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La Organización Mundial de la Salud define como objetivo de los cuidados paliativos pediátricos (CPP) aliviar el sufrimiento con una perspectiva multidimensional física, psicológica, social y espiritual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños con LLTC tienen riesgo de presentar sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, como por ejemplo, dolor, irritabilidad, trastornos adaptativos, junto con depresión y ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El elemento clave para comprender la experiencia de sufrimiento de los niños con LLTC es la percepción de grado de amenaza y malestar que presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, pero es una perspectiva habitualmente no explorada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En el ámbito específico de los CPP faltan instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para evaluar esta percepción de sufrimiento. Existe la entrevista en español para la Evaluación del Sufrimiento de Niños y Adolescentes con necesidades paliativas (ESNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">,</span> de donde se desprende la escala qESNA. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la entrevista ESNA completa y la escala qESNA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene como objetivo analizar las propiedades psicométricas en población infantojuvenil y española de la escala qESNA relacionadas con la validez de constructo, fiabilidad y validez convergente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Participantes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ofreció participar en el estudio a 100 niños atendidos por el servicio de CPP de un hospital de tercer nivel, desde junio de 2021 hasta agosto de 2023, obteniendo respuesta de 58 de ellos (58%). En la figura «Diagrama de los niños evaluados» <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">del material suplementario</a> se muestran los motivos de no participación. Los criterios de inclusión fueron: 1) edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 años; 2) hablar con fluidez español; 3) tener realizada una primera evaluación multidisciplinar; 4) el referente psicólogo validará su participación, y 5) que los tutores legales y el niño hubieran firmado el consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes con deterioro neurológico moderado o grave o situación de muerte inminente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V<span class="elsevierStyleItalic">ariables sociodemográficas:</span> la información obtenida fue edad, sexo y nacionalidad a través de la historia clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variables de la enfermedad:</span> incluyeron diagnóstico, adecuación del esfuerzo terapéutico, presencia de síntomas exacerbados, enfermedad desde el nacimiento, y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Se recogieron de la historia clínica y preguntas específicas a los profesionales, que contestaron en un período máximo de 3 días desde la respuesta del niño, evitando así posibles fuentes de sesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables psicológicas a través de los siguientes instrumentos:</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escala Evaluación del Sufrimiento en Niños, Niñas y Adolescentes con necesidades paliativas</span> (qESNA): presenta 16 ítems, todos en formato de escala visual analógica que los niños contestaban en una plataforma digital (Aimentia Health®) en un dispositivo acompañados por el psicólogo investigador durante la entrevista. Su puntuación máxima es de 160 (0 a 160), formada por la suma de las puntuaciones de las respuestas. Cinco de los ítems presentan puntuación invertida para controlar el sesgo de respuestas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Regulación emocional:</span> se utilizó la subescala de regulación emocional de la versión española de TMMS, Trait Meta-Mood Scale-24 (TMMS-24)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Está compuesta por 8 ítems autoinformados que ha sido adaptada y utilizada en población infantil y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, donde obtuvo un alfa de Cronbach de 0,82. Tienen un formato de respuesta tipo Likert de 5 puntos. 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Esta escala de autoinforme ha sido adaptada para su uso con niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>, donde se obtuvo un alfa de Cronbach de 0,80. Obtuvimos un coeficiente Omega de 0,66.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funcionamiento psicosocial:</span> el Autoinforme Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> incluye un total de 25 ítems agrupados en 5 factores: síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta prosocial. Las puntuaciones más altas indican problemas más graves en todas las subescalas, excepto en el comportamiento prosocial, obtuvieron un alfa de Cronbach de 0,73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Obtuvimos un coeficiente Omega de 0,62.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas de depresión y ansiedad:</span> El cuestionario incluye 2 ítems para evaluar la depresión (PHQ-2) y otros 2 para la ansiedad (GAD-2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> con un formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos (0-3) donde el punto de corte es ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. La escala PHQ-2 (alfa de Cronbach<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,81) y la GAD-2 (alfa de Cronbach<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,77) han sido utilizadas en población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Obtuvimos un coeficiente Omega de 0,82.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los psicólogos del servicio de CPP, tras la firma del consentimiento informado de los niños y tutores legales, recopilaron los datos mediante entrevistas con los niños, realizaron la revisión de la historia clínica y las preguntas a los profesionales de la salud referentes. Se realizó una prueba piloto del estudio con 8 niños (8 a 18 años) que corroboró la viabilidad del uso de estas escalas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> R versión 4.3.1; con los siguientes pasos: a) <span class="elsevierStyleItalic">Descripción básica de los datos</span>; b) <span class="elsevierStyleItalic">Validez de constructo</span>: análisis factorial exploratorio (AFE) con la matriz de correlación de Pearson, prueba de esfericidad de Bartlett y el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), y el análisis factorial confirmatorio (AFC). Como índices de la bondad de ajuste: prueba Chi-cuadrado, índice de ajuste comparativo (CFI), índice de Tucker-Lewis (TLI), raíz media cuadrática residual estandarizada (SRMR) y error cuadrático medio de aproximación (RMSEA); c) <span class="elsevierStyleItalic">Fiabilidad</span> mediante el coeficiente de alfa de Cronbach, Omega, average variance explained (AVE), del composite reability (CR) y la correlación test-retest; d) <span class="elsevierStyleItalic">Validez convergente</span> mediante coeficientes de correlación de Pearson; y e) Análisis de la especificidad y sensibilidad para determinar el punto de corte óptimo. La significación estadística se fijó en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aspectos éticos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital donde se realizó (código PIC-158-20 en 02/06/2020) y se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. Los padres y niños eran informados del estudio, así como de la voluntariedad y confidencialidad; siendo necesario firmasen los consentimientos informados.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Datos descriptivos de la muestra</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala qESNA fue completada por 58 niños, 19 (32,8%) del sexo femenino y 39 (67,2%) del masculino, con una media de edad de 15,6 años (desviación estándar [DE]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,50; rango [R]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,57-23,96), y 40 (69,0%) tenían enfermedades oncohematológicas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> proporciona información adicional sobre las características de la muestra.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Validez de constructo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ítem 4 no cumplió el criterio KMO superior a 0,5 (KMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,47), por lo que se eliminó de la escala. Tras analizar las matrices de cargas y el gráfico del diagrama factorial se comprobó que el ítem 11 con una carga factorial <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 no se asociaba a ninguno de los factores comunes por lo que se eliminó. A partir de los 14 ítems se volvió a calcular el test de Bartlett (Barlett<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>305.266; p valor <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y el KMO, estando todos los valores por encima de 0,5.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó el AFE y con el diagrama de análisis paralelo que se muestra en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">material suplementario</a> en la figura «Parallel Analysis Scree Plots», se obtienen 3 valores propios por encima de las cotas simuladas propuestas por Horn's<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, por lo que la propuesta es la de un componente principal con 3 factores.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La matriz de correlaciones lineales entre los 14 ítems finales en la nueva escala qESNA se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Análisis factorial confirmatorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una escala de 14 ítems y 3 factores (qESNA) mostró un buen ajuste a los datos (CFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,93; TLI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,91 y RMSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 2</a> muestra las cargas factoriales estandarizadas de la escala.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos 3 factores explican globalmente el 45% de la varianza: el primer factor el 10% en los ítems 9 y 13 denominado <span class="elsevierStyleItalic">«Frustración y Deseo de Cambiar»;</span> el segundo factor, etiquetado como <span class="elsevierStyleItalic">«Bienestar integral»</span> explica el 23% de la varianza y engloba los ítems 1-4, 6, 8, 11 y 12; y el tercero, denominado <span class="elsevierStyleItalic">«Preocupaciones»</span> explica el 12% de la varianza, en los ítems 5, 7 y 10. La saturación acumulada (SS loadings) de cada factor es superior a 1 (factor 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,49; factor 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,86 y factor 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,38). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las cargas factoriales del modelo estimado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Fiabilidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calculó la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach siendo de 0,85 (IC del 95%: 0,80-0,91), la lambda 6 de Guttman de 0,90, y el coeficiente Omega de 0,89, indicando una alta consistencia interna. El alfa de Cronbach de los diferentes ítems resultó entre 0,83 y 0,86. Los resultados del AVE son inferiores a 0,5 (0,126; 0,269; 0,479). Los valores de CR (0,223; 0,741 y 0,726) son superiores a 0,7 para las subescalas 2 y 3. Siguiendo el criterio de Fornell y Larcker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, este último resultado indica que la validez de la escala sigue siendo adecuada, aunque la varianza explicada sea reducida.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad temporal se calculó utilizando datos recopilados de 7 (12,1%) de los 58 niños, transcurriendo un promedio de 39,6 días entre las 2 pruebas. El valor del coeficiente de correlación intraclases es 0,66, que indica una estabilidad adecuada.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Validez convergente</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños registraron una puntuación promedio de sufrimiento de 95,53 (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,96; R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50,00-134,00), con una mediana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97,00. Casi ningún paciente expresó malestar (5,17%); el 77,59% indicaron que la entrevista no fue larga y un 79,31% manifestó que podría ayudar a otros niños como ellos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran los datos descriptivos de las variables del estudio de los aspectos psicológicos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran los coeficientes de correlación de Pearson significativos entre las puntuaciones globales del qESNA y de los diferentes factores con el resto de las variables evaluadas. Las correlaciones valoradas como fuertes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,60) se dan entre la escala global y el riesgo de ansiedad (−0,60) y depresión (−0,69); y entre el factor 2 <span class="elsevierStyleItalic">«Bienestar integral»</span> y el riesgo de depresión (−0,67).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Establecimiento de la sensibilidad y especificidad mediante análisis de curva ROC</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en la literatura existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, se creó una variable de referencia para determinar la presencia de sufrimiento mediante una combinación de 3 criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; presentar alteraciones emocionales o problemas de relación con los iguales en la escala SDQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; tener riesgo de ansiedad o depresión según el PHQ-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; y tener puntuaciones por encima de la media en el uso de las estrategias cognitivas de rumiación y catastrofismo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 3</a> se muestra la curva ROC obtenida, con un área bajo la curva de 0,914 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y un IC del 95% de 0,810-0,971. Así, quedó demostrada la capacidad predictiva/diagnóstica de la qESNA y se estableció como punto de corte una puntuación de 81, por ser este el punto con mejor relación entre la sensibilidad (83,33%) y la especificidad (93,48%). Los niños con puntuaciones inferiores a 81 presentarían sufrimiento que afecta significativamente a la esfera emocional, relacional y psicológica. Las puntuaciones globales de la escala pueden oscilar entre 0 y 140. Según el punto de corte establecido, 13 niños (22,41%) presentaron sufrimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo consistió en analizar psicométricamente la escala qESNA, presente dentro de la entrevista ESNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los resultados revelan una versión del qESNA compuesta por 14 ítems con una puntuación global y agrupados en 3 dimensiones («frustración y deseo de cambiar», «bienestar integral» y «preocupaciones»), que presenta una alta consistencia interna, a la vez que demuestra una elevada sensibilidad y especificidad, donde una puntuación inferior a 81 discrimina a los niños con mayor sufrimiento. Además, presenta una buena validez convergente con las alteraciones emocionales y funcionamiento global del SDQ, la regulación emocional del TMMS, el riesgo de ansiedad y depresión del PHQ-4, y el uso de estrategias cognitivas rumiación y catastrofismo del CERQk.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del AFE redujeron la escala a 14 ítems evidenciando problemas con 2 ítems. Una explicación puede ser que a los niños les resultase complicado identificar las emociones propias en relación con las acciones que se hacen con otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AFC corroboró el modelo de 14 ítems y 3 factores de la escala qESNA siendo esta estructura multifactorial coherente con la literatura existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> que sostiene que el sufrimiento es una experiencia multidimensional. La escala qESNA recoge cuestiones sobre el afrontamiento, impacto de los síntomas, gestión de la información, la relación padres/niño, el impacto familiar, preocupaciones principales, impacto emocional, relación con iguales y aspectos espirituales como la esperanza, sentido y fuentes de fortaleza; en consonancia con los aspectos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Aunque existen escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que se utilizan en el ámbito de CPP para evaluar la calidad de vida, como son la PedsQL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, la KIDSCREEN-27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, la KINDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> o la CPOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9,26</span></a>, la propuesta de entrevista con preguntas abiertas y cerradas, donde se incluya una escala como la qESNA, permite profundizar en el discurso y la narrativa de los niños, donde sus preocupaciones y dificultades sean expresadas, además de obtener puntuaciones orientativas respecto a la evaluación de sufrimiento.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de validez convergente obtuvo una correlación elevada con el riesgo de depresión y ansiedad, que concuerda con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las estrategias cognitivas de rumiación y catastrofismo también se asociaron con un mayor sufrimiento, tal y como han evidenciado otros estudios que las relacionan con síntomas de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las alteraciones emocionales y las dificultades de regulación también correlacionaron en la escala qESNA con mayor sufrimiento. Niveles elevados de regulación emocional se asocian con una mejor salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Los adolescentes mayores de 14 años presentaban un mayor sufrimiento en la escala qESNA, resultados similares a los observados en adolescentes y adultos jóvenes con necesidades paliativas que demuestran una peor calidad de vida en comparación con los niños más pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Esto podría ser un reflejo de la mayor capacidad cognitiva del adolescente para el pensamiento lógico y abstracto, y una mejor comprensión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, ya que los niños de 7 a 11 años tienden a utilizar mejor sus habilidades de razonamiento con información concreta que con conceptos abstractos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, algo que puede influir en estos resultados. Otros aspectos importantes que relata la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> es la necesidad de entrevistas cortas, la preferencia de medidas computarizadas y que sean apropiadas para su nivel de desarrollo, aspectos que cumple la escala qESNA. Aun así, se tiene que seguir investigando con relación a qué es adecuado para la etapa de desarrollo del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 23% de los niños presentan sufrimiento, lo que indica la necesidad de priorizar la atención de sus necesidades. Respecto a los 3 factores se encontraron valores de consistencia interna adecuados. El factor 1, <span class="elsevierStyleItalic">«Frustración y deseo de cambiar»,</span> incluye la emoción de rabia así como el deseo de cambiar, por lo que lo hemos relacionado con la rotura de la normalidad, ya evidenciado como gran fuente de sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12,36</span></a>. Es el único factor que correlaciona positivamente con la presencia de síntomas exacerbados, lo que nos lleva a pensar que es aquí donde se recoge el mayor peso del impacto de la sintomatología, tal y como se ha corroborado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33,37</span></a>. El factor 2, <span class="elsevierStyleItalic">«Bienestar integral»,</span> engloba una mirada más amplia de las fuentes de sufrimiento. Presenta correlación con alteraciones emocionales, depresión, ansiedad, rumiación y catastrofismo más intensas. El factor 3, <span class="elsevierStyleItalic">«Preocupaciones»</span>, recoge información sobre la preocupación principal, cómo interpretan que están sus padres, y con la emoción miedo. Los niños con una enfermedad grave describen a su familia como la principal fuente de apoyo, sin dejar de tener presente que el sufrimiento del paciente incide en el sufrimiento del familiar y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluyendo, la escala qESNA presenta buenas propiedades psicométricas, es fiable, fácil de administrar y nos aporta una puntuación total de sufrimiento, así como los factores que inciden en el mismo.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Limitaciones y fortalezas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra algunas limitaciones en relación con la interpretación y generalización de los resultados. Una de las limitaciones principales del estudio es la muestra inferior a la recomendada para un correcto análisis psicométrico. Se ha contrastado que se cumplen las hipótesis básicas en los errores del modelo factorial, sin embargo, estos errores recogen una parte importante de la varianza de los ítems que no queda explicada por los factores, lo que implica que el análisis de fiabilidad de las subescalas no pase todos los criterios que avalan la fiabilidad de los 3 factores. Otra de las limitaciones es el amplio rango de edad de la muestra estudiada, variable que puede influir en relación con la capacidad de comprensión y respuesta relacionada con la etapa de desarrollo del niño. Por otro lado, la consistencia interna de las escalas utilizadas fue aceptable, a excepción de la escala que evalúa las capacidades y fortalezas (SDQ). Aun así, consideramos como fortalezas del estudio haber conseguido una amplia muestra dentro de la población que se estudia y que la escala presenta unas buenas propiedades psicométricas, es fácil de administrar y presenta una estructura multifactorial acorde con la perspectiva multidimensional del sufrimiento. El equipo investigador valora que es un avance en el conocimiento de esta área y un punto de inicio donde seguir investigando. Nuevos estudios deberían corroborar estos resultados, ampliando la muestra y pudiendo profundizar en los análisis realizados.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder diferenciar entre una respuesta adaptativa y una desadaptativa, donde la medida del sufrimiento nos ayude a priorizar y orientar la atención psicológica necesaria de los niños con enfermedades limitantes o amenazantes para la vida, es necesario contar con instrumentos sencillos, fiables y fáciles de administrar en la práctica clínica diaria. Aunque son necesarios nuevos estudios que confirmen estos resultados, este estudio evidencia que la qESNA es un instrumento de evaluación, sencillo y de fácil uso para evaluar el sufrimiento en niños, niñas y adolescentes con necesidades paliativas, y es un primer paso para poder posteriormente ofrecer una atención psicológica y/o multidimensional adecuada y específica para cada paciente, a la vez que permite monitorizar el seguimiento de la evolución de estos niños en el tiempo.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Autorías</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DTP concibió y diseñó el estudio, diseñó los instrumentos de recogida de datos, recogió datos, y redactó y revisó el manuscrito.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JL y ECR concibieron y diseñaron el estudio, coordinaron y supervisaron la recogida de datos y participaron en la revisión crítica del contenido intelectual del manuscrito y en su edición.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SNV participó en la revisión crítica del contenido intelectual del manuscrito y contribuyó a su reducción y edición.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CB y MG realizaron el análisis de los resultados y contribuyeron en la redacción y edición del manuscrito.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2260276" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2260275" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1885906" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2260274" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" 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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar las propiedades psicométricas de la escala qESNA y su utilidad clínica para evaluar el sufrimiento de los pacientes infantojuveniles con enfermedades limitantes y/o amenazantes para la vida (niños con LLTC).</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cincuenta y ocho pacientes de la población española (mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32,8%; edad media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5 [8-23 años]), respondieron a la escala qESNA en un diseño transversal y longitudinal junto con otras escalas que evaluaban ansiedad, depresión, alteraciones emocionales y funcionamiento psicosocial. Se realizaron análisis factoriales exploratorios y confirmatorios, y se calcularon los índices de bondad de ajuste; la fiabilidad se obtuvo a partir del alfa de Cronbach y de estabilidad temporal; la validez convergente mediante coeficientes de correlación intraclase con escalas sobre alteraciones psicológicas; y el análisis de especificidad y sensibilidad a través de las curvas ROC.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El análisis factorial identificó una escala de 14 ítems con 3 factores, con un índice de ajuste comparativo de 0,93, índice de Tucker-Lewis de 0,91 y error cuadrático medio de aproximación de 0,07. El alfa de Cronbach fue de 0,85 y el coeficiente correlación intraclases de 0,66. La validez convergente fue alta en la correlación con el riesgo de depresión (−0,69) y de ansiedad de (−0,60) y las alteraciones emocionales (−0,59). Los análisis de curvas ROC indican que una puntuación <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81 sería tributaria de sufrimiento presentando una sensibilidad del 83,33% y una especificidad del 93,48%.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio confirma las buenas propiedades psicométricas de la escala qESNA y su utilidad clínica como instrumento para detectar el sufrimiento emocional en niños con enfermedades limitantes o amenazantes para la vida.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyze the psychometric properties of the qESNA scale and its usefulness to assess the suffering of paediatric patients with life-limiting and/or life-threatening diseases (children with LLTC) in clinical practice.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cross-sectional and longitudinal study in 58 patients in Spain (female, 32.8%; mean age, 15.6 [SD, 4.5]; age range, 8-23 years), with administration of the qESNA scale along with other scales to assess anxiety, depression, emotional changes and psychosocial functioning. We performed exploratory and confirmatory factor analyses and calculated goodness-of-fit indices were calculated; we assessed reliability by means of the Cronbach alpha and temporal stability and convergent validity through the intraclass correlation coefficient with scales used to assess psychological disorders and the specificity and sensitivity through ROC curves.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The factor analysis identified a 14-item scale with 3 factors, a comparative fit index of 0.93, a Tucker-Lewis index of 0.91 and a root mean square error of approximation of 0.07. the Cronbach alpha was 0.85 and the intraclass correlation coefficient was 0.66. The convergent validity was high for the correlation to the risk of depression (−0.69) and of anxiety (−0.60) and emotional changes (−0.59). The analysis of the ROC curves showed that a score of less than 81 would be indicative of suffering, with a sensitivity of 83.33% and a specificity of 93.48%.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study confirmed that the psychometric properties of the qESNA scale are good and the scale's usefulness as an instrument to detect emotional suffering in children with life-limiting or life-threatening illnesses in clinical practice.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2380 "Ancho" => 3334 "Tamanyo" => 579622 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Matriz de correlaciones lineales escala qESNA.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1328 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 120824 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cargas factoriales estandarizadas escala qESNA.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1807 "Ancho" => 2425 "Tamanyo" => 148069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva ROC escala qESNA.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EntrevistaESNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala qESNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contenido ítems \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formatorespuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los médicos y las enfermeras me han explicado parte de lo que te ha pasado con la enfermedad, pero ¿me puedes decir tú cómo lo has vivido desde el inicio hasta ahora? ¿Qué te han ido explicando y cómo te has sentido? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Cómo lo estás llevando estas 2 últimas semanas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Podrías situarlo en esta línea entre llevarlo muy mal y muy bien? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 0 a 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Cómo te encuentras físicamente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Podrías situarlo en esta línea entre muy mal y muy bien? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 0 a 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hasta ahora, ¿cómo crees que te están explicando lo que te pasa? ¿Quién te lo ha explicado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Podrías situarlo en esta línea entre muy mal y muy bien? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 0 a 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Te gustaría saber más sobre tu situación? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No/No lo sé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿El qué? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Has explicado tú a alguien lo que te pasa? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/No/No lo sé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿A quién? ¿Por qué? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry