En las dos últimas décadas la incidencia de la tosferina se ha incrementado en todo el mundo, independientemente de calendarios y coberturas de vacunación10,11, siendo una de las enfermedades inmunoprevenibles más prevalente. Entre las razones están la evanescencia de la inmunidad que confieren tanto la enfermedad natural como la vacunación, la sustitución de vacunas de células enteras por acelulares (que, aunque menos reactógenas, conllevan una protección de menor duración y no evitan la colonización), y aparición de cepas de pertussis, sobre todo pertactin-deficientes, que escapan a la inmunidad conferida por la acelular.

Esta reemergencia ha tenido impacto sobre todo en lactantes pequeños, especialmente aquellos que aún no han iniciado el calendario sistemático de vacunación, en los que se concentra la letalidad, sobre todo en <3meses, que pueden presentar un cuadro de tosferina maligna, con fallo cardiorrespiratorio, hipertensión pulmonar refractaria, shock cardiogénico y fallo multiorgánico.

En 2023, los casos de tosferina en España han aumentado notablemente (2211) respecto a 2022 (241)12.

Hay diversas estrategias para prevenir la tosferina en los lactantes, como la estrategia del nido (que no ha demostrado eficiencia), vacunación de adolescentes, de embarazadas, preconcepcional y en el posparto inmediato13. Entre todas, la de las embarazadas es la más efectiva, ya que reduce el riesgo de hospitalización en <2meses y acorta la estancia hospitalaria. En 2012 comenzaron los primeros programas de vacunación de las embarazadas en Argentina, Estados Unidos y Reino Unido. En la actualidad, más de 40países, 28 de ellos europeos, incluyen la vacunación frente a la tosferina en embarazadas en cualquiera de las semanas de gestación recomendadas, ya que a partir de la semana 16 no hay diferencias en la concentración de anticuerpos transferidos contra dos de los tres antígenos de la tosferina14. En España, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) la recomienda desde 2013 y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) la implementó en 2015, observándose un importante impacto frente a hospitalización por la tosferina en <3meses. En cuanto a efectividad vacunal (EV), un estudio reciente muestra una EV del 89% para evitar hospitalización en <3meses y del 97% para evitar fallecimientos15, mientras que en otro la EV frente a la enfermedad fue del 70,4% a los 2meses de edad y del 43,3% a los 7-8meses16. Aunque se ha constatado una inmunogenicidad algo menor tras la tercera dosis de la vacunación infantil frente a la tosferina entre lactantes cuyas madres habían sido vacunadas en el embarazo, esto no se tradujo en un mayor riesgo de enfermedad15,16.

El CAV-AEP y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomiendan la administración de la vacuna Tdpa en cada embarazo, puesto que los anticuerpos disminuyen con el tiempo, entre las 27-36 semanas. El CAV-AEP también da preferencia en la 27-28. En casos de riesgo de parto prematuro, se puede administrar a partir de la semana20.

Diversos trabajos han demostrado la seguridad de esta vacunación tanto para la madre y la gestación, como para el feto y el recién nacido (RN). Una revisión que analiza 14 estudios de seguridad no encontró diferencias entre vacunadas y no vacunadas, así como tampoco en sus hijos17.

Las embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermedad y hospitalización por gripe que las mujeres en edad reproductiva no embarazadas18. Algunos estudios relacionan la infección en el primer trimestre con mayores probabilidades de desarrollar diversos defectos congénitos19.

El embarazo es factor de riesgo para el aumento de la gravedad y muerte tanto con la gripe pandémica como con la estacional. Así, durante las pandemias de 1918, 1957 y 2009 el riesgo de mortalidad por gripe se multiplicó por 4 sobre mujeres no gestantes. En la de gripe H1N1 de 2009, el 5% de la mortalidad correspondió a embarazadas cuando el segmento poblacional de las mismas era del 1%20. Por otra parte, se ha estimado que, en la gripe estacional, el 4-22% de embarazadas van a desarrollar la enfermedad gripal y que su riesgo relativo para hospitalización se multiplica casi por 3 respecto de no embarazadas21.

La vacunación antigripal durante el embarazo disminuye el riesgo tanto de enfermedad como de complicaciones entre gestantes y sus bebés hasta los 6meses de edad. Un estudio demostró que reduce el riesgo de que una embarazada sea hospitalizada por gripe en un 40%22. En otro estudio, la vacunación materna se asoció con reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias asociadas a gripe en <6meses. La EV fue mayor frente a hospitalización en <3 meses (53%) y en nacidos de madres vacunadas en el tercer trimestre (52%)23. Ello justificaría, por tanto, la vacunación tras el parto de los contactos domésticos y de la propia madre en los casos en los que esta, por el motivo que fuere, no se hubiese vacunado previamente.

La vacunación de la embarazada se ha demostrado segura tanto para la propia mujer como para el feto y el RN. Los resultados de una revisión sistemática no indican que la vacuna contra la gripe en la gestante esté asociada con un mayor riesgo de muerte fetal, aborto espontáneo o malformaciones congénitas24. Otro estudio mostró que tampoco se asoció con aborto espontáneo, corioamnionitis, hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro ni con anomalías congénitas, ingreso en la unidad neonatal, puntuaciones bajas de test de Apgar o necesidad de ventilación mecánica, mientras que se observó un efecto protector sobre nacimientos con bajo peso y pequeños para edad gestacional durante épocas de alta incidencia de gripe25.

Por todo ello, se recomienda la vacunación de la mujer embarazada con una dosis de vacuna inactivada en cualquier trimestre del embarazo durante la temporada estacional, y si no se hubiera vacunado, se recomienda la vacunación durante el puerperio en los primeros 6meses posparto26,27.

La embarazada tiene un mayor riesgo de enfermar gravemente por SARS-CoV-2 en comparación con las no embarazadas. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 92 estudios entre mujeres embarazadas con infecciones por SARS-CoV-2 frente a mujeres con COVID-19 no embarazadas de la misma edad y sexo, encontró que el embarazo aumenta el riesgo de ingreso en unidades de cuidados intensivos (OR: 2,13), ventilación mecánica invasiva (OR: 2,59) y oxigenación por membrana extracorpórea (OR: 2,02)28. Durante la onda delta, en comparación con variantes anteriores, la infección en embarazadas no vacunadas se asoció con mayor necesidad de soporte de oxígeno (incluida ECMO) y mortalidad materna. La gravedad de la enfermedad y las complicaciones del embarazo fueron similares en mujeres no vacunadas entre la onda ómicron y el período anterior a delta. La mala comunicación de los riesgos de infección por ómicron, considerándola como una variante de menor gravedad, puede afectar negativamente la aceptación de la vacunación entre las mujeres embarazadas29. Es la vacunación materna contra el SARS-CoV-2 lo que previene la enfermedad grave durante el embarazo y reduce el riesgo de resultados obstétricos adversos, incluidas enfermedades hipertensivas del embarazo, parto por cesárea, parto pretérmino o bajo peso para la edad gestacional.

En resumen, la vacunación materna proporciona un beneficio dual: protección a las embarazadas y protección a sus lactantes, quienes no serían elegibles para vacunación y dependen de la inmunidad adquirida a través de la madre. Además, la vacunación materna proporciona una mayor persistencia de anticuerpos en sus lactantes en comparación con la inmunidad tras la infección natural. Asimismo, la evidencia respalda la seguridad30,31 y la efectividad32-34 de la vacunación durante el embarazo, y que las vacunas contra la COVID-19 se pueden administrar simultáneamente con otras vacunas habituales durante el embarazo, tales como la de la gripe y la de la tosferina. Por todo ello, se recomienda la vacunación con vacunas ARNm en cualquier momento de la gestación, tanto si habían recibido esta vacuna anteriormente, como si no35-37.

Tras la introducción en 2023 de nirsevimab, anticuerpo monoclonal para la prevención de la infección por VRS en RN y <6 meses de edad, así como para niños con determinadas condiciones de riesgo, la reciente disponibilidad de una vacuna de proteínaF prefusión bivalente (RSVpreF) destinada a embarazadas abre una nueva dimensión en las estrategias preventivas frente a dicho patógeno. Esta vacuna está aprobada por la Agencia de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso entre las 32 y 36 semanas de gestación, y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) entre las 24 y las 36 semanas.

En abril 2023 se publicaron los resultados de un ensayo fase3 (MATISSE) en embarazadas entre 18 y 49años que recibieron entre las 24-36 semanas de gestación una dosis intramuscular única de 120μg de RSVpreF o placebo. El estudio fue realizado durante la pandemia de COVID-19, y se excluyeron embarazos de alto riesgo (riesgo de parto prematuro, embarazo múltiple o hijo anterior con anomalía congénita clínicamente significativa). Los criterios de valoración principales de eficacia fueron: infección respiratoria del tracto inferior (IRTI) atendida médicamente e IRTI grave asociadas al VRS en lactantes dentro de los 90, 120, 150 y 180días después del nacimiento. Se consideró que un límite inferior del intervalo de confianza (IC) superior al 20% cumplía el criterio de éxito de la EV. La EV para IRTI grave fue del 81,8% (IC99,5%: 40,6 a 96,3) en los primeros 90 días de vida y del 69,4% (IC97,58%: 44,3 a 84,1) a los 6meses. La eficacia para IRTI atendida médicamente fue del 57,1% (IC99,5%: 14,7 a 79,8, por lo que no cumplió con el criterio primario de EV) en los primeros 90días de vida, y del 51,3% (IC97,58%: 29,4 a 66,8) hasta los 180días. La vacunación materna con RSVpreF no evitó la IRTI atendida médicamente por cualquier causa (no solo por VRS) dentro de los 90días (eficacia 7,0%) o 180días (eficacia 2,5%) posteriores al nacimiento. No se detectaron señales de seguridad en las participantes maternas ni en sus hijos durante el seguimiento hasta 24meses. La incidencia de eventos adversos informados en el mes siguiente a la inyección o en el primer mes después del nacimiento fue similar en el grupo vacunal (13,8% de mujeres y 37,1% de bebés) y en el grupo placebo (13,1% y 34,5%, respectivamente)38.

Tanto el Comité Asesor de Vacunas del Reino Unido (JCVI)39 como los CDC a través del Comité Asesor de Vacunas de Estados Unidos (ACIP)40 han establecido recomendaciones para la vacunación materna frente al VRS como una de las estrategias posibles en la prevención de la infección grave por este virus en el lactante.

La recomendación de la AEP y la SEGO, cuando RSVpreF sea aprobada como parte de una estrategia de Salud Pública en España, ya que no estuvo disponible para la temporada 2023-2024, es la administración a la gestante de una dosis de la vacuna entre las 24 y 36 semanas de gestación, preferentemente entre las semanas 32 y 36.