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Disponible online el 24 de Febrero de 2021
Repercusión del confinamiento por COVID-19 sobre el control glucémico en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1
Impact of COVID-19 lockdown on glucemic control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus
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María Sánchez Conejeroa, Jesús González de Buitrago Amigoa,
Autor para correspondencia
jesusglezbuitrago@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, María Luz Tejado Bravoa, Jorge M. de Nicolás Jiménezb
a Servicio de Pediatría, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
b Centro de Salud Zona Centro, Cáceres, España
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Resumen
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Estadísticas
Tablas (4)
Tabla 1. Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en el conjunto de la cohorte
Tabla 2. Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes tratados con múltiples dosis de insulina (MDI) y con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)
Tabla 3. Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes con HbA1c estimada basal<7% y≥7%
Tabla 4. Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes con tiempo en rango (70-180mg/dl) basal>70% y≤70%
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Resumen
Introducción y objetivos

Con objeto de hacer frente a la rápida propagación de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2, España decretó el confinamiento domiciliario de la población el 15 de marzo de 2020. El objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusión de dicha medida sobre el control glucémico en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Pacientes y métodos

Estudio observacional, retrospectivo, en niños y adolescentes con DM1 usuarios de sistemas de monitorización de glucosa intersticial. Se recogió la siguiente información correspondiente a las 2 últimas semanas de cuarentena, previas al inicio del desconfinamiento, para su posterior comparación con los datos de 2 semanas previas al confinamiento: necesidades diarias de insulina, glucosa intersticial media, HbA1c estimada, coeficiente de variación, tiempo en rango (70-180mg/dl), hipoglucemia (<70 y <54mg/dl) e hiperglucemia (>180 y>250mg/dl), uso del sensor y número de glucemias capilares. Mediante encuesta se obtuvo información acerca de rutinas de ingesta, ejercicio físico, necesidad de ajustes en la terapia, complicaciones agudas surgidas y acompañamiento de los pacientes por sus cuidadores durante el confinamiento.

Resultados

Se incluyeron 80 pacientes (edad media 12,61±3,32 años, tiempo medio de evolución de la enfermedad 5,85±3,92 años), 66,2% tratados con bomba de insulina, usuarios de los siguientes sistemas de monitorización: GuardianTM 3 (65%), FreeStyle LibreTM (18,8%) y Dexcom G6TM (16,2%). El tiempo en rango en la cohorte se incrementó de forma significativa durante el confinamiento (72,1±10,5 vs. 74,8±10,5%; p=0,011) a expensas de una disminución del tiempo en hipoglucemia tanto<70mg/dl (4,6±3,2 vs. 3,2±2,7%; p<0,001) como<54mg/dl (1,2±1,6 vs. 0,7±1,2%; p<0,001) y de hiperglucemia>250mg/dl (4,6±3,9 vs. 3,7±3,7%; p=0,038), reduciéndose también el coeficiente de variación (35,8±6,3 vs. 33,1±6,1%; p<0,001). Los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina y con peor control glucémico basal fueron los que experimentaron mayor mejoría. Las necesidades diarias de insulina permanecieron estables. La práctica regular de ejercicio físico y el confinamiento parental no tuvieron una repercusión significativa.

Conclusiones

El confinamiento se asoció a una mejoría del control glucémico en niños y adolescentes con DM1, especialmente en aquellos con peor control basal.

Palabras clave:
Diabetes tipo 1
Edad pediátrica
Monitorización continua de glucosa
Monitorización flash de glucosa
COVID-19
Confinamiento
Control glucémico
Abstract
Background and aims

To face the rapid spread of SARS-CoV-2 coronavirus pandemic, home lockdown in Spain was decreed on 15th March 2020. The main objective of this study is to evaluate the impact of this constraint on glycemic control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus (T1D).

Patients and methods

Observational, retrospective study in children and adolescents with T1D users of interstitial glucose monitoring systems. The following information corresponding to the last 2 weeks of lockdown was collected for subsequent comparison with data of 2 weeks prior to quarantine: daily insulin needs, mean interstitial glucose, estimated HbA1c, coefficient of variation (CV), time in range (70-180mg/dl), hypoglycemia (<70 and <54mg/dl), and hyperglycemia (>180 and>250mg/dl), sensor use and number of blood glucose measurements. Data about meal routines, physical exercise, need for adjustments in therapy, acute complications, and lockdown of caregivers were assessed via a survey.

Results

80 patients were studied (mean age 12.61±3.32 years, mean time of evolution of the disease 5.85±3.92 years), 66.2% treated with an insulin pump, users of following glucose monitoring systems: GuardianTM 3 (65%), FreeStyle LibreTM (18.8%) and Dexcom G6TM (16.2%). Time in range in the cohort increased significantly during confinement (72.1±10.5 vs. 74.8±10.5%; P=.011) with lower time in hypoglycemia both<70mg/dl (4.6±3.2 vs. 3.2±2.7%; P<.001) and<54mg/dl (1.2±1.6 vs. 0.7±1.2%; p<0.001) and hyperglycemia >250mg/dl (4.6±3.9 vs. 3.7±3.7%; P=.038). CV also decreased (35.8±6.3 vs. 33.1±6.1%; P<.001). Patients treated with multiple doses of insulin and poorer baseline glycemic control experienced greatest improvement. Daily insulin requirements remained stable. Regular practice of physical exercise and caregivers’ confinement did not have a significant impact.

Conclusions

Glycemic control in children and adolescents with T1D improved during quarantine, particularly in those with worse baseline control.

Keywords:
Type 1 diabetes
Pediatric age
Continuous glucose monitoring
Flash glucose monitoring
COVID-19
Lockdown
Glycemic control
Texto completo
Introducción

En respuesta al número creciente de casos de COVID-19, y declarada la situación de pandemia por la OMS1, el Gobierno español decretó en sesión extraordinaria el estado de alarma, lo que conllevó como principal medida la imposición de una cuarentena nacional que entró en vigor a las 00:00horas del 15 de marzo de 2020. Dicha medida fue una de las disposiciones de emergencia para reducir el contagio, y obligó a todos los ciudadanos a mantenerse confinados en sus residencias habituales, exceptuando diversas situaciones, como adquirir alimentos y medicinas, acudir al puesto de trabajo o atender emergencias. El ejercicio físico fuera del domicilio no estuvo permitido. El final del estado de alarma en España tuvo lugar el día 21 de junio, y fue precedido de una desescalada progresiva en el confinamiento que se inició el 26 de abril con la salida de los menores de 14 años para pasear, jugar y hacer ejercicio durante una hora diaria en horario restringido.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica. Los pilares de su tratamiento son la insulinoterapia, la alimentación, el ejercicio físico y el autocontrol. El ajuste del tratamiento insulínico se basa, fundamentalmente, en la determinación de la glucemia capilar y/o la monitorización de la glucosa intersticial mediante un sensor. El niño y/o sus cuidadores deben saber ajustar la terapia insulínica teniendo en cuenta la repercusión de la ingesta y el ejercicio, realizando cambios en la pauta cuando en días sucesivos los valores de glucosa se encuentran fuera de los niveles deseados. La consecución de un adecuado control glucémico entraña una gran complejidad y supone un constante desafío debido a la implicación de multitud de aspectos de la vida diaria2,3.

Dada la ausencia de un precedente, el impacto real de las medidas adoptadas durante el estado de alarma en pacientes con DM1 no ha sido valorado con anterioridad. No obstante, considerando el drástico cambio en la rutina diaria de los pacientes, la menor actividad física, el mayor riesgo de una dieta nutricionalmente desequilibrada, el estrés asociado al confinamiento y las dificultades de acceso al sistema sanitario, resultaba preocupante su posible impacto negativo sobre el control glucémico4–6. El objetivo principal de este estudio es evaluar la repercusión del confinamiento domiciliario sobre el control glucémico y las rutinas diarias en niños y adolescentes con DM1.

Pacientes y métodosDiseño del estudio

Se llevó a cabo un estudio analítico, observacional y retrospectivo, en pacientes con DM1 en seguimiento en nuestra Unidad de Diabetes Infanto-Juvenil. El estudio fue aprobado por parte del Comité Ético de Investigación Clínica y la Dirección Médica del hospital.

Participantes

Se incluyeron pacientes con DM1 usuarios de sistemas de monitorización continua de glucosa intersticial (MCG) o monitorización flash de glucosa intersticial (MFG). Las familias de todos los pacientes que reunían este criterio fueron informadas mediante llamada telefónica y envío de documentos por correo electrónico (metodología del estudio, consentimientos informados y encuesta) en los días que siguieron al inicio del desconfinamiento en menores de 14 años, el 26 de abril. Se establecieron como criterios de exclusión la ausencia de monitorización previa y aquellas situaciones intercurrentes, ajenas al confinamiento, que pudieran interferir en los resultados. Aquellas familias que aceptaron participar reenviaron mediante correo electrónico los consentimientos informados firmados por los padres y pacientes de edad12 años.

Métodos

Los siguientes datos fueron recogidos a partir de las historias clínicas: edad, tiempo de evolución de la enfermedad, terapia empleada, modalidad de MCG/MFG utilizada y número de revisiones realizadas mediante telemedicina desde el inicio del confinamiento. Asimismo, se obtuvo la siguiente información correspondiente a 2 semanas previas al inicio de la cuarentena: necesidades diarias de insulina (total y porcentaje basal/bolos), HbA1c estimada (o indicador de control de glucosa) por el software de gestión de datos de MCG/MFG, glucosa intersticial media, coeficiente de variación (CV), porcentaje de tiempo en rango (70-180mg/dl), hipoglucemia (<70 y<54mg/dl) e hiperglucemia (>180 y>250mg/dl) según el consenso internacional7, tiempo de monitorización activa (y escaneos diarios en caso de MFG), número de glucemias capilares e ingestas diarias.

Se llevó a cabo una recogida de las mismas variables correspondientes a las 2 semanas previas al 26 de abril (inicio del desconfinamiento). Para ello, los pacientes efectuaron una descarga domiciliaria de sus dispositivos (sensores y bombas de insulina). Los informes para la obtención de datos fueron generados directamente por los investigadores a través de las cuentas del hospital vinculadas a las de los pacientes. Aquellos participantes en tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI) informaron mediante encuesta telefónica de las necesidades de insulina actuales, número de glucemias capilares e ingestas diarias; en pacientes en tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), la descarga de la bomba permitía conocer directamente estos datos.

Se realizó una encuesta integrada por preguntas tanto abiertas como cerradas y que fue enviada por correo electrónico y reenviada por la misma vía una vez cumplimentada conjuntamente por padres y pacientes según la madurez de estos últimos. A través de este cuestionario se obtuvo información acerca de las rutinas de ingesta, horarios y ejercicio físico durante la cuarentena, necesidad de ajustes en la terapia insulínica, complicaciones agudas surgidas, acompañamiento de los pacientes por sus cuidadores durante el confinamiento y presentación de sintomatología compatible con COVID-19 (considerando como tal fiebre, tos o dificultad respiratoria).

Al margen del presente estudio, el equipo diabetológico había enviado a todas las familias en los primeros días del confinamiento un correo electrónico con el propósito de transmitir una sensación de apoyo y serenidad, incluyendo una serie de recomendaciones acerca de alimentación saludable, regularidad en las rutinas, conveniencia de ejercicio físico domiciliario, recomendaciones generales para prevenir la infección por coronavirus, actuación en caso de síntomas y disponibilidad del equipo diabetológico mediante telemedicina. Asimismo, se mantuvieron las consultas rutinarias de pacientes con DM1, si bien se efectuaron mediante telemedicina hasta aproximadamente un mes después del inicio del desconfinamiento.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 24 para Windows (IBM SPSS Statistics. Armonk, NY). La comparación de variables continuas relacionadas se llevó a cabo mediante la prueba «t» de Student para muestras relacionadas si seguían una distribución normal, y mediante el test de Wilcoxon si no lo hacían. Para la comparación de variables continuas independientes se emplearon la prueba «t» de Student para muestras independientes si seguían una distribución normal y U de Mann-Whitney si no lo hacían. Se estableció como umbral de significación p<0,05 para todas las pruebas estadísticas realizadas.

Resultados

De los 122 pacientes en seguimiento en la Unidad de Diabetes Infanto-Juvenil al realizarse el estudio, 87 eran usuarios de un sistema de MCG/MFG. Se excluyeron 2 pacientes: uno que que fue diagnosticado de DM1 48h antes del inicio del confinamiento y otro en tratamiento oncológico. Finalmente, aceptaron participar un total de 80 pacientes (45 varones y 35 mujeres). La edad media fue de 12,61±3,32 años (rango: 2,98-18,05años), con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 5,85±3,92 años (rango: 0,8-15,64 años). El 66,2% de los pacientes realizaba tratamiento con ISCI y el 33,8% restante con MDI. Los modelos de bomba de insulina utilizados por los pacientes tratados con ISCI fueron MiniMed 640G, Medtronic® (n=46), MiniMed 670G, Medtronic® (n=6) y Accu-Check Aviva Insight, Roche® (n=1). Los sistemas de monitorización de glucosa intersticial empleados fueron Guardian 3 (Medtronic®) en el 65% de los casos, FreeStyle Libre (Abbott®) en el 18,8% y Dexcom G6 (Novalab®) en el 16,2%. De los 80 pacientes reclutados 75 proporcionaron información a través de una encuesta acerca de sus rutinas durante el confinamiento. Ningún paciente presentó sintomatología compatible con COVID-19.

Control glucémico

En el conjunto de la cohorte el porcentaje de tiempo en rango (70-180mg/dl) se incrementó de forma significativa durante el confinamiento a expensas de una disminución del tiempo en hipoglucemia (tanto<70 como<54mg/dl), así como de hiperglucemia>250mg/dl. No se encontraron diferencias significativas entre el valor medio de HbA1c estimada antes del confinamiento y al final del mismo. Tampoco se hallaron diferencias en la cifra de glucosa intersticial media, aunque sí en el coeficiente de variación, que disminuyó significativamente durante la cuarentena (tabla 1).

Tabla 1.

Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en el conjunto de la cohorte

n=80  Preconfinamiento  Confinamiento 
Glucosa media sensor (mg/dl)  145,4±12,9  145,4±13,8  NS 
HbA1c estimada (%)  6,69±0,44  6,67±0,44  NS 
Coeficiente de variación (%)  35,8±6,3  33,1±6,1  <0,001 
Tiempo en rango 70-180mg/dl (%)  72,1±10,5  74,8±10,5  0,011 
Tiempo>180mg/dl (%)  23,5±9,8  22,0±10,0  NS 
Tiempo>250mg/dl (%)  4,6±3,9  3,7±3,7  0,038 
Tiempo<70mg/dl (%)  4,6±3,2  3,2±2,7  <0,001 
Tiempo<54mg/dl (%)  1,2±1,6  0,7±1,2  <0,001 
Uso del sensor (%)  90,2±10,7  89,6±12,5  NS 

Datos en media±DE

NS: no significativo.

Al analizar estas mismas variables según la modalidad de tratamiento, se observó que los usuarios de ISCI partían de un mejor control glucémico preconfinamiento (menor HbA1c, glucosa intersticial media y CV, mayor tiempo en rango y menor tiempo en hiperglucemia tanto>180 como>250mg/dl) en comparación con los pacientes tratados con MDI. Sin embargo, durante el confinamiento únicamente el grupo de pacientes en tratamiento con MDI experimentó un incremento significativo del tiempo en rango (a expensas de un menor tiempo en hiperglucemia>250mg/dl), así como un descenso significativo del CV. Por su parte, en los tratados con ISCI se objetivó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en hipoglucemia (<70 y<54mg/dl) y del CV durante la cuarentena, sin encontrarse diferencias en los restantes parámetros (tabla 2).

Tabla 2.

Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes tratados con múltiples dosis de insulina (MDI) y con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)

  MDI (n=27)ISCI (n=53)
  Preconfinamiento  Confinamiento  Preconfinamiento  Confinamiento 
Glucosa media sensor (mg/dl)  150,3±13,4  147,0±16,0  NS  142,9±12,0  144,5±12,5  NS 
HbA1c estimada (%)  6,87±0,43  6,75±0,49  NS  6,60±0,42  6,64±0,41  NS 
Coeficiente de variación (%)  38,3±7,2  34,9±6,9  <0,001  34,5±5,3  32,2±5,5  0,005 
Tiempo en rango 70-180 mg/dl (%)  67,6±11,6  70,1±13,0  0,018  74,5±9,2  76,8±8,5  NS 
Tiempo>180mg/dl (%)  27,5±10,0  24,5±12,3  NS  21,4±9,1  20,8±8,3  NS 
Tiempo>250mg/dl (%)  6,6±4,4  4,9±4,4  0,011  3,6±3,3  3,3±3,4  NS 
Tiempo<70mg/dl (%)  5,5±4,1  4,5±3,8  NS  4,1±2,5  2,4±1,7  <0,001 
Tiempo<54mg/dl (%)  1,6±2,0  1,3±1,8  NS  1,0±1,2  0,3±0,5  <0,001 
Uso del sensor (%)  95,7±7,1  97,1±4,7  NS  87,3±11,2  85,7±13,5  NS 

Datos en media±DE.

NS: no significativo.

En el reducido subgrupo de pacientes (n=6) usuarios del modelo MiniMed 670G, Medtronic® (sistema híbrido provisto de basal automática), la discreta mejoría de la HbA1c estimada y del tiempo en rango tampoco alcanzó la diferencia significativa pese a incrementarse el tiempo de empleo de la MCG (93,2±5,3% vs. 95,2±3,8%, p=0,039). No obstante, el tiempo en basal automática (ajuste automático de infusión basal) no aumentó de forma significativa.

Al comparar aquellos pacientes que partían antes del confinamiento de un buen control en términos de HbA1c estimada (<7%) frente a los que no conseguían dicho objetivo, se observó que aquellos con una HbA1c más alta presentaron mayor mejoría. Así, mientras que en el grupo con HbA1c estimada basal<7% disminuyeron significativamente el CV y el porcentaje de tiempo en hipoglucemia, en el grupo con HbA1c7% se observó un incremento significativo del tiempo en rango y disminución del porcentaje de tiempo en hiperglucemia, de la HbA1c estimada y del CV (tabla 3). Los hallazgos son similares al considerar la variable tiempo en rango: aquellos que partían de una cifra<70% antes del confinamiento constituyen el grupo de pacientes que presentó mayor mejoría (mayor tiempo en rango, menor porcentaje en hipo/hiperglucemia y menor CV), mientras que los que partían de un tiempo en rango70% experimentaron una mejoría más discreta (menor CV y menor tiempo en hipoglucemia) (tabla 4).

Tabla 3.

Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes con HbA1c estimada basal<7% y7%

  HbA1c<7% (n=62)HbA1c7% (n=18)
  Preconfinamiento  Confinamiento  Preconfinamiento  Confinamiento 
Glucosa media sensor (mg/dl)  140,0±8,2  143,9±14,0  0,029  163,9±8,2  150,5±11,9  0,001 
HbA1c estimada (%)  6,52±0,29  6,62±0,44  NS  7,30±0,28  6,86±0,37  0,002 
Coeficiente de variación (%)  35,2±6,4  32,4±6,4  <0,001  37,8±5,4  35,5±4,3  0,028 
Tiempo en rango 70-180mg/dl (%)  75,7±8,8  76,1±10,7  NS  60,0±6,2  70,7±8,9  0,001 
Tiempo>180mg/dl (%)  19,7±6,9  20,9±10,1  NS  36,7±6,3  26,0±8,7  0,003 
Tiempo>250mg/dl (%)  3,2±2,8  3,4±3,7  NS  9,5±3,7  5,5±3,9  0,001 
Tiempo<70mg/dl (%)  4,8±3,2  3,1±2,9  <0,001  3,7±2,8  3,4±2,1  NS 
Tiempo<54mg/dl (%)  1,2±1,6  0,7±1,3  0,001  1,1±1,5  0,7±1,0  NS 
Uso del sensor (%)  89,7±10,6  89,4±12,4  NS  91,9±11,3  90,3±12,9  NS 

Datos en media±DE.

NS: no significativo.

Tabla 4.

Comparación de variables de MCG/MFG preconfinamiento vs. confinamiento en pacientes con tiempo en rango (70-180mg/dl) basal>70% y70%

  Tiempo en rango> 70%(n=42)Tiempo en rango ≤ 70%(n=38)
  Preconfinamiento  Confinamiento  Preconfinamiento  Confinamiento 
Glucosa media sensor (mg/dl)  136,6±7,4  140,6±13,8  0,045  155,1±10,6  150,4±12,0  NS 
HbA1c estimada (%)  6,39±0,26  6,51±0,43  NS  7,03±0,34  6,86±0,38  NS 
Coeficiente de variación (%)  32,5±5,0  30,6±5,8  0,023  39,4±5,5  35,9±5,1  <0,001 
Tiempo en rango 70-180mg/dl (%)  80,4±6,1  79,8±9,2  NS  63,1±5,9  69,4±9,2  0,001 
Tiempo>180mg/dl (%)  16,3±5,6  17,9±9,2  NS  31,5±6,8  26,6±8,7  0,032 
Tiempo>250mg/dl (%)  1,9±1,5  2,2±2,9  NS  7,6±3,6  5,6±3,8  0,005 
Tiempo<70mg/dl (%)  3,6±2,3  2,4±2,6  0,003  5,7±3,6  4,0±2,6  0,001 
Tiempo<54mg/dl (%)  0,6±0,8  0,4±0,9  NS  1,9±1,9  1,0±1,4  0,001 
Uso del sensor (%)  90,4±11,5  89,9±12,9  NS  89,9±9,9  89,3±12,2  NS 

Datos en media±DE.

NS: no significativo.

Necesidades de insulina

Aunque el 85,3% de los participantes afirmó haber realizado cambios en su pauta de insulinoterapia durante el confinamiento, las necesidades diarias de insulina no se modificaron significativamente en el conjunto de pacientes, como tampoco lo hicieron su distribución en basal y bolos. No obstante, al analizar separadamente la muestra en función de la modalidad de tratamiento se observó que los usuarios de sistema integrado MiniMed®, aun manteniendo similares necesidades diarias de insulina, sí experimentaron un cambio significativo en su distribución, incrementándose las necesidades de basal (41,3±8,9 [preconfinamiento] vs. 43,5±9,1% [confinamiento], p=0,006) y disminuyendo las de bolos. Asimismo, en este grupo de pacientes fue posible analizar de forma objetiva el número de raciones introducidas en el calculador de bolos de la bomba, así como el número de bolos prandiales administrados: los pacientes ingirieron un número similar de raciones, aunque el número de bolos prandiales fue significativamente menor (4,9±0,9 [preconfinamiento] vs. 4,3±0,9 bolos/día [confinamiento], p<0,001).

Autocontrol

El tiempo de uso de los sistemas de monitorización se mantuvo estable (90,3±10,7 [preconfinamiento] vs. 89,6±12,5% [confinamiento], p>0,05), al igual que el número de escaneos diarios en usuarios del sistema FreeStyle Libre (12,3±4,5 [preconfinamiento] vs. 14,9±6,7 [confinamiento], p>0,05). Por el contrario, el número de glucemias capilares realizadas diariamente durante el confinamiento sí fue menor (6,8±1,8 vs. 6,0±1,5, p=0,001).

Alimentación

Un 30,7% de los pacientes reconoció mayor número de transgresiones nutricionales (comida rápida, precocinados, bollería industrial, golosinas…) durante el confinamiento. No obstante, la mayoría (89,3%) afirmó haber mantenido su rutina habitual en el contaje de carbohidratos, reconociendo los restantes pacientes un mejor recuento durante la cuarentena. El 61,3% declaraba haber mantenido una regularidad similar en los horarios de comidas, mientras que un 32% reconocía horarios más irregulares.

Ejercicio físico

El 46,3% de los participantes realizó ejercicio físico regular durante el confinamiento, considerándose como tal su práctica durante3 días/semana. El ejercicio aeróbico y las actividades basadas en tablas fueron las mayoritariamente reportadas, siendo la media de 4,09±1,89horas/semana en aquellos que lo practicaron regularmente. La práctica de ejercicio no se asoció a una mejoría del control en términos de HbA1c estimada o tiempo en rango, tampoco a más hipoglucemias, aunque el tiempo en hiperglucemia>250mg/dl fue significativamente menor en aquellos que realizaron ejercicio físico regular.

Confinamiento de cuidadores

La mayoría de los pacientes (88%) estuvieron confinados con al menos uno de sus cuidadores habituales. En el 12% restante los cuidadores habituales trabajaron fuera del domicilio familiar durante la cuarentena. No se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables relativas a control glucémico al comparar ambos grupos.

Consulta mediante telemedicina

Un 77,5% de los pacientes había sido atendido en consulta programada mediante telemedicina durante el confinamiento en una o varias ocasiones. Sin embargo, los pacientes sin consulta durante este tiempo presentaron menor HbA1c estimada (6,47±0,40 vs. 6,74±0,43%, p=0,02), mayor tiempo en rango (79,9±7,1 vs. 73,4±11,0%, p=0,02) y menor tiempo en hiperglucemia>180mg/dl (16,9±7,1 vs. 23,5±10,2%, p=0,012) durante la cuarentena.

Complicaciones agudas

Los pacientes no presentaron hipoglucemias graves ni episodios de cetoacidosis durante el confinamiento. Se registraron 5 episodios de cetosis en pacientes en tratamiento con ISCI secundarios a obstrucción en el equipo de infusión.

Discusión

El confinamiento por COVID-19 nos ha permitido evaluar la repercusión de un repentino y radical cambio en el estilo de vida de niños y adolescentes con DM1 dentro de un contexto carente de precedentes. Nuestros resultados muestran que la cuarentena domiciliaria no solo no se asoció a un deterioro del control glucémico, sino que dicho control mejoró globalmente. Aquellos pacientes con buen control previo experimentaron una discreta mejoría durante la cuarentena, siendo precisamente los que partían de un control subóptimo (ya sea en términos de HbA1c o de tiempo en rango) los que presentaron una mejoría más notable. En nuestra opinión los pacientes bien controlados, así como sus cuidadores, muestran habitualmente un mayor grado de motivación y cumplimiento terapéutico, y muy probablemente hayan mantenido una actitud similar durante el confinamiento. Por otra parte, atribuimos la mejoría glucémica observada en los pacientes con peor control a la posibilidad de una mayor atención a la enfermedad durante el confinamiento.

En nuestra cohorte el grupo de pacientes tratados con ISCI presentaba un mejor control glucémico preconfinamiento en comparación con los tratados con MDI. Habitualmente, la indicación de esta modalidad de tratamiento suele estar asociada a un mayor grado de motivación y habilidad en el manejo de la enfermedad por parte de pacientes y cuidadores. Los resultados de nuestro estudio revelan cómo este grupo de pacientes, con buen control de base, mantuvo en términos generales un control similar durante el confinamiento con discreta mejoría en algunas variables. Resultados similares se objetivaron en el subgrupo de pacientes usuarios del sistema híbrido 670G, a pesar de un mayor tiempo de uso de la MCG. En cualquier caso, el algoritmo de automatización de infusión basal parece haberse adaptado bien a las necesidades impuestas por el confinamiento.

Casi la tercera parte de los pacientes reconocieron mayor irregularidad en los horarios de las comidas y un porcentaje similar refirió mayor consumo de alimentos nutricionalmente desaconsejables. De forma más objetiva, en pacientes en tratamiento con sistema integrado resulta llamativo el hecho de que el número total de raciones introducidas en el calculador de bolos de la bomba se mantuviera constante y, sin embargo, el número de bolos prandiales fuera significativamente menor durante el confinamiento. Este hallazgo sugiere que posiblemente los pacientes hayan tendido a eliminar tentempiés, como el que habitualmente realizan a media mañana en horario escolar, aunque hayan aumentado la cantidad de hidratos de carbono en las comidas principales.

La práctica de ejercicio físico se asocia a efectos beneficiosos en pacientes con DM1 desde el punto de vista cardiovascular, lipídico, psicológico o de calidad del sueño. Sin embargo, dichos efectos no tienen un correlato tan exacto a nivel glucémico en gran medida debido a la variabilidad glucémica atribuible al ejercicio8. En nuestro estudio el control glucémico durante el confinamiento no se vio influido por la práctica regular de ejercicio físico. Por su parte, Tornese et al.9 sí encontraron un mejor control glucémico en adolescentes tratados con el sistema híbrido MiniMed 670G que realizaron ejercicio físico regular durante el confinamiento.

En marzo de 2020, Europa se convirtió en el centro activo de la pandemia y la mayoría de los países de nuestro entorno decretaron diferentes grados de confinamiento. Los resultados de nuestro estudio se sitúan en la misma línea de otros trabajos publicados al respecto. Diversos estudios publicados, dentro y fuera de nuestro país, tanto en población pediátrica como adulta, tampoco objetivaron un deterioro del control glucémico durante el confinamiento. En un estudio realizado en Grecia10, con 34 niños tratados con el sistema integrado MiniMed 640G (Medtronic®), los pacientes mantuvieron un grado de control similar al presentado antes del confinamiento. Tampoco se modificaron significativamente las necesidades diarias de insulina (si bien se observó una tendencia a mayor porcentaje basal durante la cuarentena) ni el consumo de hidratos de carbono, aunque referían cambios notables en los horarios de las ingestas. Otro estudio multicéntrico realizado en Israel11 con 102 niños y adolescentes con DM1 usuarios del sistema de MCG Dexcom G5, mostró un control glucémico relativamente estable durante el confinamiento, sin cambios significativos en el tiempo en rango. Por su parte, en un estudio italiano12 con 22 pacientes de edades comprendidas entre 3,5 y 10,5 años, tratados con sistema integrado con parada predictiva antes de hipoglucemia Tandem Basal IQ Technology®, se observó una mejoría del tiempo en rango, señalando los autores el efecto positivo del cuidado parental durante la cuarentena. En dicho estudio las necesidades diarias de insulina no se modificaron significativamente, pero sí aumentó la dosis media de los bolos, así como el número de bolos correctores.

En población adulta con DM1, los resultados son en general superponibles. Con un diseño similar al nuestro, un estudio español13 realizado en 307 adultos evidenció un incremento del tiempo en rango y un descenso de la HbA1c estimada al comparar las 2 semanas previas al confinamiento con los últimos 14 días tras 8 semanas de cuarentena. Al igual que en nuestro estudio, los autores describieron mayor reducción en la HbA1c estimada e incremento del tiempo en rango en aquellos pacientes que partían de una HbA1c más elevada. Otro estudio español14, incluyendo 92 adultos con antecedente de hipoglucemias graves y recurrentes o inadvertidas, obtuvo resultados similares con mejoría de la HbA1c estimada y el tiempo en rango, si bien el tiempo en no se modificó. En la misma línea se sitúan varios estudios realizados en Italia en adultos con DM1. Bonora et al.15 objetivaron una mejoría del control glucémico en pacientes confinados durante la primera semana de cuarentena, mientras que aquellos que por ser trabajadores esenciales continuaron trabajando fuera de casa mantuvieron un control estable (si bien estos últimos partían de un mejor control y eran mayoritariamente usuarios de ISCI). Capaldo et al.16 publicaron un incremento significativo del tiempo en rango y reducción del tiempo en hipoglucemia<54mg/dl y del CV en una cohorte de 207 adultos. El estudio de Maddaloni et al.17 no objetivó cambios significativos en el perfil de glucosa ambulatoria durante las primeras 2 semanas de confinamiento, si bien los pacientes con mayor porcentaje de hipoglucemia preconfinamiento experimentaron un descenso significativo del mismo.

En contraste con los mencionados estudios, los resultados difieren al revisar la bibliografía procedente de contextos socioeconómicos diferentes. El estudio de Verma et al.18, llevado a cabo en la India con 52 pacientes pediátricos con DM1, sin datos de MCG/MFG, describió un empeoramiento del control glucémico durante el confinamiento debido principalmente al desabastecimiento de insulina y tiras reactivas para medición de glucemia capilar. Problemas similares de suministro fueron referidos en otro estudio efectuado en niños con DM1 en Jordania19.

En nuestro estudio puede resultar llamativo el peor control glucémico de los pacientes que habían sido atendidos mediante telemedicina durante el confinamiento. Es preciso señalar que, aunque se mantuvo la regularidad de consultas, los pacientes con peor control son seguidos habitualmente en nuestro centro de forma más estrecha, independientemente de la situación epidemiológica. En este sentido, la actual pandemia no solo ha puesto a prueba nuestro sistema sanitario, sino que también ha obligado a adaptar el clásico modelo de consulta a las nuevas y cambiantes circunstancias. En este contexto, la telemedicina está desempeñando un papel crucial20. De creciente implantación en los últimos años, esta modalidad de consulta ha experimentado un notable desarrollo durante la actual crisis sanitaria. La telemedicina facilita la interacción entre pacientes y profesionales sanitarios, permite mejorar la adherencia al tratamiento, supone un ahorro de tiempo y desplazamientos al paciente, disminuye costes y es valorada satisfactoriamente por los usuarios21,22; además, garantiza la seguridad tanto de pacientes como de profesionales en el momento actual. Queda pendiente, no obstante, regular y protocolizar esta forma de asistencia, así como dotarla de un tiempo específico y suficiente en la agenda asistencial. En cualquier caso, la progresiva e imparable introducción de las nuevas tecnologías en el tratamiento de la diabetes proporciona un escenario especialmente adecuado para el seguimiento de pacientes mediante telemedicina23, y así lo pone también de manifiesto el presente trabajo.

La naturaleza de nuestro estudio, carente de un grupo control, así como la exclusión de pacientes sin MCG/MFG, y la subjetividad asociada a algunas de las variables recogidas mediante encuesta suponen las principales limitaciones de nuestro trabajo. Pese a todo, podemos afirmar que nuestra población de pacientes y cuidadores ha demostrado haber encarado con éxito un escenario incierto, consiguiendo un adecuado manejo de la enfermedad durante el confinamiento.

En conclusión, nuestro estudio refleja cómo el control glucémico de niños y adolescentes durante el confinamiento se mantiene estable o mejora discretamente en pacientes bien controlados, mientras que la mejoría es especialmente relevante en aquellos con peor control previo. En sintonía con otros trabajos publicados, el temor inicial a un posible deterioro glucémico durante la cuarentena no solo no se confirma, sino que incluso podemos afirmar que, llegado de nuevo el caso, se podría hacer frente a una situación similar con una menor preocupación en lo que se refiere a control glucémico de niños y adolescentes con DM1. Asimismo, la telemedicina demuestra su gran potencial y se posiciona como una modalidad de consulta a impulsar, no solo en la situación epidemiológica actual, sino también una vez superada esta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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