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La transmisi&#243;n horizontal del virus vacunal&#44; aun siendo posible&#44; no ha sido documentada en estudios cl&#237;nicos&#44; y los existentes hasta ahora&#44; aunque con sus limitaciones&#44; sugieren un riesgo bajo al respecto&#46; Como quiera que los ni&#241;os prematuros&#44; especialmente los de menos de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; con frecuencia est&#225;n todav&#237;a hospitalizados cuando corresponde la administraci&#243;n de la primera dosis&#44; es deseable&#44; siempre que su condici&#243;n cl&#237;nica lo permita&#44; que la vacunaci&#243;n tenga lugar sin retrasos&#44; incluso mientras est&#233;n hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Impacto de la infecci&#243;n por rotavirus</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RV es un agente universal que pr&#225;cticamente infecta a todos los ni&#241;os antes de cumplir los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y es globalmente la primera causa de diarrea con deshidrataci&#243;n en menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la infecci&#243;n por RV causa el 14-30&#37; de todos los casos de gastroenteritis aguda &#40;GEA&#41;&#44; y una cuarta parte de ellos requieren hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; prematuros son m&#225;s vulnerables frente a los RV que los nacidos a t&#233;rmino debido&#44; entre otros factores&#44; a que han tenido una menor transferencia materna de anticuerpos y porque habitualmente la tasa de lactancia materna en ellos es menor que en los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A su vez&#44; tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por RV&#44; incluso varios meses despu&#233;s del nacimiento&#44; en comparaci&#243;n con los RN a t&#233;rmino y los RN con peso normal al nacer&#46; La deshidrataci&#243;n grave&#44; las deposiciones con sangre y la enterocolitis necrosante son m&#225;s comunes en los prematuros que en los ni&#241;os a t&#233;rmino&#46; El mayor riesgo de enfermedad grave por RV en los RN prematuros se demostr&#243; en un estudio en el que las tasas de hospitalizaci&#243;n por diarrea por RV en los primeros meses de vida estaban estrechamente relacionadas con el peso al nacer y tend&#237;an a aumentar cuanto menos peso tuvieran los RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dennehy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> posteriormente publicaron el efecto a largo plazo de la prematuridad en la diarrea por RV&#44; y el peso al nacer &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g se asoci&#243; con un riesgo aproximadamente tres veces mayor de requerir hospitalizaci&#243;n en las GEA por RV&#44; incluso m&#225;s all&#225; de los primeros meses de vida&#44; comparado con los RN con peso al nacer &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;OR&#58; 2&#44;8&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;6-5&#44;0&#41;&#46; Por otra parte&#44; se han descrito brotes epid&#233;micos de GEA por infecci&#243;n natural por RV en las unidades de neonatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se estima que casi una cuarta parte de los brotes epid&#233;micos de infecciones v&#237;ricas en estas unidades son debidos a RV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y entre los factores de riesgo implicados se encuentra la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Eficacia y seguridad de la vacunaci&#243;n frente al rotavirus&#46; Resultados en prematuros</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos vacunas frente al RV disponibles en Europa&#58; la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada &#40;RotaTeq&#44; MSD&#41; y la monovalente humana atenuada &#40;Rotarix&#44; GlaxoSmithKline Biologicals&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados se&#241;ala que ambas vacunas muestran una eficacia similar en t&#233;rminos de prevenci&#243;n de diarreas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente en ni&#241;os prematuros&#44; disponemos de datos de dos ensayos cl&#237;nicos&#46; Uno de ellos evalu&#243; la inmunogenicidad con 1&#46;009 ni&#241;os prematuros que recibieron la vacuna monovalente frente al RV o placebo&#44; con dos dosis&#44; siguiendo las mismas recomendaciones que para los ni&#241;os a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las tasas de seroconversi&#243;n de anticuerpos IgA anti-RV tras la segunda dosis fueron del 86&#37; globalmente en el grupo vacunado &#40;76&#37; en aquellos con edad gestacional de 27-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y 88&#37; en los neonatos de 31 a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestaci&#243;n&#41; frente al 16&#37; en el grupo que recibi&#243; placebo&#46; La tolerabilidad de esta vacuna fue buena&#44; presentando acontecimientos adversos de forma similar en el grupo vacunado y en los que recibieron placebo &#40;5&#37; vs&#46; 7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de eficacia se compar&#243; la vacuna pentavalente frente al RV y placebo&#44; administr&#225;ndose tres dosis a un total de 2&#46;070 ni&#241;os prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La eficacia en cuanto a la reducci&#243;n del n&#250;mero de hospitalizaciones frente a placebo fue del 100&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 59-100&#41;&#44; y del 92&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 57-100&#41; respecto a la reducci&#243;n de las visitas a urgencias&#46; En un subgrupo de 308 prematuros en los que se estudi&#243; de forma detallada la seguridad&#44; la frecuencia de eventos adversos fue similar entre los ni&#241;os vacunados y los que recibieron placebo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de los dos ensayos cl&#237;nicos en RN prematuros o de los estudios observacionales realizados con ambas vacunas se comunicaron casos de invaginaci&#243;n intestinal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estudios observacionales en ni&#241;os prematuros</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos con la vacuna monovalente en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os prematuros con fallo intestinal mostr&#243; buenos datos de inmunogenicidad&#44; con desarrollo de seroconversi&#243;n de anticuerpos IgA frente a RV en 12 de los 14 pacientes evaluables &#40;86&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio poblacional prospectivo realizado en Francia &#40;estudio IVANHOE&#41;&#44; que inici&#243; un programa de vacunaci&#243;n frente a RV en 2007&#44; utilizando datos de 217 ni&#241;os prematuros de la cohorte vacunada con la vacuna pentavalente&#44; comunic&#243; que el n&#250;mero de hospitalizaciones se redujo por un factor de 2&#44;6 en las dos primeras temporadas epid&#233;micas tras la vacunaci&#243;n y por un factor de 11 en la tercera temporada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En conjunto&#44; los estudios observacionales publicados hasta la fecha muestran que la vacunaci&#243;n frente a RV en ni&#241;os prematuros presenta un buen perfil de tolerabilidad y seguridad&#44; y estos buenos resultados tambi&#233;n se han observado en las series publicadas en ni&#241;os prematuros con patolog&#237;a gastrointestinal relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; como la enterocolitis necrosante&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro an&#225;lisis retrospectivo de los datos de m&#225;s de 1&#44;6 millones de vacunaciones realizadas entre 2001 y 2015 en Michigan &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; para ni&#241;os con peso normal&#44; bajo y muy bajo&#44; la reducci&#243;n de las tasas de hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n por RV fueron del 91&#44; del 98 y del 93&#37;&#44; respectivamente&#44; y la reducci&#243;n en las tasas de hospitalizaci&#243;n por GEA en comparaci&#243;n con ni&#241;os no vacunados fue del 62&#44; del 72 y del 71&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diseminaci&#243;n y transmisi&#243;n del virus vacunal en ni&#241;os prematuros hospitalizados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las razones por las que la vacuna se utiliza menos en prematuros hospitalizados es el riesgo potencial de transmisi&#243;n horizontal como consecuencia de la eliminaci&#243;n en heces del virus vacunal y la posible diseminaci&#243;n a otros ni&#241;os ingresados en las unidades neonatales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios estudios que han evaluado el riesgo de transmisi&#243;n del RV de prematuros vacunados a otros ni&#241;os hospitalizados&#46; En un estudio realizado en dos unidades de cuidados intensivos neonatales de Canad&#225; en 102 ni&#241;os vacunados con la vacuna pentavalente&#44; los autores analizaron las infecciones nosocomiales por RV en un periodo de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os previos al inicio de las vacunaciones y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses posteriores a dicho inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En uno de los hospitales no hubo infecciones nosocomiales por RV en los periodos pre y posvacunaci&#243;n&#46; En el otro hospital las tasas de infecci&#243;n nosocomial por RV fue de 4&#44;9 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;0-10&#44;1&#41; casos por 10&#46;000 pacientes-d&#237;as en el periodo prevacunal&#44; y de 0&#44;0 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;0-2&#44;6&#41; en el periodo posvacunal&#46; Monk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en el estudio de mayor tama&#241;o muestral comunicado hasta la fecha&#44; analizaron retrospectivamente los datos de 96 ni&#241;os prematuros vacunados con vacuna pentavalente en una unidad de cuidados intensivos neonatales de Estados Unidos y de 801 ni&#241;os no vacunados vecinos de la unidad&#46; En el periodo de realizaci&#243;n del estudio no se detect&#243; ning&#250;n caso confirmado de GEA nosocomial por RV en la unidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado espec&#237;ficamente en una unidad neonatal se analizaron los resultados de la vacunaci&#243;n con vacuna pentavalente o monovalente a un total de 19 neonatos vacunados y 49 neonatos ingresados cuyas camas estaban pr&#243;ximas a las de los vacunados&#46; Los resultados de la PCR a tiempo real no mostraron genoma v&#237;rico en ninguna de las muestras de heces de los 49 neonatos no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En otro estudio se analiz&#243; la transmisi&#243;n nosocomial de RV en las unidades pedi&#225;tricas&#44; neonatales y de otras especialidades de un hospital donde se administraba la vacunaci&#243;n de RV con vacuna pentavalente&#46; De las casi 1&#46;200 muestras de heces recogidas durante el estudio&#44; solamente 13 &#40;1&#44;1&#37;&#41; fueron positivas para RV mediante PCR a tiempo real&#58; una en un ni&#241;o no vacunado que mostr&#243; una cepa natural y 12 en ni&#241;os vacunados&#59; no hubo casos producidos por cepas del virus vacunal entre los ni&#241;os no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la transmisi&#243;n horizontal del virus vacunal&#44; aun siendo posible&#44; no ha sido documentada en estudios cl&#237;nicos&#44; y los limitados estudios existentes hasta ahora sugieren un riesgo muy bajo al respecto&#46; Es m&#225;s&#44; se ha se&#241;alado que la diseminaci&#243;n del virus es m&#225;s probable que resulte en una inmunidad colectiva inducida que en una enfermedad sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Beneficios frente a riesgos de la vacunaci&#243;n en la unidad neonatal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que&#44; con los datos existentes&#44; la vacunaci&#243;n frente al RV presenta una relaci&#243;n beneficio-riesgo adecuada para su utilizaci&#243;n en unidades neonatales&#44; y por ello deber&#237;a revisarse la recomendaci&#243;n que existe en determinados pa&#237;ses de no vacunar antes del alta a los ni&#241;os ingresados en una unidad neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>&#46; Esperar hasta despu&#233;s del alta puede suponer la superaci&#243;n de la edad para recibir esta vacuna y&#44; en definitiva&#44; que se reduzca la cobertura de vacunaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en un estudio en una unidad de neonatos en Estados Unidos se encontr&#243; que el 63&#37; de los ni&#241;os con bajo peso no hab&#237;an recibido vacuna frente al RV en el momento del alta&#44; principalmente porque eran demasiado mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este no es el &#250;nico motivo de la infrautilizaci&#243;n de la vacuna frente al RV&#59; as&#237;&#44; en el Reino Unido&#44; donde la vacunaci&#243;n frente al RV est&#225; recomendada y&#44; a diferencia de Estados Unidos&#44; la recomendaci&#243;n incluye los ni&#241;os hospitalizados&#44; una proporci&#243;n importante de unidades neonatales no administra la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones respecto a la vacunaci&#243;n frente al rotavirus en ni&#241;os prematuros</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones respecto a la vacuna frente al RV en el Reino Unido se remarca el beneficio de la vacunaci&#243;n en ni&#241;os prematuros y muy prematuros se&#241;alando que el riesgo de transmisi&#243;n es bajo si se mantienen las medidas habituales de control de infecciones y que&#44; adem&#225;s&#44; el virus vacunal est&#225; muy atenuado como para producir una infecci&#243;n muy virulenta&#46; Por tanto&#44; establecen que&#44; si el ni&#241;o hospitalizado est&#225; cl&#237;nicamente estable&#44; no se debe retrasar la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Society for Paediatric Infectious Diseases</span> &#40;ESPID&#41; recomienda la vacunaci&#243;n en prematuros de acuerdo con su edad cronol&#243;gica&#44; incluyendo los prematuros &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestaci&#243;n y los hospitalizados&#44; siempre que se tomen las precauciones necesarias para evitar la transmisi&#243;n a contactos de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Committee on Immunization Practices</span> &#40;ACIP&#41; estadounidense recomienda la vacunaci&#243;n frente al RV a ni&#241;os prematuros siempre que cumplan los requisitos en edad cronol&#243;gica&#44; se encuentren cl&#237;nicamente estables y&#44; contrariamente a lo comentado para el Reino Unido&#44; que la vacunaci&#243;n se realice al alta o con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">National Advisory Committee on Immunization</span> &#40;NACI&#41; de Canad&#225; se&#241;ala que pueden recibir la vacunaci&#243;n frente al RV los ni&#241;os prematuros que tengan una edad cronol&#243;gica entre 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; est&#233;n sanos y no est&#233;n hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; la &#250;ltima Gu&#237;a Canadiense de Inmunizaci&#243;n se&#241;ala que se est&#225; valorando la posibilidad de vacunar al ni&#241;o mientras est&#233; hospitalizado&#44; tras una discusi&#243;n entre el neonat&#243;logo y el servicio de medicina preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades australianas se&#241;alan respecto a la vacunaci&#243;n en ni&#241;os hospitalizados&#44; incluyendo los prematuros&#44; que el riesgo de transmisi&#243;n del virus es bajo y que&#44; por tanto&#44; siempre que el RN est&#233; m&#233;dicamente estable no se deber&#237;a retrasar la vacunaci&#243;n&#44; especialmente si existe riesgo de superar la edad l&#237;mite para ella&#46; A&#241;aden&#44; adem&#225;s&#44; que si un ni&#241;o vacunado requiere hospitalizaci&#243;n no se deben tomar m&#225;s precauciones que las habituales para evitar la trasmisi&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;CAV-AEP&#41; ha realizado una serie de recomendaciones generales sobre la vacunaci&#243;n de prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; As&#237;&#44; el prematuro debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronol&#243;gica&#44; independientemente de su edad gestacional y de su peso al nacimiento&#46; Es importante iniciar la vacunaci&#243;n a partir de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de vida y&#44; salvo en situaciones excepcionales&#44; no se debe retrasar la edad de la vacunaci&#243;n&#44; administrando todas las vacunaciones en el hospital&#44; incluida la del RV&#44; si as&#237; fuera necesario&#46; Los lactantes prematuros menores de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g tienen mayor riesgo de apnea y bradicardia en las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; pero estos fen&#243;menos son transitorios&#46; La seguridad de las vacunas en los ni&#241;os prematuros es alta y la reactogenicidad es similar a la de los ni&#241;os a t&#233;rmino&#46; Los ni&#241;os prematuros que permanecen ingresados deben estar cl&#237;nicamente estables y sin presentar acontecimientos cardiorrespiratorios en el momento de la vacunaci&#243;n&#46; La administraci&#243;n de la vacunaci&#243;n frente al RV en prematuros hospitalizados se ha constatado que es segura bajo unas adecuadas condiciones higi&#233;nicas&#44; por lo que deber&#237;a ser una pr&#225;ctica habitual en las unidades de neonatolog&#237;a cuando alcanzan la edad de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad cronol&#243;gica si est&#225;n cl&#237;nicamente estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como precauci&#243;n&#44; cuando se administre la vacunaci&#243;n a ni&#241;os prematuros &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestaci&#243;n&#44; y especialmente en aquellos con historial de inmadurez respiratoria&#44; se debe considerar la necesidad de monitorizaci&#243;n durante 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Administraci&#243;n simult&#225;nea</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas frente al RV pueden administrarse simult&#225;neamente con las vacunas inactivadas de la serie de primovacunaci&#243;n del calendario&#46; Asimismo&#44; se pueden administrar coincidiendo con alimentaci&#243;n materna&#44; de banco o suced&#225;neo de leche materna &#40;fraccionada o a d&#233;bito continuo&#41;&#46; Las precauciones y contraindicaciones se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Situaciones especiales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes prematuros deben inmunizarse en el mismo programa y con las mismas precauciones que los ni&#241;os a t&#233;rmino si est&#225;n cl&#237;nicamente estables y cumplen con los requisitos de edad para la vacunaci&#243;n frente al RV&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si llegasen al l&#237;mite de edad para la administraci&#243;n de la primera dosis &#40;seg&#250;n el preparado&#41; y estuviesen ingresados todav&#237;a&#44; se pueden vacunar en la unidad con las siguientes precauciones para evitar transmisi&#243;n horizontal en las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la administraci&#243;n de cualquier dosis&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aislamiento de contacto &#40;bata y guantes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavado de manos previo y posterior a la manipulaci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrictas medidas higi&#233;nicas en el cambio de pa&#241;ales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas incluyen a pacientes que&#44; habiendo sido dados de alta&#44; reingresasen en la unidad por cualquier otro motivo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el ni&#241;o prematuro es alimentado por sonda nasog&#225;strica&#44; la vacuna se puede administrar por la sonda y administrar un poco de suero fisiol&#243;gico o leche tras ella&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un lactante inmunizado es readmitido en la unidad dentro de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posteriores a la administraci&#243;n de la vacuna&#44; las precauciones de contacto deben establecerse y mantenerse durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n contra el RV se puede administrar en cualquier momento antes&#44; junto con o despu&#233;s de la administraci&#243;n de cualquier producto sangu&#237;neo&#44; incluidos los productos que contienen anticuerpos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los RN sean vacunados &#40;en la unidad o en la consulta&#41; se proceder&#225; al registro de la vacunaci&#243;n &#40;seg&#250;n el caso en el documento existente&#44; cartilla vacunal o registro inform&#225;tico&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes fuera de protocolo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestaci&#243;n&#41; cuyos padres aporten la vacuna comprada por sus medios&#44; se facilitar&#225; su administraci&#243;n y el correspondiente registro&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los RN que hubieran tenido GEA por RV antes de iniciar o completar la serie de vacunaci&#243;n&#44; es recomendable que inicien o completen la vacunaci&#243;n&#44; seg&#250;n sea el caso&#44; ya que la infecci&#243;n inicial por el RV podr&#237;a brindar solo una protecci&#243;n parcial frente al genotipo causante y no frente a otros genotipos de RV para los que las vacunas confieren protecci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactantes prematuros nacidos antes de las recomendaciones por edad gestacional&#58; las fichas t&#233;cnicas de estas vacunas no incluyen a los RN nacidos antes de las 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad gestacional &#40;RotaTeq&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y de las 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad gestacional &#40;Rotarix&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esta poblaci&#243;n no se incluy&#243; en los estudios cient&#237;ficos para obtener la licencia de cada una de las vacunas&#46; No hay datos de que dichas vacunas sean menos seguras en estos ni&#241;os&#46; Dado que los RN muy prematuros tienen mayor riesgo de GEA graves por RV&#44; se recomienda su vacunaci&#243;n tras consensuarlo con los padres&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaci&#243;n final de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a y del Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por RV contin&#250;a siendo un problema relevante de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses desarrollados y los ni&#241;os prematuros constituyen una poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable tanto en t&#233;rminos de riesgo de infecci&#243;n como respecto a sufrir complicaciones derivadas de ella&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente al RV en ni&#241;os prematuros ha mostrado resultados de eficacia y seguridad similares a los comunicados en ni&#241;os a t&#233;rmino&#44; y los datos existentes sugieren un riesgo muy bajo de diseminaci&#243;n e infecci&#243;n nosocomial cuando la vacunaci&#243;n se realiza durante el ingreso&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a recomienda que la vacunaci&#243;n frente al RV sea incluida en el calendario sistem&#225;tico de todos los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto&#44; y entendiendo el mayor riesgo de enfermedad grave de los prematuros&#44; se recomienda que todos los RN menores de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad gestacional al nacer&#44; siempre que su condici&#243;n cl&#237;nica lo permita y no exista contraindicaci&#243;n&#44; reciban la vacunaci&#243;n frente al RV sin retrasos&#44; incluyendo su administraci&#243;n mientras est&#233;n hospitalizados&#44; si as&#237; fuese necesario&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es una recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n financiada como grupo de riesgo&#44; y no excluye la posibilidad de ampliarla a otros prematuros &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si as&#237; se considerase&#46;</p></span><span id="sec1010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1030">Conflicto de intereses</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JAA ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y MSD&#44; como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline y MSD&#44; y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SAS declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CDG declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMM declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RGS declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HBA ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y MSD&#44; y como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;29-2&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;500-4&#46;000</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;61-0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estaci&#243;n al nacimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enero a septiembre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Ref&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Octubre a diciembre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;69-0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;27-1-60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la madre</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;08-1&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rotarix&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RotaTeq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GlaxoSmithKline Biologicals&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MSD Vaccines &#40;Europa&#41; Merck and Co&#46;&#44; Inc&#46; &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monovalente humana atenuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentavalente bovina-humana reordenada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cepas vacunales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RIX4414&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bovina WC3 &#40;G6P7&#91;5&#93;&#41;Reordenadas humana-bovina&#58;G1 x WC3&#59; G2 x WC3G3 x WC3&#59; G4 x WC3P&#91;8&#93;x WC3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipos incluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G1P&#91;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G1&#44; G2&#44; G3&#44; G4&#44; P&#91;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlNo menos de 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>CCID<span class="elsevierStyleInf">50</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlNo menos de 2&#44;2 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>UI G1&#59; 2&#44;8 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>UI G2&#59; 2&#44;2 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>UI G3&#59; 2&#44;0 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>UI G4&#59; 2&#44;3 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>UI P1&#91;8&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quida con <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> &#40;carbonato de calcio&#41;Contiene sacarosa y sorbitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;quida con <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> &#40;citrato y fosfato s&#243;dico&#41;Contiene sacarosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En nevera de &#43;2 y &#43;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;CEstable 72 h entre 8 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En nevera de &#43;2 y &#43;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;CEstable 48 h entre 9 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo entre dosis &#40;m&#237;nimo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de las 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A partir de las 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;mite 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferentemente antes de las 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizaci&#243;n pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preferentemente antes de las 16 semanasObligatoriamente antes de las 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Preferentemente antes de las 22 semanasObligatoriamente antes de las 32 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los virus de la vacuna se excretan por heces durante la primera semana tras la vacunaci&#243;n&#46; Se recomienda a los padres el lavado de manos tras cada cambio de pa&#241;al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los lactantes que viven en hogares con personas inmunocomprometidas o mujeres embarazadas pueden ser inmunizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La vacuna contra el rotavirus no debe administrarse a ni&#241;os con gastroenteritis aguda&#44; de moderada a grave hasta que la condici&#243;n mejore&#46; Los lactantes con gastroenteritis aguda leve pueden ser inmunizados&#44; especialmente si el hecho de retrasar la dosis pudiera implicar rebasar la edad m&#225;xima recomendada para su administraci&#243;n&#44; seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La vacunaci&#243;n tampoco debe retrasarse debido a una enfermedad leve de las v&#237;as respiratorias&#44; con o sin fiebre&#46; Al igual que con todas las vacunas&#44; la presencia de una enfermedad aguda de moderada a grave es una precauci&#243;n para la administraci&#243;n de la vacuna contra el rotavirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La vacuna no se debe volver a administrar a los beb&#233;s que regurgitan o vomitan durante o despu&#233;s de la administraci&#243;n de la vacuna&#46; Los beb&#233;s deben recibir las dosis restantes de la vacuna de acuerdo con el calendario establecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los lactantes con afecciones del tracto gastrointestinal preexistentes &#40;por ejemplo&#44; s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n cong&#233;nita&#44; enfermedad de Hirschsprung&#41; que no reciben tratamiento inmunosupresor deben beneficiarse de la vacunaci&#243;n contra el rotavirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La vacuna contra el rotavirus no debe administrarse a lactantes con antecedentes de reacci&#243;n al&#233;rgica grave &#40;anafilaxia&#41; despu&#233;s de una dosis previa de la vacuna contra el rotavirus o a un componente de la vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Antecedentes de alergia al l&#225;tex&#46; Debido a que el aplicador para Rotarix contiene l&#225;tex&#44; los beb&#233;s con alergia grave al l&#225;tex deben recibir RotaTeq en su lugar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No se debe administrar en lactantes con inmunodeficiencia combinada grave&#44; trasplante de m&#233;dula&#44; inmunodeficiencias humorales graves en tratamiento con inmunoglobulinas&#44; lactantes que precisen quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los m&#233;dicos deben sopesar los riesgos y beneficios potenciales de administrar la vacuna contra el rotavirus a los ni&#241;os inmunocomprometidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Lactante con antecedente de invaginaci&#243;n intestinal o enfermedad&#47;malformaci&#243;n cong&#233;nita no corregida que la predisponga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 91. Núm. 3.
Páginas 205.e1-205.e7 (septiembre 2019)
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Vol. 91. Núm. 3.
Páginas 205.e1-205.e7 (septiembre 2019)
Asociación Española de Pediatría
Open Access
Recomendaciones para la vacunación frente al ROTAvirus de los recién nacidos PREMaturos (ROTAPREM)
Recommendations for vaccination against ROTAvirus in PREMature newborns (ROTAPREM)
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Javier Álvarez Aldeána,h,i,
Autor para correspondencia
aldean@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Susana Ares Segurab,h, Celia Díaz Gonzálezb,h, Abián Montesdeoca Meliánc,i, Rubén García Sánchezd,h, Héctor Boix Alonsoe,h, David Moreno-Pérezf,g,i, en representación de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) y del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP)
a Unidad Neonatal, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b Servicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Centro de Salud de Guanarteme, Las Palmas de Gran Canaria, España
d Unidad Neonatal, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
e Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
f Infectología e Inmunodeficiencias, UGC de Pediatría, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga, IBIMA, Málaga, España
g Departamento de Pediatría y Farmacología, Universidad de Málaga, Málaga, España
h Sociedad Española de Neonatología, España
i Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, España
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Tabla 1. Análisis multivariante de factores de riesgo para la hospitalización por gastroenteritis aguda por rotavirus
Tabla 2. Vacunas frente al rotavirus disponibles y pautas de administración
Tabla 3. Precauciones de la vacunación frente al rotavirus
Tabla 4. Contraindicaciones de la vacunación frente al rotavirus
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Resumen

El rotavirus (RV) es la causa principal de diarrea infantil grave en todo el mundo e infecta prácticamente a todos los niños en los primeros 5años de vida, sobre todo en los primeros 2años. Existen dos vacunas atenuadas de administración oral frente al RV disponibles en nuestro medio que han demostrado ser seguras y eficaces frente a la enfermedad.

El objetivo principal de estas vacunas ha sido reproducir la historia natural de la infección y proteger frente a la enfermedad grave en los primeros meses de vida. Los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables a la enfermedad por RV, no solo por tener más riesgo de adquirir la infección, sino también por sus complicaciones.

La vacunación frente al RV en niños prematuros ha mostrado resultados de eficacia y seguridad similares a los comunicados en niños a término, y los datos existentes sugieren un riesgo bajo de diseminación e infección nosocomial cuando la vacunación se realiza durante la hospitalización.

Dado que un porcentaje estimable de recién nacidos prematuros permanecen ingresados en las unidades neonatales más allá de las 12semanas de vida, se considera que estos, siempre que su condición clínica lo permita, deben recibir la vacunación frente al RV sin retrasos, incluso durante la hospitalización si así fuese necesario.

Palabras clave:
Vacunación
Prematuro
Rotavirus
Gastroenteritis aguda
Cobertura
Abstract

Rotavirus (RV) is the leading cause of severe acute gastroenteritis in infants worldwide. Most children are infected by RV by the age of 5years, and especially in the first 2years. Two oral attenuated vaccines against RV are licensed in industrialised countries, which have proven to be safe and effective against the disease.

The main objective of these vaccines has been to reproduce the natural history of infection and protect against severe disease in the first months of life. Preterm infants are at higher risk of severe RV infection compared to full-term infants and infants with normal birth weight.

Data collected on RV vaccination in preterm infants demonstrated that RV vaccines are effective and safe, compared with full-term infants, with a marginal risk of horizontal viral transmission and dissemination when vaccination is performed during hospitalisation.

Preterm infants frequently require admission to hospital after the beginning of the 12th week of life, which suggests that they should receive RV vaccines during admission according to the official immunisation schedule.

Keywords:
Immunisation
Premature
Rotavirus
Acute gastroenteritis
Coverage
Texto completo
Introducción

La infección por rotavirus (RV) es la causa principal de diarrea infantil grave en todo el mundo y un problema relevante de salud pública en los países desarrollados. Los niños prematuros constituyen una población muy vulnerable tanto en términos de riesgo de infección como respecto a la gravedad de esta. En la actualidad existen en Europa dos vacunas disponibles: la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada (RotaTeq, MSD) y la monovalente humana atenuada (Rotarix, GlaxoSmithKline Biologicals). La evidencia disponible indica que la vacunación frente al RV en niños prematuros es bien tolerada y segura, con una eficacia similar a la de los niños a término. La transmisión horizontal del virus vacunal, aun siendo posible, no ha sido documentada en estudios clínicos, y los existentes hasta ahora, aunque con sus limitaciones, sugieren un riesgo bajo al respecto. Como quiera que los niños prematuros, especialmente los de menos de 1.500g, con frecuencia están todavía hospitalizados cuando corresponde la administración de la primera dosis, es deseable, siempre que su condición clínica lo permita, que la vacunación tenga lugar sin retrasos, incluso mientras estén hospitalizados.

Impacto de la infección por rotavirus

El RV es un agente universal que prácticamente infecta a todos los niños antes de cumplir los 5años y es globalmente la primera causa de diarrea con deshidratación en menores de 5años1. En España, la infección por RV causa el 14-30% de todos los casos de gastroenteritis aguda (GEA), y una cuarta parte de ellos requieren hospitalización2.

Los recién nacidos (RN) prematuros son más vulnerables frente a los RV que los nacidos a término debido, entre otros factores, a que han tenido una menor transferencia materna de anticuerpos y porque habitualmente la tasa de lactancia materna en ellos es menor que en los recién nacidos a término3. A su vez, tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por RV, incluso varios meses después del nacimiento, en comparación con los RN a término y los RN con peso normal al nacer. La deshidratación grave, las deposiciones con sangre y la enterocolitis necrosante son más comunes en los prematuros que en los niños a término. El mayor riesgo de enfermedad grave por RV en los RN prematuros se demostró en un estudio en el que las tasas de hospitalización por diarrea por RV en los primeros meses de vida estaban estrechamente relacionadas con el peso al nacer y tendían a aumentar cuanto menos peso tuvieran los RN4 (tabla 1). Dennehy et al.5 posteriormente publicaron el efecto a largo plazo de la prematuridad en la diarrea por RV, y el peso al nacer <2.500g se asoció con un riesgo aproximadamente tres veces mayor de requerir hospitalización en las GEA por RV, incluso más allá de los primeros meses de vida, comparado con los RN con peso al nacer >2.500g (OR: 2,8; IC95%: 1,6-5,0). Por otra parte, se han descrito brotes epidémicos de GEA por infección natural por RV en las unidades de neonatología6. Se estima que casi una cuarta parte de los brotes epidémicos de infecciones víricas en estas unidades son debidos a RV7, y entre los factores de riesgo implicados se encuentra la prematuridad6.

Tabla 1.

Análisis multivariante de factores de riesgo para la hospitalización por gastroenteritis aguda por rotavirus

Factor de riesgoTodos los casos (n=1.606)
OR  IC95% 
Peso del recién nacido (g)
<1.500  2,57  (1,60-4,14) 
1.500-2.499  1,63  (1,29-2,06) 
2.500-4.000  1,00  (Ref.) 
>4.000  0,76  0,61-0,85) 
Estación al nacimiento
Enero a septiembre  1,00  (Ref) 
Octubre a diciembre  0,80  (0,69-0,92) 
Género masculino  1,42  (1,27-1-60) 
Características de la madre
Edad de la madre (años)
<20  1,23  (1,04-1,46) 
20-34  1,00  (Ref.) 
>35  0,69  (0,55-0,87) 
Fumar  1,21  (1,08-1,44) 
Monoparental  1,24  (1,08-1,44) 

Adaptado de Newman et al.4.

Eficacia y seguridad de la vacunación frente al rotavirus. Resultados en prematuros

Existen dos vacunas frente al RV disponibles en Europa: la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada (RotaTeq, MSD) y la monovalente humana atenuada (Rotarix, GlaxoSmithKline Biologicals) (tabla 2). Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados señala que ambas vacunas muestran una eficacia similar en términos de prevención de diarreas graves8.

Tabla 2.

Vacunas frente al rotavirus disponibles y pautas de administración

Nombre comercial  Rotarix  RotaTeq 
Laboratorio  GlaxoSmithKline Biologicals  MSD Vaccines (Europa) Merck and Co., Inc. (EE.UU.) 
Tipo de vacuna  Monovalente humana atenuada  Pentavalente bovina-humana reordenada 
Cepas vacunales  RIX4414  Bovina WC3 (G6P7[5])Reordenadas humana-bovina:G1 x WC3; G2 x WC3G3 x WC3; G4 x WC3P[8]x WC3 
Tipos incluidos  G1P[8]  G1, G2, G3, G4, P[8] 
Dosis  Dosis=1,5mlNo menos de 106CCID50  Dosis=2mlNo menos de 2,2 x 106UI G1; 2,8 x 106UI G2; 2,2 x 106UI G3; 2,0 x 106UI G4; 2,3 x 106UI P1[8] 
Presentación  Líquida con buffer (carbonato de calcio)Contiene sacarosa y sorbitol  Líquida con buffer (citrato y fosfato sódico)Contiene sacarosa 
Pauta  Dos dosis  Tres dosis 
Conservación  En nevera de +2 y +8°CEstable 72 h entre 8 y 25°C  En nevera de +2 y +8°CEstable 48 h entre 9 y 25°C 
Intervalo entre dosis (mínimo)  4 semanas  4 semanas 
1.a dosis  A partir de las 6 semanas  A partir de las 6 semanas 
Límite 1.a dosis  Preferentemente antes de las 12 semanas  12 semanas 
Finalización pauta  Preferentemente antes de las 16 semanasObligatoriamente antes de las 24 semanas  Preferentemente antes de las 22 semanasObligatoriamente antes de las 32 semanas 
Edad gestacional mínima  27 semanas  25 semanas 

Específicamente en niños prematuros, disponemos de datos de dos ensayos clínicos. Uno de ellos evaluó la inmunogenicidad con 1.009 niños prematuros que recibieron la vacuna monovalente frente al RV o placebo, con dos dosis, siguiendo las mismas recomendaciones que para los niños a término9. Las tasas de seroconversión de anticuerpos IgA anti-RV tras la segunda dosis fueron del 86% globalmente en el grupo vacunado (76% en aquellos con edad gestacional de 27-30semanas y 88% en los neonatos de 31 a 36semanas de gestación) frente al 16% en el grupo que recibió placebo. La tolerabilidad de esta vacuna fue buena, presentando acontecimientos adversos de forma similar en el grupo vacunado y en los que recibieron placebo (5% vs. 7%, respectivamente).

En otro estudio post hoc de un ensayo clínico aleatorizado de eficacia se comparó la vacuna pentavalente frente al RV y placebo, administrándose tres dosis a un total de 2.070 niños prematuros10. La eficacia en cuanto a la reducción del número de hospitalizaciones frente a placebo fue del 100% (IC95%: 59-100), y del 92% (IC95%: 57-100) respecto a la reducción de las visitas a urgencias. En un subgrupo de 308 prematuros en los que se estudió de forma detallada la seguridad, la frecuencia de eventos adversos fue similar entre los niños vacunados y los que recibieron placebo.

En ninguno de los dos ensayos clínicos en RN prematuros o de los estudios observacionales realizados con ambas vacunas se comunicaron casos de invaginación intestinal.

Estudios observacionales en niños prematuros

Un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos con la vacuna monovalente en 15niños prematuros con fallo intestinal mostró buenos datos de inmunogenicidad, con desarrollo de seroconversión de anticuerpos IgA frente a RV en 12 de los 14 pacientes evaluables (86%)11. Un estudio poblacional prospectivo realizado en Francia (estudio IVANHOE), que inició un programa de vacunación frente a RV en 2007, utilizando datos de 217 niños prematuros de la cohorte vacunada con la vacuna pentavalente, comunicó que el número de hospitalizaciones se redujo por un factor de 2,6 en las dos primeras temporadas epidémicas tras la vacunación y por un factor de 11 en la tercera temporada12,13. En conjunto, los estudios observacionales publicados hasta la fecha muestran que la vacunación frente a RV en niños prematuros presenta un buen perfil de tolerabilidad y seguridad, y estos buenos resultados también se han observado en las series publicadas en niños prematuros con patología gastrointestinal relevante14,15, como la enterocolitis necrosante.

En otro análisis retrospectivo de los datos de más de 1,6 millones de vacunaciones realizadas entre 2001 y 2015 en Michigan (EE.UU.), para niños con peso normal, bajo y muy bajo, la reducción de las tasas de hospitalización por infección por RV fueron del 91, del 98 y del 93%, respectivamente, y la reducción en las tasas de hospitalización por GEA en comparación con niños no vacunados fue del 62, del 72 y del 71%, respectivamente16.

Diseminación y transmisión del virus vacunal en niños prematuros hospitalizados

Una de las razones por las que la vacuna se utiliza menos en prematuros hospitalizados es el riesgo potencial de transmisión horizontal como consecuencia de la eliminación en heces del virus vacunal y la posible diseminación a otros niños ingresados en las unidades neonatales.

Existen varios estudios que han evaluado el riesgo de transmisión del RV de prematuros vacunados a otros niños hospitalizados. En un estudio realizado en dos unidades de cuidados intensivos neonatales de Canadá en 102 niños vacunados con la vacuna pentavalente, los autores analizaron las infecciones nosocomiales por RV en un periodo de más de 2años previos al inicio de las vacunaciones y 20meses posteriores a dicho inicio17. En uno de los hospitales no hubo infecciones nosocomiales por RV en los periodos pre y posvacunación. En el otro hospital las tasas de infección nosocomial por RV fue de 4,9 (IC95%: 2,0-10,1) casos por 10.000 pacientes-días en el periodo prevacunal, y de 0,0 (IC95%: 0,0-2,6) en el periodo posvacunal. Monk et al.18, en el estudio de mayor tamaño muestral comunicado hasta la fecha, analizaron retrospectivamente los datos de 96 niños prematuros vacunados con vacuna pentavalente en una unidad de cuidados intensivos neonatales de Estados Unidos y de 801 niños no vacunados vecinos de la unidad. En el periodo de realización del estudio no se detectó ningún caso confirmado de GEA nosocomial por RV en la unidad.

En un estudio realizado específicamente en una unidad neonatal se analizaron los resultados de la vacunación con vacuna pentavalente o monovalente a un total de 19 neonatos vacunados y 49 neonatos ingresados cuyas camas estaban próximas a las de los vacunados. Los resultados de la PCR a tiempo real no mostraron genoma vírico en ninguna de las muestras de heces de los 49 neonatos no vacunados19. En otro estudio se analizó la transmisión nosocomial de RV en las unidades pediátricas, neonatales y de otras especialidades de un hospital donde se administraba la vacunación de RV con vacuna pentavalente. De las casi 1.200 muestras de heces recogidas durante el estudio, solamente 13 (1,1%) fueron positivas para RV mediante PCR a tiempo real: una en un niño no vacunado que mostró una cepa natural y 12 en niños vacunados; no hubo casos producidos por cepas del virus vacunal entre los niños no vacunados20.

Por tanto, la transmisión horizontal del virus vacunal, aun siendo posible, no ha sido documentada en estudios clínicos, y los limitados estudios existentes hasta ahora sugieren un riesgo muy bajo al respecto. Es más, se ha señalado que la diseminación del virus es más probable que resulte en una inmunidad colectiva inducida que en una enfermedad sintomática21.

Beneficios frente a riesgos de la vacunación en la unidad neonatal

Se considera que, con los datos existentes, la vacunación frente al RV presenta una relación beneficio-riesgo adecuada para su utilización en unidades neonatales, y por ello debería revisarse la recomendación que existe en determinados países de no vacunar antes del alta a los niños ingresados en una unidad neonatal21-24. Esperar hasta después del alta puede suponer la superación de la edad para recibir esta vacuna y, en definitiva, que se reduzca la cobertura de vacunación en esta población. Así, en un estudio en una unidad de neonatos en Estados Unidos se encontró que el 63% de los niños con bajo peso no habían recibido vacuna frente al RV en el momento del alta, principalmente porque eran demasiado mayores14. Este no es el único motivo de la infrautilización de la vacuna frente al RV; así, en el Reino Unido, donde la vacunación frente al RV está recomendada y, a diferencia de Estados Unidos, la recomendación incluye los niños hospitalizados, una proporción importante de unidades neonatales no administra la vacuna25.

Recomendaciones respecto a la vacunación frente al rotavirus en niños prematuros

En las recomendaciones respecto a la vacuna frente al RV en el Reino Unido se remarca el beneficio de la vacunación en niños prematuros y muy prematuros señalando que el riesgo de transmisión es bajo si se mantienen las medidas habituales de control de infecciones y que, además, el virus vacunal está muy atenuado como para producir una infección muy virulenta. Por tanto, establecen que, si el niño hospitalizado está clínicamente estable, no se debe retrasar la vacunación26.

La European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) recomienda la vacunación en prematuros de acuerdo con su edad cronológica, incluyendo los prematuros <32semanas de gestación y los hospitalizados, siempre que se tomen las precauciones necesarias para evitar la transmisión a contactos de riesgo alto27.

El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) estadounidense recomienda la vacunación frente al RV a niños prematuros siempre que cumplan los requisitos en edad cronológica, se encuentren clínicamente estables y, contrariamente a lo comentado para el Reino Unido, que la vacunación se realice al alta o con posterioridad28.

El National Advisory Committee on Immunization (NACI) de Canadá señala que pueden recibir la vacunación frente al RV los niños prematuros que tengan una edad cronológica entre 6semanas y 8meses, estén sanos y no estén hospitalizados29. No obstante, la última Guía Canadiense de Inmunización señala que se está valorando la posibilidad de vacunar al niño mientras esté hospitalizado, tras una discusión entre el neonatólogo y el servicio de medicina preventiva30.

Las autoridades australianas señalan respecto a la vacunación en niños hospitalizados, incluyendo los prematuros, que el riesgo de transmisión del virus es bajo y que, por tanto, siempre que el RN esté médicamente estable no se debería retrasar la vacunación, especialmente si existe riesgo de superar la edad límite para ella. Añaden, además, que si un niño vacunado requiere hospitalización no se deben tomar más precauciones que las habituales para evitar la trasmisión del virus31.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) ha realizado una serie de recomendaciones generales sobre la vacunación de prematuros32. Así, el prematuro debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronológica, independientemente de su edad gestacional y de su peso al nacimiento. Es importante iniciar la vacunación a partir de las 6semanas de vida y, salvo en situaciones excepcionales, no se debe retrasar la edad de la vacunación, administrando todas las vacunaciones en el hospital, incluida la del RV, si así fuera necesario. Los lactantes prematuros menores de 28semanas y <1.500g tienen mayor riesgo de apnea y bradicardia en las 48-72h después de la vacunación, pero estos fenómenos son transitorios. La seguridad de las vacunas en los niños prematuros es alta y la reactogenicidad es similar a la de los niños a término. Los niños prematuros que permanecen ingresados deben estar clínicamente estables y sin presentar acontecimientos cardiorrespiratorios en el momento de la vacunación. La administración de la vacunación frente al RV en prematuros hospitalizados se ha constatado que es segura bajo unas adecuadas condiciones higiénicas, por lo que debería ser una práctica habitual en las unidades de neonatología cuando alcanzan la edad de 6-8semanas de edad cronológica si están clínicamente estables2. Como precaución, cuando se administre la vacunación a niños prematuros ≤28semanas de gestación, y especialmente en aquellos con historial de inmadurez respiratoria, se debe considerar la necesidad de monitorización durante 48-72h.

Administración simultánea

Las vacunas frente al RV pueden administrarse simultáneamente con las vacunas inactivadas de la serie de primovacunación del calendario. Asimismo, se pueden administrar coincidiendo con alimentación materna, de banco o sucedáneo de leche materna (fraccionada o a débito continuo). Las precauciones y contraindicaciones se muestran en las tablas 3 y 4, respectivamente.

Tabla 3.

Precauciones de la vacunación frente al rotavirus

• Los virus de la vacuna se excretan por heces durante la primera semana tras la vacunación. Se recomienda a los padres el lavado de manos tras cada cambio de pañal 
• Los lactantes que viven en hogares con personas inmunocomprometidas o mujeres embarazadas pueden ser inmunizados 
• La vacuna contra el rotavirus no debe administrarse a niños con gastroenteritis aguda, de moderada a grave hasta que la condición mejore. Los lactantes con gastroenteritis aguda leve pueden ser inmunizados, especialmente si el hecho de retrasar la dosis pudiera implicar rebasar la edad máxima recomendada para su administración, según la ficha técnica 
• La vacunación tampoco debe retrasarse debido a una enfermedad leve de las vías respiratorias, con o sin fiebre. Al igual que con todas las vacunas, la presencia de una enfermedad aguda de moderada a grave es una precaución para la administración de la vacuna contra el rotavirus 
• La vacuna no se debe volver a administrar a los bebés que regurgitan o vomitan durante o después de la administración de la vacuna. Los bebés deben recibir las dosis restantes de la vacuna de acuerdo con el calendario establecido 
• Los lactantes con afecciones del tracto gastrointestinal preexistentes (por ejemplo, síndromes de malabsorción congénita, enfermedad de Hirschsprung) que no reciben tratamiento inmunosupresor deben beneficiarse de la vacunación contra el rotavirus 
Tabla 4.

Contraindicaciones de la vacunación frente al rotavirus

• La vacuna contra el rotavirus no debe administrarse a lactantes con antecedentes de reacción alérgica grave (anafilaxia) después de una dosis previa de la vacuna contra el rotavirus o a un componente de la vacuna 
• Antecedentes de alergia al látex. Debido a que el aplicador para Rotarix contiene látex, los bebés con alergia grave al látex deben recibir RotaTeq en su lugar 
• No se debe administrar en lactantes con inmunodeficiencia combinada grave, trasplante de médula, inmunodeficiencias humorales graves en tratamiento con inmunoglobulinas, lactantes que precisen quimioterapia 
• Los médicos deben sopesar los riesgos y beneficios potenciales de administrar la vacuna contra el rotavirus a los niños inmunocomprometidos 
• Lactante con antecedente de invaginación intestinal o enfermedad/malformación congénita no corregida que la predisponga 
Situaciones especiales

Los lactantes prematuros deben inmunizarse en el mismo programa y con las mismas precauciones que los niños a término si están clínicamente estables y cumplen con los requisitos de edad para la vacunación frente al RV.

Si llegasen al límite de edad para la administración de la primera dosis (según el preparado) y estuviesen ingresados todavía, se pueden vacunar en la unidad con las siguientes precauciones para evitar transmisión horizontal en las 2semanas tras la administración de cualquier dosis:

  • Aislamiento de contacto (bata y guantes).

  • Lavado de manos previo y posterior a la manipulación del paciente.

  • Estrictas medidas higiénicas en el cambio de pañales.

  • Estas medidas incluyen a pacientes que, habiendo sido dados de alta, reingresasen en la unidad por cualquier otro motivo.

Si el niño prematuro es alimentado por sonda nasogástrica, la vacuna se puede administrar por la sonda y administrar un poco de suero fisiológico o leche tras ella.

Si un lactante inmunizado es readmitido en la unidad dentro de las 2semanas posteriores a la administración de la vacuna, las precauciones de contacto deben establecerse y mantenerse durante 2semanas después de la administración.

La vacunación contra el RV se puede administrar en cualquier momento antes, junto con o después de la administración de cualquier producto sanguíneo, incluidos los productos que contienen anticuerpos.

Cuando los RN sean vacunados (en la unidad o en la consulta) se procederá al registro de la vacunación (según el caso en el documento existente, cartilla vacunal o registro informático).

En el caso de pacientes fuera de protocolo (>32semanas de gestación) cuyos padres aporten la vacuna comprada por sus medios, se facilitará su administración y el correspondiente registro.

Para los RN que hubieran tenido GEA por RV antes de iniciar o completar la serie de vacunación, es recomendable que inicien o completen la vacunación, según sea el caso, ya que la infección inicial por el RV podría brindar solo una protección parcial frente al genotipo causante y no frente a otros genotipos de RV para los que las vacunas confieren protección.

Lactantes prematuros nacidos antes de las recomendaciones por edad gestacional: las fichas técnicas de estas vacunas no incluyen a los RN nacidos antes de las 25semanas de edad gestacional (RotaTeq)33 y de las 27semanas de edad gestacional (Rotarix)34. Esta población no se incluyó en los estudios científicos para obtener la licencia de cada una de las vacunas. No hay datos de que dichas vacunas sean menos seguras en estos niños. Dado que los RN muy prematuros tienen mayor riesgo de GEA graves por RV, se recomienda su vacunación tras consensuarlo con los padres.

Recomendación final de la Sociedad Española de Neonatología y del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría

La infección por RV continúa siendo un problema relevante de salud pública en los países desarrollados y los niños prematuros constituyen una población más vulnerable tanto en términos de riesgo de infección como respecto a sufrir complicaciones derivadas de ella.

La vacunación frente al RV en niños prematuros ha mostrado resultados de eficacia y seguridad similares a los comunicados en niños a término, y los datos existentes sugieren un riesgo muy bajo de diseminación e infección nosocomial cuando la vacunación se realiza durante el ingreso.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda que la vacunación frente al RV sea incluida en el calendario sistemático de todos los lactantes35.

Mientras tanto, y entendiendo el mayor riesgo de enfermedad grave de los prematuros, se recomienda que todos los RN menores de 32semanas de edad gestacional al nacer, siempre que su condición clínica lo permita y no exista contraindicación, reciban la vacunación frente al RV sin retrasos, incluyendo su administración mientras estén hospitalizados, si así fuese necesario.

Esta es una recomendación de vacunación financiada como grupo de riesgo, y no excluye la posibilidad de ampliarla a otros prematuros >32semanas si así se considerase.

Conflicto de intereses

JAA ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y MSD, como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline y MSD, y como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline.

SAS declara no tener ningún conflicto de interés.

CDG declara no tener ningún conflicto de interés.

AMM declara no tener ningún conflicto de interés.

RGS declara no tener ningún conflicto de interés.

HBA ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline.

DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y MSD, y como consultor en Advisory Board de GlaxoSmithKline.

Bibliografía
[1]
World Health Organization (WHO).
Rotavirus vaccines WHO position paper — January 2013.
Weekly Epidemiol Rec., 88 (2013), pp. 49-64
[2]
Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Rotavirus. En: Manual de Vacunas en línea de la AEP [última actualización: Dic 2018] [consultado 18 Abr 2019]. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-35
[3]
A. Plenge-Bönig, N. Soto-Ramírez, W. Karmaus, G. Petersen, S. Davis, J. Foster.
Breastfeeding protects against acute gastroenteritis due to rotavirus in infants.
Eur J Pediatr., 169 (2010), pp. 1471-1476
[4]
R.D. Newman, J. Grupp-Phelan, D.K. Shay, R.L. Davis.
Perinatal risk factors for infant hospitalization with viral gastroenteritis.
Pediatrics., 103 (1999), pp. E3
[5]
P.H. Dennehy, M.M. Cortese, R.E. Begue, J.L. Jaeger, N.E. Roberts, R. Zhang, et al.
A case-control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S. children.
Pediatr Infect Dis J., 25 (2006), pp. 1123-1131
[6]
R. Herruzo, F. Omenaca, S. Garcia, J. Diez, A. Sanchez-Fauquier.
Identification of risk factors associated with nosocomial infection by rotavirus P4G2, in a neonatal unit of a tertiary-care hospital.
Clin Microbiol Infect., 15 (2009), pp. 280-285
[7]
E. Civardi, C. Tzialla, F. Baldanti, L. Strocchio, P. Manzoni, M. Stronati.
Viral outbreaks in neonatal intensive care units: What we do not know.
Am J Infect Control., 41 (2013), pp. 854-856
[8]
M. Takeuchi.
Bayesian network meta-analysis suggests a similar effectiveness between a monovalent and a pentavalent rotavirus vaccine: A preliminary report of re-analyses of data from a Cochrane Database Systematic Review.
Hum Vaccin Immunother., 10 (2014), pp. 1421-1424
[9]
F. Omenaca, J. Sarlangue, L. Szenborn, M. Nogueira, P.V. Suryakiran, I.V. Smolenov, et al.
Safety, reactogenicity and immunogenicity of the human rotavirus vaccine in preterm European Infants: A randomized phase IIIb study.
Pediatr Infect Dis J., 31 (2012), pp. 487-493
[10]
M.G. Goveia, Z.M. Rodriguez, M.J. Dallas, R.F. Itzler, J.W. Boslego, P.M. Heaton, et al.
Safety and efficacy of the pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants.
Pediatr Infect Dis J., 26 (2007), pp. 1099-1104
[11]
P.J. Javid, S.E. Sanchez, S. Jacob, M.M. McNeal, S.P. Horslen, J.A. Englund.
The safety and immunogenicity of rotavirus vaccination in infants with intestinal failure.
J Pediatric Infect Dis Soc., 3 (2014), pp. 57-65
[12]
A. Gagneur, E. Nowak, T. Lemaitre, J.F. Segura, N. Delaperriere, L. Abalea, et al.
Impact of rotavirus vaccination on hospitalizations for rotavirus diarrhea: The IVANHOE study.
Vaccine., 29 (2011), pp. 3753-3759
[13]
J.M. Roue, E. Nowak, G. le Gal, T. Lemaitre, E. Oger, E. Poulhazan, et al.
Impact of rotavirus vaccine on premature infants.
Clin Vaccine Immunol., 21 (2014), pp. 1404-1409
[14]
K.A. Stumpf, T. Thompson, P.J. Sanchez.
Rotavirus vaccination of very low birth weight infants at discharge from the NICU.
Pediatrics., 132 (2013), pp. e662-e665
[15]
A.Y. Fang, D.G. Tingay.
Early observations in the use of oral rotavirus vaccination in infants with functional short gut syndrome.
J Paediatr Child Health., 48 (2012), pp. 512-516
[16]
R.M. Dahl, A.T. Curns, J.E. Tate, U.D. Parashar.
Effect of rotavirus vaccination on acute diarrheal hospitalizations among low and very low birth weight US infants, 2001-2015.
Pediatr Infect Dis J., 37 (2018), pp. 817-822
[17]
S. Thrall, M.K. Doll, C. Nhan, M. Gonzales, T. Perreault, P. Lamer, et al.
Evaluation of pentavalent rotavirus vaccination in neonatal intensive care units.
Vaccine., 33 (2015), pp. 5095-5102
[18]
H.M. Monk, A.J. Motsney, K.C. Wade.
Safety of rotavirus vaccine in the NICU.
Pediatrics., 133 (2014), pp. e1555-e1560
[19]
H. Hiramatsu, R. Suzuki, A. Nagatani, H. Boda, M. Miyata, F. Hattori, et al.
Rotavirus vaccination can be performed without viral dissemination in the Neonatal Intensive Care Unit.
J Infect Dis., 217 (2018), pp. 589-596
[20]
A.M. Hofstetter, K. Lacombe, E.J. Klein, C. Jones, B. Strelitz, E. Jacobson, et al.
Risk of rotavirus nosocomial spread after inpatient pentavalent rotavirus vaccination.
[21]
B. Pahud, E.K. Pallotto.
Rotavirus immunization for hospitalized infants: Are we there yet?.
[22]
N.W. Crawford, R.W. Hunt.
Rotavirus vaccine timeliness in special care nurseries.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 99 (2014), pp. F251-F252
[23]
C. Briggs-Steinberg, S. Shah.
Rationale for in-neonatal intensive care unit administration of live, attenuated rotavirus vaccination.
Am J Perinatol., 35 (2018), pp. 1443-1448
[24]
E. Kilich, M. Sadarangani.
Use of rotavirus vaccines in preterm babies on the neonatal unit.
Expert Rev Vaccines., 15 (2016), pp. 1463-1465
[25]
S. Jaques, B. Bhojnagarwala, N. Kennea, D. Duffy.
Slow uptake of rotavirus vaccination in UK neonatal units.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 99 (2014), pp. F252
[26]
Public Health England (PHE). Administration of rotavirus vaccine (live) to infants aged 6 weeks to 23 weeks and 6 days for active immunisation against rotavirus. London: Public Health England. Department of Health, 2017 [consultado 18 Abr 2019]. Disponible en: https://www.england.nhs.uk/south/wp-content/uploads/sites/6/2017/05/phe-pgd-rotavirus-v03.pdf
[27]
T. Vesikari, P. van Damme, C. Giaquinto, R. Dagan, A. Guarino, H. Szajewska, et al.
European Society for Paediatric Infectious Diseases consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe: Update 2014.
Pediatr Infect Dis J., 34 (2015), pp. 635-643
[28]
M.M. Cortese, U.D. Parashar.
Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm Rep., 58 (2009), pp. 1-25
[29]
National Advisory Committee on Immunization.
Updated Statement on the use of Rotavirus Vaccines.
Can Commun Dis Rep., 36 (2010), pp. 1-37
[30]
Public Health agency of Canada. Canadian Immunization Guide. 2018. Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/canadian-immunization-guide.html
[31]
Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI).
The Australian Immunisation Handbook (2017 update).
10th ed, Australian Government Department of Health, (2017),
[32]
Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación en niños prematuros. En: Manual de Vacunas en línea de la AEP [última actualización Jun 2018] [consultado 18 Abr 2019]. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-10
[33]
RotaTeq. Product information. European Medicines Agency (EMA) [consultado 18 Abr 2019]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/rotateq-epar-product-information_en.pdf
[34]
Rotarix. Product information. European Medicines Agency (EMA) [consultado 18 Abr 2019]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/rotarix-epar-product-information_en.pdf
[35]
D. Moreno-Pérez, F.J. Álvarez García, J. Álvarez Aldeán, M.J. Cilleruelo Ortega, M. Garcés Sánchez, N. García Sánchez, et al.
Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: Recomendaciones 2019.
An Pediatr (Barc)., 90 (2019), pp. 56.e1-56.e9
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