La prematuridad es el mayor determinante de la morbi-mortalidad neonatal1. Puesto que este riesgo guarda una relación inversa con la edad gestacional y peso al nacer, la mayor atención e investigación de este problema de salud se ha centrado en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g)2. Por contra, los recién nacidos pretérmino tardíos (entre las 34-36+6 semanas de edad gestacional), también llamados recién nacidos cercanos al término, han sido manejados como recién nacidos a término, ya que se generalizó entre obstetras y neonatólogos la idea de que esta población de neonatos tenían bajo riesgo de complicaciones3-5. Sin embargo, esta visión resulta controvertida en la actualidad, ya que recientemente se han presentado pruebas que identifican a estos pretérmino tardíos como una población en riesgo manifiesto de sufrir diversos problemas clínicos3,6-8. Se piensa que estos recién nacidos son fisiológicamente menos maduros que los recién nacidos a término y presentan, entre otros problemas y en comparación con los nacidos a término, mayor riesgo de hipoglucemia6, hipotermia6, distrés respiratorio2,3,5-10, hiperbilirrubinemia2,5,6,11, dificultades en el inicio de la alimentación6 e incluso alteraciones en el neurodesarrollo12-15. Además, requieren más frecuentemente ingresos y reingresos hospitalarios16-18 en el período neonatal, por lo que también deben emplearse más recursos en su atención2-6,19-22.

Dado que los resultados de salud en la prematuridad pueden variar en función de factores que ejercen su influencia en el ámbito local23-27, nos hemos propuesto conocer en nuestro medio las complicaciones que presentan a corto plazo los recién nacidos pretérmino tardíos que precisan ingreso hospitalario.

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo. A través de la base de datos informatizada del hospital, se seleccionaron los recién nacidos ≥ 34 semanas de edad gestacional ingresados en el Hospital Infantil Virgen del Rocío desde mayo de 2005 hasta diciembre de 2008. Este estudio fue aprobado por la comisión de ética e investigación de nuestro hospital.

Para el análisis, dividimos la población en dos grupos: pretérmino tardío (34-36+6 semanas de edad gestacional) y a término (37-41+6 semanas de edad gestacional). La edad gestacional fue determinada según criterio obstétrico basándose en la fecha de última menstruación o en la ecografía de la primera mitad de la gestación.

Las variables recogidas en todos los casos fueron sexo, peso, modo de finalización del parto, antecedentes obstétricos, número de fetos, necesidad de reanimación al nacimiento, tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), morbilidad respiratoria y mortalidad neonatal.

Los datos extraídos se procesaron en una base de datos Microsoft Access específica. Se tabularon variables cuantitativas y categóricas. Posteriormente, se analizaron con el programa estadístico SPSS 15.0, aplicando básicamente pruebas para el estudio de distribución de datos (Kolmogorov-Smirnov), así como de comparación de datos cuantitativos (prueba de la t de Student, o U de Mann-Whitney) y de datos cualitativos (prueba de la chi al cuadrado). Se han calculado también los riesgos relativos y sus intervalos de confianza. Se consideró la significación estadística superior al 95% (p<0,05).

Durante el período de estudio se incluyó a 2.229 neonatos (769 pertenecientes al grupo de los recién nacidos pretérmino tardíos y 1.460 al grupo de los recién nacidos a término) (fig. 1).

Figura 1

(0,1MB).

En la tabla 1 se muestran las principales complicaciones de los recién nacidos pretérmino tardíos. Entre los datos obstétricos destacan el antecedente de reproducción asistida, que fue seis veces mayor en el grupo de los pretérmino y la presencia de preeclampsia materna (RR: 8,5; IC 95%, 4,9-14,5). No hubo diferencias, sin embargo, en cuanto al antecedente materno de diabetes gestacional entre ambos grupos. El pretérmino tardío fue de manera significativa producto de una gestación gemelar (RR: 8,9; IC 95%, 6,74-11,75) y nació mediante cesárea (RR: 1,97; IC 95%, 1,74-2,24). El ingreso hospitalario fue seis veces mayor en el grupo de los pretérmino tardíos, siendo cerca de dos veces mayor la necesidad de ingreso en la UCI neonatal. El tiempo de estancia hospitalaria fue el doble en este grupo. En cuanto a los motivos de ingresos se evidenció una mayor incidencia de distrés respiratorio e ictericia en este grupo. No hubo diferencias significativas en relación a la presencia de hipoglucemia que precisara ingreso ni en cuanto a la mortalidad neonatal entre ambos grupos.

Los datos relativos a la morbilidad respiratoria se presentan en la tabla 2. La necesidad de surfactante, oxigenoterapia y soporte respiratorio (CPAP y ventilación mecánica convencional) fue mayor en el grupo de los pretérmino de forma significativa. No hubo diferencias significativas en cuanto a necesidad de ventilación de alta frecuencia, tiempo de soporte respiratorio ni en mortalidad entre ambos grupos. El tiempo de oxigenoterapia sí fue mayor en el grupo de los pretérmino.

La morbilidad de los recién nacidos pretérmino tardíos según hayan nacido o no por cesárea se presentan en la tabla 3. La necesidad de reanimación al nacimiento fue mayor en el grupo de los nacidos por cesárea. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de distrés respiratorio ni en la necesidad de requerimientos asistenciales (ingreso en UCI, administración de surfactante, oxígeno o ventilación mecánica convencional).

En la tabla 4 se muestra la frecuencia de ocurrencia de complicaciones de nuestra muestra por edad gestacional. Las diferencias encontradas en cuanto a la presencia de distrés respiratorio y la necesidad de requerimientos asistenciales son principalmente mayores, dentro del grupo de los pretérmino tardíos, en los de 34 y 35 semanas de gestación, en tanto que los de 36 semanas se asemejan ya bastante a los nacidos a término.

Los datos que proporciona este estudio muestran que el recién nacido pretérmino tardío de nuestro medio, a diferencia del nacido a término, es más frecuentemente producto de una gestación asistida que cursa con preeclampsia materna hasta ocho veces más, que es finalizada mediante cesárea hasta en el doble de los casos, y que precisa ser hospitalizado hasta seis veces más y por un tiempo más prolongado. Además, este pretérmino tardío presenta de manera significativa más complicaciones respiratorias que obligan a emplear algún tipo de soporte de esta función, y también requiere con más frecuencia ingreso en la UCI.

Para una interpretación más precisa de estos resultados debe tenerse en cuenta que nuestro hospital posee un programa de hospitalización junto a la madre durante la estancia de ésta en la maternidad. Este es un programa de cuidados establecido con el objetivo de vigilar y asistir a complicaciones menores, o al nacido con potencial riesgo de desarrollar patología, tales como hiperbilirrubinemia, hipoglucemias leves, nacidos de madres hipertensas o con diabetes gestacional, y pretérmino tardíos de peso superior a 2.000g, entre otras. En nuestro análisis no hemos incluido a estos recién nacidos que se quedan junto a su madre, por lo que nuestros resultados son incompletos. Sin embargo, no pensamos que esta omisión invalide el sentido de éstos, sino que al contrario, de haberlos tenido en cuenta, las diferencias serían aún mayores entre ambos grupos, al menos en aspectos como incidencia global de hospitalización, hiperbilirrubinemias o hipoglucemias.

En nuestro estudio, el antecedente de preeclampsia materna fue ocho veces mayor en el grupo de los pretérmino tardíos. Estos datos coinciden con lo aportado en otras publicaciones donde se refleja el antecedente de preeclampsia materna como causa de prematuridad y de morbilidad perinatal28,29.

El riesgo de ingreso hospitalario en la unidad de neonatología fue seis veces mayor en el grupo de los pretérmino tardíos, y ello pese a excluir la hospitalización junto a la madre en la maternidad. Además, la estancia fue más prolongada en relación con los nacidos a término. Estos datos coinciden con lo aportado en otras publicaciones6,7,8 e implican para esta población de neonatos mayores necesidades de cuidados y recursos hospitalarios durante el periodo neonatal temprano, y el consiguiente incremento de costes21,22, lo que por otra parte tiene también importancia para la planificación de los servicios sanitarios.

El distrés respiratorio es una de las entidades clínicas más importantes que se presenta en estos recién nacidos y su riesgo disminuye marcadamente a partir de las 36 semanas de edad gestacional2,8,9,10. En nuestra muestra, el distrés respiratorio fue dos veces mayor en el grupo de los pretérmino tardíos aunque con cifras menores a lo aportado por otros autores (cuatro veces mayor en la serie publicada por Khashu et al7, nueve veces mayor según la serie de Wang et al6). Estas diferencias pueden deberse a que en el estudio de Khashu et al7 la población de estudio incluía a neonatos de 33 semanas de edad gestacional como pretérmino tardíos, aumentando, por tanto, el riesgo de distrés respiratorio. En el estudio de Wang et al6, la muestra de los recién nacidos recogidos fue pequeña y, por tanto, puede estar sujeta a mayores sesgos. Por otra parte, y de acuerdo con lo descrito por Escobar et al2 y McIntire et al8, nuestra muestra de recién nacidos pretérmino tardíos precisaron oxigenoterapia y soporte respiratorio con mayor frecuencia que los nacidos a término. Esta necesidad de requerimientos asistenciales es más acusada en los pretérmino de 34 y 35 semanas de edad gestacional, coincidiendo con lo aportado por Escobar et al2.

La hiperbilirrubinemia es la patología que más frecuentemente requiere atención y tratamiento en el período neonatal. En este estudio, y aun no incluyendo los casos de hiperbilirrubinemia leve tratados junto a su madre en la maternidad, la incidencia de hiperbilirrubinemia fue mayor en los recién nacidos pretérmino tardíos respecto a los términos, acorde con lo descrito por la serie de Wang et al6 y McIntire et al8.

En el pretérmino tardío de nuestro estudio, el riesgo de hipoglucemia que precisó sueroterapia y/o alimentación por débito continuo no fue diferente del riesgo de los nacidos a término. Este hallazgo difiere del estudio de Wang et al6, que comunicaron un riesgo tres veces mayor en el grupo de pretérmino, aunque la muestra recogida fue pequeña y puede estar sujeta a mayores sesgos.

En relación con la mortalidad neonatal, es mayor en el grupo de los pretérmino tardíos según lo descrito en la literatura (cinco veces mayor según Khashu et al7, tres veces mayor según Kramer et al1, una vez mayor según McIntire et al8). No se evidenció, sin embargo, una diferencia significativa en cuanto a la mortalidad neonatal en ambos grupos de nuestra muestra. Las diferencias encontradas pueden deberse a que en el estudio de Khashu et al se recogieron neonatos de menor edad gestacional como recién nacidos pretérmino tardíos. En el estudio de Kramer et al1 la muestra analizada incluía neonatos nacidos hace 20 años con lo que los actuales recursos sanitarios han podido contribuir en la disminución de la mortalidad de este grupo.

En conclusión, los recién nacidos pretérmino tardíos de nuestro medio representan un colectivo bien definido de riesgo de presentar complicaciones que hacen necesario su ingreso hospitalario en el periodo neonatal temprano, por lo que deben disponerse los recursos necesarios para su atención diferenciada.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.