El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por dificultades en la atención, hiperactividad e impulsividad. Los síntomas pueden afectar a la esfera cognitiva, académica, del comportamiento, emocional y del funcionamiento social1.

El TDAH es bastante común en la población infantojuvenil. La prevalencia general se sitúa entre el 5,9 y el 7,1%, describiéndose un 6,8% en España2. Por lo general es más frecuente en niños que en niñas, con una proporción que va de 2 a 1 hasta de 9 a 13. Los estudios a largo plazo sugieren que uno o dos tercios de los niños diagnosticados con TDAH continúan manifestando síntomas en la edad adulta4. Con relación a los síntomas nucleares, se han descrito diferencias en función del sexo, los niños tienden a presentar un patrón más hiperactivo y muestran mayores dificultades en la inhibición de respuesta y flexibilidad cognitiva respecto a las niñas5.

Desde la perspectiva de la neuropsicología, se ha estudiado el papel de las redes frontales y de las funciones ejecutivas (FFEE), especialmente en el control atencional, la flexibilidad cognitiva, la planificación y la monitorización cognitiva. La investigación ha mostrado que los infantes con TDAH tienen dificultades en tareas relacionadas con el control atencional, incluyendo la capacidad para sostener la atención, cambiar entre tareas y resistir distracciones6. También se ha observado una menor flexibilidad cognitiva en sujetos con TDAH, que se refleja en una dificultad para adaptar su comportamiento a diferentes situaciones, y para cambiar sus estrategias cognitivas7. El impacto del TDAH en las FFEE puede tener una importante repercusión en el desarrollo y el bienestar de los niños. Los sujetos con dificultades en lectoescritura suelen tener de base problemas en el procesamiento fonológico, pero también otros procesos, entre ellos las FFEE. De hecho, existe una gran comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de la lectoescritura, que se estima entre el 15 y el 30%8.

Un aspecto fundamental a la hora de realizar el diagnóstico de TDAH es valorar la clínica en diferentes contextos, esto es, la escuela y el hogar. Uno de los grandes problemas de la evaluación neuropsicológica es la validez ecológica de las pruebas, es decir, la diferencia que a veces podemos encontrar entre lo que miden las pruebas que utilizamos y el funcionamiento fuera de la consulta9. En muchos casos, la puntuación en las pruebas no refleja la realidad de las dificultades de los sujetos con diagnóstico de TDAH, ya que la estructura de estas facilita el rendimiento y puede enmascarar las dificultades. Para evaluar el grado de dificultad e impacto que presentan los menores en la escuela y en casa, además de la entrevista, puede ser muy útil el uso de cuestionarios estandarizados que permitan registrar y cuantificar estas dificultades10.

El principal objetivo del presente estudio es mejorar el conocimiento del fenotipo cognitivo de pacientes con diagnóstico de TDAH. Para ello se ha examinado el impacto del TDAH sobre las funciones cognitivas (incluidas las FFEE) y, debido a la relación que existe con los trastornos de aprendizaje, se ha analizado la frecuencia de aparición de dificultades en los aprendizajes básicos en los niños y niñas con TDAH. Debido al patrón diferencial descrito en función del sexo en población infantojuvenil, quisimos explorar si en nuestra muestra también existían diferencias en la información que proporcionaban los padres y los profesores en los cuestionarios en función del sexo en el grupo TDAH. Este estudio pretende ampliar aún más la información sobre esta enfermedad, ya que no se centra únicamente en las FFEE, sino que realiza una evaluación exhaustiva, incluyendo los principales dominios cognitivos.

Es un estudio analítico, observacional y retrospectivo. La muestra total (N=48) estuvo compuesta por 2 grupos: un grupo con diagnóstico de TDAH (N=24) que fueron derivados a nuestro centro para valoración, y otro grupo de control normotípicos (N=24), sin diagnóstico de TDAH, seleccionados de la base de datos de la consulta infantojuvenil de psicología clínica de nuestro centro.

Los criterios de inclusión del grupo TDAH fueron los siguientes: 1) encontrarse en el rango de edad de 6 a 18 años, 2) haber sido diagnosticado de TDAH según los criterios DSM-5 y 3) no haber sido diagnosticado de ningún otro trastorno psicopatológico (excepto TDAH y trastorno específico del aprendizaje según DSM-5). Los criterios de exclusión fueron: 1) presentar alteraciones sensoriales significativas no corregidas que hubieran podido sesgar la evaluación, 2) padecer alguna enfermedad neurológica o condición médica en general (incluyendo la discapacidad intelectual u otros trastornos generalizados del desarrollo) que pudiera condicionar los resultados de la evaluación, 3) estar, durante el proceso de evaluación, bajo los efectos de cualquier tratamiento psicofarmacológico, 4) no haber recibido anteriormente tratamiento farmacológico para el TDAH y 5) presentar alteraciones de conducta durante la evaluación que pudieran condicionar los resultados.

Los criterios de inclusión del grupo control normotípico fueron los siguientes: 1) encontrarse en el rango de edad de 6 a 18 años y 2) no haber sido diagnosticado de TDAH según los criterios DSM-5. Los criterios de exclusión son: 1) presentar alteraciones sensoriales significativas no corregidas que hubieran podido sesgar la evaluación, 2) padecer alguna enfermedad neurológica o condición médica en general (incluyendo los trastornos generalizados del desarrollo) que pudiera condicionar los resultados de la evaluación, 3) estar, durante el proceso de evaluación, bajo los efectos de cualquier tratamiento psicofarmacológico y 4) presentar alteraciones de conducta durante la evaluación que pudieran condicionar los resultados.

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes desde enero de 2018 hasta enero de 2023 que acudieron a nuestro centro para valoración, incluyendo datos sociodemográficos y familiares y diagnóstico clínico según DSM-5. Los sujetos que se evaluaron no se encontraban en tratamiento farmacológico para el TDAH, ni lo habían estado previamente. La evaluación neuropsicológica es realizada por un psicólogo especialista en psicología clínica, con formación específica en el ámbito de la neuropsicología clínica. El protocolo utilizado se compone de baterías y pruebas específicas validadas y utilizadas en ámbito nacional e internacional, que abarcan los principales dominios cognitivos y cuestionarios autoaplicados para padres y profesores que abarcan el funcionamiento ejecutivo y los problemas conductuales y emocionales. En la tabla 1 se recogen los dominios cognitivos evaluados, así como las pruebas utilizadas durante la evaluación.

Aunque teóricamente existen 3 subgrupos (inatento, hiperactivo y combinado), no se registró ningún sujeto del grupo hiperactivo. Dada la variabilidad descrita en el TDAH, y siguiendo lo que postulan otros autores26, decidimos dividir el grupo TDAH en los subgrupos TDAH inatento y TDAH combinado según criterios DSM-5 con el objetivo de realizar comparaciones entre los subgrupos.

Las variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se describen con medidas de centralización y dispersión: media (M), mediana (MD), desviación típica (SD), valor mínimo y valor máximo. Para el estudio de la normalidad de las variables se ha utilizado el test de Shapiro-Wilk y métodos gráficos. Las puntuaciones están normalizadas, utilizando puntuaciones z (con media [M]=0 y desviación típica [SD]=1) para poder comparar las puntuaciones de los test entre sí. Se considera que existen dificultades significativas si la puntuación en la prueba es mayor a 1 SD por debajo de la media (z<−1). Para un mejor entendimiento también se hace referencia a las puntuaciones de cociente intelectual (X=100; SD=15). A pesar de que la mayoría de las variables se ajustaban a la normalidad, dado el reducido tamaño de la muestra, especialmente en la comparación entre los subgrupos TDAH inatento y combinado, se ha decidido realizar test no paramétricos. Para el estudio de las diferencias entre grupos se utilizará la U de Mann-Whitney para comparar dos muestras independientes. Siguiendo esta línea, dado el elevado número de variables y el tamaño muestral, se ha decidido agrupar las variables en dominios cognitivos, agrupados en torno al constructo teórico subyacente en base a la puntuación media de las diferentes funciones cognitivas que componen el dominio. Todas las comparaciones se realizan bilateralmente y tomando un nivel de significación de 0,05. El tamaño del efecto se ha calculado mediante la fórmula r=z/√(n1+n2). Se calculó el valor de los coeficientes de correlación de Pearson y la significación bilateral entre las diferentes dimensiones evaluadas por el BRIEF-2, tanto en el formato padres como en el formato profesores, con la dimensión cognitiva «funciones ejecutivas». Se consideran significativas aquellas correlaciones cuyo valor absoluto sea igual o mayor a 0,4. Se establece un nivel de significación de 0,05 mediante una comparación bilateral. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se ha utilizado el test de Chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher (2×2). Los análisis estadísticos se han llevado a cabo mediante el programa SPSS® Statistics v. 27.

Este estudio ha sido valorado y ha recibido el dictamen favorable por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) de nuestro hospital.

El grupo de estudio del TDAH consta de 24 sujetos con edades entre 6 y 15 años, con una edad promedio de 10,24±2,81 años. De este grupo, 13 son varones (54%) y 11 son mujeres (46%). Este grupo se divide en 2 subgrupos: TDAH inatento, con 13 sujetos, y TDAH combinado, con 11 sujetos. No se registró ningún sujeto del grupo hiperactivo. El TDAH inatento tiene una edad media de 11,64±2,60 años y consta de 7 varones (64%) y 4 mujeres (36%). El TDAH combinado tiene una edad media de 9,05±2,48 años y está compuesto por 6 varones (46%) y 7 mujeres (54%). Además, se incluye un grupo de control sano sin TDAH, que consta de 24 sujetos con edades entre 7 y 15 años, con una edad promedio de 11,23±2,74 años. Este grupo de control está compuesto por 16 varones (67%) y 8 mujeres (33%).

Más de la mitad de los sujetos del grupo TDAH (58%) presentaban un trastorno de aprendizaje de manera comórbida. De ellos, el subgrupo TDAH inatento presentaba 8/11 sujetos con trastorno de aprendizaje asociado y el subgrupo combinado 6/13, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos respecto a la presencia de trastornos del aprendizaje de manera comórbida (tabla 2).

En cuanto a la distribución de los grupos TDAH y Control sin TDAH, no se han hallado diferencias significativas en edad (U=224,000; p=0,187) ni en sexo (ꭓ2 [1, N=48]=48,000; p=0,314). tampoco encontramos diferencias significativas entre los subgrupos TDAH inatento y combinado en las variables sexo (ꭓ2 [1, N=24]=0,734; p=0,392) ni tampoco en comorbilidad de trastornos de aprendizaje (ꭓ2 [1, N=14]=1,731; p=0,188), aunque si hallamos diferencias respecto a la edad (U=33,500; p=0,026), siendo la edad durante la evaluación del subgrupo TDAH combinado más precoz (x=9,05; dt=2,48) que la del subgrupo TDAH inatento (x=11,64; dt=2,60).

En la figura 1 podemos observar cómo los sujetos del grupo TDAH obtienen puntuaciones significativamente menores que el grupo control normotípico (tabla 3) en todas las dimensiones cognitivas (habilidades cognitivas generales, podemos ver desglosados los diferentes índices en la figura 2, funciones motoras, habilidades no verbales, razonamiento abstracto, funciones lingüísticas, funciones mnésicas, funciones atencionales, funciones ejecutivas y habilidades académicas) a excepción de las funciones perceptivas (U=203,000; p=0,180). En la tabla 4 se recogen los resultados de las pruebas post hoc de las variables que resultaron significativas en las comparaciones, y podemos ver que la mayor parte de los tamaños del efecto alcanzan una entidad media o grande. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos TDAH inatento y combinado (fig. 3).

Figura 1.

Perfiles cognitivos de los grupos TDAH y Control sin TDAH.

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Figura 2.

Cociente intelectual total y resto de índices generales del grupo TDAH y Control sin TDAH.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (sig<0,01) con un tamaño del efecto moderado/grande (r>0,584) en CIT, ICV, IRF, IMT e IVP entre el grupo TDAH y el normotípico.

CIT: cociente intelectual total; ICV: índice de comprensión verbal; IMT: índice de memoria de trabajo; IRF: índice de razonamiento perceptivo; IVE: índice visoespacial; IVP: índice de velocidad de procesamiento.

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Figura 3.

Perfiles cognitivos de los subgrupos TDAH inatento y combinado.

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Los profesores tendieron a informar de más dificultades en la muestra de varones respecto a las mujeres: inhibición (U=11,000; p=0,030; r=0,543), flexibilidad (U=11,000; p=0,030; r=0,544); iniciativa (U=6,000; p=0,013; r=0,639), supervisión de la tarea (U=7,500; p=0,021; r=0,594); organización de materiales (U=6,000; p=0,013; r=0,643); autocontrol inhibitorio (U=11,500; p=0,034; r=0,531) y global ejecutivo (U=11,500; p=0,034; r=0,530). No se ha encontrado ninguna correlación significativa ni suficientemente grande (≥0,4) entre las dimensiones de BRIEF 2 y la dimensión «funciones ejecutivas».

Los resultados obtenidos en el estudio muestran que el cociente intelectual total (CIT) medio del grupo TDAH se encuentra dentro del rango de la normalidad (z entre −1 y 1, lo que equivale a una puntuación CI de entre 85 y 115), y que su valor es significativamente menor al obtenido por el grupo Control sin TDAH. Este resultado va acorde a lo descrito por la literatura, que ha demostrado que los sujetos con TDAH tienen un CIT ajustado a la normalidad, pero con valores más bajos a los sujetos sin enfermedad27. En nuestro caso, el valor del CIT en el grupo TDAH es de 94 mientras que en el grupo Control sin TDAH es de 111, por tanto, los resultados son coherentes con la investigación previa. Respecto al resto de índices intelectuales, aquellos en los que el grupo TDAH obtiene peor puntuación son el índice de memoria de trabajo (IMT=87) y el índice de velocidad de procesamiento (IVP=93), seguidos del CIT (CIT=94), índice de razonamiento fluido (IRF=96) e índice visoespacial (IVE=102). En todos los casos, las puntuaciones también se encuentran dentro del rango de la normalidad (z entre −1 y 1) y son significativamente menores que las halladas en el grupo Control sin TDAH. En los estudios que han abordado variables neuropsicológicas, de manera muy consistente, han expuesto que los sujetos con TDAH obtenían puntuaciones menores, aunque dentro de la normalidad, no solo en el CIT, sino también en el resto de los índices cognitivos generales, especialmente en el IMT28 y el IVP29. Nuestros datos también parecen ajustarse a lo descrito por otros autores.

Una de las funciones cognitivas más estudiadas en el TDAH y que quizás más se ha relacionado con las dificultades de estos sujetos son las FFEE, y su implicación con otras funciones cognitivas30. En nuestro estudio, las FFEE son una de las dimensiones cognitivas en la que encontramos un rendimiento significativamente menor al del grupo Control sin TDAH. La puntuación global está dentro de los límites de la normalidad (z entre −1 y 1), pero es significativamente menor que la del grupo Control sin TDAH. La evaluación de las FFEE es heterogénea, empleándose diferentes pruebas y estimadores del funcionamiento31. Numerosos autores, aunque hacen referencias a diferentes funciones cognitivas (flexibilidad, memoria operativa, inhibición…), describen las dificultades en esta dimensión30,32, lo que va en línea con nuestros resultados. Más allá de las propias alteraciones que se identifican y provocan dificultades ejecutivas, el impacto que tienen estas dificultades en otras funciones y habilidades puede condicionar el desarrollo y funcionamiento académico y social del niño por lo que es fundamental su detección y tratamiento para poder facilitar la adaptación y funcionamiento cotidiano33,34.

En nuestro estudio más de la mitad de los sujetos (58%) del grupo TDAH presentan trastornos del aprendizaje de manera comórbida. El ámbito escolar y el rendimiento académico son uno de los aspectos en los que el TDAH puede tener mayor impacto. La literatura señala que el TDAH tiene gran comorbilidad con otros trastornos, entre ellos con los trastornos del aprendizaje35. Los resultados obtenidos están en la línea con diversos autores, que señalan que, en los sujetos con TDAH, coexisten en mayor medida que en la población general, dificultades de aprendizaje a lo largo del desarrollo36, cuya detección y tratamiento es de vital importancia para el ajuste académico y social37,38.

Los cuestionarios de conducta son ampliamente utilizados en la clínica e investigación para estimar el funcionamiento ejecutivo de los evaluados y han demostrado ser de gran utilidad en el diagnóstico de dificultades ejecutivas, y permiten diferenciar a los sujetos con TDAH de los de desarrollo normotípico39. En nuestro estudio podemos destacar que los profesores, no así los padres, tendían a informar de más dificultades de tipo ejecutivo cuando los sujetos eran varones. Esto es algo que la literatura describe de manera consistente, los varones tienden a presentar más síntomas externalizantes que las mujeres, cuyos síntomas pueden llegar a subestimarse5, lo que puede explicar estas diferencias. Este aspecto nos tiene que alertar sobre un posible sesgo en los cuestionarios de conducta que podría suponer un sobrediagnóstico de TDAH en los varones y un infradiagnóstico en el caso de las mujeres40. La evaluación neuropsicológica permite poder individualizar y refinar el perfil de las mujeres con TDAH, facilitando su detección, diagnóstico y tratamiento.

Este trabajo cuenta con varias limitaciones como el pequeño tamaño muestral, tanto del grupo TDAH, como del grupo Control sin TDAH, lo que nos ha obligado a utilizar pruebas no paramétricas, con la consiguiente limitación en el análisis y la pérdida de potencia estadística. No haber incluido a sujetos con TDAH en tratamiento psicofarmacológico, ha limitado mucho el tamaño muestral y dificulta el seguimiento, ya que muchos sujetos recibirán tratamiento. De cara a investigaciones futuras, sería interesante profundizar en los diferentes subtipos de TDAH y analizar las diferencias entre los sujetos que tengan tratamiento farmacológico y los que no. Del mismo modo, el empleo de varios grupos de control, tanto de sujetos normotípicos, como con dificultades en el aprendizaje, permitiría profundizar en el conocimiento y, por tanto, mejorar los instrumentos de detección y estrategias de tratamiento. Por último, también sería útil contar con más información de la muestra, como aspectos socioeconómicos, ya que estos factores pueden influir en el diagnóstico y vivencia del TDAH.

El rendimiento cognitivo global de los sujetos con TDAH es menor que el del grupo normotípico. El TDAH tiene un gran impacto en las FFEE y también en las habilidades académicas, encontrando en nuestra muestra hasta un 58% de trastornos del aprendizaje asociados. Los cuestionarios de conducta que permitan evaluar diferentes contextos (entorno escolar y familiar) proporcionan información muy valiosa sobre el funcionamiento de los niños, pero pueden estar sesgados, ya que los varones tienden a presentar más conductas de tipo externalizante. Una evaluación neuropsicológica exhaustiva que aborde el funcionamiento cognitivo general es una herramienta útil que puede facilitar el diagnóstico del TDAH y dar una respuesta eficaz a las características y necesidades de los pacientes y sus familias.

Este estudio no ha contado con ningún tipo de financiación.

El autor declara que no presenta ningún conflicto de intereses.