La desnutrición ligada a la enfermedad es un problema clínico que genera consecuencias en la salud infantil a corto y largo plazo (afectación del progreso psicomotor e intelectual, aumento en la incidencia de enfermedades infecciosas y disminución de la calidad de vida)1,2.

Entre los diferentes efectos adversos ligados a la hospitalización, la desnutrición nosocomial se contempla como un desequilibrio nutricional adquirido durante el periodo de ingreso, que puede darse tanto si existe o no una desnutrición previa al ingreso3.

En el ámbito epidemiológico, en países desarrollados se estima una incidencia de desnutrición aguda durante el ingreso hospitalario de entre el 13,5% y el 44,5% si utilizamos el criterio de pérdida de peso>2%4,5, y entre el 3% y el 25,4% aplicando una pérdida de peso>5%6,7.

La desnutrición durante la hospitalización se relaciona con aumento tanto en la estancia hospitalaria5 como en las comorbilidades y mayor riesgo de muerte8. Por ello resulta necesario implementar intervenciones dirigidas a valorar el estado nutricional al ingreso y detectar precozmente a los pacientes con riesgo9. En la actualidad, gran parte de la valoración de riesgo de desnutrición ligada a la enfermedad y la hospitalización se sustenta en la aplicación de escalas diseñadas a tal efecto10. Sin embargo, la mayor parte de estos instrumentos se desarrollan y publican en contexto extranjero y lengua inglesa, de lo que deriva la necesidad de someterlas a un proceso de adaptación transcultural para ser utilizadas en nuestro país11.

El objetivo del presente estudio es adaptar transculturalmente las 3 escalas más utilizadas diseñadas para determinar el riesgo de desnutrición en población infantil hospitalizada (PNRS4, STRONGkids7 y STAMP12), para obtener las versiones en español equivalentes en semántica, en concepto y en contenido.

Se planteó un proceso de adaptación transcultural mediante el método de traducción-retrotraducción de acuerdo con las recomendaciones de la International Test Commission Guidelines for Translating and Adapting Tests13. Se obtuvo el permiso de las 3 autoras originales de las escalas PNRS, STRONGkids y STAMP para desarrollar la adaptación transcultural al contexto español.

Cada una de las versiones originales de las escalas fueron traducidas por 3 traductoras independientes (licenciada en filología inglesa, licenciada en traducción e interpretación y traductora nativa de Reino Unido) a las que se solicitó que primaran la equivalencia semántica con la versión original y no una traducción literal.

Las 9 traducciones (3 por escala) fueron enviadas a un panel de expertos a los que se les solicitó valorar qué traducción consideraban más apropiada, modificando en caso necesario aquellas palabras o expresiones que consideraran mejorables, insistiendo en que en ningún caso se debían añadir conceptos nuevos. Tras un análisis cuantitativo (número de expertos que coinciden en la misma traducción) y cualitativo (observaciones y modificaciones argumentadas por los expertos), el equipo investigador estableció las 3 versiones definitivas de las escalas PNRS, STRONGkids y STAMP en español. Estas 3 versiones se sometieron a un proceso de retrotraducción al idioma original de publicación, mediante una empresa de traducción de textos científicos, a la que se solicitó una valoración de equivalencia semántica en la que se señalaron aquellas palabras que no aparecían en la retrotraducción, pero sí en la versión original.

Para determinar la validez de contenido las versiones definitivas en castellano se evaluaron por un panel de expertos, los cuales cumplimentaron un cuestionario ad-hoc donde se evaluó cada ítem de las escalas mediante 4 criterios: ambigüedad, sencillez, claridad y relevancia. Cada criterio estuvo estratificado mediante una escala Likert de 1 a 4. Con la puntuación obtenida se aplica el estadístico V de Aiken, obteniendo una valoración numérica comprendida entre 0 y 114. Si se obtenía una valoración por encima de 0,75 se estimaba una validez de contenido adecuada15.

Para el proceso de adaptación transcultural se estimó una necesidad de entre 5 y 10 expertos participantes16. Para el proceso de validez de contenido se estableció la necesidad de un panel de 10 expertos15. Se constituyeron paneles de expertos multidisciplinares (pediatras-gastroenterólogos, nutricionistas y enfermeras) y multicéntricos. La consideración de experto se obtuvo bajo 7 criterios básicos de selección, adaptado del modelo Fehring17: ser profesional de la salud con la especialidad de pediatría (pediatra, enfermera especialista en pediatría) (3 puntos), poseer un máster y/o doctorado (1 punto), haber desarrollado una tesis relevante para el tema de estudio (2 puntos), haber publicado algún artículo relevante para el tema tratado en una revista con revisores (2 puntos), pertenecer a un grupo de investigación reconocido o tener experiencia en investigación relevante para el tema tratado (2 puntos), poseer experiencia clínica de al menos 5 años en pediatría (2 puntos) o poseer experiencia mínima de un año en el área de la nutrición infantil (2 puntos). Para ser considerado experto se precisó una puntuación mínima de 5 puntos.

Con respecto a la ética se consideró que las devoluciones de las valoraciones de los expertos llevaban implícito el consentimiento de uso de la información facilitada. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético y Metodológico del Instituto de Investigación Clínica del Departamento —28/05/2015 dentro del proyecto Adaptación transcultural y validación de tres scores para la detección de riesgo de desnutrición pediátrica durante la hospitalización(PNRS, STAMP y STRONGkids). Estimación de la incidencia de desnutrición— y por la Comisión Académica del Doctorado de la Facultad de Medicina —12/07/2016 dentro del proyecto Adaptación transcultural y validación de tres scores para la detección de riesgo de desnutrición pediátrica durante la hospitalización (PNRS, STAMP y STRONGkids). Estimación de la incidencia de desnutrición).

En la validación de una escala el primer paso lo constituye la adaptación transcultural a partir de las versiones originales. Para ello es preceptivo el permiso de su autor/a original, que en nuestro caso fue concedido por la Dra. Isabelle Sermet-Gaudelus (PNRS), por la Dra. Jessie M. Hulst (STRONGkids) y por la Dra. Helen McCarthy (STAMP).

En este estudio el proceso de adaptación transcultural se planteó inicialmente como un proceso sencillo, dado que las 3 escalas no son extensas con respecto al número de ítems. Sin embargo, la existencia de diferentes apreciaciones con respecto a determinados términos incluidos en las escalas, hizo que el proceso tomara interesantes discrepancias semánticas a resolver antes de decidir la versión final en castellano.

Contando con 3 traducciones diferentes y 7 expertos, obtuvimos no menos de 3 posibles versiones para cada ítem de las escalas, llegando hasta 5 versiones diferentes para ítems como el de «peso y talla» de la escala STAMP. Este hecho predijo los problemas que derivarían del uso del ítem en el contexto español.

No resultó fácil establecer el criterio sobre el que basar la elección de una u otra versión de la traducción, considerando el criterio más completo aquel que aunara un punto de vista tanto cuantitativo —número de expertos que defendían una misma versión— como cualitativo —observaciones que los expertos hacían con respecto a la semántica de los ítems y consulta de las definiciones de las palabras en función del uso normal del lenguaje—. Por ejemplo, en la escala PNRS encontramos incidencias en las definiciones operativas. En el ítem «ingesta alimentaria» se valoraron 3 traducciones completamente diferentes para la definición operativa: «consumo<50% de la dieta asignada/dieta recomendada/requerimientos dietéticos». Se justificó la expresión definitiva «dieta recomendada» basándose en la definición de la Real Academia Española que define asignar como «señalar lo que corresponde a alguien o algo» y define recomendar como «aconsejar algo a alguien para bien suyo».

En la escala STRONGkids, comparada con el resto de escalas, encontramos menos dilemas semánticos en su adaptación transcultural. El único dilema semántico se determinó en el primer ítem que fue traducido como «grasa subcutánea disminuida» o «disminución de grasa subcutánea». En su versión original este ítem debe ser respondido por el clínico bajo su valoración subjetiva, e implican una necesidad de saber cuál era el estado previo del paciente. Como norma general, al profesional sanitario (pediatra, enfermera, dietista, etc.) que aplique la escala se le supone un desconocimiento del estado previo del paciente, lo que obligaría a recurrir a consultar a los cuidadores para realizar la valoración. En función de este hecho, nos decantamos por la expresión «grasa subcutánea reducida» desde una perspectiva de «escasa». Con relación a esta escala, Ortíz-Gutiérrez et al.18 publicaron la adaptación transcultural de la escala STRONGkids al español (México) STRONGkids: tamiz de riesgo nutricional. Encontramos gran similitud entre ambas traducciones (exceptuando algunas expresiones: «se contempla una cirugía», «días previos a la admisión»), lo que da respaldo a la versión en castellano obtenida tras nuestra valoración. Es remarcable que en la versión de Ortiz-Gutiérrez et al. se incluye en el ítem «Valoración clínica subjetiva», la expresión «disminución/pérdida de grasa subcutánea y/o de masa muscular», a pesar de marcar que el ítem lo debe responder el profesional de la salud18.

Con respecto a la escala STAMP se obtuvieron diversos problemas semánticos principalmente en el ítem «Weight and height». La expresión «growth chart or the centile quick reference tables» generó diferencia de opiniones con respecto a la traducción. El ítem nos dirige hacia el uso de las tablas británicas UK-WHO growth charts, que se pueden consultar en la página: http://www.stampscreeningtool.org. Decidimos mantener la expresión «gráficas de crecimiento o las tablas de referencia», dado que pueden utilizarse ambos formatos, pero añadiendo el explicativo «UK-WHO» para saber exactamente qué tablas o gráficas debían ser utilizadas si manteníamos su aplicación original.

En el proceso de validez de contenido se obtuvieron un total de 10 valoraciones de expertos para cada una de las escalas. La escala PNRS obtuvo el mejor valor de contenido, seguida de la escala STRONGkids, considerándose que ambas escalas, tal como están construidas o con pequeñas modificaciones, se consideran relevantes para detectar el riesgo de desnutrición en población infantil española hospitalizada. La escala STAMP, a pesar de obtener una puntuación>0,75 para el total de la escala, contiene un ítem («peso y altura») cuya validez obtiene una puntuación<0,75, lo que indica que, para su uso en población infantil española, este ítem debe ser modificado por uno equivalente y adecuado al contexto de aplicación.

En relación con la escala PNRS consideramos que debe aplicarse a las 48horas de ingreso (recomendación que también encontramos en el estudio original de la escala4) para que la valoración de la ingesta dentro del proceso de hospitalización sea lo menos sesgada posible. Su aplicación es más sencilla en aquellos contextos asistenciales que integran una valoración del dolor. Sin embargo, pensamos que también puede ser una buena herramienta para aquellos contextos en cuya cultura de asistencia no se aplique la valoración del dolor, ya que es una oportunidad de integrarla en el proceso asistencial. Sin duda, recomendamos el uso de escalas de valoración de dolor validadas al español para ejecutar adecuadamente el ítem dolor. La clasificación de las enfermedades recogidas en el ítem «Condición médica» mostró una relación significativa con la pérdida de peso>2%, en el modelo multivariado del estudio original4 de la escala PNRS, por tanto, consideramos que es una clasificación respaldada por la evidencia que, en cualquier caso, sería ampliable con más estudios. Aunque la aplicación de la escala PNRS a las 48horas de ingreso pueda resultar un hándicap, consideramos que puede ser muy ventajosa. Permite al equipo de atención sanitaria programar el momento de cribado nutricional del paciente, pudiendo generar alertas en los sistemas informáticos que se activen a las 48horas de ingreso. Además, permite corregir los posibles estados de deshidratación/sobrehidratación que afectan al peso del paciente y valorar cómo interactúa el niño con la dieta recomendada del hospital. Por otro lado, permite gestionar las cargas de trabajo del personal sanitario, ya que aquellos pacientes cuyas estancias hospitalarias sean realmente inferiores a 48horas no será preciso que se valoren.

Con respecto a la escala STRONGkids contiene 2 preguntas que deben ser respondidas por el profesional sanitario a su cargo (en relación con la valoración clínica subjetiva y si el paciente padece una enfermedad de alto riesgo nutricional) y otras 2 preguntas diseñadas para ser respondidas por el cuidador principal del niño (acerca de la ingesta y pérdidas nutricionales y la pérdida de peso o escasa ganancia ponderal)19. Este hecho implica cierto componente subjetivo en la valoración por los familiares y/o cuidadores, también presente en otras herramientas de cribado que, como STRONGkids, siguen las recomendaciones de la guía clínica de la ESPEN20, y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados.

Respecto a la escala STAMP, lo más destacable es que el ítem «peso y altura» recibió valoraciones muy bajas en términos de claridad, sencillez de aplicación y ambigüedad. Entre las observaciones más registradas observamos la falta de idoneidad de las tablas de referencia facilitadas por la escala original a la hora de ser aplicadas a población infantil española. La escala STAMP en su artículo original refiere la valoración del ítem «Weight and Height» a las tablas UK9021, sin embargo los recursos documentales para la escala STAMP disponibles en su web, facilitan las tablas de crecimiento UK-WHO, tablas en las que se realiza una mezcla de datos antropométricos —entre las 2 semanas de vida a los 4 años— de los datos obtenidos por WHO 2006 y UK9022. Un experto del panel consideró necesario referir qué tabla de crecimiento se debe utilizar al aplicar el ítem, ya que en la definición operativa no se marca a qué tablas acudir dejando abierta la posibilidad de utilizar cualquier patrón de referencia. A la hora de elegir qué tablas de referencia utilizar, consideramos que lo lógico es acudir a aquellas que estén recomendadas en el contexto de trabajo y que se encuentren registradas en los sistemas informáticos sanitarios. En 2012 Lama et al. analizaron la utilidad de la herramienta STAMP sustituyendo las tablas UK90 por las españolas de Hernández et al. publicadas en 198823, obteniendo resultados similares en la distribución de riesgo nutricional (riesgo bajo con UK90 18,8% [n=47] frente a 20% [n=50] con las de Hernández et al., riesgo moderado 32,8% [n=82] frente a 34,8% [n=87] y riesgo alto 48,4% [n=121] frente a 45,2% [n=113] respectivamente)24. Sin embargo, no se aportaron datos de concordancia entre ambas clasificaciones y la presencia o no de diferencias significativas entre las 2 distribuciones. En otros estudios posteriores realizados en población española no se ha seguido esta línea, utilizando la versión original de la herramienta STAMP con las tablas UK9025. Creemos necesario seguir desarrollando este tipo de alternativas en futuras investigaciones para generar clasificaciones en función de tablas de referencia utilizadas en nuestro contexto que mejoren la validez de contenido del ítem. Así mismo, consideramos que la adaptación del ítem a los patrones de crecimiento de la OMS puede ser una línea de investigación interesante dada la extensión de su uso en la clínica26,27.

Este estudio aporta la adaptación transcultural y validez de contenido de las escalas PNRS, STROGkids y STAMP por expertos en la materia con la aprobación de los autores. Se Incluyen las versiones definitivas de las escalas tal y como podrían aplicarse en población infantil en nuestro país, con el consecuente interés clínico e investigador que aporta.

La escala PNRS, en su versión en castellano, posee un contenido válido —en términos de relevancia, claridad, sencillez y ausencia de ambigüedad de sus ítems— para determinar riesgo de desnutrición en población española. Precisa incluir en las definiciones operativas herramientas validadas al castellano para valorar el dolor en niños≤6 años y fijar el momento de valoración de riesgo a las 48horas de ingreso.

La escala STRONGkids, en su versión en castellano, posee un contenido válido —en términos de relevancia, claridad y sencillez de sus ítems— para determinar riesgo de desnutrición en población pediátrica española. Se considera necesario valorar los ítems que son contestados por cuidadores y/o familia del niño. Hasta determinar su reproductibilidad en la valoración que aportan diferentes cuidadores es necesario establecer la aplicación de la escala en el momento en el que el niño esté acompañado de su cuidador principal.

La escala STAMP en su versión en castellano no posee un contenido válido para determinar riesgo de desnutrición en población española. Consideramos necesaria la modificación del ítem «peso y altura», simplificando la operatividad del ítem y adaptando su valoración a patrones de crecimiento utilizados en nuestro contexto sanitario.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.