La infección del tracto urinario (ITU) en pacientes pediátricos es una de las causas más comunes de consulta en el sistema sanitario, tanto en Atención Primaria como en Urgencias, y es motivo frecuente de hospitalización. En el niño pequeño, los síntomas de una infección urinaria suelen ser inespecíficos, tales como fiebre sin foco, rechazo del alimento o detención de la curva ponderal. Por ello es especialmente importante la confirmación diagnóstica con un urocultivo. Para su diagnóstico necesitamos métodos sensibles y rápidos, que nos permitan instaurar un tratamiento precoz y disminuir la morbilidad, pero también específicos, para evitar tratamientos y pruebas complementarias innecesarios.

En la actualidad, disponemos de diversas técnicas para la recogida de muestras de orina en niños. Cuando el niño controla la micción, la técnica habitualmente empleada es la recogida de orina del chorro miccional. En niños que no controlan la micción se emplea de forma mayoritaria en nuestro medio la bolsa adhesiva perineal, a pesar de que las orinas recogidas con esta técnica tienen un alto riesgo de contaminación o falsos positivos. Las orinas recogidas con sondaje vesical o punción suprapúbica tienen menor riesgo de contaminación, aunque son técnicas invasivas que implican cierto riesgo; por ello, se utilizan como pruebas de confirmación o en situaciones urgentes en las que se precisa un diagnóstico o tratamiento inmediato1,2. El uso de compresas estériles, técnica empleada en otros países, es excepcional en nuestro entorno.

En diversos informes técnicos y guías de práctica clínica se citan trabajos en los que se muestran las limitaciones de la bolsa perineal para la recogida de urocultivos1,3-5. Sin embargo, no disponemos de ninguna revisión que haya cuantificado el principal problema de esta técnica de recogida de orina: el alto riesgo de contaminación y de falsos positivos. Nos planteamos realizar una revisión sistemática encaminada a estimar la validez de las orinas recogidas con bolsa perineal, como base sobre la que sustentar la emisión de recomendaciones para la práctica clínica.

De los 47 artículos examinados a texto completo, se seleccionaron 21 que cumplían los criterios de inclusión7-27. El objetivo de la mayoría de los estudios incluidos se basaba en determinar la validez de la bolsa perineal frente a otras técnicas mediante diferentes estimadores. En 15 de ellos7,12-14,16-18,21,22,24-27 se estimaron las orinas contaminadas y en 129,15-17,19,20,23,25 los falsos positivos. Solo en 5 determinaron la validez respecto un patrón de referencia externo9,11,13,16,17. Un artículo fue excluido por analizar muestras de orina para tira reactiva y no para cultivo28.

En la tabla 1 se exponen las características simplificadas de los 21 artículos integrados en el metaanálisis. Estos se llevan a cabo en diferentes países, pero sus características y métodos de evaluación resultan muy similares. Los trabajos incluyeron a un total de 14.759 pacientes, 7.659 con muestra de bolsa de orina. Las edades de los niños incluidos en el estudio son parecidas, encontrándose entre un día y 3 años, salvo algún estudio que incluye algún paciente mayor11,14. Los niños incluidos son niños con clínica (la mayoría fiebre sin foco) o sospecha de ITU o pacientes con cultivos previos positivos con técnica de recogida de orina no estéril. Se aportan datos separados por sexos en 5 artículos8,11,12,17,23, con un discreto predominio de mujeres.

En la tabla 2 se expone la valoración de la calidad de todos los estudios incluidos en el metaanálisis. Los criterios de evaluación empleados para contaminación de la muestra o positividad/negatividad de la misma son apropiados, aunque solo en una tercera parta de los estudios se emplea un patrón de referencia completo para todas las muestras. En la mitad de los estudios la muestra presenta algún tipo de sesgo, fundamentalmente en los que se han evaluado la sensibilidad y la especificidad, ya que en los análisis no se incluyen muestras contaminadas; en otros estudios la muestra incluye una sobrerrepresentación de pacientes con orinas previamente positivas. Ningún estudio detalla procedimientos para garantizar la evaluación independiente o ciega de las pruebas comparadas, aunque la interpretación del cultivo es una prueba relativamente objetiva. La incorporación sesgada de muestras de bolsa con cultivo positivo es habitual en varios trabajos. Finalmente, todos los estudios incluidos ofrecen recuentos que permiten un análisis correcto, aunque solo en una cuarta parte se puede hacer evaluación completa de validez.

En las figuras 1 y 2 se presenta el metaanálisis de orinas contaminadas y falsos positivos con bolsa perineal. En la tabla 3 se recogen las medidas agrupadas para bolsa perineal y los de otras muestras analizadas en los estudios revisados. Para la orina recogida con bolsa el porcentaje ponderado de orinas contaminadas es del 46,6% y el de falsos positivos del 61,1%. En los análisis de metarregresión se identificó que los estudios con muestras de pacientes representativas tenían un significativo menor porcentaje de falsos positivos; por ello realizamos un metaanálisis por subgrupos. Todas los análisis reflejan una heterogeneidad importante (I2>50%), aunque en ninguno de los análisis realizados se ha identificado ningún estudio cuya exclusión redujera la heterogeneidad. Los contrastes de sesgos de publicación (Begg y Egger) no han mostrado significación estadística.

Figura 1.

Proporción de orinas contaminadas.

IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; Prev: proporción o prevalencia.

(0,28MB).

Figura 2.

Proporción de falsos positivos.

IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; Prev: proporción o prevalencia.

(0,35MB).

En 2 estudios8,17 se contabilizan por separado los datos de niños y niñas, presentando un mayor riesgo de orina contaminada los niños (38,9% frente a 29,2%; odds ratio [OR] 1,53; IC el 95, 1,36 a 1,72). Lo mismo se hace en 4 estudios para falsos positivos, no encontrando diferencias significativas (OR 0,96; IC del 95, 0,25 a 3,65). Para orinas recogidas con chorro miccional y cateterismo vesical, los riesgos de orina contaminada o falso positivo son claramente menores.

En la figura 3 se presenta el metaanálisis para indicadores de validez del cultivo con bolsa perineal respecto técnica estéril. La sensibilidad y la especificidad ponderada son del 88 y el 82%, respectivamente. Estas estimaciones no presentan heterogeneidad.

Figura 3.

Sensibilidad y especificidad.

(0,25MB).

A pesar de que la recogida de orina para cultivo mediante bolsa perineal es de uso generalizado, la evidencia disponible indica que es un método poco válido por alto riesgo de orinas contaminadas y de falsos positivos. Debemos reconocer que los estudios encontrados resultan muy heterogéneos, por lo que las cifras encontradas son necesariamente imprecisas. Aunque la heterogeneidad observada podría ser inaceptable para medidas relativas de riesgo, es frecuente encontrar índices I2 por encima del 90% en metaanálisis de estudios de prevalencia29-35. De hecho, en metaanálisis de riesgos las diferencias de prevalencia basal entre estudios, que se ven parcialmente compensadas con las medidas relativas, son uno de los condicionantes principales de heterogeneidad.

Incluso aceptando los límites más favorables de nuestras estimaciones, resultan claramente inaceptables. El hecho de que uno de cada 2 cultivos de orinas recogidas con bolsa perineal resulte contaminado o falsamente positivo compromete la utilidad de la técnica, o al menos debe hacer que nos cuestionemos la validez de sus resultados.

Los altos porcentajes de contaminación y falsos positivos tienen que ver con el procedimiento que se lleva a cabo, en cuanto a la limpieza, la colocación y el recambio de la bolsa perineal, según la meticulosidad de la técnica existen diferentes riesgos de contaminación10. Según nuestros resultados, el riesgo de contaminación de la orina en niños es algo mayor, aunque en ambos casos inaceptablemente altos. Aunque el porcentaje de falsos positivos es menor en los estudios en los que las muestras no incluyen una sobrerrepresentación de pacientes con urocultivos previos positivos, es, en todo caso, un porcentaje muy elevado. Estos estudios no se excluyeron del metaanálisis porque es habitual que los niños con urocultivos (con bolsa) previos positivos sean sometidos a nuevos cultivos. Este hecho tiende a sobrestimar los casos positivos en las muestras, pero no tendría por qué influir en el porcentaje de confirmación (falsos positivos) con técnicas de referencia.

Sorprende observar que el análisis de la validez realizado en los 5 estudios donde se pudieron estimar la sensibilidad y la especificidad, respecto a técnicas de recogida estéril, muestren cifras por encima del 80%. Es evidente que si en los recuentos considerados para el análisis de validez no se tienen en cuenta las orinas contaminadas (que no pueden ser contabilizadas como positivas ni como negativas y que en la práctica clínica son muy frecuentes), cualquier estimación resulta sesgada. No obstante, no podemos descartar que existan entornos de trabajo o grupos de pacientes en los que, mediante una aplicación estricta de las medidas higiénicas, puedan conseguirse estos resultados.

Los resultados de esta revisión reflejan las limitaciones de los estudios incluidos en la misma. La mayoría de ellos son de calidad media, ya que un criterio importante, como la valoración independiente o ciega de la prueba diagnóstica y del criterio de referencia, no consta en ningún estudio. Asimismo, las muestras de pacientes incluidas no son suficientemente representativas por sesgos en la inclusión de muestras previamente positivas o contaminadas. De igual manera, sorprende que la mayoría de los trabajos se hagan en el medio hospitalario, a pesar de que es en los centros de salud donde son atendidos muchos de los lactantes con síntomas de ITU.

Aunque en distintos documentos y guías de práctica clínica ya se recomienda el empleo de otras técnicas para la recogida de orina, cuando el diagnóstico debe ser fiable1,2, la información de esta revisión permite cuantificar el peso y la importancia de esta recomendación. Considerando el alto riesgo de contaminación, si tenemos un paciente de alto riesgo, al que queremos realizar tratamiento antibiótico inmediato, no podemos fiarnos de un cultivo recogido con bolsa perineal. Si el resultado de este cultivo es una orina contaminada no sabríamos si el paciente tiene o no infección. De igual manera, un resultado positivo tendría un alto riesgo de ser falso. Además, el antibiótico administrado interferiría en la validez de una nueva muestra de orina, que recogiéramos para confirmar el diagnóstico. La incertidumbre diagnóstica afectaría no solo al mantenimiento del tratamiento, sino, además, a la indicación o no de otras pruebas diagnósticas y seguimiento. La cascada iatrogénica que desencadena todo diagnóstico erróneo debe ser también considerada.

En pacientes de bajo riesgo, en los que el diagnóstico es poco probable y la demora del tratamiento aceptable, podríamos recoger la orina con bolsa y esperar su resultado. El carácter menos invasivo y la facilidad de esta técnica han hecho que esta sea la estrategia habitual en nuestra práctica asistencial. Pero tenemos que ser conscientes de que solo serán aceptables resultados negativos, porque los positivos serán muy probablemente falsos y habrá que confirmarlos con técnicas de recogida de orina más válidas (cateterismo vesical o punción suprapúbica). Esta recomendación, recogida en documentos de consenso1,2, es de carácter pragmático, aun asumiendo que un esmero cuidado en la ejecución del procedimiento de limpieza, la colocación y el recambio de la bolsa minimizará los defectos de esta técnica de recogida de orina.

Podemos concluir diciendo que la bolsa adhesiva perineal no es un método suficientemente válido para la recogida de orina para cultivo porque casi la mitad de los cultivos resultarán contaminados y 2 de cada 3 positivos será falso. Aun siendo estimaciones imprecisas, por la gran heterogeneidad de los estudios disponibles, deben ser tenidas en cuenta en la elección del método de recogida de orina. Las estimaciones de sensibilidad y especificidad no son aplicables por no considerar el riesgo de contaminación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.