Introducción

Los traumatismos son la principal causa de mortalidad infantil y juvenil en todas las estadísticas publicadas en Estados Unidos y la Unión Europea. Cada año se producen en Norteamérica 14 millones de episodios de traumatismo en niños menores de 15 años, 9 millones de visitas en urgencias y 6.500 muertes1. En Europa, el 42 % de las muertes infantiles son causadas por accidentes de tráfico, lo que supone unos 8.000 niños al año. Según estadísticas europeas, España se sitúa cinco puntos por encima de la media europea en mortalidad infantil por accidentes de tráfico, con 7,6 niños muertos por cada 100.000 habitantes; se calcula que fallece un menor de 12 años cada 20 h.

Se define como traumatismo torácico las lesiones de pared torácica, pleurales, diafragmáticas, pulmonares o mediastínicas2. Si bien su incidencia es relativamente menor que en los adultos (entre el 10 y el 30 % del total de traumatismos3), los traumatismos torácicos implican una elevada morbimortalidad4 y son, concretamente, la segunda causa de muerte después del traumatismo craneoencefálico5.

Los pacientes politraumatizados son de una elevada complejidad. La reanimación inicial y el tratamiento definitivo requieren un diagnóstico precoz de las lesiones. Las distintas exploraciones complementarias de las que disponemos aportan distintos niveles de sensibilidad y especificidad, y, en el caso de las pruebas de imagen, el tiempo requerido para realizarlas es, asimismo, distinto. Por ello es importante protocolizar las exploraciones que deben realizarse al ingreso con el fin de minimizar el riesgo de que algunas lesiones puedan pasar inadvertidas. Nos planteamos como objetivo ver la incidencia de los traumatismos torácicos en España, comprobar si la elevación de las troponinas y las anomalías en el electrocardiograma (ECG) se corresponden con alteraciones en el ecocardiograma y, finalmente, valorar la rentabilidad diagnóstica de la tomografía computarizada (TC) en los pacientes inconscientes o en los que clínicamente se sospechan lesiones torácicas.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de 209 niños politraumatizados, con edad igual o inferior a 18 años y un injury severity score igual o superior a 25, que ingresó en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) entre enero de 2000 y diciembre de 2004.

Todos los pacientes fueron sometidos a exploraciones de imagen según el protocolo siguiente: a los pacientes inconscientes o sedados en el momento del ingreso se les practicó una TC helicoidal cráneo-cérvico-toracoabdominal. Los pacientes con un Glasgow inferior a 14 fueron sometidos a una TC craneal. Esta exploración, al igual que los pacientes con un Glasgow de 15, fue complementada con una radiografía simple de cervicales, tórax y pelvis. Si la exploración clínica hacía sospechar una posible afectación torácica o abdominal, se realizó una TC torácica, abdominal o toracoabdominal. A todos ellos se les practicó por igual un ECG y una determinación de troponina T. Se valoró como patológica una cifra de troponina T superior a 0,035 U/l en ausencia de insuficiencia renal y se definieron como patológicos los ECG que mostraban arritmias, exceptuando la taquicardia o bradicardia sinusal, o trastornos en la repolarización. A los que presentaban cifras de troponina T elevadas se les realizó un ecocardiograma, excepto a dos por no disponer de la técnica, así como a todos los que tenían un ECG patológico. Se consideraron como patológicos los ecocardiogramas que mostraban una disminución de la contractilidad cardíaca, pérdida de las estructuras normales o presencia de hemopericardio. Durante las primeras 24 h del ingreso en la UCIP, a todos ellos se les realizó una radiografía simple de tórax como control evolutivo o para comprobar la correcta colocación de tubos endotraqueales o de drenaje torácico. Se definieron como afectados de un traumatismo torácico los pacientes que presentaban una o más de las siguientes lesiones en la radiografía simple de tórax o en la TC torácica realizadas al ingreso: contusión pulmonar, hemoneumotórax, rotura traqueobronquial, lesión de grandes vasos, hemoneumopericardio, fractura costal o esternal y lesión del diafragma. Se incluyeron como traumáticos torácicos los pacientes que sufrieron una contusión miocárdica, y se definieron como tales aquellos que registraban una cifra de troponina T elevada.

Se observaron las lesiones registradas, se analizaron los requerimientos de ventilación mecánica y fármacos vasoactivos, la relación entre la presencia de hemoneumotórax, lesión de los grandes vasos y existencia o no de fracturas costales, las asociaciones con otros traumatismos, la mortalidad y la incidencia del traumatismo torácico como causa directa de la muerte.

Se valoró la utilidad del protocolo de exploraciones por la imagen para diagnosticar el traumatismo torácico, analizando el total de TC torácicas realizadas frente a las TC patológicas. Se valoró la sensibilidad de la TC frente a la radiografía simple, comparando los hallazgos encontrados en los pacientes en los que se practicaron ambas exploraciones. Por último, se registró cuántos de los ecocardiogramas practicados en los pacientes con alteraciones de las troponinas o del ECG fueron patológicos.

Resultados

Se registraron 39 traumatismos torácicos en un total de 209 niños politraumatizados graves, 26 varones y 13 hembras, con edades comprendidas entre los 3 meses y los 17 años, siendo la media de 11,1 años. En 36 niños el mecanismo que produjo la lesión fue un accidente de tráfico, y 3 se precipitaron. De los 81 pacientes en los que, según el protocolo, se realizó una TC torácica al ingreso (65 cráneo-cérvico-toracoabdominales, 11 toracoabdominales y 5 torácicas), ésta fue patológica en 36 ocasiones. En los restantes 128, en los que únicamente se les practicó una radiografía simple, se detectaron lesiones torácicas en 3. En la tabla 1 se detallan las lesiones encontradas. Como dato relevante se observa que, de los 14 casos de fractura costal, en 12 se asociaba con hemoneumotórax, 2 de ellos con lesión de los grandes vasos. Al comparar las 36 TC patológicas con la radiografía simple, esta última fue normal en 10 pacientes, y en 14 se observaron lesiones que pasaban inadvertidas en la radiografía simple (tabla 2).

De los 39 traumatismos torácicos, 28 fueron sometidos a ventilación mecánica y 23 precisaron fármacos vasoactivos. También 23 tenían asociado un traumatismo craneoencefálico y 19 uno abdominal (en 10 se asociaban lesiones torácicas, craneoencefálicas y abdominales). Un total de 8 pacientes fallecieron. La causa inmediata de la muerte fue atribuible en 6 casos al traumatismo craneoencefálico; en 1, a un fallo cardiogénico por contusión miocárdica, y el otro falleció en quirófano mientras era sometido a una intervención quirúrgica de disección traumática de la aorta.

De los 209 casos con determinaciones de troponina T y ECG practicados, 12 tenían una troponina T elevada y, de éstos, 6 presentaban un ECG patológico. No se evidenció ningún caso de alteración del ECG con valores de troponina normales. De los 10 pacientes con alteración de las troponinas en los que se efectuó un ecocardiograma, éste fue patológico en 8. Todos los pacientes con alteraciones en el ECG tenían un ecocardiograma anómalo (tabla 3).

Discusión

El traumatismo torácico ocupa el cuarto lugar en orden de frecuencia tras el traumatismo craneoencefálico, el de extremidades y el abdominal. Del total de pacientes con traumatismo grave que ingresaron en nuestra unidad durante el período estudiado, el 18,7 % sufría un traumatismo torácico. Como en las demás series publicadas, observamos un claro predominio del sexo masculino frente al femenino, concretamente en nuestro caso los varones representan el 66,7 % del total6,7. El mecanismo de la lesión es, asimismo, coincidente con otros trabajos: en un estudio realizado en la George Washington University School of Medicine, de 104 niños con traumatismo torácico, el 68 % se debió a un accidente de tráfico; en nuestra revisión la proporción se elevó hasta el 92,9 %8.

La energía resultante del impacto en el tórax se transmite con facilidad a las estructuras internas produciendo desgarros alveolares, edema y hemorragia, y da lugar a contusiones pulmonares. Como en otras revisiones, ésta es la lesión más frecuente en nuestra serie y representó el 87,2 % de los casos, seguida del hemotórax, 46,1 %, y las fracturas costales, con el 35,9 %9,10. Se observa una relación muy directa entre fractura costal y hemoneumotórax. De los 14 casos, en 12 de ellos se asociaba un hemoneumotórax. Puede concluirse que la presencia de la rotura de costillas debe hacer pensar en una elevada probabilidad de lesiones del espacio pleural. Por otro lado, la elasticidad de la parrilla costal de los niños hace que, al contrario de lo que ocurre en los adultos, se produzcan hemoneumotórax en muchas ocasiones sin fractura costal9,11. En nuestra casuística este hecho se registró en el 33 % de los casos de hemoneumotórax. En resumen, la presencia de fractura costal tiene un alto valor predictivo de lesión del espacio pleural, pero su ausencia no la descarta.

Únicamente el 17,9 % de los traumatismos torácicos fueron puros. Coincidiendo con otros autores, en nuestra serie, la asociación más comúnmente encontrada fue con el traumatismo craneoencefálico en el 59 %, seguido del abdominal en el 49 % y asociándose ambos en el 25,6 %12. La presencia de un traumatismo craneoencefálico se mostró como un factor asociado a una elevada mortalidad; en el 75 % de los fallecimientos con traumatismo torácico la causa principal de muerte fue el traumatismo craneoencefálico. Contrariamente a lo que registran García et al13 en un trabajo en el que destacaban una elevada mortalidad del traumatismo torácico con fracturas costales, nosotros sólo lo hemos encontrado en un caso y en él la causa de la muerte fue una rotura de aorta.

En los traumatismos de alta energía, la mortalidad inicial está íntimamente relacionada con el tiempo transcurrido entre el accidente, el diagnóstico de las lesiones y la terapéutica definitiva14. Es, pues, muy importante disponer de exploraciones por la imagen lo más completas posible, en un corto espacio de tiempo y movilizando lo menos posible al paciente. Numerosos trabajos abogan por la práctica de una TC helicoidal en el momento del ingreso, no sólo por su elevada especificidad en el diagnóstico de lesiones ocultas en la radiología convencional, sino porque también acorta de manera muy significativa el tiempo destinado a exploraciones por la imagen y, por tanto, el tiempo en instaurar el tratamiento definitivo15-17. En contrapartida, la radiación de la TC en los niños acarrea un potencial riesgo cancerígeno y existe, por consiguiente, una controversia sobre su uso como primera exploración al ingreso18,19. Mientras algunos autores, como Manson et al20 y más recientemente Durand et al21, abogan por la TC como exploración imprescindible en el traumatismo torácico; otros, en cambio, como Renton et al22 y Fenton et al23, a pesar de reconocer la alta sensibilidad del escáner para detectar lesiones torácicas, optan por recomendar como primera exploración la radiografía simple y la TC en segunda línea. Finalmente, con el objetivo de intentar reducir las radiaciones innecesarias, la Academia Americana de Radiología recomienda, desde el año 2003, la elaboración de protocolos hospitalarios que consensúen la indicación de la TC en urgencias24. En nuestro centro, la priorización de las exploraciones por la imagen se realiza en función de un doble criterio: el rendimiento que pueda sacarse de la exploración clínica y recabar la máxima información de una sola técnica. Así, en el 31,1 % del total de politraumatizados se practicó una TC cráneo-cérvico-toracoabdominal debido a que su nivel de conciencia hacía menos fiable la exploración clínica, y en el 7,6 % se realizó una TC torácica o toracoabdominal por sospecha clínica de lesión. Del total de TC torácicas realizadas, el 44,4 % fueron patológicas. Por otro lado, si comparamos las lesiones registradas en la TC con la radiografía simple realizada posteriormente a los mismos pacientes, observamos que, en el 27,8 % de los casos, éstas pasaban inadvertidas en la radiografía. Podría, pues, decirse que la TC torácica realizada a los pacientes inconscientes o en los que se sospecha lesión torácica por la exploración clínica tiene una alta rentabilidad para detectar lesiones torácicas, si bien el elevado número de lesiones que no se aprecian en la radiografía simple comparada con la TC podría significar que existe un cierto número de pacientes en los que pasó inadvertida una posible patología torácica.

Aunque las lesiones cardíacas y de grandes vasos son menos frecuentes que en los adultos, su existencia debe descartarse lo más precozmente posible. La lesión más común es la contusión miocárdica y su diagnóstico de certeza se realiza mediante la ecocardiografía25. Partiendo de diferentes estudios que demuestran que el complejo de las troponinas se encuentra elevado en la contusión miocárdica con un marcado nivel de sensibilidad y especificidad, en nuestro protocolo se incluyó su determinación en el momento del ingreso como marcador de sospecha de lesión cardíaca26. La troponina T es una proteína esencial en la transducción de la señal de los canales del calcio en el inicio de la contracción del músculo estriado. El complejo de las troponinas está formado por las isoformas T, I y C, la diferencia entre ellas está en la secuencia de los radicales amino y carboxilo. El miocardio contiene la T y la I, no contenidas en el músculo esquelético27,28. Diversos estudios han demostrado que la troponina T y la troponina I se elevan a las pocas horas y permanecen altas varios días29,30. Si bien Green et al31 demostraron el mismo valor pronóstico de las isoformas T e I, un estudio de Immer et al32, en el que se comparaba las troponinas T e I como marcador de daño miocárdico en el niño, mostró que ambas tienen el mismo valor, pero que la isoforma T está elevada también en la insuficiencia renal. En nuestra serie, a los pacientes a los que se les practicó un ecocardiograma tras detectarse una elevación de la troponina T (10 de un total de 12), se comprobó la existencia de lesión miocárdica en el 80 %. En cuanto al estudio electrocardiográfico, del total de 209 pacientes, en 6 era patológico, todos ellos con una cifra de troponinas elevada y todos con alteraciones en el ecocardiograma. Cabe resaltar, sin embargo, que en 2 pacientes el ecocardiograma fue patológico aun en presencia de un ECG normal. En esta línea existen algunos estudios, como el de Ilstad et al33, que, de una serie de 7 contusiones cardíacas demostradas con disminución significativa de la fracción de eyección, no observan alteraciones electrocardiográficas. Concluyen que, a diferencia del adulto, el ECG tiene menor valor predictivo para detectar disfunciones miocárdicas. Según los resultados encontrados en nuestra revisión, creemos que estaría indicada la realización de un ecocardiograma a todos los pacientes traumáticos con una elevación de las troponinas aunque tengan un ECG normal.

Para concluir, en nuestra serie observamos una alta incidencia de traumatismos torácicos en los niños ingresados como consecuencia de un politraumatismo grave. Se aprecia un elevado índice de asociación con el traumatismo abdominal y craneoencefálico, y este último es un factor predictor de mortalidad. Se observa una buena correlación entre la elevación de la troponina T y un registro patológico del ecocardiograma. La normalidad del ECG no excluye alteraciones significativas en el ecocardiograma. Por lo tanto, creemos que debe practicarse un ecocardiograma a todo paciente que presenta un nivel patológico de troponina T. La TC torácica realizada al ingreso en pacientes en los que se sospechan lesiones torácicas o en los que su nivel de conciencia dificulta una correcta exploración clínica, tiene una elevada rentabilidad para detectar patología torácica.

Correspondencia: Dr. E. Carreras González.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital de Sant Pau.

Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. España.

Correo electrónico: ecarrerasg@santpau.es

Recibido en enero de 2007.

Aceptado para su publicación en julio de 2007.