Introducción
La rinitis alérgica es una enfermedad que presenta una elevada prevalencia y se aprecia un incremento en los países desarrollados en las últimas décadas. Sin embargo, los estudios epidemiológicos de la rinitis alérgica en población infantil son poco numerosos, y todavía los factores de riesgo no están bien establecidos1,2. Por ello, y con el objeto de conocer la prevalencia de varias enfermedades alérgicas en la infancia, se creó un protocolo de investigación internacional denominado: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)3,4. Constituye una investigación epidemiológica a escala mundial de las tres enfermedades alérgicas más frecuentes en la población infantil: asma, rinitis alérgica y eccema atópico, mediante una metodología común, desarrollada en tres fases. En la fase I se midió la prevalencia de los síntomas de estas tres entidades en la población de referencia, constituida por los niños de dos grupos de edad: 6-7 y 13-14 años. En la fase II se realizaron pruebas diagnósticas y en la fase III se volvió a medir la prevalencia de los síntomas alérgicos para estimar la tendencia temporal después pasar al menos 5 años.
Durante la fase I, realizada entre los años 1991 y 1994, participaron 257.800 escolares, en el grupo de 6-7 años de edad, recogidos en 155 centros de 38 países5. El Grupo Español del estudio ISAAC6,7 realizó entre los años 2001-2002 la fase III. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos sobre el grupo de escolares de 6-7 años. Su objetivo fue estimar la tendencia temporal de la prevalencia de síntomas de la rinitis alérgica y sus variaciones geográficas.
Material y métodos
En la fase III se efectuó un estudio epidemiológico de diseño transversal sobre base poblacional, incluyendo ocho centros (Asturias, Barcelona, Bilbao, Cartagena, Castellón, Madrid, Pamplona y Valencia), y se comparó con la fase I. Para ello, se utilizó el mismo cuestionario estandarizado y validado8,9 empleado en la fase I con relación a las cuestiones sobre asma, rinitis alérgica y eccema atópico, y una metodología semejante a la desarrollada en la fase I y con similares condiciones de aplicación6. Todos los centros efectuaron la fase III en las mismas estaciones del año que la fase I, salvo Cartagena. Los cuestionarios fueron cumplimentados por los padres de los escolares en sus casas y recogidos por los investigadores en los colegios.
El cuestionario queda recogido en el anexo 1.
Los criterios de valoración de las respuestas han sido los siguientes: la respuesta positiva a la pregunta 1, se clasificó como rinitis alguna vez; la respuesta positiva a la pregunta 2, como rinitis en los últimos 12 meses; la respuesta positiva a la pregunta 3, como rinoconjuntivitis en los últimos 12 meses; en la pregunta 4 se mide los meses de afectación; en la pregunta 5, todas las respuestas, excepto "nunca" se consideraron positivas en cuanto a tener problemas de la nariz que han impedido al niño/a hacer sus actividades diarias en los últimos 12 meses. La respuesta positiva a la pregunta 6 se definió como alergia nasal alguna vez.
En el cuestionario se empleó el castellano; se tradujo al vascuence y se utilizó en el 6 % de la muestra de Pamplona, así como al valenciano, y fue usado por el 12,4 % de los escolares de Castellón. Este esfuerzo de traducción favoreció la participación en el estudio.
La prevalencia se estimó como el porcentaje de escolares con síntomas dividido por el total de escolares que participó en cada centro. El cambio porcentual anual se calculó dividiendo las diferencias porcentuales de prevalencias entre la III y I fase por el número de años transcurridos entre ambas fases en cada centro, y usó la prueba de la chi al cuadrado (x2) para contrastar su significación con el programa Epi-Info versión 610. Para estimar la evolución de la prevalencia de síntomas de rinitis alérgica se emplearon modelos de regresión de Poisson11, con la razón de prevalencia (RP) y sus intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %)12. Las variables incluidas en los modelos fueron las siguientes: centro, sexo (niños, 1; niñas, 0), fase (fase III, 1; fase I, 0), y si se produjo una variación en las estaciones del año en que se efectuó la fase III respecto a la fase I (variación, 1; no variación, 0).
Resultados
Las características básicas del estudio en cada centro se recogen en la tabla 1, tomando parte un total de 25.113 escolares. De los colegios seleccionados, todos se incluyeron en el estudio, menos dos colegios en Pamplona (3,8 %), 18 en Valencia (18,4 %) y 23 en Barcelona (46 %), que rehusaron. La participación de los escolares fue superior al 70 % en todos los centros, salvo en Valencia, donde no se alcanzó el 60 %, y la mediana fue del 81,7 %. En Asturias, Madrid y Valencia se realizó un muestreo aleatorio simple para la obtención de la muestra de colegios; en los demás centros, fueron incluidos todos los colegios del área. Barcelona y Asturias concurrieron por primera vez en este grupo de edad.
En la tabla 2 se muestra la distribución de prevalencias en niñas en los centros ISAAC. La mayor prevalencia para rinitis alguna vez, rinitis en los últimos 12 meses, rinoconjuntivitis, e impedir las actividades diarias ocurrió en Madrid, seguido de Asturias. El hecho de tener alergia nasal alguna vez tuvo una mayor prevalencia en Asturias (10,2 %), seguida de Madrid (9,6 %). Con menores prevalencias de síntomas se situaron Barcelona y Castellón. En cuanto a los niños (tabla 3), las mayores prevalencias se produjeron en Asturias y Madrid; así, la alergia nasal alcanzó el 14,9 y 11,9 %, respectivamente. Barcelona, Castellón y Pamplona tuvieron prevalencias menores. En relación con las respuestas en blanco para alergia nasal, su rango porcentual fue del 4,9 % en Valencia al 1,3 % en Barcelona, con una mediana de 3,5 %.
En la tabla 4 se observa la evolución temporal de la rinitis alérgica, comparando el cambio porcentual anual en cada centro. Para rinitis alguna vez ocurrió un descenso en Bilbao y Cartagena, pero en los demás centros y para todas los demás síntomas, las prevalencias se incrementaron y, en general, de forma significativa. Destacó Madrid con los mayores cambios anuales, que alcanzaron el 1,28 % en rinitis alguna vez y el 1,16 % en rinitis en el último año. Así mismo, la limitación de actividades aumentó en todos los centros.
En la distribución por meses de síntomas de rinitis en el último año (tabla 5) se apreció una mayor prevalencia en otoño en la mayoría de centros, salvo en Madrid y Valencia (primavera) y en Castellón (otoño-invierno).
La tendencia temporal y las variaciones geográficas de los síntomas de rinitis alérgica se estudiaron mediante modelos de regresión de Poisson (tabla 6), y se tomó como base Castellón. Se observaron incrementos significativos entre la fase I y la III para todos los síntomas de rinitis alérgica, destacando los aumentos para rinoconjuntivitis (RP: 1,61; IC 95 %: 1,48-1,76) y para alergia nasal (RP: 1,61; IC 95 %: 1,48-1,75). Los niños sufrieron mayores RP que las niñas para todos los síntomas, sobresaliendo alergia nasal (RP: 1,25; IC 95 %: 1,15-1,35). Así mismo, el cambio estacional resultó significativo para todos los modelos. En cuanto a las variaciones geográficas, Madrid, Bilbao y Cartagena presentaron RP mayores para síntomas de rinitis alérgica y alergia nasal que Castellón, mientras las RP de Pamplona se situaron próximas a Castellón y las de Valencia en posición intermedia.
Discusión
Al comparar las fases I y III, se observaron aumentos significativos para todos los síntomas de rinitis alérgica, incluyendo la limitación de actividades, en los modelos de Poisson. Los mayores incrementos se produjeron en rinoconjuntivitis y alergia nasal, ajustando por centro, sexo y variación estacional. Por centros, el mayor incremento de porcentaje de cambio de prevalencias ocurrió en Madrid, seguido de Castellón y Valencia.
Se observaron amplias variaciones en la prevalencias de síntomas entre centros en la fase III, destacando por sus altas cifras y para todos los síntomas, Madrid, Asturias y Bilbao; por el contrario, Barcelona, Castellón y Pamplona se situaron con las menores prevalencias, sugiriendo que podrían existir factores locales condicionantes. Por otra parte, la distribución de los síntomas según mes de presentación muestra dos patrones: uno de predominio primaveral, en dos centros, Madrid y Valencia, y otro de predominio otoñal en los demás. Parece corresponder, en cierta medida, a las estaciones de polinización de la península Ibérica y a las diferencias en la presencia de ácaros del polvo en la costa y en el interior13,14.
¿Es real el incremento en la prevalencia de síntomas de rinitis alérgica? Ya que el aumento es general en todos los síntomas y en todos los centros, es difícil suponer que se trate de un aumento propiciado por un más amplio acceso médico, un diagnóstico más especializado, y por mayores conocimientos de los padres. Estos factores han podido tener algún efecto, pero serían más determinantes otros factores personales y ambientales. Por otra parte, se observó que la rinitis en los últimos 12 meses y, en menor grado, la rinoconjuntivitis presentaron prevalencias más altas que la alergia nasal alguna vez, lo que indicaría que existirían casos de rinitis alérgica no diagnosticada, aunque esto ocurriría con mayor frecuencia en los adolescentes15.
En nuestro entorno, recientemente, Campos et al16 han estimado un aumento de la prevalencia de la rinitis crónica en Valencia en escolares de 6 a 14 años. Fuertes et al17,18 han efectuado un estudio con metodología ISAAC en Huesca sobre 1.051 escolares de 6 a 8 años, que incluye pruebas cutáneas y de hiperreactividad bronquial, estimando una prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis del 3,9 % y de alergia nasal del 2,6 %, prevalencias bajas si se comparan con nuestros resultados. En otros estudios epidemiológicos de la rinitis alérgica sobre población escolar, se estimó una prevalencia del 4,9 % en escolares españoles de 4 a 17 años en 1991-199219, y en Huelva se encontró una prevalencia del 15,4 % en escolares de 12 años20.
Si se compara con la fase I del estudio ISAAC5,21 en otros países, las prevalencias estimadas aquí se situaron entre el percentil 50 (P50) (40,8 %) y el P75 (28,6 %) para síntomas de rinitis alguna vez y de rinitis en los últimos 12 meses (P50, 15,1 %; P75, 24,4 %). En la prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis se encontró, así mismo, entre los P50 (3,8 %) y P90 (11,2 %). Respecto a padecer alergia nasal alguna vez, superó el P50 (7,2 %) y se acercó al P75 (12,4 %).
Con diferentes metodologías y en población escolar de algunos países desarrollados, se han observado incrementos de la prevalencia acumulada de rinitis alérgica estacional; así ha ocurrido en Gales22, Escocia23, Australia24, Suecia25 y la antigua Alemania Oriental26. Butland et al27, en Gran Bretaña (1997) al comparar dos cohortes de niños nacidos en 1958 y 1979 apreciaron aumentos en la incidencia de rinitis alérgica estacional.
En otros estudios17,28 se ha hallado una mayor prevalencia de síntomas de rinitis en los niños en comparación con las niñas, pero las causas no son conocidas. Por otra parte, se ha indicado una tendencia a una mayor notificación de síntomas en niños que en las niñas por parte de los padres que cumplimentan el cuestionario29.
En relación con las limitaciones del estudio, la tendencia temporal se midió mediante dos estudios transversales con unos 8 años de intervalo, pero no hay seguimiento de la población, y se perdería estabilidad en las poblaciones comparadas, si hubiera un sesgo de migración, producido por entradas o salidas de personas en los centros de estudio. Sería limitado un sesgo de participación, ya que la mediana de participación, del 81,7 % (límites, 53,4-89,0 %) en el estudio fue mayor que la mediana de participación de la fase I; 73,7 % (límites, 68-80 %). Aunque sólo un centro no llegó al 60 %, y en la fase I sólo uno no alcanzó el 70 %5. En relación con la cumplimentación, el porcentaje de respuestas en blanco fue reducido. Pudiera ocurrir un sesgo de información respecto a los meses que se efectuó el estudio y los meses que se notificaron de afectación; estos últimos suelen corresponder a los meses anteriores más próximos a los meses del estudio, ya indicado por Stewart et al30. Asimismo, pudiera producirse una mala clasificación en la definición de la enfermedad, al confundir los padres la enfermedad por otras. El nivel cultural de los padres es importante para la compresión de las preguntas, y puede condicionar las respuestas, el padecimiento de la enfermedad por padres o hijos. Por otra parte, puede influir en la notificación de síntomas por los padres, la mayor difusión de las enfermedades alérgicas en los medios de comunicación y pueden existir diferencias de acceso a especialistas para el diagnóstico de la enfermedad31,32. Se controlaron potenciales factores de confusión, el sexo, los centros y la variación estacional entre las fases I y III, aunque la participación de los centros fue voluntaria y no se pretendió estimar la prevalencia de rinitis alérgica para todo el país. Finalmente, el estudio no presenta una medida objetiva de la enfermedad, tal como pruebas cutáneas o serológicas.
La tendencia creciente, relativamente rápida, de las prevalencias de síntomas de rinitis alérgica sugiere cambios medioambientales que modificarían la incidencia de la enfermedad y su manifestación más allá de la predisposición genética y de las diferencias de uso de servicios médicos33. Los factores de riesgos actuarían de forma más profunda en los primeros años de vida y sus manifestaciones diferirían con la edad. Se postula que la etiología de la enfermedad es multifactorial y se podría describir el siguiente esquema para precisar los factores asociados34-39:
1.Factores gestacionales y perinatales como mayor edad de la madre, disminución del tamaño familiar, incremento de la atopia y cambios de hábitos alimentarios.
2.Factores ambientales relacionados con el hogar, con mayor exposición al tabaco, aumentos de ácaros del polvo por disminución de la limpieza, y cambios en las condiciones del hogar, incluyendo humedad, tipo de energía usada, ventilación y aislamiento.
3.Factores ambientales generales como clima, diferencias por clases sociales, cambios en la incidencia de infecciones e infestaciones, empleo de inmunizaciones y antibióticos, asistencia a guarderías y polución del aire por industrias y por tráfico rodado.
Sería conveniente profundizar en los estudios epidemiológicos en el ámbito local para conocer con mayor precisión los factores de riesgo que pudieran explicar los cambios de prevalencia de los síntomas de rinitis alérgica. Por otra parte, los estudios de cohorte de recién nacidos como el AMIC40 son de gran importancia para establecer factores de riesgo en nuestro entorno. Los resultados de estos estudios sentarían las bases de actuaciones preventivas adecuadas.
Addendum
El Grupo Español del Estudio ISAAC está formado por los siguientes centros:
Centro ISAAC Cartagena (Centro coordinador): L. García-Marcos, A. Martínez, J.J. Guillén. Unidad de Investigación de Cartagena y Departamento de Pediatría. Universidad de Murcia.
Centro ISAAC A Coruña: A. López-Silvarrey. Fundación María José Jove. A Coruña. M.A. Castro. Departamento de Medicina. Universidad A Coruña.
Centro ISAAC Almería: J. Batlles, T. Rubí, A. Bonillo, M.M. Sánchez, B. Chamizo, J. Momblan, R. Jiménez, J. Aguirre, A. Losilla, M. Torres. Departamento de Pediatría. Hospital Torrecárdenas. Almería.
Centro ISAAC Asturias: I. Carvajal, C.A. Díaz, C. Díez, A. García, B. Domínguez, M. Marcilla, M.ªO. Díez, I. Huerta. Centro de Salud Las Vegas. SESPA. Corbera de Asturias.
Centro ISAAC Barcelona: R.M.ª Busquets, O. Vall. Unidad de Neumoalergia. Hospital del Mar. Barcelona.
Centro ISAAC Bilbao: C. González, A. González, N. García, M. Ferrez, M. Villar. Departamento de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao.
Centro ISAAC Castellón: A. Arnedo-Pena, A. Artero, J.B. Bellido, J.B. Campos, M.ªL. Museros, M.ªR. Pac, J. Puig. Sección de Epidemiología Centro Salud Pública. Conselleria de Sanitat. Castellón.
Centro ISAAC Madrid: G. García-Hernández, A. Martínez, C. Luna, A.L. Moro, I. González. Unidad de Neumo-Alergia Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Centro ISAAC Pamplona: F. Guillén, I. Aguinaga, B. Mari, C. Brun, J. Hermoso, I. Serrano, M. Fernández, J. de Irala, M.A. Martínez. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona.
Centro ISAAC San Sebastián: E.G. Pérez-Yarza, P. Gómez-Cabanillas, N. García de Andoin, I. Miner. Departamento de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián.
Centro ISAAC Valencia: M. Morales, A. Llopis, M.C. Jiménez, M. Gracia. Unidad de Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva. Universidad de Valencia.
Centro ISAAC Valladolid: A. Blanco, J. Castrodeza, S. Marin, E. Burgueño. Departamento de Pediatría. Universidad de Valladolid.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestra mayor gratitud a los escolares, padres, profesores y directores de los colegios, así como a las autoridades de educación de las distintas áreas, su cooperación y asistencia que han permitido realizar el estudio. Igualmente, agradecemos los distintos organismos y fundaciones su ayuda en el estudio.
Los siguientes organismos y fundaciones han financiado en parte el estudio:
Fundación Oscar Rava 2001, Barcelona. Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Fundación Rotario Luis Vives 2002-2003, Valencia. Departamento de Salud del Gobierno Autónomo de Murcia. AstraZeneca. España.
