Estudio cuasiexperimental, prospectivo, de intervención con medida antes/después. La intervención está constituida por el conjunto de medidas descritas en el protocolo de alimentación del RNMBP en nuestra unidad que se resume en la tabla 1; consideramos de alto riesgo de ECN no solo a los de peso más bajo, sino también las situaciones de asfixia y el diagnóstico por parte del obstetra de una restricción del crecimiento intrauterino con alteración en el Doppler en arteria umbilical y/o cerebral media fetal (con independencia de que tras el nacimiento el percentil de peso fuera inferior al P10). El protocolo se presentó en la unidad en abril del 2012, si bien en los meses previos se habían introducido algunos de los puntos en él referidos, motivo por el que se evitaron estos meses en el estudio. Durante el periodo analizado previo, no había un protocolo escrito sobre el modo de administrar la alimentación enteral.

Hubo además 2 cambios en torno al manejo del paciente con ductus hemodinámicamente significativo. Así, en el primer periodo era frecuente asociar omeprazol al tratamiento con ibuprofeno, y mantener la alimentación enteral en función de la tolerancia digestiva; en cambio, en el segundo periodo se suspendía la alimentación y se dejó de asociar omeprazol. No hubo otros cambios relevantes en la práctica asistencial entre los 2 periodos.

El fortificante utilizado fue Enfamil Fortifier® durante ambos periodos. Se añadía en el momento en que la madre traía su leche, se separaba en biberones con la cantidad a administrar en cada toma y se almacenaba refrigerada hasta su uso. Se iniciaba al alcanzar los 100ml/kg/día a una concentración de 1g % y se incrementaba cada día en 1 g hasta alcanzar los 4g/100ml.

Grupo I (antes): nacidos en el año 2011.

Grupo II (después): nacidos desde el 1 de mayo del 2012 hasta el 30 de abril del 2013.

Se incluyó a todos los recién nacidos de menos de 1.500g atendidos en nuestra unidad, incluyendo también a los nacidos en otro centro y que fueron trasladados durante su primera semana de vida. Se excluyó a aquellos que habían sido derivados exclusivamente para alguna prueba diagnóstica o terapéutica y devuelto a su centro de origen tras la misma.

Variable principal: tasa de ECN (grado ii de Bell o superior).

Variables secundarias: perforación focal, mortalidad global y atribuida a ECN (cuando la ECN formó parte de la secuencia de acontecimientos que condujo a la muerte), sepsis nosocomial, peso a los 28 días y a las 36 semanas de edad corregida, % de RN con un peso<p10 en el momento del alta hospitalaria, días de estancia (excluyendo los fallecimientos y los trasladados).

Las distintas variables atienden a la misma definición que en la red SEN 15006. Además, para la variable principal del estudio, la ECN, y para diagnosticados como perforación focal se realizó una revisión por pares de todos los casos tanto de la historia clínica como de las imágenes radiológicas.

Para las variables cuantitativas se comprobó primero la normalidad de la distribución mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Según los resultados se recurrió a una prueba paramétrica (t de Student) si la variable seguía una distribución normal, o no paramétrica (U de Mann-Whitney) en caso contrario.

Para definir la estancia hospitalaria se utilizaron la mediana y el rango intercuartil para evitar la influencia de los valores extremos.

Para las variables cualitativas, se realizó una comparación de porcentajes para muestras independientes mediante chi al cuadrado. Cuando la proporción de un resultado fue inferior al 5% se utilizó el test de Fisher. Se consideró significativo un error alfa inferior a 0,05.

El análisis se realizó mediante el programa estadístico EPIDAT (versión 4.1).

El comienzo precoz de la alimentación enteral parece ser beneficioso14. En cambio, el momento en que se inicia no parece tener un efecto en la tasa de ECN, al menos cuando se hace en prematuros hemodinámicamente estables. En nuestro protocolo, generalmente la alimentación se inició en el primer o segundo día, pero no se hacía si el paciente se mostraba hemodinámicamente inestable. A este respecto hay que señalar que en casi todos los ensayos que compararon el ayuno con el inicio de alimentación incluso si era trófica, específicamente se excluía a los neonatos hemodinámicamente inestables, por lo que se desconoce si es o no seguro. Es probable que en la cohorte anterior al protocolo hubiera niños en los que se inició alimentación trófica cuando aún estaban hemodinámicamente inestables, práctica que actualmente consideramos incorrecta. Consideramos que en esta situación se produce una redistribución vascular con vasoconstricción a nivel cutáneo (que observamos como mala perfusión periférica) pero también en otros territorios, como el intestinal (que favorecería la ECN).

La administración de cantidades pequeñas de leche (≤ 20-24ml/kg), sin incrementarlas o haciéndolo por debajo de ese límite durante 5-7 días, es tan segura como mantener al prematuro en ayunas durante ese tiempo, y acorta el tiempo hasta alcanzar la enteral completa15. En cambio, los incrementos diarios desde el inicio o una rapidez excesiva en estos podrían favorecer la aparición de ECN16,17. En el periodo anterior al protocolo realizábamos incrementos desde el comienzo, o poco tiempo después, en función de la tolerancia digestiva, con objeto de retirar pronto la parenteral y reducir el riesgo de sepsis asociada a catéter. Por el contrario, en el segundo periodo las cantidades tróficas se mantenían como tales por un periodo entre 5 y 7 días. Los estudios antes/después referidos coinciden en mantener un periodo de alimentación trófica, variable pero prolongado, antes de comenzar los incrementos9,10.

Tras un periodo de trófica, incrementos de 30-35ml/kg/día no aumentan el riesgo de ECN respecto a volúmenes de 20ml/kg/día18 y acortan el tiempo en alcanzar enteral completa. Nosotros en el periodo anterior usábamos incrementos de 20ml/kg/día, mientras que en el segundo periodo manteníamos esos 20ml en los menores de 1.000g, pero subíamos a 30ml/kg/día en los mayores de ese peso, sin que ello incrementara la incidencia de ECN. Otra diferencia es que en el segundo periodo los incrementos los realizábamos en 2 momentos del día, obligándonos a reevaluar la tolerancia digestiva antes de realizarlos. Es posible que esta forma de hacerlo nos permitiera detectar problemas de una forma más precoz que lo que lo hacíamos antes.

El estreñimiento ha sido señalado como un posible factor de riesgo de ECN debido a que favorecería el sobrecrecimiento bacteriano en las asas intestinales paréticas. Pietz et al. publicaron una amplia serie de casos con una tasa de ECN muy baja (0,8%) e incidían en la importancia que daban a este punto; ellos utilizan glicerina si no hay deposiciones en 24 h8. En nuestro hospital usamos enemas con suero fisiológico; el único cambio a este respecto ha sido que en el segundo periodo se prescribía sistemáticamente su aplicación si no había deposiciones en 24 h, mientras que previamente su uso era más discrecional.

La medición del residuo gástrico se ha propuesto como método para monitorizar la tolerancia de la alimentación, pero su uso sistemático es motivo de controversia19. Esta práctica era solo ocasional en el primer periodo del estudio; en el segundo, se proponía como método de valoración durante el periodo de trófica o de incrementos, pero su utilización en la práctica quedó a discreción de su médico. En general, no se realizaba medición del volumen de residuo si el abdomen no mostraba distensión alguna. El árbol de decisión (anexo 1) estaba basado en el publicado por Hanson et al. en 201120. Es posible que la sospecha de una ECN cuando aún no presenta neumatosis pueda evitar su progresión a fases más avanzadas, si detenemos la alimentación y asociamos antibioterapia, tal y como se propone en el estadio i de Bell.

Siguiendo trabajos publicados previamente21-23, en este protocolo se potenció el uso de leche materna desde el inicio de la alimentación. Se intentó utilizar calostro materno, y si no era posible, leche de banco. En el periodo previo se solía prescribir «leche materna o fórmula de prematuros»; esto conducía con mucha frecuencia a iniciar la alimentación con fórmula, con lo que la colonización inicial del intestino probablemente no era la más adecuada. La disponibilidad de leche de banco permitió iniciarla con calostro fresco o con leche de banco en casi todos los casos. Creemos que el beneficio de la leche materna es mucho mayor si se utiliza desde el principio; de hecho, en nuestro hospital, durante los años anteriores, la tasa de uso de leche de su propia madre medida en el momento del alta había venido aumentando, hasta alcanzar un 74% en 2011 (44,5% de forma exclusiva), sin que esa mejora hubiera llevado aparejado reducción alguna en la tasa de ECN.

Un estudio reciente sobre prácticas de alimentación enteral del prematuro mostraba una gran variabilidad entre países, entre hospitales y entre neonatólogos de un mismo hospital4. Es probable que este hecho explique en parte la gran variación que existe también en la tasa de ECN entre centros7. Es posible que la reducción de la variabilidad dentro de cada centro, ocasionada por el ejercicio mismo de la protocolización, tenga un impacto en sí mismo8,9,24.

Durante el periodo anterior, era práctica habitual la asociación de omeprazol como protector gástrico desde el inicio del tratamiento con ibuprofeno. La ranitidina ya había sido descartada anteriormente por asociar un incremento en la incidencia de sepsis y muerte entre los RNMBP25. Dado que no encontramos ningún beneficio con esta práctica y que aparecieron trabajos que planteaban riesgos similares con el uso del omeprazol, decidimos restringir su uso a situaciones de sangrado digestivo activo, retirándolo pronto cuando el sangrado cediera.

La adición de fortificantes ha demostrado mejorar el crecimiento a corto plazo de los prematuros alimentados con leche materna. No se ha asociado a un aumento de la incidencia de ECN26. Durante los 2 periodos analizados, el fortificante se administró de un modo similar, por lo que descartamos que pueda haber influido en los resultados.

Los criterios de diagnóstico de ECN y de perforación focal fueron los mismos en todo el periodo del estudio y los casos se recogían de forma prospectiva de cara al envío de datos para SEN-1500. Podría ocurrir que la definición de los casos de ECN en el segundo periodo hubiera sido más exigente que en el primero y que algunos de los casos de perforación focal hubieran sido diagnosticados de ECN en el periodo inicial; para evitar este posible sesgo se han revisado retrospectivamente los diagnósticos de ECN y de perforación focal, reevaluando los estudios de imagen y la anatomía patológica en caso de cirugía; solo se han incluido los casos confirmados. El descenso de las formas con presencia de neumatosis en la radiografía (grado II de Bell) y, paralelamente, de las formas que precisaron cirugía, confirma el descenso real de la enfermedad.