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ambiente en el paritorio debe preservar la intimidad y la confidencialidad y facilitar el control t&#233;rmico del RN&#46; Tras el parto el RN sano puede colocarse sobre la madre&#44; mediante el contacto piel con piel durante al menos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n umbilical&#44; tras 2 o 3 min o cuando cesa el latido&#44; aumenta los niveles de hierro en los RN sanos &#40;A&#41;&#46; Cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad &#40;A&#41;&#44; el cuidado posterior de &#233;ste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ofrecerse a todos los padres informaci&#243;n sobre la necesidad de administrar la vitamina K &#40;B&#41;&#46; La forma de prevenci&#243;n m&#225;s eficaz y segura de la enfermedad hemorr&#225;gica es la vitamina K IM &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#40;A&#41;&#46; La administraci&#243;n oral requiere administrar dosis m&#250;ltiples y no representa ninguna ventaja adicional &#40;A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de pomadas o colirios antibi&#243;ticos es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y en gran medida por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#44; es sencilla y con un coste muy bajo &#40;A&#41;&#46; Se recomienda la administraci&#243;n lo m&#225;s precoz posible &#40;B&#41; en formatos de unidosis &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo RN debe ser correctamente identificado mediante un sistema de identificaci&#243;n que incluya datos del RN y de su madre &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria no deber&#237;a realizarse antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si el nacimiento ha sido por parto vaginal&#44; o tras 72&#8211;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si es tras nacimiento por ces&#225;rea &#40;B&#41;&#46; Antes del alta debe explorarse bajo la supervisi&#243;n y responsabilidad de un especialista en Pediatr&#237;a &#40;B&#41;&#44; y es recomendable una reevaluaci&#243;n a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento &#40;B&#41; e incluir el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Existe <span class="elsevierStyleItalic">buena</span> evidencia para recomendar la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Existe <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> evidencia para recomendar la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La <span class="elsevierStyleItalic">evidencia disponible</span> es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervenci&#243;n cl&#237;nica preventiva&#59; sin embargo&#44; otros factores podr&#237;an influenciar en la decisi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Existe <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> evidencia para recomendar en contra de la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Existe <span class="elsevierStyleItalic">buena evidencia para recomendar en contra</span> la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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