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Vol. 56. Núm. S2.
Páginas 8-11 (Mayo 2002)
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¿Son eficaces los glucocorticoides inhalados en el asma del niño preescolar?
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E. González Pérez-Yarzaa, A. Iturrioz Mataa, J. Mintegui Aranburua
a Unidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián.
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Introducción

El diagnóstico de asma en niños capaces de realizar una espirometría reproducible, es superponible al diagnóstico de asma en el adulto. Cuando la espirometría no es reproducible, fenómeno que sucede en la mayoría de los niños menores de 5 años, el diagnóstico se basa en los datos que aportan la historia clínica y la exploración física.

Los factores con mayor consistencia para diagnosticar asma en este grupo de edad, menores de 5 años, son los episodios recurrentes de sibilancias, las sibilancias en mayores de 12 meses de edad, más de 3 episodios de sibilancias en un período de 1 año, los antecedentes familiares de asma o atopia, los antecedentes personales de asma o atopia, el tabaquismo materno, la respuesta clínica favorable tras la administración de fármacos broncodilatadores, la mejoría clínica evidente con la administración de fármacos antiinflamatorios, la tos crónica (de predominio nocturno o asociada al ejercicio físico) y las sibilancias en ausencia de infección vial. La seguridad en el diagnóstico de asma aumenta según aumentan los factores implicados (evidencia, nivel V)1.

En este grupo de niños preescolares, menores de 5 años, está por establecer la validación de algunos marcadores no invasivos (óxido nítrico espirado, esputo inducido) y de otras pruebas de función pulmonar distintas de la espirometría forzada.

El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas caracterizada por un patrón celular específico donde predominan los eosinófilos y los linfocitos T activados. El tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI) mejora la clínica, la función pulmonar, la calidad de vida; disminuyen las reagudizaciones, la necesidad de fármacos broncodilatadores y el consumo de recursos sanitarios. Los GCI son eficaces en el asma moderada y grave, como se observa en el resultado del análisis de 24 ensayos clínicos controlados (ECC) a doble ciego, controlados con placebo (n = 1.087) en niños entre 0-18 años2.

Sin embargo, la eficacia del tratamiento del asma con GCI en niños menores de 5 años, requiere estudiar los datos disponibles hasta la actualidad, motivo de la presente comunicación.

Métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a tres niveles: metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados, tanto independientes como financiados por la industria farmacéutica. Se han identificado los estudios por Medline, CINAHL, HealthSTAR, EMBASE, Cochrane Library, NICE, Trip Database, archivos personales y listas de referencia. Para la búsqueda se ha empleado asthma and infant or young children or child or children and inhaled corticosteroids or corticosteroids.

Resultados

Los resultados se recogen en las tablas 1 y 2, para los metaanálisis y revisiones sistemáticas, y 3 y 4 para los ensayos clínicos controlados, a doble ciego controlados con placebo.

En relación a metaanálisis (tabla 1), no está publicado ninguno en niños entre 0-5 años de edad. Los datos de Allen et al5 y de Sharek et al4 recogen niños preescolares de modo aislado, motivo por el que no pueden adscribirse a ningún nivel de evidencia.

Las 3 revisiones sistemáticas que se recogen en la tabla 2 tampoco pueden analizarse por niveles de evidencia, ya que los rangos de edad limitan el análisis al respecto.

En relación a los ensayos clínicos controlados (tablas 3 y 4), únicamente 6 ECC se ajustan al objetivo del presente trabajo en relación a la muestra de edad objeto de esta revisión. De éstos, 4 tienen un nivel de evidencia II (Bisgaard et al11, Roorda et al12, Bisgaard H et al18 y Wennergren et al24) y los dos restantes nivel III (Nielsen y Bisgaard13, Volovitz et al22). El detalle de los mismos se expone a continuación:

1. Bisgaard et al11 realizan un análisis retrospectivo de coste-eficacia, multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, grupos paralelos, placebo control, durante 12 semanas en 237 niños de 12-47 meses de edad. La intervención se realizó con fluticasona con dosis de 100 μg/día (n = 80) y 200 μg/día (n = 76) frente a placebo (n = 82), divididas en dos dosis bajo aerosol dosificador presurizado (MDI) y cámara espaciadora Babyhaler®. La eficacia de la intervención terapéutica se midió en términos de reagudizaciones, control de los síntomas de tos y sibilancias, días libres de síntomas y costes económicos.

La fluticasona en dosis de 200 μg/día fue más efectiva que placebo en términos de pacientes sin reagudizaciones (73,7 frente a 59,8 %; p = 0,025) y en mejora de la tos (57,9 frente a 39,0 %; p = 0,018). En conclusión, la ratio coste/eficacia con fluticasona a 200 μg/día en relación a reagudizaciones y síntomas es mejor que placebo, con muy poco coste añadido. Por el contrario, el beneficio de fluticasona 100 μg/día de términos de coste/eficacia es similar a la terapia estándar con broncodilatadores.

2. Roorda et al12 presentan los resultados en niños de 12-47 meses de 2 estudios multicéntricos (a doble ciego, aleatorizados, placebo control y grupos paralelos) de igual diseño pero utilizando rangos distintos de fluticasona (100, 200 o 500 μg/día, durante 12 semanas) de edad. El fármaco se administró bajo MDI con cámara Babyhaler®. Los autores analizan la dosis de 200 μg/día (n = 153) frente a placebo (n = 152).

Los resultados obtenidos muestran que los niños que tenía síntomas frecuentes (igual o más de 3 días por semana e igual o más del 75 % de los durante elrunin de 4 semanas), mejoraron de forma importante los días sin síntomas (0-45 %) frente a placebo (0-25 %, p = 0,005). Los niños con síntomas de asma en la familia (n = 213) mejoraron también los días libres de síntomas (11-54 %) frente a placebo (7-35 %, p = 0,002). En los casos con pocos síntomas de asma, sin historia familiar de asma, o ambos, el efecto del tratamiento no fue significativo.

3. Bisgaard el al18 analizan la respuesta del asma moderada a la fluticasona inhalada MDI con cámara Babyhaler®, en 237 niños (edad media 28 meses; límites, 12-47 meses). El diseño del estudio fue multicéntrico, aleatorizado a doble ciego, placebo control, grupos paralelos, durante 12 semanas. Compararon fluticasona 100 y 200 μg/día, en 2 dosis al día, frente a placebo. La media primaria de la eficacia del tratamiento fueron los días libres de tos y de sibilancias. Las medidas secundarias fueron el porcentaje de noches sin tos o sin sibilancias, el porcentaje de días y noches sin mediación de rescate, el porcentaje total de días y noches libres de síntomas, entre otras variable estudiadas.

Los resultados del estudio muestran que ambas dosis de fluticasona (100 y 200 μg/día) son eficaces para el control de los síntomas de asma en niños entre 1-3 años de edad, y que existe una respuesta dosis dependiente que debe ser evaluada individualmente en cada caso.

4. Wennergren et al24 estudian la eficacia del tratamiento del asma no controlada sin glucocorticoides con budesonida nebulizada. El diseño del estudio fue multicéntrico, aleatorizado a ciego, grupos paralelos durante 18 semanas, en 102 niños (edad media, 22 meses; límites, 5-47 meses), tratados con 0,25 mg o 1 mg de budesonida cada 12 h. La medida de la eficacia fue por síntomas de asma y consumo de recursos sanitarios. Como conclusión, los autores comunican que ambas dosis fueron eficaces para controlar los síntomas de asma y la mitad de los casos lograron el control del asma con dosis de 0,25 mg/día.

5. Nielsen et al13 estudian 38 niños (edad media, 53 meses; límites, 35-71 meses) con asma moderada-grave, en un estudio unicéntrico, aleatorizado a doble ciego, grupos paralelos y placebo control. Realizan tratamiento durante 8 semanas con dipropionato de beclometasona MDI con nebuchamber (400 μg/12 h). Como medida del efecto utilizan una escala de síntomas, el consumo de agonistas β2 de rescate, función pulmonar mediante pletismografía (sRaw), resistencias por interrupción (Rint) y oscilometría de impulsos (R y X a 5 Hz) y la medida de la hiperrespuesta bronquial (HRB) medida mediante aire frío y metacolina.

Los resultados señalan que mejora la escala de síntomas diurnos (p < 0,05) y nocturnos (p < 0,05) y los días libres de síntomas (p < 0,05), no así las noches libres de síntomas (p = 0,07). Mejora la medicación de rescate diurna (p < 0,05), no la nocturna (p = 0,09). Mejoran las reagudizaciones (3,7 frente a 9,3/año en placebo; p = 0,006). La función pulmonar mejora para Rint, R y X a 5 Hz y la HRB medida por aire frío. No hay cambios en la sRAW ni en la respuesta bronquial a la metacolina.

6. Volovitz et al22 estudian 42 niños entre 6 meses y 3 años, diagnosticados de episodios recurrentes de sibilancias. Comparan la eficacia y seguridad de un esquema de tratamiento con budesonida nebulizada (1 mg/12 h) en pauta descendente, frente a budesonida nebulizada en dosis bajas (0,25 mg/12 h). El diseño de estudio fue aleatorizado a doble ciego, grupos paralelos, durante 10 semanas. Se midió la eficacia mediante escala de síntomas.

Los autores concluyen que se alcanza un mejor control de los síntomas cuando se emplea la pauta de dosis altas en régimen descendente frente a dosis bajas mantenidas.

Discusión

El tratamiento con GCI en el asma en niños menores de 5 años está universalizado. Sin embargo, existen pocos trabajos que hayan estudiado la eficacia de los GCI en este grupo de edad frente a placebo y muy pocos también que hayan estudiado la eficacia de los GCI con aerosoles dosificadores presurizados. Faltan estudios que comparen la eficacias de los GCI en el asma leve frente a agonistas β2 a demanda. No hay estudios controlados durante un tiempo superior a 18 semanas. La medida de la función pulmonar, como valor objetivo y medida principal de la eficacia de la intervención farmacológica, es anecdótica. Pero sobre todo, hay que destacar que no hay estudios independientes de la industria farmacéutica en este sector de la investigación del asma en el niño.

En este sentido, Jadad et al25 han comparado las revisiones sistemáticas y los metaanálisis sobre el tratamiento del asma publicados por la Cochrane Collaboration (n = 38) y los publicados en revistas médicas con revisiones por pares (n = 22). Concluyen que la mayoría de las revisiones publicadas en revistas y la mayoría de los patrocinados por la industria, tiene serios problemas metodológicos, frente a las revisiones Cochrane que son mucho más rigurosas que las anteriores.

A la espera, por tanto, de revisores y revisiones independientes, para aceptar que hay evidencia suficiente sobre la eficacia de los GCI en el tratamiento del asma en niños menores de 5 años de edad.

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