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Vol. 75. Núm. 1.
Páginas 6-12 (Julio 2011)
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Vol. 75. Núm. 1.
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2011.01.028
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Características clínicas de la gripe A H1N1 2009: estudio multicéntrico
Clinical features of influenza A H1N1 2009: a multicentre study
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M. Vilà de Mugaa, N. Torre Monmanya, S. Asensio Carreteroa, F.J. Travería Casanovasb, A. Martínez Mejíasc, M.T. Coll Sibinad, C. Luaces Cubellsa,??
Autor para correspondencia
cluaces@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
a Servicio de Urgencias, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Urgencias de Pediatría, Servicio de Pediatría, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Urgencias de Pediatría, Servicio de Pediatría, Hospital Consorci Sanitari, Terrassa, España
d Urgencias de Pediatría, Servicio de Pediatría, Hospital General, Granollers, Barcelona, España
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Tabla 1. Características clínico-epidemiológicas y evolutivas de los 14 pacientes con gripe A H1N1 que ingresaron en UCI.
Resumen
Objetivo

Describir las características clínico-epidemiológicas de los niños diagnosticados de gripe A H1N1 2009 en urgencias de 4 hospitales.

Material y métodos

Estudio prospectivo multicéntrico de julio a diciembre 2009. Se incluyó a los pacientes diagnosticados de gripe A H1N1 2009 por PCR en tiempo real en urgencias. La solicitud de la prueba se hizo según los protocolos establecidos en cada momento de la epidemia. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y evolutivos.

Resultados

Se incluyeron 456 casos con una mediana de edad de 6,5 años (PC25-75 3-10,6). Presentaron factores de riesgo para complicaciones de la gripe 266 pacientes (59,4%); principalmente complicaciones pulmonares (47%), cardiovasculares (17%), neurológicos (14%) e inmunodeficiencias (11%). La clínica más frecuente fue fiebre (96%), tos (88%), rinorrea (72%), mialgias o astenia y dificultad respiratoria y, menos frecuentes, síntomas digestivos y neurológicos. Se solicitó radiografía de tórax a 224 pacientes (49%), presentando un 31% infiltrados lobares y un 15% intersticiales. Ciento cuarenta pacientes fueron hospitalizados (31%), necesitando el apoyo de la unidad de cuidados intensivos (mediana de estancia 4 y 3,5 días, respectivamente). Las complicaciones más frecuentes fueron neumonías y crisis de broncospasmo. Fallecieron 3 pacientes (un paciente previamente sano por miocarditis y 2 con encefalopatía por fallo respiratorio). Otro caso de miocarditis se recuperó con secuelas.

Conclusiones: El perfil del paciente con gripe A H1N1 2009 diagnosticada en urgencias fue el de un escolar, con factores de riesgo de complicaciones, que presentaba sintomatología respiratoria febril de corta evolución al que pudo darse de alta. Además de las complicaciones respiratorias habituales de la gripe, destacaron los casos de afectación miocárdica.

Palabras clave:
H1N1
Pandemia
Gripe A
Urgencias
Abstract
Objective

To describe clinical and epidemiological features of influenza A H1N1 2009 diagnosed patients in the Emergency Department of 4 hospitals.

Material and methods

Prospective multicentre study conducted from july to december 2009. The patients diagnosed by Real-Time PCR of influenza A H1N1 2009 in the emergency department were included. The test was requested according to the protocols established throughout the epidemic. Epidemiological, clinical, laboratory variables and outcomes were evaluated.

Results

A total of 456 cases were included, with a median age of 6.5years (PC25-75 3-10.6). There were risk factors of complications In 266 patients (59.4%) due to the influenza, mainly: respiratory (47%), cardiovascular (17%), neurological (14%) and immunosuppression (11%). The most frequent symptoms were fever (96%), (88%) cough, (72%) rhinorrhoea, muscle aches or asthenia and breathing difficulties and, less common, gastrointestinal and neurological symptoms. Chest X-ray was performed on 224 cases (49%), with lobar (31%) and interstitial (15%) infiltrates. One hundred and forty patients (31%) were hospitalised and 3.2% required Intensive Care Unit (median stay 4 and 3.5days, respectively). The most frequent complications were pneumonias and bronchospasms. Three patients died (a previously healthy patient with myocarditis and 2 patients with encephalopathy due to respiratory failure). Another case of myocarditis recovered with sequelae.

Conclusions

The profile of patient with influenza A 2009 diagnosed in the emergency department was a school child, with risk factors of complications, presenting with respiratory symptoms and fever over a short time, and who can be discharged. It is important to emphasise myocarditis, as well as the usual respiratory complications of influenza virus.

Keywords:
H1N1
Pandemic
Influenza A
Emergencies
Texto completo
Introducción

El virus de la gripe es una causa importante de infecciones respiratorias agudas en todo el mundo y está asociado a una alta morbilidad y mortalidad anual. Este virus ha sido descrito como un patógeno respiratorio importante en niños pequeños, con una mayor morbilidad y hospitalización en los lactantes, especialmente en los menores de 6 meses1. La introducción de virus influenza de animales (aves o cerdos) en la población humana o la recombinación genética entre virus influenza humanos y animales ha permitido la diseminación en la población humana de virus influenza con características biológicas nuevas, provocando la aparición de pandemias, como la de la gripe española en 19182. Tres de los segmentos genéticos de la variedad H1N1 2009 tienen su origen en la variedad de gripe que causó la pandemia de gripe de 19183. En abril de 2009, una nueva cepa de virus A H1N1 fue detectada entre los humanos en México. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de junio de 2009 la primera pandemia de gripe desde 1968. Según la OMS, existen tres requerimientos para la declaración de pandemia: emergencia de una hemaglutinina o neuraminidasa nuevas (de la cual no exista inmunidad en la población), variedad altamente virulenta capaz de causar enfermedad grave, y alta transmisibilidad de humano a humano1.

Los virus de las gripes estacionales y pandémicas previas causaron una mayor mortalidad en pacientes con enfermedades de base y en niños4, debido al mayor riesgo de complicaciones5.

La clínica debida al virus de la gripe es difícil de diferenciar de la producida por otros patógenos respiratorios. Además, los niños más pequeños no presentan los síntomas típicos (fiebre, tos, etcétera) y pueden consultar por fiebre y letargia, sin tos ni síntomas respiratorios1.

Por todo ello, y ante los pocos datos que se dispone sobre las características clínicas del virus de la gripe A H1N1 2009 en niños, planteamos este trabajo. Nuestro objetivo fue describir las características clínico-epidemiológicas y la evolución de los pacientes diagnosticados de gripe A H1N1 2009 en los servicios de urgencias de 4 centros hospitalarios.

Material y métodos

Estudio prospectivo multicéntrico efectuado entre julio y diciembre 2009.

Se incluyó a todos los pacientes menores de 18 años atendidos en urgencias de pediatría por sospecha de gripe y diagnosticados por PCR en tiempo real en 4 centros hospitalarios de Cataluña. Se excluyó a los niños diagnosticados de gripe A H1N1 2009 durante su estancia hospitalaria, que se sospecharon una vez ingresados o que ingresaron por otro motivo y se infectaron en el hospital.

Se realizó una hoja de recogida de datos, previa al inicio del estudio, que incluía: hospital de origen, fecha de consulta, sexo, fecha de nacimiento, peso, contacto con casos sospechosos o confirmados de gripe A H1N1 2009 en escuela o domicilio, antecedentes personales de riesgo para gripe A H1N1 2009, convivientes de riesgo (inmunodeprimidos o embarazadas), fecha de inicio de los síntomas, clínica (si fiebre: temperatura máxima), tratamiento antiviral, PCR aspirado nasofaríngeo para gripe A H1N1 2009, antígeno gripe A/B estacional, radiografía de tórax, analítica (cultivos), ingreso (planta/UCI), complicaciones y evolución (curación, secuelas o muerte).

La solicitud de las pruebas virológicas se realizó de conformidad con los protocolos establecidos por la Generalitat de Catalunya y vigentes en cada momento de la epidemia6.

Para ello se siguieron los criterios clínicos de gripe asociados:

  • A la presencia de factores de riesgo para complicaciones definidos por la Generalitat6 y/o

  • A gravedad del cuadro clínico definida la necesidad de hospitalización y/o

  • A convivientes con inmunodeprimidos o embarazadas y/o

  • Antecedentes de contacto con casos con clínica compatible de gripe o con gripe A H1N1 2009 confirmada.

En todos estos pacientes se consideró la realización de tratamiento antiviral, a excepción del último grupo, contactos sospechosos o confirmados, a los que se tomó muestra pero no se realizó tratamiento antiviral.

El tratamiento con oseltamivir se administró según la pauta establecida por la Generalitat de Cataluña6.

Los exámenes complementarios se solicitaron en base a los criterios clínicos según cada caso individualmente.

Se clasificaron las neumonías como presumiblemente víricas o bacterianas según criterios radiológicos y microbiológicos.

Se definió coinfección bacteriana como la coexistencia de infección por el virus de la gripe A H1N1 2009 con una infección bacteriana confirmada mediante PCR o cultivo microbiano en muestras habitualmente estériles (p. ej., sangre, líquido pleural) o de valor clínico-microbiológico.

Tratamiento estadístico

Se realizó un análisis estadístico con el programa SPSS (versión 17.0). Se realizó un estudio descriptivo de las variables cuantitativas en forma de mediana y percentil 25-75 o media y desviación típica y las cualitativas en forma de frecuencias y porcentajes. Se comprobaron los supuestos de normalidad para la aplicabilidad de las pruebas estadísticos paramétricos habituales. Para estudiar si hay diferencias en los parámetros analíticos en casos con y sin coinfección bacteriana se realizó la prueba de la t de Student por ser variables cuantitativas. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Resultados

Durante el período de estudio se diagnosticaron 456 casos de gripe A H1N1 2009 mediante RT-PCR. La mediana de edad de la serie fue de 6,5 años (PC25-75 3-10,6) y el 47% de los casos fueron niñas (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los casos de gripe A H1N1 2009 según la edad (n=456).

(0,08MB).

Los pacientes pertenecieron a uno o más de los siguientes cuatro grupos:

  • Pacientes con factores de riesgo de presentar complicaciones en el transcurso de la gripe: 266 pacientes (59,4%). De ellos 126 (47,4%) presentaron factores de riesgo pulmonares, tratándose de 104 casos de asma, 7 de bronquiectasias, 3 de fibrosis quística, 2 de displasia broncopulmonar y 10 con otros factores (bronquiolitis obliterante, síndrome de cilios inmóviles, déficit α1antitripsina, etc.). Presentaron factores de riesgo cardiovasculares 43 niños (16,1%), neurológicos 39 (14,6%), inmunodeficiencias 35 (13,1%), endocrinológicos (diabetes mellitus 1 y 2) 9 (3,4%) y otros factores de riesgo 14 (5,3%).

  • Pacientes hospitalizados 140 (31%) pacientes, de los que 66 (49,3%) presentaron factores de riesgo de comorbilidad, con distribución similar al global, a excepción de los neurológicos (21,2%) que fueron más frecuentes que los cardiovasculares (10,6%). La mediana de edad fue menor en hospitalizados 4,7 años (PC25-75 1,1-8,6) que en no ingresados 7,3 años (PC25-75 4,1-11,2), con diferencias significativas (p<0,001).

  • Pacientes que convivían con embarazadas 34 (7,5%) y con inmunodeprimidos 10 (2%).

  • Pacientes con antecedentes de contacto con casos con clínica compatible de gripe 93 (21%) y con casos de gripe A H1N1 2009 confirmada en 46 (10%).

La mediana de evolución de la sintomatología hasta la consulta fue de 2 días (PC25-75 1-3).

La clínica predominante fue fiebre, tos, rinorrea, mialgias-astenia y dificultad respiratoria, tal y como se refleja en la figura 2. Otros síntomas menos frecuentes fueron de tipo digestivo: vómitos, diarreas, dolor abdominal, deshidratación, y neurológico: convulsiones febriles (12, 2,6%) y encefalitis (2, 0,4%).

Figura 2.

Síntomas clínicos predominantes en pacientes infectados con el virus influenza A H1N1 2009 (n=456).

(0,08MB).

Se realizó una radiografía de tórax a 224 (49,1%) pacientes y en 126 (56,2%) resultó alterada. En la radiografía se observaron infiltrados lobares en 69 casos (30,7%) e intersticiales en 35 (16%), 12 derrames pleurales (5,3%), 9 atelectasias (3,9%) y 1 edema agudo de pulmón (0,3%).

Se solicitó una analítica sanguínea en 153 casos (33,6%). En 19 casos (4,2%) se pudieron objetivar coinfecciones bacterianas: 6 hemocultivos positivos (5 Streptococcus pneumoniae [S. pneumoniae] y 1 Streptococcus pyogenes), 10 PCR positivas a S. pneumoniae, un cultivo de líquido pleural positivo para Haemophilus influenzae no tipificable y 2 cultivos de orina positivos para Escherichia coli (E. coli). Todas las coinfecciones fueron en pacientes ingresados, excepto una infección de orina por E. coli. Las coinfecciones en pacientes con factores de riesgo para gripe A H1N1 2009 fueron: 4 PCR positivas a S. pneumoniae, 1 hemocultivo positivo S. neumoniae y 1 urocultivo positivo para E. coli.

Las cifras de leucocitos, neutrófilos y PCR mostraron valores más elevados en pacientes con coinfección bacteriana, aunque con diferencias significativas sólo en el caso de la PCR (PCR mediana en coinfectados de 155mg/l, (PC25-75 53-295) vs. PCR mediana en no coinfectados de 18mg/l (PC25-75 5-51); p=0,001).

Respecto al tratamiento, se pautó tratamiento sólo con oseltamivir en 220 (48,2%) casos, oseltamivir y antibiótico en 73 (16%) y antibiótico (sin antiviral) en 7 (1%).

Ingresaron 140 (31%) pacientes con una mediana de estancia hospitalaria de 4 días (PC25-75 3-7). Requirieron el apoyo de UCI 14 casos (3,2%), con una mediana de estancia de 3,5 días (PC25-75 2-4,2). Entre los hospitalizados, 10% ingresaron en UCI (tabla 1).

Tabla 1.

Características clínico-epidemiológicas y evolutivas de los 14 pacientes con gripe A H1N1 que ingresaron en UCI.

  Edad (años)  Sexo  Comorbilidad  Contactos  Días UCI  Complicaciones  Motivo UCI  Soporte ventilatorio  Evolución 
0,26  Niño  No  No  Apneas, deshidratación  Apneas  CPAP  Curación 
0,29  Niño  No  No  Encefalitis  Encefalitis  No  Curación 
1,8  Niña  No  Sospechoso escuela  Neumonía viral  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
4,9  Niña  No  No  Miocarditis  Fallo cardiopulmonar  VM  Muerte 
5,4  Niña  Encefalopatía  No  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
6,5  Niño  No  No  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
6,8  Niño  Leucemia quimioterapia  Sospechoso domicilio  Neumonía viral  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
6,9  Niño  Epilepsia  Sospechoso escuela  Sepsis  Sepsis  VM  Curación 
7,3  Niño  No  Sospechoso escuela  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
10  7,8  Niño  Encefalopatía  No  10  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
11  9,1  Niño  Asma  Sospechoso escuela  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 
12  10,6  Niña  No  Sospechoso escuela  10  Miocarditis  Shock cardiogénico  VM  Secuelas 
13  12,2  Niña  Síndrome Rett  Sospechoso escuela  Neumonía bacteriana  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Muerte 
14  17,9  Niño  Fibrosis quística  Sospechoso domicilio  Neumonía viral  Insuficiencia respiratoria  BPAP  Curación 

Soporte ventilatorio: ventilación no invasiva con BPAP o CPAP o ventilación mecánica (VM).

Las complicaciones respiratorias fueron las más frecuentes, destacando las neumonías (infiltrados lobares o neumonías presumiblemente bacterianas e intersticiales o neumonías presumiblemente víricas) y las crisis de broncospasmo (fig. 3).

Figura 3.

Complicaciones más frecuentes en pacientes infectados con el virus influenza A H1N1 2009 (n=456).

(0,09MB).

De los pacientes que tuvieron complicaciones (178): 102 (57%) tenían factores de riesgo para complicaciones, siendo más frecuentes las neumonías víricas que en los que tenían factores de riesgo (47,5% vs. 27,1%, p=0,015). Las complicaciones tuvieron una distribución similar en los pacientes ingresados y no ingresados.

Fallecieron 3 pacientes (0,9%): un paciente previamente sano por miocarditis y 2 con encefalopatía por fallo respiratorio. Hubo otro caso de miocarditis que se recuperó con secuelas. La mortalidad dentro del grupo de hospitalizados fue de 2,1% (3/140): 3% (2/66) dentro del grupo con factores de riesgo y 1,3% (1/74) dentro de los previamente sanos, sin diferencias significativas. La mortalidad en los pacientes ingresados en UCI fue de 14,3% (2/14).

Discusión

La gripe A H1N1 2009 presenta en niños una clínica parecida a la gripe estacional, aunque tiene algunos matices diferenciales.

La mediana de edad de los pacientes pediátricos con gripe A H1N1 2009 se describe en la literatura como mayor a la de la gripe estacional7,8, con resultados similares a los que observamos en nuestro estudio. En hospitalizados, la mediana de edad fue significativamente menor que en los que se dan de alta.

La OMS, basándose en el brote de México, estima una cifra de transmisibilidad de persona a persona entre el 20-50% frente al 5-15% de la gripe estacional, con gran variabilidad entre diferentes estudios y diferentes regiones3. En nuestro estudio existía el antecedente de contacto con casos con clínica compatible de gripe en un 21% y con casos confirmados en un 10%. También observamos que un 7,5% de los pacientes convivían con embarazadas y un 2% con inmunodeprimidos, requiriendo estos 2 grupos profilaxis por mayor riesgo de enfermedad grave, tal y como se ha definido en estudios previos9.

Los niños con enfermedades de base tienen más riesgo de hospitalización y de enfermedad grave, describiéndose entre un 328 y un 79%7 en la literatura, con gran variabilidad entre diferentes estudios10,11 y con frecuencia parecida a la comorbilidad asociada con la gripe estacional de años previos7. En nuestro estudio, las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la gripe fueron enfermedades pulmonares, cardiovasculares, neurológicas e inmunosupresión, tal como está publicado en otros estudios, aunque con frecuencia algo mayor de la patología cardiovascular7,8. Esto es debido a que los estudios reportados estudian sólo niños hospitalizados, en cambio nosotros recogemos todos los pacientes con gripe A H1N1 2009 positiva detectada en urgencias. Si de nuestro estudio tomamos sólo los que ingresaron, la frecuencia de comorbilidad cardiovascular es menor.

El tiempo de evolución hasta la consulta observado en nuestro trabajo fue de 2 días, tal como es referido en la literatura (2-4 días)8,12,13.

La clínica observada fue la descrita en otros estudios8,11–14. Los síntomas gastrointestinales han sido descritos con más frecuencia en niños que en adultos1. Otros síntomas reflejados en la literatura fueron: hematemesis, fotofobia, otalgia, dolor torácico, epistaxis11.

Al igual que lo descrito en otros trabajos, los infiltrados pulmonares fueron las alteraciones radiológicas más frecuentes15.

En la literatura se describe leucopenia en pacientes afectados de gripe A H1N1 200913,16,17, aunque en niños los estudios reportados describen valores de leucocitos normales con valores parecidos a los de nuestro trabajo8. Observamos que la PCR fue significativamente mayor en pacientes con coinfección bacteriana confirmada, por cultivo o PCR, a neumococo, respecto a los que no tenían coinfección. Obtuvimos 4,2% de casos con coinfección bacteriana, valores parecidos a los ya reportados10. Las coinfecciones respiratorias más frecuentemente descritas son por S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Estudios post mórtem por PCR e inmunohistoquímica detectaron muchas coinfecciones respiratorias bacterianas que no se habían detectado por bajo rendimiento de los cultivos18.

En nuestra recogida pautamos oseltamivir en 64% casos, observándose frecuencias muy diferentes en la literatura, entre el 21 y el 83% de los casos (por el uso de criterios de tratamiento distintos en los diversos estudios valorados)7,8,11. En pacientes hospitalizados se ha visto que el tratamiento con oseltamivir reduce significativamente la mortalidad, la estancia media y la carga viral (sobre todo al inicio del cuadro)19 respecto de los no tratados. Oseltamivir disminuye 1 día la duración de los síntomas según los estudios en la gripe estacional, beneficio importante en pacientes graves y de riesgo alto20,21. La estancia media en hospital y UCI, así como, el porcentaje de ingresos en UCI que hemos observado son parecidos a los descritos7, mientras que en Argentina tuvieron mayor porcentaje de ingresos en UCI y mayor mortalidad8,22.

La mayoría de las complicaciones se han descrito en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones por la gripe A H1N1 2009 y en pacientes con enfermedad de base pulmonar. Las complicaciones pulmonares son frecuentes: neumonía primaria por influenza (más frecuente en adultos) que progresa rápidamente a distrés respiratorio agudo y neumonía secundaria a coinfección bacteriana (más frecuente en niños)23. Las complicaciones neuromusculares (predominando las convulsiones24) y cardíacas son poco frecuentes pero también ocurren25. En nuestro estudio las complicaciones respiratorias fueron también las más frecuentes, aunque también observamos complicaciones neurológicas (crisis febriles, encefalitis) y cardíacas (miocarditis).

Varios estudios de mortalidad muestran que los pacientes que murieron tenían factores riesgo de complicaciones por la gripe, reforzando la necesidad de vacunación dentro de los grupos de riesgo26,27. En nuestro estudio fallecieron 2 pacientes neurológicos por fallo respiratorio y un caso por miocarditis (0,9%) en un paciente previamente sano. En otros estudios la mortalidad es algo mayor, porque toman sólo los pacientes hospitalizados. Si miramos sólo el grupo de hospitalizados observamos un 2,1% de defunciones, mortalidad igualmente algo menor que la reportada en la literatura8,13. Durante la pandemia se han observado tasas de gravedad, hospitalización y mortalidad bajas, pero ha aumentado el número de ingresos por la alta incidencia de la enfermedad2. Los servicios de urgencias son la primera línea para hacer frente a brotes como éste, movilizando los recursos necesarios para ello28.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La primera es que sólo se recoge muestra a los pacientes con sospecha clínica de gripe que pueden complicarse por la gravedad o por comorbilidades asociadas a mayor riesgo, apareciendo un sesgo en la selección de la muestra: los pacientes recogidos podrían tener más patología de base o enfermedad grave que otra muestra escogida al azar dentro de la población. La segunda es que no se recogen los pacientes con gripe A H1N1 2009 sospechada y confirmada tras el ingreso, aunque algunos de ellos pueden deberse a contagios hospitalarios en enfermos que ingresen por otra causa, por ello nuestros resultados de comorbilidades y mortalidad son algo diferentes a los de pacientes ingresados. La tercera es que se considera coinfección bacteriana sólo si es confirmada por PCR o cultivos y no se hace analítica a todos, produciéndose un sesgo al comparar los resultados analíticos entre coinfectados y no coinfectados.

Con todo ello, el perfil del paciente con gripe A H1N1 2009 diagnosticada en urgencias fue de un escolar, con factores de riesgo de presentar complicaciones, con sintomatología respiratoria y febril de corta evolución al que pudo darse de alta a domicilio.

Las complicaciones respiratorias fueron las habituales de la gripe. Aunque destacaron por su gravedad los casos de afectación miocárdica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Dra. V. Trenchs Sainz de la Maza, por su colaboración en la corrección del manuscrito.

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