Sr. Editor:
La colitis ulcerosa fulminante es una urgencia potencialmente letal que constituye un reto terapéutico, precisando en algunos casos colectomía por refractariedad al tratamiento médico habitual1. La morbimortalidad aumenta si se aborda la colectomía sin previa estabilización clínica. Describimos la respuesta al tratamiento con anticuerpos quiméricos anti-CD25 (basiliximab) de una colitis ulcerosa fulminante.
Varón diagnosticado de colitis ulcerosa a los 10 años tras cuadro de 3 meses de evolución de dolor abdominal, rectorragia y deposiciones diarreicas. Entre los antecedentes familiares destaca la presencia de colitis ulcerosa, tanto en el padre como en una tía paterna. Se trata inicialmente con prednisona (hasta los 3 meses), mesalazina y azatioprina con buena respuesta. A partir de los 6 meses del diagnóstico presenta múltiples recidivas que son tratadas sucesivamente con corticoterapia, infliximab (5mg/kg, adelantándose y duplicándose las dosis por falta de respuesta), tacrolimús (únicamente se mantiene 3 días por decisión familiar) y granulocitoaféresis (2 ciclos de 5 sesiones). Transcurridos 16 meses, y dada la actividad persistente de la colitis, se indica colectomía. El paciente abandona los controles iniciando como único tratamiento productos homeopáticos. A los 17,5 meses acude a otro centro presentando un cuadro de deposiciones diarreicas sanguinolentas (hasta 15/día) con grave deterioro físico, fiebre, albúmina 1,9g/dl, hemoglobina 5,9g/dl y pérdida de 15 kg. Se pauta tratamiento con metronidazol y ciprofloxacino, nutrición parenteral, transfusión de hematíes, mesalazina y prednisona iv (3 dosis de 10mg/kg) sin objetivarse respuesta. Ante los datos compatibles con colitis ulcerosa fulminante con un índice de actividad de colitis ulcerosa pediátrico (PUCAI) de 85 puntos, es trasladado a nuestro hospital, donde se objetiva como hallazgo radiológico dilatación del colon transverso de 7,82cm, sugestivo de megacolon tóxico. Se inicia tratamiento con ciclosporina (niveles 150-200 ng/ml) sin evidenciarse mejoría en 7 días (PUCAI 80). A las 2 semanas del ingreso, se administra basiliximab (12mg/m2, suspendiéndose tratamiento con ciclosporina) asociado a prednisona 40mg/día y tratamiento profiláctico con cotrimoxazol. Presenta mejoría clínica a partir de las 24h de su administración, cediendo de forma radical la diarrea, la rectorragia y la abdominalgia (PUCAI 25) y mejorando progresivamente los parámetros analíticos. A la semana presenta una leve rectorragia tras reinicio de nutrición enteral, por lo que ante el mal pronóstico a pesar de mejoría clínica, a las 2 semanas de la primera dosis de basiliximab y tras una segunda dosis de ésta, se practica una proctocolectomía, anastomosis ileoanal con reservorio-J ileal e ileostomía de descarga. El postoperatorio transcurre sin incidencias con recuperación del peso y normalización de los valores analíticos.
Un 15% de los pacientes con colitis ulcerosa presenta durante su evolución colitis ulcerosa grave consistente en deposiciones sanguinolentas, alteraciones sistémicas (fiebre y taquicardia) y alteraciones analíticas (anemia e hipoalbuminemia)2. Aunque la mortalidad global de estos pacientes es menor del 3%, el riesgo acumulado de colectomía se acerca al 30%. El tratamiento consiste en soporte con sueroterapia iv, transfusión de hematíes, exclusión de indicaciones de cirugía inmediata, descartar presencia de infección y corticoides iv. Ante evidencia de corticorresistencia (enfermedad activa a pesar de dosis adecuadas de corticoide [1-2mg/kg/día, mínimo 20mg/día], durante al menos 2 semanas3) se ha postulado el tratamiento con infliximab4, así como inhibidores de la calcineurina (como el tacrolimús y la ciclosporina)2, 5, 6. Hasta un 6% de pacientes con colitis ulcerosa grave no responden a tratamiento intensivo con corticoides iv y ciclosporina, siendo la cirugía el tratamiento habitualmente de elección con una mortalidad de hasta el 3%.
El basiliximab es un anticuerpo monoclonal que tiene afinidad inhibitoria de la subunidad alfa del receptor de interleucina 2 de los linfocitos T (también conocido como antígeno CD25). Ha sido empleado desde hace años en la enfermedad injerto contra huésped y en transplante de órganos sólidos7. Recientemente, estudios en adultos y niños sugieren que la terapia con anti-CD25 podría restablecer la sensibilidad a corticoides de las células T en colitis ulcerosa corticorresistente y corticodependiente8, 9. Su utilización implica vigilar aparición de efectos adversos10, así como descartar complicaciones infecciosas que puedan confundirse con resistencia al tratamiento. En el caso descrito se observa una respuesta muy rápida al tratamiento con basiliximab, sin evidencia de efectos secundarios, permitiendo realizar un tratamiento quirúrgico en condiciones basales mucho más adecuadas, con mejoría clínica y analítica previa a su realización.
En resumen, consideramos que el tratamiento con anticuerpos quiméricos anti-CD25 puede ser útil para inducir respuesta transitoria en casos de colitis ulcerosa fulminante que no responde a tratamientos habituales, permitiendo un abordaje quirúrgico diferido con la consiguiente disminución de la morbimortalidad asociada.
Autor para correspondencia. pablo.olivergoicolea@osakidetza.net
