La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica, con una incidencia en nuestro medio de 26 casos nuevos/100.000 habitantes/año en menores de 14 años1. Los efectos en el crecimiento y el desarrollo de la DM1 no han sido aún aclarados. Se ha constatado de forma amplia la pérdida de talla a lo largo de la evolución de la enfermedad2–12; sin embargo, sólo algunos autores refieren menor talla adulta en estos pacientes3,6,13,14. Algunos estudios refieren que el crecimiento de los niños afectos de DM1 es independiente del grado de control metabólico8,9,15,16 y la duración de la enfermedad4,5,8,9, mientras que otros reflejan la influencia de estos factores2,7,10,11,17–19. Igualmente ocurre cuando se discute qué fase del crecimiento se afecta en estos pacientes, o si hay o no retraso del inicio puberal y la menarquia3,6,13. Por lo tanto, son muchos los puntos de controversia en este tema que precisan ser aclarados, y muchas las dudas que nos plantea. Por ellos creemos pertinente el estudio de nuestra casuística.

Los objetivos de nuestro estudio son, primero, describir la talla final y la ganancia de talla sobre la talla diana en un grupo de niños diabéticos tipo 1 y, segundo, analizar su relación con distintas variables.

Estudio retrospectivo realizado en la unidad de endocrinología pediátrica de un hospital de segundo nivel, en el periodo comprendido entre enero de 1993 y septiembre de 2007. Se incluyó a los pacientes diagnosticados de DM1 antes de los 14 años, y que han sido seguidos en nuestra consulta hasta alcanzar la talla final. Se excluyó a los pacientes con otras enfermedades crónicas no autoinmunes que pudieran haber afectado al crecimiento. Finalmente, se incluyó a 52 pacientes en el estudio.

Los pacientes fueron revisados en nuestra consulta cada 3 meses; en cada revisión se recogieron los datos de talla (cm) y peso (kg). Al debut consideramos el peso a los 3 meses del diagnóstico, para minimizar el efecto del estado catabólico y de deshidratación que presentan algunos pacientes al comienzo de la enfermedad. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) en todos los casos. Se recogió la talla final en todos ellos (la talla que presenta el individuo cuando la velocidad de crecimiento es nula en los últimos 6 meses o bien menor de 1cm/año).

Todos los pacientes habían seguido un régimen intensivo de tratamiento insulínico y habían recibido la misma educación diabetológica. Los pacientes eran tratados con 3 dosis de insulina al día (mezcla de NPH y análogo lispro) o 4 o 5 dosis al día aquellos que utilizaban análogo glargina como insulina basal. Se realizó una medición de glucohemoglobina (HbA1c) capilar (DCA) en cada revisión trimestral y, anualmente, una determinación plasmática determinada por cromatografía líquida de alta presión (valores normales, 3–5%). Se calculó la media de las distintas determinaciones plasmáticas (HbA1c media) para expresar el grado de control metabólico medio a lo largo de la evolución.

Igualmente registramos la edad de inicio de la enfermedad, la edad de inicio pubertad (definida en varones como testes de 4ml y en mujeres como desarrollo del botón mamario), la edad de la menarquia en mujeres, y la edad en que alcanzaron la talla final. Se calculó el tiempo de evolución de la diabetes (tiempo transcurrido entre el inicio de la diabetes y el momento en que se alcanza la talla final) y la duración del periodo puberal. Se recogió información acerca de otros posibles factores relacionados con el crecimiento de estos niños, tales como el requerimiento insulínico (U/kg/día) en cada visita o las enfermedades autoinmunes concomitantes (tiroiditis o celiaquía). A todos los pacientes se les realiza anualmente, según protocolo, analítica plasmática que incluye perfil lipídico, analítica de orina con determinación de microalbuminuria, fondo de ojo y toma de presión arterial, sin que ningún paciente presentara ninguna complicación crónica que pudiera repercutir en su crecimiento ni en el desarrollo puberal.

Se calculó la talla diana (definida en varones como talla paterna+talla materna/2+6,5cm, y en mujeres, talla paterna+talla materna/2–6,5cm) y la ganancia de talla (diferencia entre la talla final y la talla diana).

Finalmente, comparamos nuestros datos con los de nuestra población de referencia22, calculando para ello los EDE de talla e IMC, en relación con dicha población.

De los 52 pacientes, 25 eran varones y 27, mujeres. La media±desviación estándar de la edad de debut fue 8,05±3,9 años (en 42 niños se inició en periodo prepuberal), y la media de duración de la diabetes fue 7,59±3,39 años en varones y 7,72±4,35 años en mujeres, sin diferencias significativas entre sexos (p=0,92). La edad de inicio de la pubertad fue 12,7±0,94 años en varones y 10,65±0,99 años en mujeres. En éstas, la edad de la menarquia fue 13,12±0,88 años. La duración de la pubertad fue 6,07±3,55 años en varones y 4,24±3,08 años en mujeres, con ganancia puberal de 20,41±4,69cm en varones y 18,9±3,8cm en mujeres.

En el momento del debut nuestros pacientes no tenían ninguna otra enfermedad autoinmune. Durante la evolución 5 mujeres presentaron tiroiditis autoinmune; 1, celiaquía y en una paciente coexistieron tiroiditis y celiaquía. Ningún varón presentó enfermedad autoinmune durante el estudio.

La media de HbA1c fue 7,79±0,86%, sin diferencias significativas entre varones (7,55±0,93%) y mujeres (8±0,73%) (p=0,055). En cuanto a los requerimientos insulínicos, se observó un incremento progresivo a lo largo de la evolución, sin diferencias significativas entre ambos sexos (promedio de la dosis de insulina recibida durante la fase de desarrollo prepuberal: varones, 0,59 y mujeres, 0,67U/kg/día [p=0,3]; en la pubertad: varones, 0,9 y mujeres, 1,02U/kg/día [p=0,13]; al alcanzar la talla final: varones, 0,88 y mujeres, 0,99U/kg/día [p=0,06]).

La talla final fue 173,14±5,28cm en varones y 161,9±6,97cm en mujeres. La evolución de la EDE de talla e IMC al inicio de la enfermedad, el inicio puberal y al alcanzar la talla final se muestra en la figura 1. Podemos observar que, al debut, la talla media de nuestros pacientes era ligeramente mayor que la media (EDE de talla al inicio, 0,734 en varones y 0,563 en mujeres, sin diferencias significativas entre sexos (p=0,69). Posteriormente, en los varones, se observa una pérdida significativa de EDE de talla en el periodo prepuberal (p=0,016) y, aunque hay un repunte durante la pubertad, la talla final queda por debajo de la media (EDE de talla=−0,034). En mujeres, sin embargo, aunque se observa una ligera pérdida de talla en la etapa puberal, no hay variaciones significativas en la EDE de talla durante la evolución, y la talla final se encuentra en valores de normalidad (EDE de talla=0,385). El IMC permanece sin variaciones en los varones a lo largo de la evolución, pero experimenta un incremento significativo en mujeres, tanto en el periodo prepuberal (p=0,044) como en la etapa puberal (p=0,012).

Figura 1.

A: evolución en la escala de desviación estándar (EDE) de la talla. B: evolución EDE del índice de masa corporal (IMC).

(0,2MB).

La ganancia de talla (talla final – talla diana) en mujeres fue 2,26±6,13cm, y en varones de 1,56±3,66cm. Del total de la muestra, 18 pacientes no alcanzaron su talla diana (6 varones y 12 mujeres), en 16 de ellos el inicio de la enfermedad fue en la etapa prepuberal. Entre el grupo de pacientes que alcanzó o superó su talla diana y aquellos que se quedaron por debajo de ésta, tan sólo hubo diferencias significativas en las cifras de HbA1c media (7,52±0,74% en aquellos que alcanzaron o superaron su talla diana frente a 8,28±0,85% en aquellos que no la alcanzaron) (p=0,002) (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Relación entre talla final y glucohemoglobina media.

(0,11MB).

Figura 3.

Glucohemoglobina media al alcanzar la talla diana.

(0,07MB).

Al realizar la regresión lineal múltiple, la única variable relevante que se relacionó de forma significativa con la talla final fue la HbA1c media (p=0,029): pérdida de 2cm de talla final por cada aumento del 1% de HbA1c media a igualdad del resto de las variables. La talla diana mostró una correlación positiva con la talla final (p<0,001). Ni el sexo ni la edad de inicio o duración de la enfermedad, los requerimientos insulínicos, el IMC al comienzo, inicio puberal o al alcanzar la talla final, o la coexistencia de otras enfermedades autoinmunes, se relacionaron de forma significativa con la talla final (tabla 1).

Al diagnóstico, la talla al inicio en ambos grupos se encuentra ligeramente por encima de la media poblacional, lo cual se ha descrito ampliamente4,7,9,10,20; esta mayor talla al inicio se atribuye a una mayor insulinización en la fase prediabetes, secundaria a la destrucción de las células beta, que causa una aceleración del crecimiento en esta etapa. Una vez finalizado este fenómeno, sería esperable la pérdida de EDE de talla durante la evolución de la enfermedad, es decir, una «desaceleración» fisiológica que compensase la aceleración anterior. Así ocurre en las mujeres, quienes alcanzan una talla final por encima de la media poblacional, aunque con una ligera pérdida de EDE de talla respecto al debut, lo cual coincide con otros trabajos2,4,5,7–12.

En los varones, sin embargo, observamos una marcada pérdida de talla en la etapa prepuberal, y su talla final se encuentra ligeramente por debajo de la media poblacional. Las diferencias entre sexos en el crecimiento de niños diabéticos tipo 1 han sido descritas en distintos trabajos5,13,21, aunque con resultados contradictorios. No podemos atribuir estos resultados a diferencias entre sexos en EDE de talla al inicio, duración de la enfermedad, peor control metabólico o distinto requerimiento insulínico en esta etapa, pues no hay diferencias significativas. El número de pacientes con inicio en la etapa prepuberal es similar en ambos sexos. El IMC prepuberal, mayor en mujeres, no se relaciona con la talla final, como reflejan los resultados de la regresión logística.

Nuestros pacientes alcanzan, por término medio, su talla diana. En varones la ganancia media sobre la talla diana es escasa. Este hecho podría compensarse, en parte, por el crecimiento residual que los varones españoles experimentan hasta los 21 años (1,21cm)22, pero aun muchos de nuestros pacientes quedarían por debajo de los 6cm de ganancia de talla media de la población de referencia22. Sólo algunos estudios han analizado la ganancia de talla sobre la talla diana; por un lado se sitúan aquellos que no encontraron diferencias significativas4,8,9,12,21, y por otro, los que refieren que los pacientes diabéticos no alcanzaron su potencial genético3,14,10,23.

La influencia del grado de control metabólico en la talla final y la ganancia de talla, antes mencionada, constituye la principal conclusión de nuestro estudio. Esta influencia coincide con otros trabajos previos7,10,11,13,19,23, aunque, como en casi todo lo relacionado con el crecimiento de los niños diabéticos tipo 1, es un tema controvertido2,4,5,16. Donaghue et al23, en un reciente análisis retrospectivo con 451 pacientes, demostraban la correlación entre mal control metabólico y pérdida en la EDE de talla tras 5 años de evolución de la diabetes. Holl et al10 demostraron una reducción significativa de talla en pacientes pediátricos con inicio en la edad prepuberal y HbA1c media >7%, en comparación con aquellos con buen control metabólico. Ahmed et al13 también demuestran la influencia negativa del mal control metabólico en el crecimiento puberal máximo en ambos sexos y Dane et al7 confirman estos resultados en un estudio prospectivo con 634 pacientes. El cumplimiento de los objetivos de buen control metabólico, por tanto, mejorará el pronóstico de ganancia de talla, lo cual, entre otras cosas, supone un dato clínico de gran interés y una importante motivación para el paciente y sus familiares en el logro de dichos objetivos.

La fase del crecimiento que se afecta en estos pacientes supone otro punto de debate. Observamos una pérdida de talla en varones debida, fundamentalmente, a pérdida prepuberal, pues la ganancia puberal coincide con la población de nuestro medio22. La afectación del periodo de crecimiento prepuberal ha sido descrita en algunos trabajos10,24,25, aunque tampoco es una discusión zanjada, como reflejan otros resultados6,13. En relación con este punto, hay datos que avalan que la edad de inicio y la duración de la enfermedad influyen en el crecimiento de estos niños. Brown et al12 refieren que el inicio precoz en edad preescolar se relaciona con una ligera pérdida de la talla final. Datos que han sido confirmados por otros autores10, que reflejan que la talla de los pacientes diagnosticados antes de la pubertad era significativamente menor que la de aquellos con inicio en edades puberales o pospuberales. En nuestro estudio, comprobamos que en la mayoría de los pacientes que no alcanzaron su talla diana la enfermedad se había iniciado en etapa prepuberal. La edad al inicio y el tiempo de evolución muestran una relación lineal con la ganancia de talla (a mayor evolución, menor ganancia de talla), aunque ésta no llega a ser significativa, lo que podría deberse al tamaño muestral, que supone la principal limitación de nuestro estudio. Proponemos, por tanto, la realización de estudios multicéntricos que aglutinen mayor número de pacientes, para intentar aclarar las muchas controversias que aún existen en relación con el crecimiento de nuestros pacientes diabéticos.

Por último, observamos, una tendencia de las mujeres al sobrepeso, con un incremento progresivo del IMC, más acusado en la etapa puberal, como ha sido ampliamente descrito2–7,10,20, que se ha relacionado con la mayor insulinización de las mujeres en esta etapa.

En conclusión, nuestros resultados indican que, aunque al debut, los niños diabéticos tienen una talla algo superior a la de la población de referencia, se observa una pérdida de talla durante la evolución de la enfermedad, más acusada en varones en periodo prepuberal. Ello produce que la talla final de los varones se encuentre ligeramente por debajo de la media, mientras que las mujeres alcanzan una talla final similar a la de la población de referencia. Ambos sexos alcanzaron su talla diana, pero en varones la ganancia sobre ésta fue escasa. Nuestros resultados también indican que el mal control metabólico se relaciona con la menor ganancia de talla en niños diabéticos.