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Vol. 98. Núm. 2.
Páginas 142-145 (Febrero 2023)
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Zoledronato en osteítis crónica no bacteriana, ¿constituye una alternativa segura y efectiva?
Is zoledronate a safe and effective treatment option in chronic nonbacterial osteomyelitis?
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Elisa González Vázquez
Autor para correspondencia
elisaglezvazquez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Laura Martín Pedraz, Rocío Galindo Zavala, Gisela Díaz-Cordovés Rego, Esmeralda Núñez Cuadros
Sección de Reumatología Infantil, UGC Pediatría, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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La osteítis no bacteriana (ONB) es una enfermedad autoinflamatoria que cursa con dolor, tumefacción y/o limitación por inflamación de uno o varios focos óseos, aunque en ocasiones asintomáticos, de curso agudo (<2semanas) o crónico (>2semanas). La osteítis crónica multifocal recurrente, forma más grave, cursa con inflamación crónica durante más de 6meses. Los hallazgos analíticos son inespecíficos, con escasa o nula elevación de reactantes de fase aguda. Aunque la gammagrafía ósea resulta útil para localizar focos activos asintomáticos, la RM corporal total constituye la prueba de elección, objetivando edema óseo, osteolisis, hiperostosis o esclerosis, hallazgos característicos. El diagnóstico de exclusión se basa en la combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y/o anatomopatológicos, como establecen los criterios de Jansson1 o de Bristol2. La realización de biopsia ósea está especialmente indicada en formas unifocales, de corta evolución y con osteolisis, permitiendo descartar patología tumoral e infecciosa.

Los AINE, asociados o no a corticoterapia, constituyen el primer nivel terapéutico, no existiendo consenso respecto al tratamiento de segunda línea. Se han empleado diferentes fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad sintéticos, biológicos como los anti-TNFα, o los bisfosfonatos (especialmente si hay afectación espinal), existiendo gran variabilidad en la práctica clínica. Entre los bisfosfonatos disponibles, el consenso CARRA3 plantea como alternativas válidas tanto pamidronato como zoledronato. A pesar de que zoledronato presenta una posología más cómoda, son escasos los trabajos que contemplan su empleo (tabla 1).

Tabla 1.

Revisión bibliográfica acerca del empleo de zoledronato en ONB

Referencia/año  Indicación  Terapia empleada  Conclusiones 
Referente a efectividad
Zhao et al.4, 2015  18  ONB crónica  AINE (n=9) versus infliximab +metotrexato (n=9) ±zoledronato (n=6)  Mejoría clínica y radiológica (RM) en pacientes con afectación grave tratados con zoledronato, además de no progresión del daño óseo 
Zhao et al.3, 2018  N/A  ONB  -Línea A: FAME (metotrexato y sulfasalazina)-Línea B: anti-TNF (adalimumab, etanercept, infliximab)-Línea C: bisfosfonatos (pamidronato y zoledronato)  Dada la variabilidad terapéutica entre profesionales y entre estudios, establecen tres líneas de tratamiento sin otorgar más peso a una sobre las otras 
Referente a efectos secundarios
George et al.5, 2015  81  OP, osteogénesis imperfecta, OCMR, necrosis avascular, lesiones osteolíticas, displasia fibrosa, etc.  Zoledronato 0,0125-0,05mg/kg (según protocolo)  Efectos secundarios frecuentes: hipofosfatemia dosis-dependiente e hipocalcemia 

OCMR: osteomielitis crónica multifocal recurrente; ONB: osteítis no bacteriana.

Por ello, realizamos un estudio descriptivo y analítico, observacional, retrospectivo, en <16años diagnosticados de ONB, según criterios de Jansson, en un hospital de tercer nivel, tratados con bisfosfonatos como primera opción dentro de la segunda línea terapéutica, durante 2013-2020, con el objetivo de comparar la efectividad y la seguridad de ambos tratamientos. Se analizaron variables clínicas, analíticas y radiológicas. La dosis de pamidronato fue de 1mg/kg/mes, con una primera dosis administrada en 3días consecutivos (primer día: 0,5mg/kg/día; resto: 1mg/kg/día) versus zoledronato 0,025mg/kg/3meses. Definimos, tras 2 dosis de tratamiento, respuesta completa como ausencia de dolor y fiebre, con normalización analítico-radiológica; respuesta parcial, la mejoría clínica sin criterios de completa; y respuesta nula, la ausencia de mejoría. Se consideraron efectos adversos las manifestaciones clínicas referidas por el paciente, alteraciones iónicas o nefrocalcinosis.

Se obtuvieron 16 tandas de tratamiento en 12 pacientes, 6 correspondientes a pamidronato y 10 a zoledronato. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a sexo, edad, datos analíticos al debut, ni en cuanto a necesidad de corticoterapia oral para alcanzar la remisión. Ningún caso tratado con zoledronato tuvo fiebre. El tiempo medio con pamidronato fue de 3,67 ±1,75meses, frente a 12,30 ±5,40 con zoledronato (p=0,01). Obtuvieron respuesta completa el 66,7% con el uso de pamidronato, frente al 80% con zoledronato (p=0,474). La mediana de recurrencias con pamidronato fue de1 (RIC: 0-2,5) frente a0 (RIC: 0-2,25) con zoledronato (p=0,298). Por nula respuesta, precisaron escalada terapéutica a anti-TNF (adalimumab) el 33,3% y el 40% de los tratados con pamidronato y zoledronato (p=0,79), respectivamente. Respecto a los efectos secundarios, el único registrado fue síndrome pseudogripal, que presentaron el 16,7% de pacientes tratados con pamidronato, frente al 40% de los tratados con zoledronato (p=0,470), en todos autolimitado (tabla 2).

Tabla 2.

Análisis bivariante de las variables demográficas, clínicas, analíticas y relacionadas con el tratamiento entre ambos grupos

  Total: 16  Pamidronato: 6  Zoledronato: 10 
Datos demográficos         
Mujer, n (%)  15 (93,8%)  5 (83,3%)  10 (100%)  0,182 
Edad, media±DE (años)  10,30±2,15  10,44±1,95  10,20±1,37  0,838 
Clínica al debut         
Fiebre, n (%)  2 (33,3%)  2 (33,3%)  0,051 
Dolor, n (%)  16 (100%)  6 (100%)  10 (100%)  − 
Tumefacción, n (%)  8 (50%)  2 (33,3%)  6 (60,0%)  0,302 
N.° de focos al debut, media±DE  2,13±1,31  2,67±1,75  1,90±0,99  0,278 
Tiempo de evolución clínica, mediana (RIC) (meses)  0,75 (0,45-7,00)  3,00 (1,12-9,75)  0,50 (0,29-7,00)  0,280 
Parámetros analíticos         
Leucocitos, media±DE  8.408,5±3.065,8  9.074,0±3.541,7  7.992,5±2.903,6  0,559 
PCR, mediana (RIC)  9,2 (3,9-17,3)  10,00 (7,20-24,55)  5,40 (2,90-17,10)  0,354 
VSG, media±DE  30,15±20,10  36,20±19,01  26,37±21,06  0,415 
Tratamiento concomitante         
Corticoides, n (%)  7 (43,7%)  3 (50%)  4 (40%)  0,696 
Dosis máxima de corticoides (mg/kg/día)  0,57±0,36  0,33±0,15  0,72±0,38  0,095 
Tiempo con corticoides concomitantes, media±DE (meses)  1,78±1,46  1,67±2,02  1,85±1,30  0,879 
Tratamiento con bisfosfonatos         
Tiempo de tratamiento, media±DE (meses)  9,06±6,09  3,67±1,75  12,30±5,40  0,001 
Efectos secundarios, n (%)  5 (31,2%)  1 (16,7%)  4 (40,0%)  0,470 
Respuesta a bisfosfonatos         
Respuesta al tratamiento, n (%)         
Nula  1 (6,2%)  1 (16,7%)  0,474 
Parcial  3 (18,7%)  1 (16,7%)  2 (20%)   
Completa  12 (75%)  4 (66,7%)  8 (80%)   
Tiempo hasta alcanzar respuesta completa, mediana (RIC) (meses)  0,00 (0,00-2,50)  2,00 (0,00-2,50)  0,00 (0,00-2,25)  0,524 
Tiempo libre de síntomas tras retirar bisfosfonato, media±DE (meses)  9,73±7,13  9,25±10,40  10,00±5,50  0,877 
N.° de recurrencias desde el inicio de bisfosfonato, mediana (RIC)  1,00 (0,00-1,00)  1,00 (0,50-1,00)  0,00 (0,00-1,00)  0,298 
N.° de pacientes que precisan escalada terapéutica, n (%)  6 (37,5%)  2 (33,3%)  4 (40%)  0,790 

Existen escasos estudios publicados que comparen la efectividad y la seguridad de los bisfosfonatos entre ellos, y frente a otras alternativas en niños con ONB. Únicamente el estudio de Zhao et al.4 analiza las diferencias en la respuesta clínico-radiológica entre 9 pacientes tratados con infliximab +metotrexato, incluyendo zoledronato en 6 de ellos, y 9 pacientes tratados exclusivamente con AINE, obteniendo mejoría en todos los parámetros solo en el primer grupo. En nuestro estudio se valoró el número de pacientes que alcanzaron respuesta terapéutica, sin observarse diferencias entre ambos grupos.

Entre los escasos efectos secundarios descritos con el empleo de zoledronato destacan el síndrome pseudogripal y las alteraciones del metabolismo fosfocálcico (hipocalcemia/hipofosfatemia)5.

En nuestro trabajo, el único fue el síndrome pseudogripal, solo tras la primera infusión y leve. La ausencia de otros efectos secundarios probablemente se deba a la suplementación con calcio y vitaminaD que recibían nuestros pacientes antes y después de las infusiones.

En conclusión, el empleo de zoledronato frente a pamidronato en ONB parece igual de efectivo y seguro, ofreciendo una posología más cómoda, una reducción de la estancia hospitalaria y potencialmente una mejor calidad de vida de estos pacientes. Estas ventajas plantean la posibilidad de considerarlo el bisfosfonato de elección en pacientes con ONB. No obstante, se trata de un estudio unicéntrico, retrospectivo y con pequeño tamaño muestral, por lo que son necesarios estudios multicéntricos para corroborar estos hallazgos.

Bibliografía
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A.F. Jansson, T.H. Müller, L. Gliera, D.P. Ankerst, U. Wintergerst, B.H. Belohradsky, et al.
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M.R. Roderick, R. Shah, V. Rogers, A. Finn, A.V. Ramanan.
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Pediatr Rheumatol Online J., 3014 (2016), pp. 47-52
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Y. Zhao, E.Y. Wu, M.S. Oliver, A.M. Cooper, M.L. Basiaga, S.S. Vora, et al.
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Arthritis Care Res (Hoboken)., 70 (2018), pp. 1228-1237
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Y. Zhao, N.A. Chauvin, D. Jaramillo, J.M. Burnham.
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S. George, D.R. Weber, P. Kaplan, K. Hummel, H.M. Monk, M.A. Levine.
Short-term safety of zoledronic acid in young patients with bone disorders: An extensive institutional experience.
J Clin Endocrinol Metab., 100 (2015), pp. 4163-4171

Trabajo presentado en el XIV Congreso de la SERPE, organizado por la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica, celebrado de forma virtual el 25 y 26 de noviembre de 2021, y en el 68.° Congreso AEP, organizado por la Asociación Española de Pediatría, celebrado los días 2, 3 y 4 de junio de 2022 en Palma de Mallorca.

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