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Vol. 85. Núm. 5.
Páginas 274.e1-274.e8 (Noviembre 2016)
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Vol. 85. Núm. 5.
Páginas 274.e1-274.e8 (Noviembre 2016)
ARTÍCULO ESPECIAL
DOI: 10.1016/j.anpedi.2016.02.007
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Citarabina liposomal para el tratamiento de la diseminación leptomeníngea en tumores del sistema nervioso central en niños y adolescentes
Liposomal cytarabine for the treatment of leptomeningeal dissemination of central nervous system tumours in children and adolescents
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Lucas Morenoa,b,
Autor para correspondencia
, Miguel Angel García Arizac, Ofelia Cruzd, Carlota Calvoe, Jose Luis Fusterf, Jose Antonio Salinasg, Cristina Moscardoh, Raquel Portugali, Jose Manuel Merinoi, Luis Maderoa,b
a Servicio de Onco-Hematología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Instituto de Investigación La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital de Cruces, Bilbao, Vizcaya, España
d Servicio de Hemato-Oncología, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
e Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
f Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
g Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España
h Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital General de Alicante, Alicante, España
i Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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Tabla 1. Estudios pediátricos de farmacología y farmacocinética de citarabina liposomal
Tabla 2. Dosis y régimen de administración de citarabina liposomal en pacientes pediátricos
Tabla 3. Toxicidades más frecuentes reportadas asociadas a citarabina liposomal en pacientes pediátricos
Tabla 4. Datos de eficacia de citarabina liposomal en pacientes pediátricos con tumores del SNC
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Resumen

Los tumores pediátricos del sistema nervioso central (SNC) con diseminación leptomeníngea tienen mal pronóstico y es preciso encontrar nuevas alternativas terapéuticas. Una de las principales dificultades en el tratamiento de los tumores del SNC es la penetración de la barrera hematoencefálica, por lo que el tratamiento intratecal ha demostrado su eficacia en múltiples tumores pediátricos. En este artículo se revisa la experiencia disponible sobre la utilización de citarabina liposomal para pacientes pediátricos con tumores del SNC con diseminación leptomeníngea: farmacología, forma de administración, datos de seguridad y estudios de eficacia.

Palabras clave:
Citarabina liposomal
Diseminación leptomeníngea
Tumores del sistema nervioso central
Meduloblastoma
Ependimoma
Intratecal
Abstract

Leptomeningeal dissemination in paediatric central nervous system (CNS) tumours is associated with a poor outcome, and new therapeutic strategies are desperately needed. One of the main difficulties in the treatment of CNS tumours is blood brain barrier penetration. Intrathecal therapy has shown to be effective in several paediatric tumours. The aim of this article is to review the data available on the use of liposomal cytarabine for paediatric patients with leptomeningeal dissemination of CNS tumours, including the pharmacology, administration route, safety and efficacy data.

Keywords:
Liposomal cytarabine
Leptomeningeal dissemination
Central nervous system tumours
Medulloblastoma
Ependymoma
Intrathecal
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IntroducciónDefinición y etiología

Las meninges son el principal lugar de diseminación metastásica en las neoplasias pediátricas del SNC. La diseminación puede detectarse desde el diagnóstico o persistir como enfermedad mínima residual a pesar del tratamiento inicial y reaparecer en forma de enfermedad metastásica1. Otra explicación al fenómeno de persistencia de enfermedad mínima residual y recaída metastásica leptomeníngea es la existencia de la barrera hematoencefálica (BHE), que dificulta la penetración de fármacos administrados de forma sistémica2.

Diagnóstico

El diagnóstico de la diseminación se sospecha por los síntomas clínicos y se confirma con las alteraciones en la RM o la presencia de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La clínica más frecuente es cefalea, paresias de pares craneales, dorsalgia o radiculalgia. Además, puede alterarse la normal circulación o reabsorción del LCR con hidrocefalia secundaria. El diagnóstico por RM puede seguir un patrón difuso, nodular o combinado. El patrón difuso muestra captación de contraste o engrosamiento siguiendo la distribución leptomeníngea, que en la zona espinal puede alcanzar la salida de las raíces nerviosas3. Las anomalías en la RM se pueden acompañar de la observación de las células tumorales en la citología del LCR, aunque en tumores embrionarios es posible observar la diseminación citológica en LCR sin correlato en RM. No está establecido el papel de la citometría de flujo en el LCR de los tumores cerebrales pediátricos.

Incidencia de la diseminación metastásica en diferentes tipos de tumores pediátricos

La mayor incidencia se centra en los tumores embrionarios4. El meduloblastoma, tumor maligno del SNC más frecuente en pediatría, muestra al diagnóstico una incidencia de metástasis del 20 al 30%. El 30% de los meduloblastomas recurren y habitualmente lo hacen con diseminación leptomeníngea. La resistencia al tratamiento de la recidiva metastásica es la causa habitual de fallecimiento de estos pacientes, no la recidiva local. La incidencia de metástasis es especialmente relevante en el subtipo 3, seguidos del 4 y sonic hedgehog5. En otros tumores embrionarios como el grupo de tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales (sPNET), incluyendo el pinealoblastoma, o el embryonal tumor with multilayered rosettes (ETMRT) o el tumor teratoide-rabdoide (ATRT, atypical teratoid-rhadboid) también puede existir diseminación inicial o en la recidiva.

En los tumores de estirpe glial la incidencia de diseminación es menor6,7. Estudios recientes en glioma difuso de protuberancia revelan que hasta un 38% de los pacientes muestran diseminación metastásica en la necropsia8. En el ependimoma se describe de un 9 a 20% de diseminación en el comienzo, que en recidiva aumentan9. La diseminación es infrecuente en tumores glioneurales, como el ganglioglioma o en el tumor disembrioplásico neuroectodérmico, pero siempre constante en el raro tumor glioneural diseminado10. El grupo de tumores germinales malignos (germinomas, secretores y mixtos) presentan una frecuencia entre el 10 y el 20% de diseminación al diagnóstico11.

La posibilidad de metástasis en el SNC por tumores extracerebrales es mucho menos frecuente en el niño y adolescente que en el adulto. Los tumores más frecuentes son sarcomas (Ewing, osteosarcoma, sarcoma sinovial), neuroblastoma, tumor de Wilms y retinoblastoma12.

Opciones de tratamiento

El objetivo del tratamiento de la diseminación leptomeníngea en el comienzo es preventivo, cuando no es detectable por los métodos habituales, o bien terapéutico, cuando existen evidencias por la resonancia o citología de enfermedad metastásica. El tratamiento más utilizado es la irradiación craneoespinal, con cobertura de todo el neuroeje. Este tratamiento, combinado con quimioterapia ha conseguido tasas de curación del meduloblastoma metastásico superiores al 60%, a expensas de secuelas a medio y largo plazo, especialmente neurocognitivas. Esto limita su utilización en menores de 5 años.

Otras opciones de tratamiento son escasas y poco eficaces a medio y largo plazo. La situación más frecuente se da cuando la diseminación leptomeníngea se presenta tras haber recibido un tratamiento completo, como en la recidiva metastásica de meduloblastoma previamente irradiado. Se necesitan nuevos tratamientos para mejorar la supervivencia en enfermedad refractaria y disminuir los efectos a largo plazo en los supervivientes. Una estrategia es la utilización de altas dosis de quimioterapia sistémica como el metotrexato, o altas dosis de quimioterapia convencional seguidas de rescate con células hemopoyéticas, aunque este recurso es poco eficaz en la recidiva de meduloblastoma ya irradiado13. Cuando la radioterapia no es posible por haberse aplicado previamente o por la edad del paciente, una opción terapéutica para aumentar la penetración de quimioterapia en el SNC es la inyección directa de fármacos por vía intratecal14. Existe un número limitado de fármacos que pueden administrarse de forma segura en esta vía, más conocidos por su utilización en leucemia, aunque se está explorando la utilización de otros citostáticos (metotrexato, citarabina, topotecán o etopósido) y nuevos fármacos (interferón alfa, interleucina 2 o anticuerpo monoclonal anti-GD2). La administración intratecal mediante punción lumbar en el espacio subaracnoideo tiene la ventaja de superar la BHE. Las punciones lumbares repetidas y su anestesia/sedación tienen sus inconvenientes: riesgo de inyección inadecuada, cefalea pospunción, infección o hemorragia. La inserción de un reservorio Ommaya puede mejorar algunos de estas dificultades, en cuyo caso la medicación se inyecta directamente por vía intraventricular. Otros inconvenientes de la terapia intratecal son la circulación defectuosa del LCR, la obstrucción al flujo del LCR en pacientes con derivaciones ventrículo-peritoneales o ventriculo-atriales que impiden la administración intraventricular, por eliminar los fármacos ventriculares fuera del espacio de la circulación del LCR. Otra dificultad es la potenciación de neurotoxicidad, conocida con fármacos como metotrexato.

En este artículo se revisa la evidencia disponible acerca de la farmacología, la seguridad y la eficacia de citarabina liposomal intratecal para el tratamiento de los tumores del SNC con diseminación leptomeníngea.

Farmacología y farmacocinética

La citarabina (Ara-C) es un antimetabolito nucleósido de pirimidina análogo de citidina. A nivel intracelular, la citarabina se transforma en su metabolito activo citarabina-5′-trifosfato (ara-CTP). Es un fármaco específico de la fase S del ciclo celular que inhibe la síntesis de ADN (inhibidor competitivo de ADN polimerasa).

La vía de eliminación de la citarabina es a través de su conversión en su metabolito inactivo uracil-arabinósido (ara-U) seguida de su excreción urinaria. Tras su administración sistémica, la citarabina se metaboliza rápidamente en ara-U pero en el LCR la baja actividad de citidina deaminasa determina que la conversión en ara-U sea despreciable y la tasa de aclaramiento de citarabina en el LCR es similar a la tasa de flujo global del LCR: 0,24ml/min15,16. A pesar de ello, probablemente existe variabilidad entre pacientes en las concentraciones de citidín deaminasa en cerebro y LCR y parece incrementarse con la edad16.

Los 3 fármacos antitumorales que habitualmente se administran por vía intratecal son metotrexato, citarabina e hidrocortisona. Tanto metotrexato como citarabina son agentes con actividad específica en la fase S del ciclo celular y, por tanto, su eficacia se incrementa si se prolonga en el tiempo su concentración citotóxica15,16.

La semivida de eliminación de la citarabina libre tras su inyección intratecal es de solo 3,4 h. Los tumores sólidos tienen una tasa de proliferación más lenta que las leucemias y los niveles de concentraciones citotóxicas necesarias son superiores a lo que requeriría la administración repetida de inyecciones intratecales para mantener tales concentraciones en el LCR15.

La citarabina liposomal es una formulación de citarabina cuya preparación consiste en la introducción de la solución acuosa del fármaco en cápsulas o partículas esféricas multivesiculares15-18 que constituyen vesículas de membranas concéntricas, compuestas por una o múltiples bicapas fosfolipídicas que encierran un volumen acuoso en su interior permitiendo que la citarabina se libere gradualmente al LCR. Tras la administración intratecal se observa un pico de citarabina libre a las 5 h en ventrículo y saco lumbar. La exposición al principio activo en los ventrículos o a nivel lumbar es similar, con independencia de la vía de administración.

La dosis de citarabina liposomal recomendada en adultos es de 50mg en inyección intratecal cada 2 semanas, lo que conduce a una semivida de eliminación de citarabina libre del LCR de 80 h en comparación con las 3,4 h de la citarabina no liposomal17.

A diferencia de la superficie corporal que continúa incrementándose a lo largo de la infancia y la adolescencia, el volumen del LCR, como el perímetro craneal, se incrementa rápidamente durante los primeros años de vida, alcanzando el volumen adulto a la edad de 3-4 años19. Las dosis de citarabina liposomal ensayadas en niños se basan en este principio.

La tabla 1 resume los datos farmacológicos disponibles respecto al uso de citarabina liposomal en población pediátrica.

Tabla 1.

Estudios pediátricos de farmacología y farmacocinética de citarabina liposomal

Estudio  N°/Diagnostico  Dosis  Farmacología  Conclusión 
Fase I: Bomgaars et al. (2004)  19 pacientes con infiltración de SNC por leucemia, linfoma o tumores sólidos (3-21 años)  Escalada de dosis: 25mg seguida de 35 y 50mg  Pico a las 1-2 h de administración
Semivida 50-57 h 
Dosis recomendada para mayores de 3 años: 35mg
La administración lumbar o en reservorio consigue concentraciones prolongadas > 7 días 
Peyrl et al. (2009)  4 niños menores de 3 años (11-35 meses) con tumores SNC malignos  25mg  Pico a la hora de administración
Semivida 59,3 -56,7 h 
Se consiguen concentraciones prolongadas hasta 14 días
En menores de 3 años, con 25mg se consigue la misma exposición que en niños mayores con la dosis de 35mg 
Peyrl et al. (2014)  15 pacientes (8 de 3-10 años y 7 > 10 años)  35mg para ≤ 10 años
50mg para > 10 años 
Semivida 31,5-40,9 h en los menores y 43,7-36,4 horas para los > 10 años  Se detectan niveles citotóxicos a la semana en la mayoría de los pacientes
 

Los estudios en menores de 3 años obtuvieron datos similares a los obtenidos en niños mayores pero inferiores a los obtenidos en adultos15,17,18. Las concentraciones de citarabina libre obtenidas en LCR intraventricular tras administración mediante punción lumbar eran comparables con las obtenidas tras su administración intraventricular, lo que demuestra que la citarabina se extiende por el neuroeje tras la inyección lumbar. Por el contrario, las concentraciones de citarabina encapsulada se reducían más rápidamente tras su administración lumbar en comparación con la vía intraventricular. Se concluyó que, en los menores de 3 años, con 25mg de citarabina liposomal intratecal se obtiene la misma exposición al fármaco que con las dosis de 35mg en niños mayores de 3 años y 50mg en adultos, respectivamente15.

El mismo grupo de investigadores exploró la farmacocinética de citarabina liposomal intratecal administrada cada 2-4 semanas a dosis de 35mg en niños de edad entre 3 y 10 años (8 pacientes) y 50mg en niños mayores de 10 años (7 pacientes)16.

Estos estudios han demostrado que la formulación liposomal de citarabina proporciona niveles citotóxicos prolongados tras su administración intratecal en niños. La vida media más prolongada que se obtiene en niños pequeños podría obedecer a la menor concentración de citidín deaminasa en el LCR en este grupo de pacientes.

Dosis pediátrica y administraciónDosis recomendada y régimen de administración

La citarabina liposomal está autorizada en España para pacientes adultos con meningitis linfomatosa. Como ocurre con otros fármacos de uso habitual en pediatría para los que no se ha completado un plan de investigación pediátrica, existe experiencia publicada de diversos ensayos clínicos, estudios farmacocinéticos y estudios retrospectivos recogiendo la práctica clínica. Por esto, parece haber consenso respecto a las dosis que se pueden recomendar para la edad pediátrica. En cualquier caso, este uso fuera de la ficha técnica debe ser siempre aprobado por las instancias necesarias en cada hospital, incluyendo la decisión de un comité multidisciplinar que evalúe el balance entre beneficios y riesgos en cada caso individual, así como de un consentimiento informado por parte de los padres o tutores legales respecto al uso fuera de la ficha técnica, incluyendo los beneficios esperados, las posibles toxicidades y las alternativas terapéuticas.

Las dosis recomendadas (por administración) se recogen en la tabla 2. Es preciso destacar que la dosis en menores de 3 años debe ser individualizada, empezando con una dosis baja, como 1mg/kg, que puede ser aumentada hasta un máximo de 25mg en siguientes administraciones.

Tabla 2.

Dosis y régimen de administración de citarabina liposomal en pacientes pediátricos

Rango de edad  Dosis de citarabina liposomal  Profilaxis con corticoides 
Mayores de 18 años  50mg  4 mg de DXM intratecal
4 mg DXM oral/iv cada 12 h por 2-3 día 
10-18 años  50mg  4 mg de DXM intratecal
4 mg DXM oral/iv cada 12 h por 2-3 días 
3-10 años  35mg  2 mg de DXM intratecal
0.15 mg/kg/dosis (máximo 4 mg/dosis) DXM oral/iv cada 12 h por 2-3 días 
< 3 años  Individualizar la dosis  1 mg de DXM intratecal
0.15 mg/kg/dosis (máximo 4 mg/dosis) DXM oral/iv cada 12 horas por 2-3 días 

DXM: dexametasona.

Profilaxis con esteroides

Diversos estudios han demostrado que el uso de esteroides disminuye la incidencia y la severidad de aracnoiditis asociada al uso de citarabina liposomal, siendo la administración concomitante de esteroides intratecales la intervención con mejor resultado. Por tanto, es recomendable administrar dexametasona intratecal (véase la tabla 2) con cada administración. En algunos pacientes se puede sustituir dexametasona por hidrocortisona intratecal con mejor tolerancia20. Asimismo es recomendable la administración de dexametasona por vía oral en los 3 a 5 días tras la administración de citarabina liposomal, con una dosis o régimen que se puede adaptar a cada paciente.

Forma de administración

La administración se realiza mediante punción lumbar o punción de un reservorio tipo Ommaya. Es preciso que el procedimiento se haga bajo sedoanalgesia profunda y con un facultativo designado para la sedación y otro para la administración. Tras extraer LCR, la citarabina liposomal debe administrarse lentamente en 1-5 min y posteriormente la dexametasona intratecal a lo largo de un minuto. Cuando se administre a través de punción lumbar, el paciente debe permanecer en decúbito al menos una hora. La administración la debe hacer un facultativo con experiencia demostrada en la realización de punciones lumbares y administración de quimioterapia intratecal.

Régimen de administración. Según la ficha técnica, las primeras 5 dosis se administraran cada 2 semanas y posteriormente cada 4 semanas hasta 5 dosis más. No existen datos sobre el uso continuado de citarabina liposomal tras 10 dosis y los facultativos evaluarán el balance entre beneficios y riesgos de la continuación del tratamiento en cada caso.

Es recomendable realizar citología del LCR en cada administración para monitorizar la respuesta citológica (en caso de positividad del LCR inicial), así como realizar controles con RM craneoespinal cada 8-12 semanas para evaluar la respuesta de la diseminación leptomeníngea

Toxicidad

En los estudios en adultos las reacciones adversas más frecuentes fueron cefalea, aracnoiditis, pirexia, debilidad, náuseas, vómitos, confusión, diarrea, trombocitopenia y cansancio. Las principales toxicidades graves (en < 10% de los pacientes) son mielopatía, convulsiones, somnolencia extrema, hemiplejia, alteraciones visuales, sordera y parálisis de pares craneales. También se han observado síntomas y signos de neuropatía periférica, como dolor, parestesias e incluso incontinencia defecatoria y urinaria.

Los datos sobre toxicidad en niños son escasos (véase la tabla 3). En general, la toxicidad parece ser ligeramente menor que la reportada en adultos. El 47% de los niños no presentó reacciones adversas. Las más comunes (más del 5%) fueron: cefalea, aracnoiditis, déficits neurológicos, síndrome de cauda equina, convulsiones y papiledema e inflamación en el punto de punción lumbar.

Tabla 3.

Toxicidades más frecuentes reportadas asociadas a citarabina liposomal en pacientes pediátricos

  Navajas et al. (2012)  Benash et al. (2007)  Benash et al. (2009)  Lassaleta et al. (2009)  Peyrl et al. (2009)  Sommer et al. (2008)  Total 
  N=11  N=N=19  N=N=N=N=53 
Tipo  SNC  LLA R, LMA R, SNC  SNC  SNC, LNH, Rabd  SNC  SNC   
Cefalea  10 (18,8%) 
Déficit neurológico  5 (9,4%) 
Aracnoiditis  9 (16,9%) 
Síndrome cauda equina  4 (7,5%) 
Irritabilidad  2 (3,7%) 
Náuseas o Vómitos  2(3,7%) 
Fiebre  2 (3,7%) 
Encefalopatía aguda  1 (1,8%) 
Convulsiones  3 (5,6%) 
Papiledema  3 (5,6%) 
Radiculopatía  1 (1,8%) 
Inflamación pospunción  2 (3,7%) 
Infección pospunción  1 (1,8%) 
Ninguno  11  25 (47,1%) 
Grado IV  2 (4,2%) 
Eficacia en tumores de sistema nervioso central

Uno de los fármacos más estudiados en la última década para administración intratecal para tratamiento o profilaxis de la diseminación leptomeníngea ha sido la citarabina liposomal. A fecha de esta revisión, no existen estudios aleatorizados comparando la eficacia de citarabina liposomal con otros fármacos en la población pediátrica.

Como ocurre en muchos casos pediátricos, se utilizan los datos de estudios en adultos para valorar su posible uso. Se ha demostrado una respuesta citológica en el LCR en adultos con diseminación leptomeníngea en diferentes tipos histológicos, como cáncer de pulmón, melanoma, PNET y meduloblastoma, entre otros21.

Estudios en adultos en comparación con metotrexato intratecal parecen mostrar una tendencia no estadísticamente significativa a una mayor respuesta a citarabina liposomal. Sí se han demostrado diferencias significativas en la supervivencia libre de progresión neurológica (mediana de 30 días con metotrexato vs. 58 días con citarabina liposomal)22.

En tumores cerebrales de edad pediátrica todos los estudios son de rama única y en muchos se mezclan pacientes de nuevo diagnóstico con pacientes en recaída, así como su uso profiláctico frente al uso terapéutico, haciendo difícil extraer conclusiones sólidas.

Se han comunicado aproximadamente 100 casos de niños y adolescentes afectados de tumores del SNC tratados con citarabina liposomal (véase la tabla 4), frecuentemente en combinación con otra modalidad terapéutica, la mayoría de ellos con tumores de origen embrionario en situación de recidiva. Se han descrito respuestas citológicas en el tratamiento de la diseminación leptomeníngea, con aceptable perfil de toxicidad pero sin poder demostrar claramente que esta eficacia citológica se traslade en mejoría de la supervivencia.

Tabla 4.

Datos de eficacia de citarabina liposomal en pacientes pediátricos con tumores del SNC

Estudio  N.°/diagnostico  Edad  Terapia intratecal  Otra terapéutica  Estatus  Seguimiento 
Partap et al. (2010)  17 SNC (embrionarios)
5 de novo
12 recidivas 
< 30  6 dosis (1-16)  Quimioterapia+RTX  5/17 vivos
4/5
1/12 
48 meses 
Benesch et al. (2009)  19 SNC
14 SNC (embrionarios)
5 SNC otros 
< 23  4 dosis (1-10)  Quimioterapia+RTX  13/19 vivos
3 en RC 
12 meses 
Lassaletta et al. (2009)  9 SNC
5 SNC (embrionarios)
4 SNC otros 
< 4  4 dosis (1-7)  Quimioterapia
2 RTX 
5/9 vivos  20 meses 
Peryl et al. (2012)  16 SNC (embrionarios)
En recidiva 5 no Depocyte 
0-12  10 dosis (1-18)  Metronómica  10/16 vivos
7/11 vivos con Dep. 
33 meses
(10-58) 
Bomgaars et al. (2004)  7 SNC
6 SNC (embrionarios) 
3- 21  3 dosis (2-10)  Quimioterapia  7/7 fallecidos   
Mastronuzzi et al. (2013)  3 SNC (embrionarios)  6-17  No especificado  Quimioterapia  2/3 vivos con enfermedad  10 meses 
Slavc et al. (2014)  8 SNC (ATRT)
 
0-17  5 dosis
(solo 5 pacientes CL) 
Quimioterapia+RTX  8/8 vivos  16-197 meses 
Navajas et al. (2012)  20 SNC
15 SNC (embrionarios)
5 SNC otros 
8 meses- 18 años)  5 dosis (1-9)  Quimioterapia  10/18 vivos (2 n.c.)
6/13 vivos (2 n.c.) 
> 180 días 
Peryl et al. (2014)  16 SNC
9 SNC (embrionarios)
7 otros 
3-18 años  6 dosis (3-18)  Quimioterapia  8/16 vivos
6/9 vivos 
6-69 meses 
Nygaard et al. (2011)  1 (meduloblastoma)  14  13 dosis  Metronómica  Vivo  34 meses 
Total  116 SNC/94 embrionarios        60/114 vivos   

CL: citarabina liposomal; n.c.: no consta; RC: remisión completa; RTX: radioterapia; SNC: sistema nervioso central.

Un estudio multicéntrico nacional incluyó 20 casos de tumores de SNC con diseminación leptomeníngea: 4 ependimomas, 10 meduloblastomas, 3 PNET supratentoriales y otros 3 casos, incluyendo casos de nuevo diagnóstico y recaídas23. Además recibieron quimioterapia concomitante sin radioterapia en la mayoría de los casos. Se observó respuesta en 11 de 19 casos (59%), siendo competa en 5 casos, y parcial en 6 casos. La respuesta fue neurológica en 11 de 19 casos y citológica en 7 de 10 casos valorables, con una supervivencia libre de progresión mediana de 180 días y efectos secundarios en 11 de 20 casos.

En tumores embrionarios, otra serie presenta un estudio retrospectivo en menores de 30 años: 5 casos de nuevo diagnostico (3 ATRT, 2 PNET supratentorial) y 12 en recaída (todos ellos meduloblastomas)24. Ninguno de los pacientes sin afectación citológica inicial la desarrolló durante el tratamiento. En 6 casos con citología positiva al inicio del tratamiento, se consiguió su aclaramiento en 2 de ellos tras 3 dosis de media. La supervivencia observada fue de 4/5 de los casos de novo y 1/12 de los de recaídas (media 26,8 meses). Se ha comunicado otra serie con terapia antiangiogénica concomitante con buena respuesta en casos de meduloblastoma. En el caso del ATRT se han publicado resultados prometedores en una muestra reducida de pacientes25. Será preciso llevar a cabo un estudio fase ii para evaluar la eficacia de la citarabina liposomal en tumores embrionarios del SNC.

En el momento actual, no existen estudios para dar una recomendación con un alto grado de evidencia. Aun así, los pacientes con tumores del SNC con diseminación leptomeníngea presentan un pronóstico muy pobre y con frecuencia no tienen alternativas terapéuticas con un potencial curativo. Por tanto, es posible considerar el uso de citarabina liposomal en diversas situaciones:

  • 1.ª o subsecuentes recaídas de PNET supratentorial o meduloblastoma con diseminación leptomeníngea.

  • 1.ª o subsecuentes recaídas de ependimoma con diseminación leptomeníngea.

  • En el momento del diagnóstico en pacientes afectados de ATRT hasta el inicio de radioterapia.

  • En pacientes con diseminación leptomeníngea en cualquier otro tumor del SNC, excluyendo gliomas hasta el inicio de la radioterapia o en pacientes en los que no se puede administrar radioterapia (p. ej., menores de 3 años).

Conclusiones

Los tumores pediátricos embrionarios del SNC con diseminación leptomeníngea continúan planteando retos significativos para el oncólogo pediátrico, por la falta de alternativas terapéuticas tanto en el momento de la recaída, como incluso para algunos casos de mal pronóstico desde el diagnóstico. La administración de citarabina liposomal por vía intratecal es una alternativa que puede considerarse en estos casos seleccionados. El perfil de toxicidad es aceptable en tanto que se utiliza la profilaxis con dexametasona intratecal y oral, y la administración se realiza en centros con experiencia en el tratamiento de tumores del SNC. Aunque su papel a largo plazo todavía no se ha establecido en grandes estudios, se han comunicado respuestas citológicas y clínicas en una proporción de pacientes con tumores de alto riesgo y en recaída múltiple.

Conflicto de intereses

Todos los autores de este artículo han participado en un advisory board sobre el uso de citarabina liposomal en pacientes pediátricos.

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