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que considera bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias&#44; precedido por un cuadro catarral de v&#237;as altas &#40;rinitis&#44; tos&#44; con&#47;sin fiebre&#41;&#44; que afecta a ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; aunque preferentemente se da en el primer a&#241;o de vida&#46; Pero no todos los autores est&#225;n de acuerdo con esta definici&#243;n y a&#250;n no se ha llegado a un consenso acerca de los criterios necesarios para hacer el diagn&#243;stico&#44; especialmente los de edad o n&#250;mero de episodios&#46; Algunos definen la bronquiolitis como un cuadro agudo de sibilancias que afecta a un ni&#241;o previamente sano y que acompa&#241;a a una enfermedad viral respiratoria aguda&#44; sin precisar si es un primer episodio o son episodios de repetici&#243;n&#46; Otras definiciones consideran m&#225;s importante la aparici&#243;n de taquipnea&#44; hiperinsuflaci&#243;n y crepitantes en el curso de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; el principal problema que plantea la BA es la falta de consenso y homogeneidad en su manejo diagn&#243;stico-terap&#233;utico&#46; Aunque existen algunos protocolos o gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; estos presentan diferencias en la evaluaci&#243;n de la evidencia disponible y en sus recomendaciones&#46; Salvo las medidas generales como la aspiraci&#243;n de secreciones y el mantenimiento de la hidrataci&#243;n&#44; ninguna otra intervenci&#243;n es aceptada de forma generalizada&#59; de hecho&#44; tratamientos ampliamente utilizados&#44; como los broncodilatadores inhalados&#44; solo se recomiendan de forma tentativa&#44; valorando individualmente la respuesta y tolerancia a los mismos&#46; Por otro lado&#44; se ha podido comprobar que incluso las recomendaciones que mayor grado de evidencia tienen son escasamente seguidas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando lo anteriormente expuesto&#44; parece importante estudiar c&#243;mo se diagnostican y tratan las BA en nuestro medio&#44; evaluando su variabilidad e idoneidad&#46; Para ello llevamos a cabo el proyecto titulado &#171;Variabilidad e idoneidad del manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la bronquiolitis aguda&#187;&#46; El estudio adquiere el acr&#243;nimo &#171;aBREVIADo&#187;&#58; BRonquiolitis &#8212;Estudio de Variabilidad&#44; Idoneidad y ADecuaci&#243;n&#46; El proyecto tiene dos objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir la variabilidad en el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la BA&#44; en cuanto&#58; criterios diagn&#243;sticos&#44; exploraciones complementarias indicadas en fase aguda y diferidas&#44; elecci&#243;n de tratamientos &#40;en fase aguda&#44; de rescate y mantenimiento&#41;&#44; elecci&#243;n de modalidades de tratamiento preventivo y criterios de derivaci&#243;n e ingreso hospitalario</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la idoneidad en el manejo diagn&#243;stico-terap&#233;utico de dichos pacientes con bronquiolitis&#44; tras elaborar espec&#237;ficamente unos patrones de referencia de uso apropiado de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se presentan los resultados de la Conferencia de Consenso que forma parte del estudio de idoneidad&#44; en la que se establecieron recomendaciones sobre el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la BA&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir la variabilidad en el manejo de la BA se han recogido una muestra de casos pedi&#225;tricos menores de 2 a&#241;os diagnosticados de bronquiolitis&#44; atendidos en las consultas&#44; servicios de urgencias y hospitalizaci&#243;n de una muestra de centros de salud y hospitales espa&#241;oles durante el periodo epid&#233;mico octubre de 2007&#8211;marzo de 2008 y con representatividad de 91 centros sanitarios de 25 provincias de Espa&#241;a distribuidas en 12 comunidades aut&#243;nomas&#46; Las principales caracter&#237;sticas se han publicado recientemente en Anales de Pediatr&#237;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la idoneidad deb&#237;amos definir el &#171;patr&#243;n oro&#187; de manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la BA&#46; Para establecer este &#171;patr&#243;n oro&#187;&#44; se han llevado a cabo los siguientes pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n de un grupo de trabajo para la realizaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span> profunda&#44; sistem&#225;tica y cr&#237;tica sobre BA procedentes de fuentes bibliogr&#225;ficas primarias&#44; secundarias y terciarias de car&#225;cter internacional &#40;Medline&#44; Embase&#44; Cochrane Library&#41; y nacional &#40;&#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se detallan las estrategias de b&#250;squeda empleadas&#46; No se emplearon restricciones de idioma&#46; No se realizaron restricciones de tiempo para los ensayos cl&#237;nicos&#44; revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; y GPC&#46; La b&#250;squeda primaria de estudios observacionales se limit&#243; a la &#250;ltima d&#233;cada en las bases de datos de Medline y Embase&#44; pero no en Cochrane Library ni &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#46; Las b&#250;squedas bibliogr&#225;fica iniciales se realizaron entre marzo de 2008 y junio de 2008&#46; Posteriormente se mantuvo una alerta bibliogr&#225;fica con incorporaci&#243;n de citas de inter&#233;s hasta mayo de 2009&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las b&#250;squedas previas se completaron con las citas de las principales gu&#237;as de GPC existentes &#40;gu&#237;as de la Academia Americana de Pediatr&#237;a y de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network&#44; publicadas en el a&#241;o 2006&#41;&#46; Se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n manual de res&#250;menes por parte de dos miembros del grupo revisor&#44; para la selecci&#243;n de trabajos relevantes&#44; que deb&#237;an ser recuperados e incorporados a tablas de evidencia&#46; Las discordancias de criterio se resolvieron por consenso&#46; Finalmente&#44; se revisaron las referencias bibliogr&#225;ficas de todos los art&#237;culos seleccionados para recuperar otros trabajos previamente no identificados&#46; El total de citas bibliogr&#225;ficas identificadas fue de 2&#46;794&#44; de las que 953 se recuperaron y revisaron para el an&#225;lisis de la evidencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntesis de la evidencia</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> todos los trabajos revisados se valoraron cr&#237;ticamente y se resumieron en tablas de evidencia&#44; siguiendo una metodolog&#237;a expl&#237;cita&#46; En cada tabla de evidencia se detallaron los siguientes apartados&#58; objetivo del estudio&#44; autor y a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; pa&#237;s de estudio&#44; dise&#241;o y calidad del estudio &#40;se han confeccionado ad-hoc cinco criterios de calidad para cada tipo de estudio&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#44; muestra de estudio e intervenci&#243;n&#44; medidas de efecto y variables evaluadas&#44; resultados &#40;medidas de frecuencia&#44; de efecto&#44; de validez y de impacto&#41;&#44; limitaciones&#44; importancia cl&#237;nica y conflictos de inter&#233;s&#46; En el supuesto espec&#237;fico de las tablas de evidencia sobre evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; los ep&#237;grafes de las tablas de evidencia eran algo diferentes&#58; autor&#44; a&#241;o&#44; pa&#237;s&#44; dise&#241;o&#44; calidad&#44; pacientes diana&#44; perspectiva&#44; horizonte temporal&#44; tasa de descuento&#44; a&#241;o de referencia&#44; datos de efectividad&#44; an&#225;lisis de sensibilidad&#44; resultados&#44; limitaciones&#44; origen de los datos&#44; importancia cl&#237;nica y conflictos de intereses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la informaci&#243;n contenida en cada tabla de evidencia se elaboraron <span class="elsevierStyleItalic">tablas simplificadas</span> con una presentaci&#243;n agrupada y comparativa de los principales resultados de todos los estudios relacionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo se realiz&#243; un resumen textual de la evidencia disponible&#44; considerando los aspectos a valorar en la jerarquizaci&#243;n de los niveles de evidencia y los grados de recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tablas resumen&#41;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen de la evidencia &#40;n&#250;mero de estudios&#44; calidad de los estudios&#44; tama&#241;os muestrales&#44; sesgos de publicaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis PECOT&#58; pacientes&#44; exposici&#243;n&#44; comparaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> &#40;resultado&#41; o medidas principales y tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad del efecto o fuerza de la asociaci&#243;n&#46; Inter&#233;s o importancia cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistencia entre estudios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisi&#243;n de las estimaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimaci&#243;n de sesgos&#44; factores de confusi&#243;n o modificadores de efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de relaci&#243;n con la pregunta cl&#237;nica&#58; relaci&#243;n directa o indirecta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Validez externa y aplicabilidad de la evidencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Balance riesgo-beneficio-coste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la utilidad y de las preferencias de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimaci&#243;n del impacto de futuros nuevos estudios sobre la evidencia actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas de evidencia&#44; tablas simplificadas y tablas resumen se agruparon por &#225;reas de inter&#233;s&#46; Para cada &#225;rea se elabor&#243; un documento de revisi&#243;n&#44; con una breve introducci&#243;n y justificaci&#243;n&#44; un apartado con las <span class="elsevierStyleBold">&#171;</span>bases para la toma de decisiones&#187; y un conjunto de preguntas cl&#237;nicas relacionadas que deb&#237;an contestarse en la Conferencia de Consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron los siguientes documentos&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiolog&#237;a de la BA&#46; Riesgo de bronquiolitis&#46; Factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil etiol&#243;gico y patrones cl&#237;nicos asociados en la BA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Validez de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por el VRS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas diagn&#243;sticas en la BA&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; pulsioximetr&#237;a y pruebas de cribado de infecci&#243;n bacteriana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores pron&#243;sticos de gravedad en la BA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad en la BA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de asma postbronquiolitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la BA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n primaria y secundaria en la BA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n econ&#243;mica en la BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Estos documentos se publicar&#225;n de forma expl&#237;cita en posteriores n&#250;meros de Anales de Pediatr&#237;a&#44; en una serie de art&#237;culos sobre cada apartado de la Conferencia de Consenso&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">Conferencia de Consenso</span>&#44; siguiendo las directrices los National Institutes of Health americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; revisi&#243;n en profundidad de la literatura con metodolog&#237;a expl&#237;cita por un grupo de trabajo&#44; formaci&#243;n de un panel de expertos no gubernamental&#44; planteamiento al panel de una serie de preguntas cl&#237;nicas y elaboraci&#243;n de un documento de consenso con recomendaciones para la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica y jerarquizaci&#243;n del grado de evidencia que sustenta cada recomendaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constituci&#243;n del panel de expertos ha seguido los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser profesionales con amplia experiencia en cl&#237;nica e investigaci&#243;n sobre bronquiolitis y prestigio en el &#225;mbito de su especialidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar un car&#225;cter multidisciplinar al panel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procurar una representaci&#243;n regional equilibrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incorporado al panel los siguientes expertos de cada una de las siguientes &#225;reas&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenci&#243;n primaria &#40;2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgencias pedi&#225;tricas &#40;2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectolog&#237;a pedi&#225;trica &#40;1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunolog&#237;a cl&#237;nica y alergia pedi&#225;trica &#40;1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumolog&#237;a pedi&#225;trica &#40;1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatolog&#237;a &#40;1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiolog&#237;a pedi&#225;trica &#40;1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;1&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;La elecci&#243;n de dos panelistas en el &#225;rea de atenci&#243;n primaria y urgencias pedi&#225;tricas se fundamenta al considerar que son los &#225;mbitos de trabajo m&#225;s frecuentemente vinculados a la atenci&#243;n sanitaria del lactante con BA&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que nuestras recomendaciones deb&#237;an basarse en una evaluaci&#243;n rigurosa de los resultados y por ello ser expl&#237;citas acerca de cada argumentaci&#243;n que conduzcan a una determinada recomendaci&#243;n&#46; Para ponderar la relevancia y aplicabilidad se considerar&#225;n medidas de efecto&#44; impacto y validez con traducci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se propone un sistema de jerarquizaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">niveles de evidencia</span> basado en cuatro niveles con criterios relacionados con el volumen&#44; tipo de dise&#241;o y calidad de los estudios disponibles&#46; Estos criterios se han adaptado de otros sistemas de jerarquizaci&#243;n propuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8</span></a>&#46; Se ha elaborado una clasificaci&#243;n para cada objeto de estudio&#44; tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo del nivel asignado en el sistema de clasificaci&#243;n previo se propone un ajuste del nivel inicial siguiendo las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">propuesta GRADE</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12</span></a>&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el nivel de evidencia si&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitaciones importantes en la calidad de los estudios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen inconsistencias importantes entre estudios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dudas sobre si la evidencia es directa o indirecta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible es imprecisa o escasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy probable que los resultados tengan sesgos importantes&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el nivel de evidencia si&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pruebas de una asociaci&#243;n muy fuerte &#40;riesgo relativo &#62;5 o&#60;0&#44;2&#41; basadas en evidencia directa&#44; sin amenazas importantes para la validez&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pruebas v&#225;lidas de un gradiente dosis-respuesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un ajuste correcto de todos los factores de confusi&#243;n posibles&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone un sistema simplificado de <span class="elsevierStyleItalic">graduaci&#243;n de las recomendaciones</span>&#44; adaptado de propuestas previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46; Adem&#225;s del volumen y calidad de la evidencia&#44; a la hora de asignar el grado de recomendaci&#243;n se deben tener en cuenta otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coherencia entre estudios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible influencia de factores de confusi&#243;n o modificadores de efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precisi&#243;n de las estimaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del efecto o fuerza de la asociaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de relaci&#243;n con la pregunta cl&#237;nica&#58; relaci&#243;n directa o indirecta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicabilidad de la evidencia &#40;efectividad y riesgo basal en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance entre beneficios y riesgos o costes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad sobre los pacientes y sus preferencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial impacto de futuros estudios sobre la evidencia actual&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en los que se consider&#243; necesario se establecieron las siguientes categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones de primera elecci&#243;n &#40;indicaci&#243;n rutinaria&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones de uso alternativo &#40;indicaci&#243;n selectiva u opcional&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones inapropiadas o no recomendadas &#40;innecesarias&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de la Conferencia de Consenso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se exponen las respuestas planteadas en la Conferencia de Consenso&#44; con la argumentaci&#243;n del nivel de evidencia y del grado de recomendaci&#243;n y que concretamos de forma resumida en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec3">anexo 3</a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marco conceptual</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;mbito cl&#237;nico de las recomendaciones que se realizar&#225;n en esta Conferencia de Consenso se adapta a los criterios diagn&#243;sticos de BA de McConnochie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;los m&#225;s aceptados&#41; y a los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n del proyecto aBREVIADo&#46; En ausencia de estudios que hayan validado los criterios diagn&#243;sticos aqu&#237; expresados&#44; la definici&#243;n de BA se basar&#225; en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; las recomendaciones podr&#237;an ser aplicables a otros pacientes diagnosticados de BA que no cumplan dichos criterios&#44; aunque el grado de confianza sobre la validez y aplicabilidad de las recomendaciones a dichos pacientes ser&#237;a bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos</span> de bronquiolitis de McConnochie&#58; primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias&#44; precedido por un cuadro catarral de v&#237;as altas &#40;rinitis&#44; tos&#44; con&#47;sin fiebre&#41;&#44; que afecta a ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n del estudio aBREVIADo&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#58; pacientes menores de 2 a&#241;os &#40;&#60;24 meses&#41; diagnosticados de bronquiolitis&#44; atendidos en las consultas&#44; servicios de urgencias y hospitalizaci&#243;n &#40;plantas de pediatr&#237;a y UCIP&#41; de centros de salud y hospitales espa&#241;oles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&#58; pacientes con antecedente de episodios previos de sibilantes &#40;solo se aceptar&#225; el primer episodio de sibilantes&#41;&#46; A efectos operativos se considerar&#225; episodio previo de sibilantes aquel cuya sintomatolog&#237;a haya desaparecido al menos 15 d&#237;as antes del episodio actual&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a&#46; Riesgo de bronquiolitis&#46; Factores de riesgo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;1&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de BA en nuestro medio&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poblaci&#243;n menor de 2 a&#241;os la frecuencia &#40;incidencia acumulada&#41; de ingreso por BA se sit&#250;a en un intervalo entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#37; y para las IRA de v&#237;as bajas por VRS entre 0&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#37;&#46; La frecuencia de ingreso publicada en nuestro pa&#237;s oscila para la BA entre 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#37; y para las IRA por VRS entre 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#37;&#46; El nivel de evidencia de estas estimaciones se sustenta en estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos con limitaciones &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones de frecuencia de consultas y urgencias se basan en la revisi&#243;n de bases de datos de sistemas sanitarios de Estados Unidos&#44; situ&#225;ndose en un intervalo entre 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; para consultas y en el 2&#44;6&#37; &#40;un solo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41; para urgencias&#46; En Espa&#241;a&#44; los datos aportados por el panel indican una frecuencia de entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; de las consultas a urgencias&#46; Al considerar estos estudios&#44; menos del 10&#37; de los casos de BA requerir&#237;an ingreso&#46; Datos no publicados aportados por el panel de expertos&#44; basados en encuestas validadas&#44; estiman que la frecuencia de primeros episodios de sibilantes podr&#237;a situarse entre 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; en nuestro medio&#46; La estimaci&#243;n de frecuencia general de episodios de BA &#40;sin ingreso&#41; se sustenta en estudios descriptivos con limitaciones o dudas sobre su aplicabilidad a nuestro medio &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poblaci&#243;n de riesgo&#44; la frecuencia recogida en la mayor&#237;a de los estudios se refiere a ingresos por IRA por VRS&#44; situ&#225;ndose para prematuros de 32 semanas de gestaci&#243;n &#40;SG&#41; entre 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#37;&#59; en estos estudios las IRA por VRS supon&#237;an aproximadamente la mitad de los ingresos por problemas respiratorios&#46; Los prematuros entre 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG tienen una frecuencia de ingreso por IRA por VRS entre 5&#44;7 y 7&#44;9&#37;&#46; Los estudios referidos a <span class="elsevierStyleItalic">poblaci&#243;n espa&#241;ola</span> sit&#250;an la frecuencia de ingreso por BA en 10&#44;6&#37; para &#8804;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG y 7&#44;9&#37; entre 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La estimaci&#243;n del grupo IRIS de frecuencia de ingreso por IRA por VRS para prematuros de &#8804;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG es del 13&#44;1&#37; &#40;20&#44;7&#37; para ingresos por problema respiratorio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otro estudio nacional sobre muestras m&#225;s peque&#241;as sit&#250;an la frecuencia de ingreso por IRA por VRS en 4&#44;4&#37; para &#8804;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG y 7&#44;8&#37; entre 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El nivel de evidencia de estas estimaciones se sustenta en estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos con limitaciones &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ni&#241;os con displasia broncopulmonar&#44; el intervalo de frecuencias es muy amplio&#44; entre 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#37;&#44; y para ni&#241;os con enfermedad pulmonar cr&#243;nica &#40;EPC&#41;&#44; entre 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37;&#46; A nivel nacional&#44; contamos con una estimaci&#243;n de frecuencia de ingreso sobre una muestra peque&#241;a de ni&#241;os con displasia broncopulmonar del 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Datos no publicados aportados por el panel de expertos sit&#250;an este riesgo en el 25&#37;&#46; Para ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; la frecuencia de ingreso por BA o IRA por VRS se sit&#250;a entre 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8&#37; &#40;entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8&#37; para cardiopat&#237;as hemodin&#225;micamente significativas&#44; complejas o con hiperaflujo&#41;&#59; la &#250;nica estimaci&#243;n publicada en Espa&#241;a en ni&#241;os sin inmunoprofilaxis se refiere a frecuencia de ingreso por BA en cardi&#243;patas con hiperaflujo pulmonar&#44; que se sit&#250;a en el 9&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las estimaciones para otros grupos de riesgo son poco precisas&#46; El nivel de evidencia se basa en estudios de muestras peque&#241;as con limitaciones e importante heterogeneidad &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;1&#46;2&#46; &#191;Qu&#233; factores deben ser tenidos en cuenta para la estimaci&#243;n del riesgo de BA en nuestro medio&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo contamos con informaci&#243;n suficiente sobre los factores de riesgo de ingreso por BA o IRA por VRS&#44; por lo que no podemos diferenciar los factores asociados a formas graves de la enfermedad de los que influyen directamente en la decisi&#243;n de ingreso &#40;asociados o no a gravedad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo de ingreso por BA o IRA por VRS son la displasia broncopulmonar&#44; la enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;fundamentalmente las complejas&#44; hemodin&#225;micamente inestables o con hiperaflujo pulmonar&#41;&#44; la prematuridad &#40;con una discreta tendencia inversa a la edad gestacional&#41; y la edad inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo documentados son la presencia de hermanos mayores o asistencia a guarder&#237;a&#44; el sexo masculino&#44; la exposici&#243;n a tabaco &#40;fundamentalmente durante la gestaci&#243;n&#41;&#44; la lactancia materna durante menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses y variables asociadas a bajo nivel socioecon&#243;mico&#46; Asimismo&#44; los antecedentes personales de eccema o sibilantes se han encontrado en alg&#250;n estudio asociados a mayor riesgo de ingreso por IRA de v&#237;as bajas&#44; aunque esta asociaci&#243;n ofrece dudas de su aplicabilidad al conjunto de BA&#59; de hecho&#44; los antecedentes familiares de atopia &#40;eccema o asma&#41; han mostrado resultados contradictorios a favor y en contra del riesgo de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores mencionados por miembros del panel de expertos son las malformaciones cong&#233;nitas&#44; la inmunodeficiencia&#44; el s&#237;ndrome de Down&#44; la fibrosis qu&#237;stica de p&#225;ncreas y la humedad en domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia que sustenta los factores de riesgo se basa en estudios de cohortes con alguna limitaci&#243;n para los principales factores de riesgo &#40;nivel II&#41; y estudios de cohortes con varias limitaciones o de casos y controles para otros factores de riesgo &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Perfil etiol&#243;gico de la bronquiolitis aguda y patrones cl&#237;nicos asociados</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;2&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es el perfil etiol&#243;gico habitual en la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VRS es el agente dominante de las BA&#44; constituyendo algo m&#225;s de la mitad de los casos ingresados por debajo de los 2 a&#241;os &#40;mediana 56&#37;&#59; intervalo entre 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#37;&#41;&#46; El porcentaje de BA con virus identificado en los trabajos en que se ha recurrido a t&#233;cnicas de PCR no supera el 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46; Otros virus implicados por orden descendente de frecuencia son los rinovirus&#44; adenovirus&#44; metapneumovirus&#44; virus de la gripe&#44; parainfluenza&#44; enterovirus y bocavirus&#46; Entre el 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#37; de los casos presentan coinfecci&#243;n viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en que se sustenta el perfil etiol&#243;gico de la BA procede de estudios de cohortes con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;2&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n patr&#243;n cl&#237;nico caracter&#237;stico de las BA por VRS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica no resulta &#250;til para diferenciar la etiolog&#237;a de la BA&#46; Aunque las BA por VRS tienen un perfil cl&#237;nico&#44; fundamentalmente asociado a la menor edad de los pacientes que las presentan&#44; las variables identificadas no han mostrado suficiente capacidad predictiva&#46; Las BA por VRS tienen menor edad&#44; m&#225;s sibilantes y trabajo respiratorio&#44; mayor duraci&#243;n de s&#237;ntomas y oxigenoterapia y se asocian a menor uso de antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre el perfil cl&#237;nico de las BA se basa en estudios de cohortes con importantes limitaciones y estudios de casos y controles &#40;nivel III&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46;2&#46;3&#46; &#191;La identificaci&#243;n etiol&#243;gica es &#250;til de cara al manejo terap&#233;utico o el pron&#243;stico de los pacientes con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n etiol&#243;gica no permite diferenciar formas cl&#237;nicas de BA que requieran un manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico diferente&#46; No obstante&#44; en lactantes peque&#241;os &#40;menores de 3 meses&#41; con BA febriles en el medio hospitalario&#44; la identificaci&#243;n de un VRS u otros virus respiratorios puede facilitar el manejo conservador de dichos pacientes y ahorrar intervenciones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se basan en estudios observacionales con limitaciones y en la opini&#243;n de expertos &#40;niveles III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Validez de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;1&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es la muestra respiratoria m&#225;s apropiada para la identificaci&#243;n del VRS en pacientes con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras respiratorias obtenidas mediante aspirado nasofar&#237;ngeo son las m&#225;s v&#225;lidas para la identificaci&#243;n del VRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se sustenta en estudios de pruebas diagn&#243;sticas con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel II&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;1&#46;2&#46; &#191;Son v&#225;lidas las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n VRS &#40;enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; inmunocromatograf&#237;a&#44; inmunoensayo &#243;ptico e inmunofluorescencia directa&#41; en pacientes con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS son aceptablemente v&#225;lidas&#44; presentando una sensibilidad moderada-alta y una alta especificidad en relaci&#243;n a otras pruebas de referencia &#40;cultivo y&#47;o PCR&#41;&#46; Las pruebas m&#225;s empleadas&#44; por su escasa complejidad y rapidez &#40;t&#233;cnicas de enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; inmunocromatograf&#237;a e inmunoensayo &#243;ptico&#41;&#44; presentan una menor sensibilidad que la inmunofluorescencia directa&#46; Con ellas&#44; un resultado positivo es v&#225;lido&#44; pero un resultado negativo no permite descartar con suficiente seguridad la presencia de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se sustenta en estudios de pruebas diagn&#243;sticas con alguna limitaci&#243;n &#40;Nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;1&#46;3&#46; &#191;Se recomienda el empleo rutinario de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n VRS en los pacientes con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el empleo rutinario de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS en los pacientes con BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se sustenta es estudios observacionales con limitaciones &#40;nivel III&#41;&#44; no habi&#233;ndose demostrado la eficacia del empleo rutinario de estas pruebas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;1&#46;4&#46; &#191;Debe considerarse en el empleo de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido alg&#250;n criterio relacionado con la edad&#44; &#225;mbito de asistencia del paciente &#40;cuidados intensivos&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; urgencias&#44; primaria&#41;&#44; antecedentes o gravedad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a considerarse el uso de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de VRS en el medio hospitalario con pacientes menores de 3 meses&#46; En aquellos lactantes con una situaci&#243;n cl&#237;nica en la que la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; el ingreso hospitalario o la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos es altamente probable&#44; el uso de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido podr&#237;a resultar &#250;til&#59; esto podr&#237;a corresponder a lactantes&#44; atendidos en urgencias hospitalarias en periodo epid&#233;mico con cierta afectaci&#243;n general&#46; Aunque los resultados negativos de estas pruebas no permiten descartar la presencia de infecci&#243;n por VRS &#40;y&#44; por lo tanto&#44; evitar el aislamiento de los pacientes en el curso de epidemias&#41; un resultado positivo facilitar&#237;a la agrupaci&#243;n de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se basan en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas diagn&#243;sticas en el manejo de la BA&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; pulsioximetr&#237;a y pruebas de cribado de infecci&#243;n bacteriana</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;1&#46; &#191;Resulta &#250;til la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax para el manejo de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso rutinario de la radiograf&#237;a de t&#243;rax en la BA&#46; No se ha demostrado su utilidad y existe una relaci&#243;n riesgo-beneficio desfavorable&#44; por la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizante que implica su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se basa en los resultados de estudios observacionales con limitaciones en los que se han analizado la prevalencia de alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la validez de modelos predictivos cl&#237;nicos de dichas alteraciones&#44; la concordancia de su interpretaci&#243;n o su asociaci&#243;n con resultados cl&#237;nicos &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes en los que la radiograf&#237;a de t&#243;rax sea &#250;til&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen signos o s&#237;ntomas concretos que permitan identificar a los pacientes que se beneficiar&#225;n de la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; No obstante podr&#237;a considerarse la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax en pacientes con BA que presentan un deterioro cl&#237;nico evidente o en los que existen dudas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se sustenta en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;3&#46; &#191;Resulta &#250;til la medici&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en los pacientes con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> resulta &#250;til en la valoraci&#243;n inicial o en el control de los cambios cl&#237;nicos de los pacientes con BA&#44; pues es el mejor m&#233;todo disponible para la estimaci&#243;n no invasiva de la oxigenaci&#243;n del paciente&#46; Sin embargo&#44; no parece justificada la monitorizaci&#243;n rutinaria mantenida de los niveles de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se sustenta en estudios observacionales con limitaciones y en una relaci&#243;n riesgo-beneficio favorable &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;4&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes que precisan la medici&#243;n de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios cl&#237;nicos espec&#237;ficos que permitan seleccionar los pacientes con BA que requieren la medici&#243;n de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se recomienda su medici&#243;n en la valoraci&#243;n inicial de todos los pacientes y en el control de cambios cl&#237;nicos en los pacientes con compromiso respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se sustenta en estudios observacionales con limitaciones y en la opini&#243;n de expertos &#40;niveles III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;5&#46; &#191;Qu&#233; puntos de corte de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> orientan en el manejo del paciente con BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente con BA con una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 94&#37; y sin otros signos o s&#237;ntomas de compromiso respiratorio o afectaci&#243;n general puede ser manejado habitualmente a nivel ambulatorio &#40;recomendaci&#243;n basada en la opini&#243;n de expertos&#59; nivel IV&#41;&#46; Un paciente con una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo del 92&#37; requiere oxigenoterapia &#40;recomendaci&#243;n basada en estudios observacionales con limitaciones y en los fundamentos de la curva de disociaci&#243;n de la oxihemoglobina&#59; nivel III&#41;&#46; Con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#37; &#40;ambos inclusive&#41; se valorar&#225; individualmente la administraci&#243;n de ox&#237;geno y el manejo ambulatorio&#44; valorando conjuntamente otros par&#225;metros&#58; trabajo respiratorio&#44; alimentaci&#243;n&#44; ambiente familiar&#44; posibilidad de control&#44; etc&#46; &#40;recomendaci&#243;n basada en la opini&#243;n de expertos&#59; nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46;2&#46;6&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes con BA que requieren la realizaci&#243;n de cribado de infecci&#243;n bacteriana&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con BA tienen un riesgo muy bajo de infecci&#243;n bacteriana coincidente &#40;fundamentalmente infecci&#243;n urinaria&#41;&#46; Para el conjunto de infecciones bacterianas se sit&#250;a en una mediana del 2&#44;4&#37; &#40;intervalo 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41;&#44; para las bacteriemias del 0&#37; &#40;intervalo 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#37;&#41; y para las infecciones del tracto urinario 2&#37; &#40;intervalo 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41;&#46; Por ello&#44; no est&#225; indicada la realizaci&#243;n rutinaria de pruebas de cribado de infecci&#243;n bacteriana&#46; Aunque no existen criterios cl&#237;nicos con suficiente capacidad predictiva como para seleccionar los casos que se beneficiar&#237;an de dichas pruebas&#44; podr&#237;a considerarse su realizaci&#243;n en pacientes con fiebre persistente&#44; edad inferior a un mes o con signos o s&#237;ntomas de gravedad &#40;recomendaci&#243;n basada en estudios observacionales con limitaciones y en la opini&#243;n de expertos&#59; niveles III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Factores pron&#243;sticos de gravedad en BA</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;1&#46;1&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo se asocian con mayor gravedad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ingresados con BA son factores de riesgo documentados de estancias prolongadas o ingreso en UCIP&#58; la displasia broncopulmonar y&#47;o enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; la prematuridad&#44; las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y la edad menor de 3 meses&#46; Otros factores de riesgo menos documentados son la exposici&#243;n a tabaco&#44; el antecedente de ventilaci&#243;n mec&#225;nica neonatal&#44; la lactancia materna de menos de 4 meses&#44; la coinfecci&#243;n v&#237;rica y otras enfermedades cr&#243;nicas &#40;neuromusculares&#44; cromosomopat&#237;as&#44; inmunodeficiencias&#44; anomal&#237;as cong&#233;nitas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son marcadores de gravedad asociados a la indicaci&#243;n de ingreso en pacientes atendidos en urgencias y&#47;o a la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria en pacientes ingresados&#58; el aspecto t&#243;xico&#44; la taquipnea&#44; la hipoxia &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 92&#37;&#41;&#44; la presencia de atelectasia o infiltrado en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; el trabajo respiratorio aumentado&#44; los signos de deshidrataci&#243;n&#44; la taquicardia y la fiebre&#46; Aunque algunos de estos marcadores influyen en la decisi&#243;n de ingreso hospitalario&#44; no se ha establecido el impacto cl&#237;nico sobre el paciente de su consideraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se sustenta en estudios observacionales con limitaciones&#58; nivel II para los principales factores de riesgo&#59; nivel III para otros factores y marcadores de riesgo&#46; Algunos miembros del panel proponen que el tiempo de evoluci&#243;n de la BA inferior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; especialmente en lactantes menores de 3 meses&#44; podr&#237;a ser un marcador de riesgo &#40;recomendaci&#243;n basada en opini&#243;n de expertos&#59; nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;1&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n modelo predictivo v&#225;lido de gravedad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diversos modelos predictivos de gravedad que incorporan combinaciones de los factores de riesgo y marcadores de gravedad previamente expuestos&#44; ninguno ha mostrado suficiente validez predictiva como para recomendar su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;informaci&#243;n basada en estudios de validaci&#243;n de modelos predictivos con limitaciones&#59; nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;1&#46;3&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo o marcadores cl&#237;nicos de gravedad deben ser considerados en la decisi&#243;n de ingreso hospitalario&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la decisi&#243;n de ingreso hospitalario deben considerarse los siguientes factores de riesgo&#58; displasia broncopulmonar y&#47;o enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; prematuridad&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas y edad menor de 3 meses&#46; As&#237; mismo deben tenerse en cuenta los siguientes marcadores de gravedad&#58; presencia de apneas&#44; aspecto t&#243;xico&#44; hipoxia &#40;cianosis&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 92&#37;&#41;&#44; taquipnea &#40;seg&#250;n edad&#41;&#44; rechazo de tomas o problemas de hidrataci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la capacidad del entorno familiar para realizar los cuidados que requiere el paciente con BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se basan en estudios observacionales con limitaciones y en la opini&#243;n de expertos &#40;niveles III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;1&#46;4&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo o marcadores cl&#237;nicos de gravedad deben ser considerados en la decisi&#243;n de ingreso en UCI&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios espec&#237;ficos de ingreso en UCIP aplicables a pacientes con BA&#44; por lo que les ser&#237;an aplicables los criterios generales &#40;recomendaci&#243;n basada en la opini&#243;n de expertos&#59; nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Escalas de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;2&#46;1&#46; &#191;Existe alguna escala m&#225;s v&#225;lida y precisa para la valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad de BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diversas escalas&#44; que incorporan diferentes signos y s&#237;ntomas de gravedad&#44; ninguna ha demostrado ser m&#225;s v&#225;lida o precisa como para recomendar su aplicaci&#243;n preferente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;informaci&#243;n sustentada en estudios observacionales con limitaciones&#59; nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PN&#46;2&#46;2&#46; &#191;Qu&#233; s&#237;ntomas o signos deben incluirse en la valoraci&#243;n de la gravedad de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales s&#237;ntomas o signos que deben considerarse en la valoraci&#243;n de la gravedad de la BA son la hipoxia &#40;cianosis o baja SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la intensidad y extensi&#243;n de sibilantes y retracciones tor&#225;cicas y la frecuencia respiratoria&#46; Otros signos o s&#237;ntomas a considerar son la frecuencia cardiaca&#44; el nivel de conciencia&#44; el grado de hidrataci&#243;n&#44; la presencia de apneas y otros signos directos o indirectos de compromiso respiratorio &#40;rechazo de tomas&#44; tos&#44; capacidad de vocalizaci&#243;n y grado de ventilaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se basa en estudios observacionales con limitaciones y en estudios sobre concordancia de signos&#44; s&#237;ntomas y escalas con alguna limitaci&#243;n &#40;niveles II y III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o signos de gravedad debe realizar tras una adecuada aspiraci&#243;n de secreciones nasofar&#237;ngeas&#44; para mejorar la precisi&#243;n de las mediciones &#40;recomendaci&#243;n basada en la opini&#243;n de expertos&#59; nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B y D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo de asma posbronquiolitis</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46;3&#46;1&#46; &#191;Es la BA un factor de riesgo independiente de asma&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir una consistente y fuerte asociaci&#243;n entre ingreso por BA o IRA baja antes de los 2 a&#241;os y episodios de sibilantes recurrentes en los primeros 5 a&#241;os de vida&#46; Sin embargo no est&#225; claro si en a&#241;os posteriores dicha asociaci&#243;n se prolonga&#44; existiendo informaci&#243;n discordante sobre la asociaci&#243;n entre ingreso por BA o IRA baja y asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible se refiere a pacientes hospitalizados&#44; por lo que no podemos extenderla a pacientes ambulatorios con BA&#46; Adem&#225;s&#44; el factor de exposici&#243;n considerado &#40;ingreso por BA o IRA baja&#41;&#44; no permite diferenciar el riesgo preexistente &#40;que puede favorecer el ingreso&#41; del atribuible al episodio infeccioso &#40;formas graves de la enfermedad que da&#241;en las v&#237;as &#225;reas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre el riesgo de sibilantes recurrentes o asma se sustenta en estudios de cohortes con limitaciones &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la BA</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura publicada en relaci&#243;n con el tratamiento de la BA es muy abundante&#44; con m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; en las distintas intervenciones analizadas&#46; La s&#237;ntesis de la informaci&#243;n de estos ECA es tambi&#233;n s&#243;lida&#44; fundamentada en las GPC y RS con o sin metan&#225;lisis &#40;MA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos 3 GPC sobre BA&#44; actuales y con rigurosa metodolog&#237;a&#58; la de American Academy of Pediatrics &#40;AAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la de Scottish Intercollegiate Guideline Network &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y la del Cincinnati Children&#8242;s Hospital Medical Center &#40;CCHMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El repertorio de GPC National Guideline Clearinghouse acaba de publicar la s&#237;ntesis comparativa de estas 3 GPC que abordan un mismo problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las GPC clasifican como alta la fuerza de las recomendaciones de muchas intervenciones&#44; dado que est&#225;n basadas en RS de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#46; Se reconocen al menos las siguientes revisiones de la Cochrane sobre intervenciones en BA&#58; adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; beta-2-adren&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> bromuro de ipratropio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30</span></a>&#44; fisioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35</span></a>&#44; ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; suero salino hipert&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las GPC se deben actualizar y contextualizar&#44; pues no siempre reflejan la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para todos los pa&#237;ses&#46; Tambi&#233;n merece una menci&#243;n especial la profundidad del informe de la Agency of Healthcare Research and Quality<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n est&#225; en definir el medicamento correcto para el paciente adecuado en la dosis apropiada y en el tiempo oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La existencia de m&#250;ltiples ECA en los &#250;ltimos 25 a&#241;os sobre las potenciales intervenciones farmacol&#243;gicas en la BA &#40;principalmente broncodilatadores&#44; antiinflamatorios y antiv&#237;ricos&#41; y el escaso avance en el manejo de los infrecuentes casos de BA moderada-grave llegan a plantear incluso la duda de si es necesario continuar algunas l&#237;neas de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El mayor avance en el desarrollo farmacol&#243;gico de la BA en los &#250;ltimos a&#241;os se debe al campo de la prevenci&#243;n &#40;desarrollo de anticuerpos monoclonales como inmunoprofilaxis&#41;&#44; mientras que en el tratamiento son menos las novedades &#40;heliox&#44; suero salino hipert&#243;nico&#44; etc&#41;&#46; Los objetivos del tratamiento de la BA son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#58; disminuir la morbi-mortalidad&#44; disminuir los costes sociales y econ&#243;micos &#40;reducir los ingresos hospitalarios y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#41; y disminuir las secuelas a largo plazo &#40;patolog&#237;a respiratoria recurrente y&#44; quiz&#225;s&#44; asma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Medidas de soporte</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;1&#46;1&#46; &#191;Debe hacerse alguna recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el uso de tratamiento de soporte &#40;fluidoterapia&#44; suplementos de ox&#237;geno&#44; desobstrucci&#243;n nasal&#44; posici&#243;n&#41; en el manejo de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento de soporte espec&#237;fico en el manejo de la BA&#59; es decir&#44; no es posible concretar una fluidoterapia u oxigenoterapia diferencial respecto a otros lactantes con dificultad respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas&#44; junto con una monitorizaci&#243;n adecuada&#44; constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado&#46; Las pruebas cient&#237;ficas sobre las que se apoya esta terapia son escasas&#44; y la mayor&#237;a constituyen extrapolaciones derivadas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y datos obtenidos en otros procesos respiratorios &#40;no exclusivamente BA&#41;&#44; perpetuadas en sucesivas revisiones y consensos de expertos&#46; Es evidente que la imposibilidad &#233;tica de realizar ECA sobre estas medidas terap&#233;uticas &#40;no ofrecer oxigenoterapia a un grupo control&#44; por ejemplo&#41;&#44; mantiene en el rango de consenso la adopci&#243;n de estas medidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran recomendaciones basadas en la opini&#243;n de expertos y en la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de administrar ox&#237;geno se debe basar en la valoraci&#243;n conjunta de los signos de dificultad respiratoria y la pulsioximetr&#237;a&#46; Los ni&#241;os con dificultad respiratoria grave y&#47;o cianosis &#40;de origen no cardiol&#243;gico&#41; y&#47;o SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;92&#37; deben recibir ox&#237;geno suplementario&#46; En los ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas cian&#243;genas existe una dificultad particular para interpretar la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y es preciso conocer su SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas&#44; antes de valorar la gravedad&#44; antes de cada tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos de obstrucci&#243;n de v&#237;as altas&#46; Se pueden usar lavados nasales con suero fisiol&#243;gico antes de la aspiraci&#243;n de secreciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aplicar medidas posturales&#58; elevaci&#243;n de la cabecera de la cuna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar el estado de hidrataci&#243;n y la capacidad de tomar l&#237;quidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda fraccionar y&#47;o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la ingesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alimentaci&#243;n por SNG puede ser una opci&#243;n en los ni&#241;os con riesgo de deshidrataci&#243;n y desnutrici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os m&#225;s graves o en los que no toleren la v&#237;a oral se recomienda obtener acceso vascular e hidratar parenteralmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar exposici&#243;n al tabaco&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; y en la experiencia cl&#237;nica &#40;nivel III&#41;&#59; solo en el caso de la fluidoterapia y oxigenoterapia la informaci&#243;n procede de dos estudios de cohortes &#40;nivel II-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; Broncodilatadores</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;a&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el salbutamol inhalado en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta-2-agonistas podr&#237;a ser beneficioso en el tratamiento sintom&#225;tico de la BA y&#44; de hecho&#44; se utilizan de forma muy habitual en esta entidad&#46; Es probable que su uso generalizado en la BA se deba a la semejanza de los s&#237;ntomas y signos entre BA y asma&#46; Sin embargo&#44; la fisiopatolog&#237;a de la BA consiste principalmente en la inflamaci&#243;n de los bronquiolos terminales y alv&#233;olos con edema de las v&#237;as respiratorias y mucosidad&#44; lo que conlleva obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera eficaz el salbutamol inhalado de forma rutinaria&#44; con una relaci&#243;n beneficio-riesgo desfavorable&#46; Existe un predominio de riesgos &#40;efectos adversos&#44; coste medicaci&#243;n y administraci&#243;n&#41; sobre beneficios &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica a corto plazo como m&#237;nimos cambios en puntuaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sin diferencias en hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 16 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; con escasa consistencia entre ellos y alto riesgo de sesgos &#40;nivel II-1&#41;&#44; as&#237; como 2 RS&#44; una con 8 ECA sobre salbutamol y otra con 22 ECA sobre el conjunto de broncodilatadores &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;a&#46;2&#46; &#191;Es eficaz el salbutamol oral en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera eficaz el salbutamol oral&#44; con una relaci&#243;n beneficio-riesgo muy desfavorable&#44; ante la presencia de m&#225;s efectos adversos que la v&#237;a inhalada y ning&#250;n beneficio demostrado&#46; El uso de salbutamol oral se considera un uso inapropiado en la BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 3 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; si bien consistentes entre ellos respecto a la ausencia de efecto &#40;nivel II-1&#41;&#46; Aunque el volumen de la evidencia es escaso &#40;los 3 ECA referidos que&#44; adem&#225;s&#44; eran ramas de tratamiento diferentes en ECA sobre salbutamol inhalado&#41;&#44; el panel considera que no se deber&#237;an realizar m&#225;s estudios al respecto con esta v&#237;a de aplicaci&#243;n del broncodilatador&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;a&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con salbutamol inhalado de forma sistem&#225;tica en la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de pruebas cient&#237;ficas&#44; el panel de expertos consens&#250;a que no se debe considerar la prueba terap&#233;utica sistem&#225;tica con salbutamol inhalado&#44; con el objetivo de mitigar el excesivo uso de este broncodilatador en la BA&#46; Adem&#225;s&#44; con la informaci&#243;n cl&#237;nica disponible&#44; no podemos predecir los casos que se pueden beneficiar del tratamiento&#44; por lo que cualquier intento terap&#233;utico tendr&#225; que ser individualizado y monitorizado con criterios objetivos&#46; El panel considera el ensayo terap&#233;utico con salbutamol como un uso alternativo en BA de intensidad moderada-grave &#40;especialmente en los mayores de 6 meses y&#47;o con historia personal&#47;familiar de atopia&#41;&#46; En cualquier caso&#44; si se decide realizar un ensayo terap&#233;utico&#44; este deber&#237;a ser suspendido si tras su aplicaci&#243;n no se objetiva mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 3 GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19</span></a> concluyen que no se aconseja el uso rutinario de broncodilatadores en el tratamiento de la BA&#46; Dos de estas GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a> consideran razonable realizar un ensayo terap&#233;utico con salbutamol y evaluar la respuesta cl&#237;nica&#44; pero de forma objetiva y continuar con este tratamiento solo si se documenta una respuesta cl&#237;nica positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; y en la experiencia cl&#237;nica &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;b&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenalina tiene un potencial beneficio te&#243;rico en el tratamiento de la BA por su propiedad alfa-adren&#233;rgica &#40;con efectos vasoconstrictores y la reducci&#243;n del edema&#41;&#44; adem&#225;s del efecto beta-adren&#233;rgico &#40;broncodilatador&#41;&#44; en el alivio de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el panel de expertos considera que no se debe utilizar adrenalina nebulizada de forma rutinaria en la BA&#44; con una relaci&#243;n beneficio-riesgo parcialmente desfavorable&#44; no existe consenso al respecto&#46; La controversia en el panel surge del reciente ECA de calidad de Plint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> realizado en lactantes de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses que acuden a urgencias con primer episodio de BA y en los que se aplica adrenalina nebulizada &#40;2 nebulizaciones 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y dexametasona 6 dosis &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en urgencias y 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y durante 5 d&#237;as&#41;&#44; encontrando una mejor&#237;a significativa en reducci&#243;n de hospitalizaci&#243;n a los 7 d&#237;as&#46; No obstante&#44; los resultados de este estudio son fruto de comparaciones m&#250;ltiples &#40;4 grupos de intervenci&#243;n&#41; y el grupo con la combinaci&#243;n adrenalina <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> dexametasona tiene un mayor porcentaje de atopia familiar y personal &#40;no significativo pero equivalente a la diferencia de efecto observado&#41;&#44; por lo que la eficacia de la combinaci&#243;n deber&#237;a comprobarse en un estudio espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un predominio de riesgos &#40;efectos adversos&#44; coste medicaci&#243;n y administraci&#243;n&#41; sobre beneficios &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica peque&#241;a y transitoria&#41; en el uso rutinario de adrenalina nebulizada&#46; La gu&#237;a de la AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> especifica que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en pacientes hospitalizados&#44; no as&#237; en el domicilio &#40;en donde ser&#237;a m&#225;s apropiado el uso de salbutamol&#44; seg&#250;n la opini&#243;n de expertos&#41;&#46; El panel de expertos considera que la adrenalina nebulizada es poco eficaz&#44; por lo que no se deber&#237;a emplear de forma rutinaria&#59; se puede considerar como prueba terap&#233;utica en pacientes menores de 6 meses&#44; como una opci&#243;n de uso alternativo en el tratamiento de la BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 17 ECA de calidad media-alta y&#44; generalmente&#44; peque&#241;o tama&#241;o muestral con baja consistencia entre ellos y riesgo de sesgos &#40;nivel II-1&#41;&#44; as&#237; como una RS con 14 ECA sobre adrenalina &#40;nivel I&#41;&#59; la recomendaci&#243;n de uso preferido en urgencias se basa en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A y D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;b&#46;2&#46; &#191;Es eficaz la adrenalina subcut&#225;nea en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera de forma un&#225;nime que la adrenalina subcut&#225;nea no es eficaz en la BA&#44; m&#225;s como extrapolaci&#243;n de la falta de eficacia de la adrenalina nebulizada que por los estudios sobre adrenalina subcut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en un solo ECA de calidad media-baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y muy peque&#241;o tama&#241;o muestral &#40;nivel II-1&#41; y en el que se constata mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa en el grupo de intervenci&#243;n respecto a la puntuaci&#243;n cl&#237;nica &#40;RDAI y RACS&#41; a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras el tratamiento&#44; de escaso impacto cl&#237;nico y sin consistencia&#44; por la ausencia de otros ECA sobre esta v&#237;a de administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;b&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con adrenalina nebulizada de forma sistem&#225;tica en la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera que s&#237; se puede considerar el ensayo terap&#233;utico con adrenalina como opci&#243;n de uso alternativo&#46; Pero sirven los mismos comentarios respecto al ensayo terap&#233;utico con salbutamol&#58; no podemos predecir los casos que se pueden beneficiar del tratamiento&#44; por lo que cualquier intento terap&#233;utico tendr&#225; que ser individualizado y monitorizado con criterios objetivos&#46; El panel considera el ensayo terap&#233;utico con adrenalina como una opci&#243;n de uso alternativo en BA de intensidad moderada-grave &#40;especialmente en los menores de 6 meses&#41; y en pacientes hospitalizados o atendidos en urgencias o en centros de salud&#44; si hay posibilidad de observaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; si se decide realizar un ensayo terap&#233;utico&#44; este deber&#237;a ser suspendido si tras su aplicaci&#243;n no se objetiva mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a> consideran razonable realizar un ensayo terap&#233;utico con adrenalina nebulizada&#44; evaluar la respuesta cl&#237;nica de forma objetiva y continuar con este tratamiento solo si se documenta una respuesta cl&#237;nica positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en ensayos cl&#237;nicos con limitaciones &#40;nivel II-1&#41;&#44; la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; y en la experiencia cl&#237;nica &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;b&#46;4&#46; &#191;Es m&#225;s eficaz la adrenalina que el salbutamol&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el global de estudios publicados se considera que adrenalina es algo superior a salbutamol &#40;mejor&#237;a en puntuaci&#243;n cl&#237;nica&#44; oxigenaci&#243;n&#44; funci&#243;n respiratoria&#41;&#46; Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor n&#250;mero de pacientes y que eval&#250;en m&#225;s claramente su papel a medio y largo plazo&#44; en el momento actual&#44; la adrenalina constituye el agente broncodilatador de elecci&#243;n en el tratamiento de la BA por su relaci&#243;n entre riesgos-beneficios-costes&#46; En una RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> la sensaci&#243;n de mejor&#237;a es mayor en los ECA de adrenalina vs salbutamol &#40;OR&#61;4&#44;51&#59; IC95&#37; 1&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;53&#41;&#44; pero solo en los pacientes no ingresados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en distintos ECA comparativos entre ambos f&#225;rmacos&#44; no exentos de algunas limitaciones &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;2&#46;c&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el bromuro de ipratropio nebulizado en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera de forma un&#225;nime que no es eficaz&#46; El nivel de evidencia se fundamente en 6 ECA con calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral &#40;la mayor&#237;a de ECA corresponden a ramas de tratamiento diferentes de ECA sobre salbutamol&#41; &#40;nivel II-1&#41;&#46; Ning&#250;n estudio encuentra beneficios&#44; salvo uno&#44; de inter&#233;s cl&#237;nico marginal&#46; Existe una RS sobre bromuro de ipratropio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que incorpora los resultados de ECA en lactantes &#60;2 a&#241;os con sibilancias&#59; aunque los autores no definen claramente qu&#233; enfermedad se pretende tratar&#44; sus caracter&#237;sticas concuerdan con BA y&#47;o episodios recurrentes de sibilancias secundarias a un primer episodio de BA&#44; si bien tambi&#233;n pacientes con asma &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;3&#46;1&#46; &#191;Son eficaces los corticoides inhalados en el tratamiento de la BA&#63;&#44; &#191;existe alguna pauta que sea m&#225;s eficaz o segura&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera de forma un&#225;nime que los corticoides inhalados no son &#250;tiles en la BA&#44; con una relaci&#243;n beneficio-riesgo desfavorable&#46; Existe un predominio de riesgos &#40;exposici&#243;n a medicaci&#243;n innecesaria&#44; con potenciales efectos adversos&#41; frente a beneficios &#40;posibilidad de mejor&#237;a en el seguimiento de algunos pacientes&#44; pero datos contradictorios y no consistentes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del papel predominante de la inflamaci&#243;n en la patog&#233;nesis de la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en la BA&#44; existen numerosos ECA y RS que demuestran que los corticoides no proporcionan beneficios cl&#237;nicos &#40;ni durante la fase aguda&#44; ni en la evoluci&#243;n posterior de los lactantes previamente sanos con un primer episodio de BA&#41; y presenta&#44; adem&#225;s&#44; efectos adversos bien reconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 11 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral con baja consistencia entre ellos y riesgo de sesgos &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;3&#46;2&#46; &#191;Son eficaces los corticoides sist&#233;micos en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera de forma un&#225;nime que los corticoides sist&#233;micos no son &#250;tiles en la BA&#46; Se establece un equilibrio entre riesgos &#40;potenciales&#44; aunque poco constatados por el escaso tiempo de aplicaci&#243;n&#41; y beneficios &#40;diferencias significativas en ni&#241;os atendidos en urgencias con corticoides orales durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 d&#237;as&#44; principalmente&#41;&#46; La controversia en el panel&#44; tal como se ha comentado con la adrenalina&#44; surge del ECA de Plint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;combinaci&#243;n de adrenalina nebulizada y dexametasona oral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los corticoides orales el nivel de evidencia procede de 13 ECA de calidad media-alta y consistencia escasa &#40;nivel II-1&#41;&#44; si bien en los 4 ECA de mayor calidad se obtiene alg&#250;n resultado significativo&#44; en tres casos con dexametasona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;44&#44;47</span></a> y en uno con prednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los dos recientes ECA publicados en N Engl J Med con dexametasona oral &#40;sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o combinada con adrenalina nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#41; ofrecen conclusiones diferentes&#44; probablemente en base al efecto sin&#233;rgico del broncodilatador&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los corticoides parenterales el nivel de evidencia procede de 10 ECA de calidad media-baja&#44; peque&#241;o tama&#241;o muestral y consistencia principal hacia la falta de efecto &#40;nivel II-1&#41;&#46; La ausencia de diferencias en la RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> a nivel global tambi&#233;n se confirma en cualquiera de los subgrupos analizados &#40;edad&#44; antecedentes de sibilancias&#44; etiolog&#237;a viral&#44; dosis diaria de corticoides y dosis total&#41;&#44; lo que apoya la ausencia de efecto de los corticoides sist&#233;micos para disminuir la duraci&#243;n del ingreso&#44; la puntuaci&#243;n cl&#237;nica y el porcentaje de ni&#241;os que requieren ingreso hospitalario por BA&#46; Adem&#225;s&#44; la magnitud de cualquier potencial beneficio es peque&#241;a y de relevancia cl&#237;nica dudosa&#46; Esta RS ha sido recientemente descatalogada de la Cochrane &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#41; Ribavirina</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;4&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la ribavirina nebulizada en el tratamiento sistem&#225;tico de la BA por VRS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ribavirina es el &#250;nico tratamiento espec&#237;fico en la BA&#44; dado que es un agente antiv&#237;rico para la infecci&#243;n por VRS&#46; Las recomendaciones iniciales de la AAP Committee on Infectious Diseases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> en el a&#241;o 1996 consideraban el uso de la ribavirina entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as en aquellos ni&#241;os con infecci&#243;n por VRS &#40;confirmada o sospechosa&#41; grave y&#47;o que precisaran ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; as&#237; como en aquellos ni&#241;os con enfermedades de base que pudieran tener mayor riesgo de complicaciones asociadas por el VRS&#46; Si bien es a partir de 2003 cuando ya no se recomienda debido a su alto coste&#44; eficacia dudosa y potencial efecto teratog&#233;nico en embarazadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera que no se debe considerar su uso sistem&#225;tico&#44; dado el predominio de los riesgos &#40;problemas de administraci&#243;n&#44; efectos secundarios y teratogenicidad&#41; sobre los beneficios &#40;cierta mejor&#237;a en algunas variables&#44; no consistente entre los estudios y marginal en la mayor&#237;a de los casos&#41;&#44; sin perder en cuenta los costes econ&#243;micos de su administraci&#243;n &#40;es un medicamento caro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de 13 ECA con calidad media-alta y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; as&#237; como de 4 estudios de cohortes &#40;anidados en ECA en alg&#250;n caso&#41;&#44; con baja consistencia ente estudios &#40;nivel II-1&#41;&#58; globalmente&#44; los estudios se dividen casi num&#233;ricamente entre no favorables y favorables a la intervenci&#243;n&#44; si bien con medidas de resultado diferentes y con poca relevancia cl&#237;nica&#46; Riesgo de sesgos alto derivado de la consideraci&#243;n general de infecciones por VRS &#40;en la mayor&#237;a de los estudios se trata de infecciones de v&#237;as respiratorias inferiores por VRS de distinta gravedad&#44; no exclusivamente BA&#41;&#44; as&#237; como del uso de agua como placebo &#40;con desventajas en el grupo control&#44; pues se aplica una soluci&#243;n aerosolizada m&#225;s hipot&#243;nica que el suero fisiol&#243;gico y con m&#225;s riesgo de broncoespasmo&#44; lo que puede favorecer el efecto potencialmente beneficioso de ribavirina en dichos ECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 RS&#58; una con 8 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y en el que no se pudo demostrar diferencias significativas en ninguna de las medidas analizadas&#44; bien primarias &#40;mortalidad e insuficiencia respiratoria&#41; o secundarias &#40;tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y&#47;o oxigenoterapia&#44; mejor&#237;a cl&#237;nica o funci&#243;n pulmonar&#41;&#44; y otra con 11 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; en el que la &#250;nica diferencia significativa encontrada es un menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;DME&#61;&#8722;1&#44;79 d&#237;as&#44; IC95&#37; &#8722;3&#44;37 a &#8722;0&#44;21&#41; &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;4&#46;2&#46; &#191;Es m&#225;s &#250;til la ribavirina en alg&#250;n grupo de pacientes&#63; &#40;Relaci&#243;n riesgo-beneficio&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los ECA sobre ribavirina son representativos de los atendidos en cuidados intensivos&#44; por afectaci&#243;n grave de la infecci&#243;n VRS&#46; El efecto observado tiene un escaso impacto cl&#237;nico&#44; por lo que no podemos predecir la magnitud de la respuesta al tratamiento si se considera quiz&#225;s su potencial utilizaci&#243;n en pacientes con infecciones respiratorias graves por VRS y&#47;o en pacientes de alto riesgo &#40;prematuros&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; cardiopat&#237;a hemodin&#225;micamente significativa&#44; inmunodeprimidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel considera que&#44; basado en estudios no controlados y en la opini&#243;n de expertos&#44; se puede considerar su utilizaci&#243;n en pacientes de riesgo muy seleccionados&#44; principalmente en inmunodeprimidos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#41; Antibi&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;5&#46;1&#46; &#191;Son eficaces los antibi&#243;ticos en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC y estudios de revisi&#243;n no recomiendan el uso de antibi&#243;ticos a menos que haya sospecha de una complicaci&#243;n como la neumon&#237;a bacteriana secundaria u otra sobreinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Aunque existen evidencias de que la infecci&#243;n por VRS no predispone a la sobreinfecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se ha estimado que entre el 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#37; de los lactantes diagnosticados de BA reciben antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso rutinario de antibi&#243;ticos carece de efectos beneficiosos&#44; no solo en la BA sino tambi&#233;n en la neumon&#237;a por VRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Por todas estas circunstancias&#44; el panel ratifica la no necesidad de antibi&#243;ticos en la BA y lo considera un uso inapropiado&#44; por el claro predominio de riesgos &#40;favoreciendo la exposici&#243;n innecesaria y sus consecuencias sobre resistencias bacterianas&#44; efectos adversos y costes&#41; sobre beneficios &#40;posibilidad de tratar pacientes con infecci&#243;n bacteriana&#44; pero son infrecuentes y no graves en su mayor&#237;a&#58; principalmente infecci&#243;n de orina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de 4 ECA de calidad media-baja&#44; peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; estudios heterog&#233;neos con alto riesgo de sesgos &#40;nivel II-1&#41;&#46; Solo un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> encuentra diferencias significativas en menor tiempo de hospitalizaci&#243;n y oxigenoterapia y menor n&#250;mero de readmisiones&#44; pero es un estudio con grandes limitaciones &#40;dudoso m&#233;todo de aleatorizaci&#243;n&#44; p&#233;rdidas de un 30&#37; y sin an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#41; y escasa potencia debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Aunque hay publicada una RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> solo considera uno de los anteriores ECA&#44; por lo que es una RS con limitaciones metodol&#243;gicas importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6&#41; Suero salino hipert&#243;nico</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;6&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el suero salino hipert&#243;nico nebulizado en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera que el suero salino hipert&#243;nico es eficaz y &#250;til en el manejo de la BA del ni&#241;o hospitalizado&#44; dado que la relaci&#243;n entre riesgos &#40;no constatados&#41;&#44; beneficios &#40;en d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; mejor&#237;a cl&#237;nica en los 3 primeros d&#237;as y potencial disminuci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#41; y costes &#40;pr&#225;cticamente nulo&#44; salvo la adquisici&#243;n del nebulizador&#41; es francamente favorable&#46; Se plantea la duda de que la pauta utilizada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con dosis repetidas cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#8212;o m&#225;s frecuentemente&#8212; y durante 5 d&#237;as&#41; sea factible aplicarla en el medio ambulatorio &#40;urgencias o domicilio&#41; con el objetivo de disminuir la gravedad de la BA y necesidad de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de 4 ECA con calidad alta&#44; de peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; pero consistentes en el dise&#241;o y direcci&#243;n de los resultados &#40;nivel I&#41;&#46; La RS de estos 4 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> demuestra que el suero salino hipert&#243;nico &#40;usado junto a broncodilatadores&#41; ofrece los siguientes resultados&#58; disminuci&#243;n de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n en casi un d&#237;a &#40;25&#44;9&#37; de reducci&#243;n respecto al grupo control&#41; y mejor&#237;a del estado cl&#237;nico en los tres primeros d&#237;as &#40;20&#37; de reducci&#243;n en la puntuaci&#243;n cl&#237;nica respecto al grupo control&#41;&#44; y cierta tendencia &#40;no estad&#237;sticamente significativa&#41; de reducci&#243;n en la tasa de hospitalizaci&#243;n &#40;pues datos procedentes de un solo ECA con pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;6&#46;2&#46; &#191;Debe usarse el suero salino hipert&#243;nico asociado a broncodilatadores&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA realizados el suero salino hipert&#243;nico se administra con broncodilatadores&#44; bien 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de terbutalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; salvo el estudio de Kuzik et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;si bien en el 37&#37; de las nebulizaciones se aplic&#243; conjuntamente con salbutamol y en el 23&#37; con adrenalina&#41;&#46; Se considera que esto puede influir tanto en la eficacia como en los efectos adversos&#58; el efecto secundario te&#243;rico y conocido de la nebulizaci&#243;n de soluci&#243;n salina hipert&#243;nica es el broncoespasmo agudo&#44; que no se constata en estos ECA posiblemente porque la administraci&#243;n conjunta con broncodilatadores evita cualquier posible efecto broncoconstrictor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento los estudios publicados abogan por el uso simult&#225;neo de las nebulizaciones de suero salino hipert&#243;nico con broncodilatadores &#40;beta-2-adren&#233;rgicos o adrenalina&#41;&#44; si bien ser&#225; interesante disponer de informaci&#243;n a&#241;adida futura sobre ensayos cl&#237;nicos que comparen la nebulizaci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico solo frente a la actual pauta combinada con broncodilatadores&#46; De momento no hay datos que sugieran sinergia y si en respuestas anteriores el panel ha considerado que no se deben utilizar sistem&#225;ticamente los broncodilatadores &#40;salbutamol y&#47;o adrenalina&#41; en la BA&#44; caben dos consideraciones simult&#225;neas&#58; la aplicaci&#243;n actual de suero salino hipert&#243;nico con broncodilatadores tendr&#237;a el potencial beneficio de evitar el potencial broncoespasmo de una soluci&#243;n hipert&#243;nica en el &#225;rbol bronquial&#59; si se considera la utilizaci&#243;n de broncodilatadores en el manejo de la BA&#44; considerar vehiculizarlo mejor con salino hipert&#243;nico que con salino fisiol&#243;gico&#46; El nivel de evidencia se basa en la opini&#243;n de expertos extrapolado de los datos publicados en los ECA &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7&#41; Inmunoglobulinas</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;7&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la inmunoglobulina IV en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoglobulina frente a VRS se han estudiado preferentemente en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n aguda en lactantes de alto riesgo&#44; pero su papel en la infecci&#243;n ya establecida ha sido menos explorado&#46; El panel considera por unanimidad que no es eficaz la inmunoglobulina IV en el tratamiento de la BA&#44; con un balance desfavorable entre riesgos &#40;potenciales&#41;&#44; beneficios &#40;no constados&#41; y costes &#40;elevados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de 3 ECA de calidad media-alta&#44; peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; pero adecuada consistencia entre estudios al no encontrar diferencias significativas&#46; En la RS publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no se pudo realizar metan&#225;lisis por la escasez de los estudios&#44; la falta de mediciones comparativas y gran heterogeneidad de los resultados evaluados&#59; pero no se apoya el uso en BA &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;7&#46;2&#46; &#191;Es eficaz la inmunoglobulina aerosolizada en el tratamiento&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel tambi&#233;n considera por unanimidad la no utilidad de la inmunoglobulina aerosolizada en el tratamiento de la BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de un &#250;nico ECA &#40;publicado en 1996&#41; de peque&#241;o tama&#241;o muestral en ni&#241;os &#40;&#8656;2 a&#241;os con infecci&#243;n grave por VRS ingresados en cuidados intensivos y que encuentra diferencias con m&#237;nimo valor cl&#237;nico &#91;menos apneas en el tercer d&#237;a &#8212;pero no el d&#237;a 1&#44; 2&#44; 6 o 7&#8212; y menos necesidad de presi&#243;n positiva&#93; y como efectos adversos se observa marcado aumento de la salivaci&#243;n en la primera hora de la administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> &#40;nivel II-1&#41;&#46; Existe falta de consistencia en los datos al no publicarse nuevos estudios al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8&#41; Medidas de soporte respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;1&#46; &#191;Debe hacerse alguna recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el tipo de soporte respiratorio en la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede realizar ninguna recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el soporte respiratorio de la BA respecto a otras entidades con dificultad respiratoria&#44; salvo quiz&#225;s el predominio en esta entidad del fracaso respiratorio hiperc&#225;pnico y la utilidad de la ventilaci&#243;n no invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de la BA puede ser necesario soporte respiratorio&#44; bien para el manejo de las apneas recurrentes o para el fracaso respiratorio&#46; Se han utilizado distintas modalidades de soporte respiratorio en la BA &#40;ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65</span></a>&#44; continuous positive airways pressure &#91;CPAP&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#44; presi&#243;n extrator&#225;cica negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; ventilaci&#243;n de alta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y oxigenaci&#243;n con membrana extracorporea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#41;&#44; pero no se han estudiado con el dise&#241;o de ECA que permita comparar su eficacia y&#47;o seguridad&#44; salvo en el caso de la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CPAP&#44; el balance entre riesgos &#40;m&#233;todo de ventilaci&#243;n no invasiva&#44; sin efectos adversos constatados&#41; y beneficios &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica y gasom&#233;trica a corto plazo&#44; pero sin correlato con otras medidas de impacto cl&#237;nico&#44; como ingreso&#41; puede ser favorable en las BA que presentan dificultad respiratoria moderada-grave o apnea recurrente&#44; especialmente por la posibilidad de evitar intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el soporte respiratorio de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas conviene tener en cuenta la hemodin&#225;mica que subyazca&#59; por ejemplo la CPAP en una fisiolog&#237;a univentricular es perjudicial&#44; al igual que en lactante postoperado de tetralog&#237;a de Fallot con ventr&#237;culo derecho restrictivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; y en la experiencia cl&#237;nica &#40;nivel III&#41;&#46; Solo en el caso de la CPAP&#44; que procede de 4 estudios&#58; un ECA aleatorizado con dise&#241;o cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;nivel II-2&#41; y tres estudios observacionales &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B para la CPAP y D para el resto de modalidades de soporte respiratorio</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;2&#46; &#191;Existen criterios cl&#237;nicos que delimiten los pacientes que requieren un aumento del soporte respiratorio &#40;CPAP&#44; ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente&#44; ventilaci&#243;n de alta frecuencia y oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea&#41;&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; existen criterios&#44; pero no espec&#237;ficos para la BA&#44; sino gen&#233;ricos para los pacientes con dificultad respiratoria&#46; Se consideran recomendaciones basadas en la opini&#243;n de expertos y en la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n no invasiva se han descrito como t&#233;cnicas ventilatorias con un alto porcentaje de &#233;xito en la BA&#44; habi&#233;ndose estudiado distintos par&#225;metros que pueden predecir el &#233;xito o el fracaso de la t&#233;cnica&#46; Se ha propuesto la ventilaci&#243;n no invasiva &#40;CPAP o BiPAP&#41; como una alternativa o paso intermedio&#44; antes de la ventilaci&#243;n invasiva&#44; de forma particular en aquellos pacientes con crisis de apnea frecuentes&#46; La CPAP contribuye a disminuir el trabajo respiratorio&#44; prevenir atelectasias y mejorar la distribuci&#243;n de gases en v&#237;as a&#233;reas con obstrucci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en aquellos pacientes con BA con insuficiencia respiratoria &#40;hipoxia y&#47;o hipercapnia refractarias y secundarias a una BA moderada-grave&#41;&#44; en aquellos que presenten apneas&#44; en los que hayan fracasado otras medidas como la ventilaci&#243;n no invasiva&#44; o en los que presenten riesgo de parada cardiorespiratoria inminente&#46; Sin embargo no existen evidencias claras sobre cu&#225;l es la modalidad ventilatoria de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la mayor&#237;a de los autores prefieren modos ventilatorios controlados por presi&#243;n&#44; con frecuencias bajas&#44; tiempos inspiratorios cortos&#44; espiraci&#243;n prolongada y picos de presi&#243;n los m&#225;s bajos posibles&#44; para tratar de minimizar el riesgo de atrapamiento y prevenir el barotrauma&#44; aun a expensas de provocar una hipercapnia &#40;hipercapnia permisiva&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n de alta frecuencia oscilatoria &#40;VAFO&#41; parece ser &#250;til en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica a pesar de la ventilaci&#243;n convencional&#44; principalmente en el caso de neumon&#237;as por VRS que desarrollan un s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en los casos refractarios a todas las modalidades anteriores&#44; se ha comprobado que la ECMO puede ser beneficiosa&#44; con altas tasas de supervivencia&#44; aunque con una morbilidad significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; y en la experiencia cl&#237;nica &#40;nivel III&#41;&#44; salvo en el caso de la CPAP &#40;nivel II-2 y nivel III&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B para la CPAP y D para el resto</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;3&#46; &#191;Es eficaz el heliox en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance del heliox entre los riesgos &#40;medicaci&#243;n muy segura&#41; y beneficios &#40;mejor&#237;a cl&#237;nica a corto plazo de dudosa relevancia cl&#237;nica&#41; es parcialmente favorable&#44; pero muy dependiente de los costes de su aplicaci&#243;n &#40;no existen estudios&#41;&#46; Alg&#250;n miembro del panel remarca que no existe ning&#250;n estudio negativo en el heliox&#44; ni en BA ni en otros cuadros respiratorios en los que se ha utilizado&#46; Ante estos datos el panel de expertos considera que se debe considerar el uso selectivo del heliox en BA moderada-grave utilizado con mascarilla con reservorio y de forma continua con un concentraci&#243;n 70&#47;30&#59; en los casos de BA grave y&#47;o refractarios al tratamiento con heliox a trav&#233;s de mascarilla con reservorio se recomienda utilizar el heliox combinado con CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 3 ECA de calidad media y peque&#241;o tama&#241;o muestral &#40;2 con dise&#241;o paralelo y 1 con dise&#241;o cruzado&#41; &#40;nivel II-1&#41; y 3 estudios observacionales &#40;2 estudio prospectivos no aleatorizados y una serie de casos&#41; &#40;nivel III&#41;&#46; Los datos discordantes de los estudios son muy dependientes de los aspectos t&#233;cnicos de la administraci&#243;n del heliox &#40;tipo de interfase&#44; concentraci&#243;n de helio&#44; aplicaci&#243;n con o sin presi&#243;n positiva&#44; modo continuo o discontinuo&#41;&#59; en general los beneficios se obtienen cuando el heliox se administra de forma continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; pero no cuando se utiliza de forma discontinua o puntual como fuente de nebulizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; dado que el heliox es un gas inerte cuyo efecto solo persiste mientras se administra&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencial utilidad del heliox en la BA se plantea ante el impacto de futuros estudios mejor dise&#241;ados&#58; ECA con mejor definici&#243;n de pacientes &#40;&#60;12 meses con primer episodio de BA grave que requiera cuidados intensivos y excluir posible asma del lactante y otras infecciones por VRS&#41;&#44; mejor definici&#243;n de la intervenci&#243;n &#40;concentraci&#243;n de la mezcla de helio-ox&#237;geno&#44; dosis&#44; intervalo&#44; tiempo y modo de aplicaci&#243;n&#41;&#44; variables cl&#237;nicas de inter&#233;s homog&#233;neas &#40;tiempo de ingreso y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mortalidad&#41; y mayor tama&#241;o muestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;4&#46; &#191;Es eficaz el surfactante en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera el uso selectivo del surfactante en los casos de BA grave que precisen ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; dada la favorable relaci&#243;n entre beneficios &#40;menor d&#237;as de ingreso en cuidados intensivos y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41; y riesgos &#40;nulo&#41;&#46; Aunque no hay estudios de costes al respecto&#44; es preciso tener en cuenta que las preparaciones de surfactante &#40;porcino&#44; bovino&#44; sint&#233;tico&#41; son caras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia procede de 3 ECA de calidad media y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; con importante consistencia&#44; tanto el dise&#241;o de los estudios como en la favorable direcci&#243;n de los resultados&#44; bien datos de mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;menos d&#237;as de ingreso en cuidados intensivos y menos d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77</span></a>&#44; gasom&#233;tricos &#40;mejor&#237;a en paO2 y paCO2 a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a> y&#47;o de funci&#243;n pulmonar &#40;mejor&#237;a &#237;ndice ventilatorio&#44; &#237;ndice de oxigenaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Los datos son consistentes con los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluye estos 3 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;nivel II-1&#41;&#46; No existe informaci&#243;n suficiente como para considerar una determinada pauta m&#225;s eficaz o segura&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;5&#46; &#191;Son eficaces las metilxantinas en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 20&#37; de los ni&#241;os ingresados con BA padecen alguna forma de apnea&#46; En ese caso el uso de metilxantinas &#40;teofilina y cafe&#237;na&#41; podr&#237;a estar justificado&#44; aunque no hay ECA al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera que los datos actuales disponibles no permiten aconsejar su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica en la BA&#46; Se podr&#237;a considerar como de uso alternativo en la BA con apnea en neonatos y&#47;o en lactantes con antecedentes de prematuridad &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se encuentra limitada evidencia de un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y dos casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a> &#40;en un total de 10 pacientes&#41; y en el que se percibe una favorable respuesta en la disminuci&#243;n de las pausas de apnea y prevenci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por apneas &#40;nivel III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; C y D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;8&#46;6&#46; &#191;Es eficaz el &#243;xido n&#237;trico en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias de que el &#243;xido n&#237;trico pueda ser beneficioso&#44; ni como vasodilatador pulmonar &#40;por la baja incidencia de hipertensi&#243;n pulmonar en estos pacientes&#41;&#44; ni tampoco por sus efectos broncodilatadores&#46; Basado en la opini&#243;n de expertos&#44; este tratamiento se reserva para BA graves refractarias a las modalidades convencionales de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; D</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9&#41; Fisioterapia</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;9&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la fisioterapia en el tratamiento de la BA&#63;&#44; &#191;existe alguna pauta que sea m&#225;s eficaz o segura&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia&#44; te&#243;ricamente&#44; puede actuar ayudando a los lactantes con BA a expulsar las secreciones y disminuir el esfuerzo respiratorio&#46; Sin embargo&#44; el panel de expertos no la considera eficaz&#44; pues aunque se emplea de forma habitual en algunos pa&#237;ses &#40;como en Francia&#44; en donde se utiliza una t&#233;cnica que se denomina kinesiterapia&#44; que no es exactamente igual a nuestra fisioterapia&#41;&#44; no existen evidencias directas que demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa en estos pacientes&#44; con predominio de los riesgos &#40;estr&#233;s de su administraci&#243;n a un paciente con disnea&#44; tiempo y personal para su administraci&#243;n&#41; sobre los beneficios &#40;no diferencias en movilidad y limpieza de secreciones&#44; ni en prevenci&#243;n de atelectasias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 3 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; consistentes en cuanto a la ausencia de efectos favorables a la intervenci&#243;n&#46; La RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; que incluye los 3 ECA previos&#44; no permite ofrecer un resultado cuantitativo procedente del metan&#225;lisis&#44; pues los estudios originales no aportan valores combinables&#46; Existe un alto riesgo de sesgos&#44; por la escasa definici&#243;n de los grupos de inclusi&#243;n-exclusi&#243;n&#44; as&#237; como de las diferentes intervenciones analizadas &#40;que se describe como percusi&#243;n&#44; drenaje y aspiraci&#243;n nasofar&#237;ngea&#44; pero no se estudian t&#233;cnicas de aceleraci&#243;n pasiva del flujo espiratorio&#41;&#46; Cabe considerar la ausencia de un placebo v&#225;lido en los estudios y la selecci&#243;n de una variable de inter&#233;s &#40;duraci&#243;n del ingreso&#41; con poca probabilidad de disminuir con la fisioterapia &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10&#41; Otras intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;10&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la DNAsa recombinante humana nebulizada en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DNAsa es un agente mucol&#237;tico que&#44; al aplicarse nebulizado&#44; act&#250;a mejorando la eliminaci&#243;n de las secreciones de v&#237;as respiratorias&#46; Ha sido demostrado que la DNAsa reduce la viscosidad del esputo&#44; mejora la funci&#243;n pulmonar y reduce el n&#250;mero de exacerbaciones pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar moderada y ha sido especialmente utilizado en pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asume un papel similar en la BA&#44; si bien el panel de expertos considera que no es eficaz&#44; pues el balance entre riesgos &#40;probables&#41;&#44; beneficios &#40;sin inter&#233;s cl&#237;nico&#41; y costes &#40;elevados&#41; es desfavorable a la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 2 ECA de alta calidad&#58; la &#250;nica diferencia significativa encontrada en uno de los ECA &#40;mejor&#237;a en la evoluci&#243;n radiol&#243;gica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> es cl&#237;nicamente irrelevante &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;10&#46;2&#46; &#191;Es eficaz el interfer&#243;n IM en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera eficaz&#44; con un balance entre riesgos &#40;potenciales&#41;&#44; beneficios &#40;escasos y poco relevantes&#41; y costes &#40;elevados&#41; desfavorable a la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 2 ECA de baja calidad y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; en los que la &#250;nica diferencia significativa encontrada &#40;cambios de puntuaci&#243;n a partir segundo d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> es cl&#237;nicamente irrelevantes &#40;y sin relaci&#243;n con una menor diseminaci&#243;n viral&#41; como para considerar un f&#225;rmaco IM de estas caracter&#237;sticas en el tratamiento de la BA &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#46;10&#46;3&#46; &#191;Es eficaz la furosemida nebulizada en el tratamiento de la BA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera eficaz&#46; El nivel de evidencia se fundamenta en 2 ECA de peque&#241;o tama&#241;o muestral y desigual calidad&#44; si bien ninguno encuentra diferencias significativas a favor de la intervenci&#243;n &#40;nivel II-1&#41;&#46; Aunque no se constatan efectos adversos&#44; tampoco hay beneficios en su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de la bronquiolitis aguda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;1&#46;1&#46; &#191;Son eficaces los corticoides inhalados en la prevenci&#243;n de las sibilancias postbronquiolitis&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita predecir la eficacia de los corticoides inhalados&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierto debate sobre la eficacia de los corticoides inhalados en los primeros a&#241;os de vida&#44; en los que el diagn&#243;stico de asma resulta problem&#225;tico&#44; siendo dif&#237;cil distinguir los ni&#241;os realmente asm&#225;ticos de los que presentan sibilantes recurrentes secundarios a procesos infecciosos &#40;enfermedad reactiva de las v&#237;as a&#233;reas postbronquiolitis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera que los corticoides inhalados no son eficaces como tratamiento preventivo tras un primer episodio de BA&#44; dado el predominio de riesgos &#40;exposici&#243;n a medicaci&#243;n innecesaria&#44; con potenciales efectos adversos&#41; frente a beneficios &#40;posibilidad de mejor&#237;a en el seguimiento de algunos pacientes&#44; pero datos contradictorios&#44; de forma que las diferencias encontradas son cl&#237;nica y estad&#237;sticamente poco importantes y no consistentes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 10 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral con baja consistencia entre ellos y riesgo de sesgos&#46; Una primera RS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> revisa 5 ECA y apoya la ausencia de efecto de los corticoides inhalados para prevenir las sibilancias postbronquiolitis&#44; si bien el n&#250;mero de participantes incluidos y la incapacidad para agrupar los resultados cl&#237;nicos imped&#237;a el poder hacer recomendaciones s&#243;lidas&#46; El posterior estudio de Ermers et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; de mayor tama&#241;o muestral y calidad&#44; apoya los datos de su falta de eficacia como tratamiento preventivo de las sibilancias recurrentes &#40;nivel I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Castro Rodr&#237;guez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han publicado recientemente una RS con MA sobre el papel de los corticoides inhalados en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os con sibilancias recurrentes y&#47;o asma&#44; en el que se analizan 29 ECA &#40;3&#46;592 pacientes&#41;&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; los corticoides inhalados son &#250;tiles en lactantes y preescolares con sibilantes recurrentes&#47;asma para reducir las reagudizaciones al comparar con placebo&#44; independientemente de la edad&#44; diagn&#243;stico&#44; presencia de atopia&#44; modo de dispensaci&#243;n y tipo de corticoide utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel responde de forma casi un&#225;nime sobre la no utilidad de los corticoides inhalados en el primer episodio de BA&#59; pero se plantean dudas en los pacientes que presentan BA y posteriores sibilantes recurrentes&#44; especialmente tras la publicaci&#243;n de la reciente RS de Castro Rodr&#237;guez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque no se puede definir una pauta que sea m&#225;s eficaz o segura&#44; ni criterios cl&#237;nicos que permitan predecir la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; A</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;1&#46;2&#46; &#191;Son eficaces los corticoides orales en la prevenci&#243;n de las sibilancias postbronquiolitis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales no son eficaces en la prevenci&#243;n de las sibilancias postbronquiolitis&#44; con un predominio de riesgos &#40;exposici&#243;n a medicaci&#243;n innecesaria&#44; con potenciales efectos adversos&#41; frente a beneficios &#40;ausente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 4 ECA de calidad media y peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; recuperados de estudios sobre tratamiento con corticoides orales y que incluyen variables resultado a medio-largo plazo &#40;entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os&#41; &#40;nivel II-1&#41;&#46; Los resultados de los ECA son consistentes&#44; pues ninguno encuentra diferencias significativas en las variables analizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;1&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con corticoides inhalados en los pacientes con BA con sibilancias mantenidas&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta pregunta ha sido de dif&#237;cil resoluci&#243;n por el panel de expertos&#44; en concordancia con lo expuesto en la pregunta P&#46;V&#46;1&#46;1&#44; en la que subyace la opini&#243;n de que existen evidencias suficientes para limitar el uso indiscriminado de los corticoides inhalados en este grupo&#46; Existe&#44; no obstante&#44; acuerdo en que en los pacientes con BA con s&#237;ntomas persistentes &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&#41; pero no recurrencias&#44; no deber&#237;a realizarse la prueba terap&#233;utica con corticoides inhalados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 10 ECA de calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral con baja consistencia entre ellos y riesgo de sesgos &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; Inhibidores de leucotrienos</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;2&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el montelukast en la prevenci&#243;n de las sibilancias recurrentes postbronquiolitis&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita predecir la eficacia de montelukast&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la eficacia de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos es contradictoria&#44; hab&#237;a razones para pensar que pod&#237;an ser &#250;tiles en esta edad&#44; en donde la mayor&#237;a de las sibilancias est&#225;n asociadas a infecciones v&#237;ricas de las v&#237;as respiratorias&#44; en las que se libera gran cantidad de leucotrienos que&#44; adem&#225;s de actuar como potentes broncoconstrictores&#44; favorecen la inflamaci&#243;n neutrof&#237;lica en al v&#237;a a&#233;rea y la hiperreactividad bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal contradicci&#243;n es patente en los resultados de los dos ECA realizados por el mismo grupo investigador&#44; uno con calidad media-baja y peque&#241;o tama&#241;o muestral publicado en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> &#40;que detecta una diferencia estad&#237;sticamente significativa en la ausencia de s&#237;ntomas durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los cincos &#237;tems en la fase de intervenci&#243;n&#41; y otro con calidad media-alta y mayor tama&#241;o muestral publicado en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> &#40;que no encuentra ninguna diferencia significativa respecto al grupo control&#41;&#46; Solo en el an&#225;lisis post-hoc de 523 pacientes con s&#237;ntomas persistentes &#40;30&#37; d&#237;as libres de s&#237;ntomas en semanas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; s&#237; se apreciaron diferencias en las semanas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 en el porcentaje de d&#237;as libres de s&#237;ntomas&#58; 5&#44;7 &#40;0&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3&#41; entre el grupo de montelukast a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y grupo control y 5&#44;9 &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;7&#41; entre el grupo montelukast a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y control&#59; pero dadas las elevadas p&#233;rdidas postaleatorizaci&#243;n del estudio &#40;24&#37;&#41;&#44; las diferencias significativas encontradas en el an&#225;lisis post-hoc deben ser confirmadas en futuros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel responde de forma casi un&#225;nime sobre la no utilidad del montelukast en el primer episodio de BA&#46; Dado el balance entre ausencia de beneficios &#40;confirmado en el segundo ECA&#44; de mayor calidad&#41; y ausencia de riesgos&#44; la decisi&#243;n viene condicionada por la ausencia de eficacia y los costes asociados en la prevenci&#243;n de la enfermedad reactiva v&#237;as a&#233;reas postbronquiolitis&#46; Tampoco es posible definir una pauta que sea m&#225;s eficaz o segura&#44; ni criterios cl&#237;nicos que permitan predecir la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;2&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con montelukast en los pacientes con sibilancias mantenidas&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el ensayo terap&#233;utico con montelukast en pacientes con s&#237;ntomas persistentes &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&#41;&#46; El panel comparte muchas de las reflexiones expuesta en el apartado PV&#46;1&#46;3&#46;&#44; prevaleciendo la idea de evitar el sobretratamiento con montelukast en la BA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;ngase presente que la pregunta se refiere a sibilancias mantenidas tras BA &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&#41; no sibilancias recurrentes&#46; En los lactantes que han presentado BA y presentan posteriores sibilancias recurrentes nos enfrentamos a la incertidumbre de c&#243;mo actuar &#40;a nivel del tratamiento agudo y del tratamiento de mantenimiento&#41;&#44; pues no se dispone de marcadores biol&#243;gicos que permitan predecir con certeza a cu&#225;l de los grupos fenot&#237;picos de Tucson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a> descritos pertenece &#40;sibilancias precoces transitorias&#44; sibilancias persistentes no at&#243;picas y sibilancias persistentes at&#243;picas&#41; y distinguir a los lactantes con sibilancias recurrentes que van a ser futuros asm&#225;ticos at&#243;picos y que son&#44; adem&#225;s&#44; los que habiendo nacido con una funci&#243;n pulmonar normal presentar&#225;n un deterioro irreversible de &#233;sta en los primeros a&#241;os de la vida&#46; Para identificar a este grupo de lactantes se describi&#243; el &#237;ndice predictivo de asma &#40;IPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> o modificaciones de &#233;ste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; con dudoso valor en la aplicaci&#243;n individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de cu&#225;ndo iniciar un tratamiento de mantenimiento preventivo los ni&#241;os menores de 3 a&#241;os con sibilancias recurrentes resulta dif&#237;cil y no es motivo de la presente Conferencia de Consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en los dos ECA referidos en el apartado previo &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; Inmunoglobulinas</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;3&#46;1&#46; &#191;Es eficaz y &#250;til la inmunoglobulina intravenosa hiperinmune frente a VRS &#40;IgIV-VRS&#41; como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en poblaci&#243;n de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera que la IgIV-VRS no es recomendable como tratamiento preventivo en la BA&#44; dado que el balance entre beneficios &#40;disminuci&#243;n hospitalizaci&#243;n&#41; y riesgos &#40;acceso IV&#44; sobrecarga de volumen&#44; crisis de cianosis en cardi&#243;patas&#44; etc&#41; es desfavorable&#44; m&#225;xime con la disponibilidad de anticuerpos monoclonales &#40;palivizumab&#41;&#46; Aunque en los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica se constata que palivizumab es una medicaci&#243;n m&#225;s cara que la IgIV-VRS&#44; se prefiere por su perfil de eficacia y seguridad&#46; El panel de expertos pone especial &#233;nfasis en indicar que RespiGam<span class="elsevierStyleSup">R</span> nunca ha sido comercializada en Europa&#44; de ah&#237; la no utilidad de la IgIV-VRS en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de evidencia se fundamenta en 3 ECA de diferente calidad en lactantes hospitalizados con diferentes factores de riesgo&#44; dos de los cuales encuentran diferencias significativas en la menor hospitalizaci&#243;n por enfermedad respiratoria por VRS&#44; con reducci&#243;n del riesgo entre 5&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; La RS de Wang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> del a&#241;o 2000 &#40;actualmente retirada de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#41; recog&#237;a estos tres ECA con IgIV-VRS policlonal y tambi&#233;n el Impact Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; con anticuerpos monoclonales IM &#40;palivizumab&#41;&#44; lo que dado el gran tama&#241;o muestral y potencia del ECA con palivizumab&#44; distorsionaba los propios datos de la IgIV-VRS exclusivamente &#40;nivel II-1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#41; Palivizumab</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;4&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en poblaci&#243;n de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura sobre palivizumab es amplia e incluye el debate sobre sus indicaciones&#44; pues plantea siempre retos al m&#233;dico &#40;en t&#233;rminos de eficacia&#44; seguridad y efectividad&#41;&#44; al paciente &#40;en t&#233;rminos de satisfacci&#243;n y aceptabilidad&#41; y al gestor &#40;en t&#233;rminos de eficiencia&#44; accesibilidad y equidad&#41;&#46; Se deber&#237;a indicar de forma muy selectiva a poblaci&#243;n de alto riesgo&#44; que es donde se detecta una tasa de ingreso m&#225;s alta y la gravedad de la enfermedad &#40;estimada por el porcentaje de ingresos en cuidados intensivos&#44; la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; duraci&#243;n de la oxigenoterapia y tiempo de estancia&#41; es mayor que para el resto de ingresados&#46; Un problema asociado es que no existe consenso respecto a los criterios de ingreso de los lactantes con BA y se detecta importante variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;m&#225;s a nivel interhospitalario que intrahospitalario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos ensayos cl&#237;nicos&#44; uno en cada grupo de riesgo &#40;prematuros 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#41;&#44; que muestran&#44; respectivamente&#44; una reducci&#243;n del riesgo de ingreso por infecci&#243;n respiratoria por VRS del 55&#37; y 44&#37; en una escala relativa y del 5&#44;8&#37; y 4&#44;4&#37; en t&#233;rminos absolutos &#40;n&#250;mero necesario a tratar &#91;NNT&#93; de 17 y 23&#41;&#46; Los resultados de ambos estudios&#44; realizados con el mismo dise&#241;o y patrocinio&#44; son consistentes en sus resultados&#46; Sin embargo&#44; en Impact Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> los dos &#250;nicos pacientes ingresados que fallecen est&#225;n en el grupo de intervenci&#243;n y se constata que el palivizumab resulta menos efectivo entre los grupos de mayor riesgo &#40;&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG y con DBP&#41;&#46; De forma similar&#44; en el ECA de Feltes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> entre los grupos de mayor riesgo &#40;cardiopat&#237;as cian&#243;genas&#41; resulta menos efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ambos estudios son metodol&#243;gicamente correctos y de calidad&#44; podr&#237;an existir algunas limitaciones que tienen que ver con los criterios de selecci&#243;n &#40;definici&#243;n de cardiopat&#237;a hemodin&#225;micamente significativa&#41; y fundamentalmente con las medidas de efecto &#40;ingreso hospitalario&#41;&#46; Estas limitaciones afectar&#237;an al grado de evidencia con el que estos ensayos permiten contestar a la pregunta cl&#237;nica de eficacia&#46; En los dos ECA se ha empleado como medida de efecto principal el ingreso hospitalario por infecci&#243;n respiratoria por VRS&#46; Considerando la ausencia de unos criterios cl&#237;nicos especificados de hospitalizaci&#243;n y la habitual heterogeneidad de esta decisi&#243;n&#44; existen dudas sobre la relevancia cl&#237;nica de la medida de efecto&#46; Estas dudas se atenuar&#237;an si la reducci&#243;n de ingreso se acompa&#241;ara de efecto en otras medidas con inter&#233;s cl&#237;nico como ingreso en UCI&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o mortalidad&#46; En este sentido&#44; contrasta el discreto pero significativo descenso de ingresos en UCI solo entre prematuros &#40;no entre cardi&#243;patas&#41;&#44; con la ausencia de efecto para mortalidad o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De hecho&#44; los pacientes tratados que ingresan no son m&#225;s leves que los no tratados que ingresan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos considera de forma un&#225;nime que palivizumab es eficaz como tratamiento preventivo&#44; si bien el debate se plantea sobre el nivel de evidencia y grado de recomendaci&#243;n asignado&#58; nivel I o nivel II-1 &#40;descenso de nivel por las dudas sobre la importancia cl&#237;nica de la medida de efecto&#41;&#46; Los beneficios del palivizumab parecen merecer la pena frente a los perjuicios &#40;no diferencias significativas en los efectos adversos&#41;&#44; pero no sabemos si frente a los costes &#40;no se aborda en los ECA&#41;&#46; El balance riesgo-beneficios estar&#225; muy condicionado por los costes elevados de este anticuerpo monoclonal &#40;existen numerosos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica con resultados contradictorios&#41; y la potencial necesidad de redefinir las indicaciones de uso en aquellas poblaciones de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en cuanto al nivel de evidencia&#44; habi&#233;ndose propuesto los <span class="elsevierStyleItalic">niveles de evidencia I y II-1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; en consonancia con la falta de consenso sobre el nivel de evidencia&#44; el grado de recomendaci&#243;n podr&#237;a ser A o B&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PV&#46;4&#46;2&#46; &#191;Es efectivo &#40;en estudios observacionales&#41; el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples estudios de cohortes que han evaluado la efectividad de palivizumab&#59; en algunos de ellos se han comparado las cohortes tratadas con cohortes hist&#243;ricas o contempor&#225;neas no tratadas&#46; Se han publicado dos estudios realizados en Espa&#241;a con cohortes de prematuros de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG &#40;uno con control hist&#243;rico&#44; el estudio IRIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; y otro sin control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41; y uno con ni&#241;os con cardiopat&#237;as hemodin&#225;micamente significativas &#40;el 85&#37; con profilaxis completa con palivizumab&#59; estudio CIVIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios que eval&#250;an la reducci&#243;n del riesgo tras la introducci&#243;n del programa de profilaxis con palivizumab&#44; con respecto controles hist&#243;ricos&#44; se ha observado una reducci&#243;n de ingresos por infecci&#243;n por VRS en ni&#241;os prematuros de un 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#44; con reducciones absolutas del riesgo muy variadas en funci&#243;n del nivel de riesgo de las cohortes&#46; La disminuci&#243;n relativa del riesgo es similar a la observada en los ECA&#59; aunque en t&#233;rminos absolutos la magnitud del efecto es discreta&#44; especialmente en ciertos pa&#237;ses&#46; Cuando se ha medido la reducci&#243;n de ingresos por IRA bajas o BA de cualquier etiolog&#237;a&#44; se ha observado un descenso equivalente al esperado para los casos por VRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; aunque en alg&#250;n estudio se ha observado un mantenimiento o incluso aumento del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; En los trabajos que comparan cohortes tratadas con cohortes contempor&#225;neas de menor riesgo no tratadas&#44; dos estudios muestran un riesgo similar o incluso mayor en los tratados&#44; debido al mayor riesgo basal de las cohortes tratadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; Una comparaci&#243;n entre &#225;reas de poblaci&#243;n similares con o sin programa de profilaxis solo encuentra una disminuci&#243;n del riesgo en un an&#225;lisis del subgrupo de prematuros de alto riesgo &#40;&#60;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG&#59; 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG con enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; No existe informaci&#243;n suficiente sobre efectividad en cuanto a mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; el estudio IRIS ha encontrado en la cohorte de prematuros de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG tratada con palivizumab una reducci&#243;n de riesgo de ingreso por infecci&#243;n por VRS&#44; con respecto a la cohorte hist&#243;rica&#44; superior a la del ensayo cl&#237;nico original &#40;riesgo de ingreso en la cohorte tratada&#58; 3&#44;9&#37;&#59; en la cohorte control hist&#243;rica&#58; 13&#44;2&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; podr&#237;a haber diferencias epidemiol&#243;gicas o en las caracter&#237;sticas de los ingresos con el estudio Impact Study&#44; ya que en el ensayo cl&#237;nico el riesgo de ingreso por enfermedad respiratoria no relacionada con el VRS era en el grupo control del 14&#37; &#40;en comparaci&#243;n con el 10&#37; por VRS&#41;&#44; mientras que en el estudio IRIS los ingresos no relacionados con el VRS solo alcanzaban en el grupo control el 5&#44;2&#37; &#40;en comparaci&#243;n con el 13&#44;2&#37; por VRS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Andaluc&#237;a&#44; el estudio del Grupo de Hospitales Benazuza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; encuentra en una cohorte de reci&#233;n nacidos tratados con palivizumab un riesgo de ingreso por BA por VRS del 3&#44;9&#37; &#40;para los ingresos por BA no relacionadas con el VRS el riesgo fue del 6&#44;5&#37;&#41;&#46; En un estudio retrospectivo realizado a&#241;os antes en la misma &#225;rea geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se hab&#237;a encontrado un riesgo para el conjunto de BA de 10&#44;6&#37; en prematuros de &#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG y de 9&#44;8&#37; en cardiopat&#237;as con hiperaflujo pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CIVIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> ha encontrado en ni&#241;os espa&#241;oles con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#44; mayoritariamente tratados con palivizumab&#44; un riesgo de ingreso por infecci&#243;n por VRS del 3&#44;2&#37; &#40;2&#44;32&#37; entre los casos con profilaxis completa y 7&#44;08&#37; entre los que tuvieron profilaxis incompleta&#59; no obstante&#44; no detallan si el ingreso se produjo en periodo de cobertura de la profilaxis&#41;&#44; inferior al observado en el ensayo cl&#237;nico original &#40;5&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n procedente de estudios observacionales con controles hist&#243;ricos &#40;alguno de ellos realizado en nuestro pa&#237;s&#41; sugiere que palivizumab tiene una efectividad similar a la observada en los ensayos cl&#237;nicos&#44; en cuanto a reducci&#243;n del riesgo de hospitalizaci&#243;n&#44; pero no existe informaci&#243;n en cuanto a frecuencia y gravedad de la BA &#40;ingresos en UCI&#44; necesidad de VM y mortalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en cuanto al nivel de evidencia&#44; habi&#233;ndose propuesto los niveles II-2 &#40;estudios de cohortes&#41; y III &#40;reducci&#243;n de nivel por limitaciones en cuanto a tipo de medida de efecto y control hist&#243;rico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; en consonancia con la falta de consenso sobre el nivel de evidencia&#44; el grado de recomendaci&#243;n podr&#237;a ser B o C&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n econ&#243;mica de la bronquiolitis aguda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre y cuando los resultados de una intervenci&#243;n m&#233;dica en t&#233;rminos de eficacia&#44; efectividad y seguridad sean positivos&#44; la evaluaci&#243;n econ&#243;mica &#40;eficiencia&#41; es un pilar fundamental de apoyo en la posterior toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica no existe&#44; ni puede &#233;ticamente existir&#44; un baremo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> sobre los tratamientos que son soportables por el sistema de salud en t&#233;rminos de coste-efectividad&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se puede comparar el impacto farmacoecon&#243;mico de diversos f&#225;rmacos en diferentes situaciones cl&#237;nicas&#44; y as&#237; tener una idea global del coste-efectividad de cada uno de ellos&#46; Aunque la caracterizaci&#243;n gen&#233;rica del impacto farmacoecon&#243;mico no es tarea f&#225;cil&#44; ya existen aproximaciones a esta materia y se pueden establecer umbrales que var&#237;an sensiblemente por pa&#237;ses&#46; Como consenso de lo publicado&#44; en nuestro estudio consideramos el umbral de 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47; a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; como un coste-efectividad incremental asumible por el sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de costes habituales en la BA se concentran en las estrategias preventivas frente al VRS&#44; fundamentalmente enfocadas en la inmunoprofilaxis con palivizumab&#46; Es llamativo el alto n&#250;mero de evaluaciones econ&#243;micas en relaci&#243;n con palivizumab &#40;en donde solo se han realizado dos ECA&#41; y el anecd&#243;tico n&#250;mero de evaluaciones econ&#243;micas en el conjunto de otras intervenciones terap&#233;uticas &#40;en el que detectamos cientos de ECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en inmunoprofilaxis con palivizumab se fundamenta en 24 estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica con criterios de calidad muy variables y 5 RS &#40;3 realizados en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104</span></a>&#44; uno en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y uno en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#41;&#46; Los 3 datos de efectividad valorados con mayor frecuencia son&#58; episodios de hospitalizaci&#243;n evitados &#40;EHE&#44; generalmente indicando el coste y el NNT&#41; en 11 estudios&#44; a&#241;os de vida ganados &#40;AVG&#41; en 10 estudios y AVAC en 7 estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variaci&#243;n en los resultados de los distintos estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; tal como se especifica en la RS de Wang et al publicada en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#58; los EHE var&#237;an entre 5&#46;307<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#46;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; &#40;media 33&#46;1900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#47;EHE&#44; DE&#58; 17&#46;807<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#41;&#44; los AVG entre 5&#46;288<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;104&#46;351<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; &#40;media 202&#46;104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#47;AVG&#44; DE&#58; 78&#46;066<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#41; y los AVAC entre 3&#46;164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;489&#46;668<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; &#40;media 547&#46;817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#47;AVAC&#44; DE&#58; 169&#46;082<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163;&#41;&#46; Se realiza an&#225;lisis de sensibilidad en 13 estudios&#46; Las modificaciones introducidas respecto al caso basal para tratar la incertidumbre han sido muy variadas&#44; pero principalmente&#58; eficacia de la profilaxis&#44; costes de palivizumab&#44; probabilidad de hospitalizaci&#243;n&#44; coste medio de hospitalizaci&#243;n&#44; peso del ni&#241;o y secuelas &#40;asma&#47;sibilancias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consistencia entre estudios&#44; lo que es opini&#243;n com&#250;n de las 5 RS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106</span></a> que analizan los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de palivizumab&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RS de Kamal-Bahl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> concluye que el coste potencial de la profilaxis farmacol&#243;gica frente a VRS excede mucho el actual coste de hospitalizaci&#243;n&#46; Los resultados divergentes pueden ser explicados por las diferencias metodol&#243;gicas de los estudios&#44; las diferentes asunciones del modelo y por la pobre calidad de algunas evaluaciones econ&#243;micas&#46; Tambi&#233;n cabe considerar el marcado sesgo del financiador&#58; en el an&#225;lisis de subgrupos se encontraron marcadas diferencias entre los estudios financiados &#40;4 estudios&#44; todos efectivos en cuanto al coste&#41; y los no financiados por la industria farmac&#233;utica &#40;8 estudios&#44; ninguno efectivo en cuanto al coste&#41;&#46; Opinan que el coste-efectividad incremental &#40;CEI&#41; mejorar&#237;a si se demostrara que la profilaxis disminuye la mortalidad por VRS y disminuye las sibilancias recurrentes&#59; adem&#225;s&#44; recomiendan comparar palivizumab con medidas preventivas no farmacol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dos revisiones de Embleton et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a> tambi&#233;n determinan que los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica ofrecen datos discrepantes en relaci&#243;n con el diferente m&#233;todo de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; asunciones&#44; pa&#237;s&#44; tipo de poblaci&#243;n y calidad del estudio&#46; Abogan por limitar las indicaciones a prematuros con enfermedad pulmonar cr&#243;nica que requieran ox&#237;geno domiciliario y con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#59; y no justifican su uso en prematuros sin factores de riesgo asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RS de Dunfield et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> comenta que la marcada variabilidad de los estudios incluidos puede ser debida a diferente origen de los datos de costes&#46; La profilaxis con palivizumab no es efectiva en cuanto al coste cuando se utiliza en todos los ni&#241;os en los que est&#225; recomendada&#44; por lo que&#44; dado el alto coste de esta medicaci&#243;n&#44; solo justifican el uso en ni&#241;os de muy alto riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RS de Wang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> comenta que la gran variabilidad en los resultados de los estudios incluidos se debe&#44; principalmente&#44; a las diferencias en la asunci&#243;n de la mortalidad prevenida por palivizumab &#40;no demostrada en ECA&#41;&#46; En los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica en prematuros &#40;con o sin enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#41; el CEI de los estudios var&#237;a hasta 17 veces en AVG y hasta 465 veces en AVAC&#59; en los estudios realizados en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas estas diferencias son menos marcadas &#40;1&#44;5 y 9 veces&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46;1&#46; &#191;En qu&#233; grupo de ni&#241;os prematuros&#44; por edad gestacional&#44; patolog&#237;a asociada y edad posconcepcional&#44; podemos considerar efectiva en cuanto al coste la inmunoprofilaxis con palivizumab en nuestro medio&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones disponibles de coste-efectividad de la inmunoprofilaxis con palivizumab presentan una gran heterogeneidad&#44; dependiente principalmente de las asunciones consideradas en los distintos modelos econ&#243;micos&#46; Solo aceptando la asunci&#243;n de que palivizumab reduce la mortalidad y el riesgo de asma&#44; este tratamiento resultar&#237;a efectivo en cuanto al coste en los grupos de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEI umbral var&#237;a en cada pa&#237;s &#40;aunque mayoritariamente se considera una intervenci&#243;n como efectiva en cuanto al coste por debajo de 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;AVAC&#44; tambi&#233;n se ha referido umbrales superiores e inferiores en los estudios&#41; y&#44; aunque algunos estudios confirman un resultado favorable a la profilaxis con palivizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114</span></a>&#44; el resto de estudios individuales y las diferentes RS analizadas plantean que la profilaxis con palivizumab es coste-efectiva en los grupo de mayor riesgo&#44; habi&#233;ndose recomendado un uso m&#225;s restrictivo que las recomendaciones de la AAP&#58; prematuros 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG con EPC activa y prematuros 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG sin EPC que presenten m&#250;ltiples factores de riesgo de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; prematuros con EPC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#44; prematuros 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG dados de alta con ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; prematuros con EPC con 2 o m&#225;s factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> y cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos no ha alcanzado un consenso sobre los grupos de riesgo en los que palivizumab podr&#237;a ser efectivo en cuanto al coste&#46; Las opciones propuestas ser&#237;an una m&#225;s restrictiva limitada a prematuros de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG con EPC&#44; o sin EPC con m&#250;ltiples factores de riesgo o con EPC grave&#59; y otra m&#225;s amplia &#40;vinculada a la aceptaci&#243;n de todas las asunciones&#41; que contemplar&#237;a&#58; prematuros &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG con 6 meses de edad o 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG con 12 meses de edad&#41; o con EPC activa &#40;con 2 a&#241;os de edad&#41; y prematuros de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SG &#40;con 6 meses de edad&#41; con 2 factores de riesgo&#58; edad</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre el nivel de evidencia&#44; habi&#233;ndose propuesto niveles I y II&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; en consonancia con los niveles de evidencia propuestos&#44; el grado de recomendaci&#243;n podr&#237;a ser A o B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46;2&#46; &#191;En qu&#233; grupo de ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; por tipo de cardiopat&#237;a y edad postconcepcional&#44; podemos considerar efectiva en cuanto al coste la inmunoprofilaxis con palivizumab en nuestro medio&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha alcanzado un consenso sobre el grupo de ni&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita en los que la inmunoprofilaxis con palivizumab podr&#237;a ser efectiva en cuanto al coste&#46; No obstante se ha considerado que su uso podr&#237;a ser eficiente en&#60;2 a&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita &#40;no corregida o con intervenci&#243;n paliativa&#41; con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica significativa&#44; en tratamiento con insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n pulmonar moderada o cardiopat&#237;as cian&#243;genas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre el nivel de evidencia&#44; habi&#233;ndose propuesto nivel II&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; en consonancia con el nivel de evidencia propuesto&#44; el grado de recomendaci&#243;n podr&#237;a ser B</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46;3&#46; &#191;Son aceptables las asunciones que se han empleado en los modelos econ&#243;micos de efectividad en cuanto al coste de palivizumab&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dudas sobre la validez de las asunciones de que la inmunoprofilaxis con palivizumab reduce la mortalidad o el riesgo de asma&#44; ya que no se sustentan en los resultados de ensayos cl&#237;nicos&#44; sino que son extrapolaciones a partir de estudios observacionales sobre riesgos asociados a ingreso por infecci&#243;n por VRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no consideraci&#243;n de la mortalidad de muchos modelos se ha basado en los resultados de los ECA&#44; en los que no se observ&#243; reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#46; No obstante&#44; hab&#237;a diferencias entre los 2 ensayos cl&#237;nicos&#44; ya que mientras en el estudio sobre cardi&#243;patas los tratados ten&#237;an menor mortalidad &#40;aunque no fuera significativa la diferencia&#41; con los prematuros ocurri&#243; lo contrario &#40;aunque ninguna de las muertes fuera achacable a la infecci&#243;n por VRS o al tratamiento&#41;&#46; Utilizar los resultados de estudios de cohortes de pacientes que ingresaron por una IRA por VRS&#44; comparando la mortalidad posterior con la de controles que no hab&#237;an ingresado&#44; resulta arriesgado&#44; ya que es asumir que la mortalidad es achacable al ingreso &#40;y no a otros riesgos previos&#41; y que es evitable con palivizumab&#46; Algo parecido pasar&#237;a con el riesgo de asma&#59; en este caso tendr&#237;amos adem&#225;s la limitaci&#243;n de que el propio ingreso podr&#237;a ser una manifestaci&#243;n inicial de predisposici&#243;n asm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre el nivel de evidencia&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado con una beca de la Fundaci&#243;n-Hospital Torrevieja &#40;c&#243;digo de protocolo&#58; BECA0001&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores implicados en la elaboraci&#243;n de este documento han realizado una declaraci&#243;n expl&#237;cita de los conflictos de intereses por escrito&#46; No constan conflictos de intereses que puedan influir en el contenido de este documento&#46; No obstante&#44; varios autores &#40;FMT&#44; JFS&#44; LGMA&#44; MMEB&#44; MPC&#44; RRF&#44; SLLA y XCE&#41; han declarado su participaci&#243;n en ponencias&#44; congresos y proyectos patrocinados por distintas empresas de la industria farmac&#233;utica relacionadas con el tema tratado &#40;Abbott&#44; ALK-Abello&#44; GSK y MSD fundamentalmente&#41;&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Avalado por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;&#44; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria &#40;AEPap&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a Extrahospitalaria y Atenci&#243;n Primaria &#40;SEPEAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas &#40;SEUP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SENP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica y Alergia Pedi&#225;trica &#40;SEICAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;SECIP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SECPCC&#41;&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s M&#46; Andr&#233;s de Llano&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Complejo Asistencial de Palencia&#44; Palencia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Aparicio Rodrigo&#46; Centro de Salud Entrev&#237;as&#44; &#193;rea 1 de Atenci&#243;n Primaria&#44; SERMAS&#44; Madrid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Fe Bajo Delgado&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Virgen Concha Zamora&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albert Balaguer&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital General de Catalunya&#44; Universitat Internacional de Catalunya&#44; Barcelona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Bonillo Perales&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital de Torrec&#225;rdenas&#44; Almer&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Crist&#243;bal Bu&#241;uel &#193;lvarez&#46; Centro de Salud&#44; ABS Girona-4&#44; ICS&#44; Gerona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233;s Canut Blasco&#46; Secci&#243;n Microbiolog&#237;a&#44; Hospital Santiago Ap&#243;stol&#44; Osakidetza-Servicio Vasco de Salud&#44; Vitoria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Eiros Bouza&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valladolid&#44; Facultad de Medicina de Valladolid&#44; Valladolid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jordi F&#224;brega Sabat&#233;&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Elviro Fern&#225;ndez Alonso&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Complejo Asistencial de Palencia&#44; Palencia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercedes Fern&#225;ndez Rodr&#237;guez&#46; Centro de Salud EAP Potes&#44; SERMAS&#44; Madrid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Lape&#241;a L&#243;pez de Armentia&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Complejo Asistencial de Le&#243;n&#44; Le&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier L&#243;pez &#193;vila&#46; Centro de Salud San Bernardo Oeste&#44; Salamanca&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Molinos Norniella&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital de Cabue&#241;es&#44; Gij&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gloria Orej&#243;n de Luna&#46; Centro de Salud General Ricardos&#44; &#193;rea 11 de Atenci&#243;n Primaria&#44; SERMAS&#44; Madrid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Svetlana Todorcevic&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Materno Infantil de Gran Canaria&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentalistas&#58;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Garc&#237;a-Puente S&#225;nchez&#46; Hospital de Torrevieja&#44; Alicante&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beatriz Mu&#241;oz Mart&#237;n&#46; Complejo Asistencial de Zamora&#44; Zamora&#46;</p>"
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            "titulo" => "Miembros del grupo de revisi&#243;n &#40;del Proyecto aBREVIADo &#40;por orden alfab&#233;tico&#41;"
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            "apendice" => "<p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Teresa Call&#233;n Blecua&#46; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria &#40;AEPap&#41;&#44; San Sebasti&#225;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xavier Carbonell Estrany&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#44; Barcelona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servando Garc&#237;a de la Rubia&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a Extrahospitalaria y de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEPEAP&#41;&#44; Murcia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lu&#237;s Garc&#237;a Marcos&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica y Alergia Pedi&#225;trica &#40;SEICAP&#41;&#44; Murcia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Federico Guti&#233;rrez Larraya&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica y Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas &#40;SECPCC&#41;&#44; Madrid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Korta Murua&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SENP&#41;&#44; San Sebasti&#225;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carles Luaces Cubells&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas &#40;SEUP&#41;&#44; Barcelona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Federico Martin&#243;n Torres&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;SECIP&#41;&#44; Santiago de Compostela&#44; La Coru&#241;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Praena Crespo&#46; Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria &#40;AEPap&#41;&#44; Sevilla&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosa Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#44; Madrid&#46;</p> <p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s S&#225;nchez-Etxaniz&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas &#40;SEUP&#41;&#44; Baracaldo&#44; Vizcaya&#46;</p>"
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            "titulo" => "Miembros del panel de expertos &#40;del Proyecto aBREVIADo &#40;por orden alfab&#233;tico&#41;"
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Fuente de informaci&#243;n</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Citas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nuevas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Medline &#40;PubMed&#41;&#46; Marzo 2008</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;rminos gen&#233;ricos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#91;&#171;Bronchiolitis&#44; Viral&#187;&#123;Mesh&#125; OR bronchiolitis &#123;tw&#125;&#93; NOT Animal&#41; OR &#40;&#91;&#171;Respiratory Tract Infections&#187;&#123;Mesh&#125;AND &#171;Respiratory Syncytial Viruses&#187;&#123;Mesh&#125;&#93;&#41; OR &#40;&#91;&#171;Pneumovirus Infections&#187;&#123;Mesh&#125; OR &#171;Adenoviridae Infections&#187; &#123;Mesh&#125; OR &#171;Paramyxoviridae&#187;&#123;Mesh&#125;OR &#171;Virus Diseases&#187; &#123;Mesh&#125;&#93; AND &#91;Bronchopneumonia &#123;tw&#125;OR acute bronchitis &#123;tw&#125;OR lower respiratory tract&#42; &#123;tw&#125;&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;762&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;762&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Limits&#58; All Infant&#58; birth-23 months&#44; All Child&#58; 0&#8211;18 years Publication Date from 2000&#47;01&#47;01 to 2008&#47;02&#47;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#171;Respiratory Syncytial Virus Infections&#47;epidemiology&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Respiratory Syncytial Virus Infections&#47;prevention and control&#187; &#91;Mesh&#93; OR palivizumab&#91;tw&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">676<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>359&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Limits&#58; Publication Date from 2000&#47;01&#47;01 to 2008&#47;02&#47;29&#44; Humans&#44; All Infant&#58; birth-23 months&#44; All Child&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 years&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n manual de citas recientes no indexadas &#40;bronchiolitis &#91;tw&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de etiolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#91;relative &#123;Title&#47;Abstract&#125; AND risk&#42; &#123;Title&#47;Abstract&#125;&#93; OR &#91;relative risk &#123;Text Word&#125;&#93; OR risks &#91;Text Word&#93; OR cohort studies &#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR &#91;cohort &#123;Title&#47;Abstract&#125; AND stud&#42; &#123;Title&#47;Abstract&#125;&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;sensitivity and specificity &#91;MeSH&#93; OR diagnosis &#91;MeSH&#93; OR diagnosis &#91;Subheading&#58;noexp&#93; OR &#171;Radiography&#44; Thoracic&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Laboratory Techniques and Procedures&#187; &#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">923&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#91;clinical &#123;Title&#47;Abstract&#125; AND trial &#123;Title&#47;Abstract&#125;&#93; OR clinical trials &#91;MeSH Terms&#93; OR clinical trial &#91;Publication Type&#93; OR random&#42; &#91;Title&#47;Abstract&#93; OR random allocation &#91;MeSH Terms&#93; OR therapeutic use &#91;MeSH Subheading&#93; OR &#171;Steroids&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Bronchodilator Agents&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Anti-Infective Agents&#187;&#91;Mesh&#93; OR &#171;Antiviral Agents&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Anti-Bacterial Agents&#187; &#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">709&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de metan&#225;lisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;systematic &#91;sb&#93; OR &#171;Meta-Analysis&#187; &#91;Publication Type&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#171;Guideline&#187; &#91;Publication Type&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de pron&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;incidence &#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR mortality &#91;MeSH Terms&#93; OR follow up studies &#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR cohort &#91;Title&#47;Abstract&#93; OR prognos&#42; &#91;Text Word&#93; OR predict&#42; &#91;Text Word&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">509&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtros de profilaxis</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#171;Primary Prevention&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#171;Immunoglobulins&#187; &#91;Mesh&#93; OR &#8220;Infection Control&#187; &#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de costes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#171;Costs and Cost Analysis&#187; &#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Citas de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica AAP y SIGN</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n manual de citas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#59; fecha 16-3-08</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;Bronquiolitis OR Palivizumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">244<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cochrane Library plus&#59; Fecha 2-6-08</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;Bronquiolitis OR Palivizumab OR respiratory sincitial virus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">284<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisiones completas &#40;11&#47;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro de Ensayos Cl&#237;nicos &#205;beroamericanos &#40;1&#47;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CENTRAL &#40;256&#47;336&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Health Technology Assessment Database &#40;HTA&#41; &#40;6&#47;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NHS EED abstracts &#40;7&#47;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NHS EED bibliographic details only &#40;14&#47;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Systematic reviews published elsewhere &#40;8&#47;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">EMBASE&#59; fecha 10-6-08</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8216;bronchiolitis&#8217;&#47;exp&#47;mj AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">526&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8216;viral bronchiolitis&#8217;&#47;exp&#47;mj AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8216;palivizumab&#8217;&#47;exp&#47;mj AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8216;respiratory syncytial pneumovirus&#8217;&#47;exp&#47;mj AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">522&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8216;prevention and control&#8217;&#47;exp AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#46;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9839;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;5 AND &#9839;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8216;respiratory tract infection&#8217;&#47;exp&#47;mj AND &#91;humans&#93;&#47;lim AND &#40;&#91;newborn&#93;&#47;lim OR &#91;infant&#93;&#47;lim OR &#91;preschool&#93;&#47;lim OR &#91;school&#93;&#47;lim OR &#91;child&#93;&#47;lim&#41; AND &#91;embase&#93;&#47;lim AND &#91;2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&#93;&#47;py&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;5 AND &#9839;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">209&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8216;bronchiolitis obliterans&#8217;&#47;exp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">729&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9839;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9839;1 NOT &#9839;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9839;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9839;3 OR &#9839;9 OR &#9839;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>161&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9839;4 OR &#9839;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trabajos identificados a partir de las referencias bibliogr&#225;ficas de art&#237;culos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Totales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citas bibliogr&#225;ficas identificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;794&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Art&#237;culos seleccionados y revisados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">953&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ensayos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n clara de la poblaci&#243;n de estudio&#44; intervenci&#243;n y resultado de inter&#233;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleatorizaci&#243;n adecuada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de sesgos &#40;enmascaramiento&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento completo &#40;menos del 20&#37; de p&#233;rdidas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto &#40;an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y control de covariables no equilibradas con la aleatorizaci&#243;n&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de valoraci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparaci&#243;n con un patr&#243;n de referencia v&#225;lido</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestra representativa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n completa de los m&#233;todos de realizaci&#243;n de la prueba diagn&#243;stica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de sesgos &#40;comparaci&#243;n ciega e independiente&#59; control de sesgos de incorporaci&#243;n&#44; verificaci&#243;n diagn&#243;stica y revisi&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto &#40;datos que permitan calcular indicadores de validez&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de cohortes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cohortes representativas de la poblaci&#243;n con y sin exposici&#243;n&#44; libres del efecto o enfermedad de inter&#233;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n independiente&#44; ciega y v&#225;lida de exposici&#243;n y efecto</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento suficiente &#40;igual o superior al 80&#37;&#41;&#44; completo y no diferencial</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la relaci&#243;n temporal de los acontecimientos &#40;exposici&#243;n-efecto&#41; y de la relaci&#243;n entre nivel de exposici&#243;n y grado de efecto &#40;dosis-respuesta&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto &#40;control de factores de confusi&#243;n y modificadores de efecto&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de casos y controles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de casos representativo de la poblaci&#243;n de casos &#40;criterios de inclusi&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo control representativo del nivel de exposici&#243;n en la poblaci&#243;n de la que proceden los casos&#44; sin la enfermedad&#47;efecto de inter&#233;s&#44; pero en riesgo de tenerlo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n independiente y ciega de la exposici&#243;n &#40;enmascarada u objetiva&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la relaci&#243;n temporal de los acontecimientos &#40;exposici&#243;n-efecto&#41; y de la relaci&#243;n entre nivel de exposici&#243;n y grado de efecto &#40;dosis-respuesta&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto &#40;control de factores de confusi&#243;n y modificadores de efecto&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pregunta bien definida&#58; intervenciones o programas evaluados &#40;uno o varios&#41;&#44; medidas de resultados consideradas en t&#233;rminos de costes y efectos &#40;coste-efectividad&#44; coste-utilidad&#44; coste-beneficio o minimizaci&#243;n de costes&#41; y perspectiva &#40;paciente&#44; hospital&#44; proveedor sanitario o sociedad&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis basado en estimaciones de efectividad v&#225;lidas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis basado en estimaciones de costes v&#225;lidas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraci&#243;n de todas las alternativas&#44; resultados y costes importantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto&#58; ajustes temporales de los costes &#40;tasa de descuento&#41;&#44; an&#225;lisis incremental y de sensibilidad &#40;asunciones del modelo&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Revisiones sistem&#225;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos de la revisi&#243;n bien definidos &#40;poblaci&#243;n&#44; intervenci&#243;n o factor de estudio&#44; factor de comparaci&#243;n&#44; medida de resultado&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica exhaustiva &#40;estrategias y fuentes de datos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuados criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n de estudios</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcta evaluaci&#243;n de la validez de los estudios incluidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto de los resultados &#40;evaluaci&#243;n de la heterogeneidad&#44; correcta combinaci&#243;n de resultados&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estudios transversales y series de casos &#40;sin valoraci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#41;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n de estudio &#40;poblaci&#243;n diana&#44; poblaci&#243;n de estudio&#41; y factor de exposici&#243;n o efecto &#40;enfermedad&#41; objeto de estudio bien definidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestra de estudio representativa de la poblaci&#243;n de estudio &#40;procedimientos de selecci&#243;n&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; tama&#241;o muestral&#41;&#46; Validez externa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n independiente y ciega del factor de exposici&#243;n o efecto en estudio &#40;instrumentos v&#225;lidos&#44; homog&#233;neos y objetivos&#41;&#46; Validez interna</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n completa de los resultados &#40;control de valores perdidos o fuera de rango&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis correcto de los resultados &#40;estimaciones adaptadas al tipo de muestreo&#59; control de sesgos&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia de una intervenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel I&#58; basada en al menos un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado&#44; con dise&#241;o correcto&#44; en la poblaci&#243;n objeto de la recomendaci&#243;n &#40;incluye revisiones sistem&#225;ticas de estos ensayos cl&#237;nicos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel II&#58; sugerida por ensayos cl&#237;nicos no aleatorizados o con otras limitaciones metodol&#243;gicas &#40;II-1&#41;&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; realizados en poblaci&#243;n diferente&#44; estudios de cohortes&#44; estudios de casos y controles &#40;II-2&#41;&#44; y otros estudios no controlados con resultados espectaculares &#40;II-3&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III&#58; basada en estudios descriptivos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel IV&#58; basada en opini&#243;n de expertos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Validez de una prueba diagn&#243;stica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel I&#58; basada en al menos un estudio que realiza una comparaci&#243;n ciega de la prueba con un patr&#243;n de referencia v&#225;lido&#44; en una muestra de pacientes representativa de la que ser&#225; objeto de aplicaci&#243;n &#40;incluye revisiones sistem&#225;ticas de estos estudios&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel II&#58; basada en estudios que presentan solo una de las siguientes limitaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparaci&#243;n no ciega</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de referencia imperfecto</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestra de pacientes que no representa la que ser&#225; objeto de aplicaci&#243;n</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III&#58; basada en estudios que presentan 2 o 3 de las limitaciones previas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel IV&#58; basada en opini&#243;n de expertos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Validez de un factor pron&#243;stico o de riesgo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel I&#58; basada en estudios de cohortes de buena calidad&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o prospectivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en un estado evolutivo de la enfermedad similar</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdidas de menos del 15&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento suficientemente prolongado para la aparici&#243;n de eventos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de factores de confusi&#243;n</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel II&#58; basada en estudios de cohortes de calidad media&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios con dise&#241;o prospectivo que incumplen uno de los otros criterios del nivel I</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios con dise&#241;o retrospectivo que cumplen el resto de criterios del nivel I</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III&#58; basada en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de cohortes que incumplen m&#225;s criterios de calidad que los especificados en el nivel I &#40;prospectivos que incumplen dos o m&#225;s o retrospectivos que incumplen uno o m&#225;s&#41; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de casos y controles</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel IV&#58; basada en series de casos o la opini&#243;n de expertos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Validez de estimaciones de evaluaci&#243;n econ&#243;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel I&#58; basada en al menos un estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de buena calidad&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis basado en alternativas o costes con repercusi&#243;n cl&#237;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimaciones de costes y efectos basados en revisiones sistem&#225;ticas de la evidencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que incluyen an&#225;lisis de sensibilidad multifactoriales</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel II&#58; basada en al menos un estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de calidad media&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis basado en alternativas o costes con repercusi&#243;n cl&#237;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimaciones de costes y efectos basados en revisiones limitadas de la evidencia o en estudios &#250;nicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que incluyen an&#225;lisis de sensibilidad multifactoriales</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III&#58; basada en al menos un estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de calidad baja&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis basado en alternativas o costes sin una clara repercusi&#243;n cl&#237;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimaciones de costes y efectos de baja calidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que incluyen an&#225;lisis de sensibilidad multifactoriales</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel IV&#58; Basada en estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica sin an&#225;lisis de sensibilidad o en la opini&#243;n de expertos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n basada en una evidencia cient&#237;fica bien demostrada</span> &#40;Nivel de evidencia I&#59; recomendaci&#243;n grado A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n sugerida por una evidencia cient&#237;fica</span> &#40;Nivel de evidencia II&#59; recomendaci&#243;n grado B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n basada en experiencia cl&#237;nica</span> &#40;Niveles de evidencia III&#59; recomendaci&#243;n grado C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n basada en opini&#243;n de expertos</span> &#40;Niveles de evidencia IV&#59; recomendaci&#243;n grado D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Primera elecci&#243;n o uso sistem&#225;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Uso alternativo u opcional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Uso inapropiado o innecesario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes ingresados o en menores de 3 meses en servicios de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicada de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes que presentan un deterioro cl&#237;nico evidente o con dudas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicada de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la valoraci&#243;n inicial en todos los pacientes y en control de cambios si hay compromiso respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n en pacientes con compromiso respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n en pacientes estables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas de cribado de infecci&#243;n bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre persistente&#44; edad inferior a un mes o con signos o s&#237;ntomas de gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicadas de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suplementos de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n &#60;92&#37; o dificultad respiratoria grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n entre 92 y 94&#37; &#40;valorar otros par&#225;metros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n &#62;94&#37; sin compromiso respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salbutamol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salbutamol inhalado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo terap&#233;utico en BA moderada-grave &#40;principalmente si &#62;6 meses&#41;&#59; mantener si mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicado de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenalina nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo terap&#233;utico en BA moderada-grave &#60;6 meses ingresados o de urgencias &#40;en centros de salud si hay opci&#243;n de observaci&#243;n&#41;&#59; mantener si mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicada de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenalina subcut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bromuro de ipatroprio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda&#44; pero no se considerar&#237;a inapropiado en BA moderada-grave asociados a broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes graves de alto riesgo &#40;UCI&#41; con infecci&#243;n por VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicado de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suero salino hipert&#243;nico nebulizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo terap&#233;utico junto con broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado en BA leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulina IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulina aerosolizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heliox&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BA grave &#40;UCI&#41; con compromiso respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BA moderada-grave con compromiso respiratorio creciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicado de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Surfactante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BA grave en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No indicado de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilxantinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BA con apnea en neonatos y&#47;o lactantes con antecedente de prematuridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado en otros escenarios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;xido n&#237;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fisioterapia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNAsa recombinante nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interfer&#243;n intramuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Furosemida nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de sibilantes persistentes postbronquiolitis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides inhalados</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides orales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antileukotrienos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso inapropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de BA por VRS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulina intravenosa frente VRS</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palivizumab</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso restringido en prematuros y cardi&#243;patas de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado en otros escenarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CC&#58; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#59; DBP&#58; displasia broncopulmonar&#59; ECA&#58; ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#59; EPC&#58; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#59; FC&#58; frecuencia cardiaca&#59; FR&#58; frecuencia respiratoria&#59; IM&#58; intramuscular&#59; IRA&#58; infecci&#243;n respiratoria aguda&#59; SatO2&#58; saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#59; SG&#58; semanas de gestaci&#243;n&#59; UCIP&#58; Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#59; VM&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; VRS&#58; virus respiratorio sincitial&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Respuestas a las preguntas planteadas en la conferencia de consenso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">NE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">GR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a&#46; Riesgo de bronquiolitis&#46; Factores de riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46;1&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de BA en nuestro medio&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para poblaci&#243;n menor de dos a&#241;os la frecuencia de ingreso por BA se sit&#250;a entre 1&#8211;3&#44;5&#37; y para IRA de v&#237;as bajas por VRS entre el 0&#44;8&#8211;2&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las estimaciones de frecuencia de consultas en atenci&#243;n primaria se sit&#250;a entre 4&#8211;20&#37; y en urgencias entre 1&#8211;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Para poblaci&#243;n de riesgo la frecuencia recogida en la mayor&#237;a de los estudios se refiere a ingresos por IRA por VRS&#58; &#8804;32 SG entre 4&#44;4&#8211;18&#37;&#59; ni&#241;os con DBP entre 7&#44;3&#8211;42&#37;&#44; ni&#241;os con CC entre 1&#44;6&#8211;9&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II y III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46;1&#46;2&#46; &#191;Qu&#233; factores deben ser tenidos en cuenta para la estimaci&#243;n del riesgo de BA en nuestro medio&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los principales factores a considerar en la estimaci&#243;n del riesgo de BA son&#58; prematuridad&#44; DBP&#44; EPC&#44; CC &#40;fundamentalmente las complejas&#44; hemodin&#225;micamente inestables o con hiperaflujo pulmonar&#41;&#44; edad al inicio de la epidemia inferior a 3&#8211;6 meses&#58; Otros factores son&#58; hermanos mayores o asistencia a guarder&#237;a&#44; sexo masculino&#44; exposici&#243;n a tabaco &#40;fundamentalmente durante la gestaci&#243;n&#41;&#44; lactancia materna durante menos de 1&#8211;2 meses y variables asociadas a bajo nivel socioecon&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II y III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Perfil etiol&#243;gico de la bronquiolitis aguda y patrones cl&#237;nicos asociados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46;2&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es el perfil etiol&#243;gico habitual en la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El VRS es el agente dominante de las BA&#44; constituyendo el 56&#37; de los casos ingresados por debajo de los dos a&#241;os &#40;intervalo 27&#8211;73&#37;&#41;&#46; Otros virus implicados por orden descendente de frecuencia son los rinovirus&#44; adenovirus&#44; metapneumovirus&#44; virus de la gripe&#44; parainfluenza&#44; enterovirus y bocavirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El porcentaje de BA con virus identificado en los trabajos en que se ha recurrido a t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de polimerasa no supera el 75&#8211;80&#37;&#46; Entre el 9&#37; y el 27&#37; de los casos presentan coinfecci&#243;n viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46;2&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n patr&#243;n cl&#237;nico caracter&#237;stico de las BA por VRS&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La cl&#237;nica no resulta &#250;til para diferenciar la etiolog&#237;a de la BA&#46; Aunque las BA por VRS tienen m&#225;s sibilantes y trabajo respiratorio&#44; mayor duraci&#243;n de s&#237;ntomas y oxigenoterapia y se asocian a menor uso de antibi&#243;ticos&#44; estos datos est&#225;n asociados a la menor edad de los pacientes que las presentan y no permiten predecir la etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E&#46;2&#46;3&#46; &#191;La identificaci&#243;n etiol&#243;gica es &#250;til de cara al manejo terap&#233;utico o el pron&#243;stico de los pacientes con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En general&#44; la identificaci&#243;n etiol&#243;gico no resulta &#250;til de cara al manejo de los pacientes con BA&#46; No obstante&#44; en lactantes peque&#241;os &#40;&#60; 3 meses&#41; con BA febriles en el medio hospitalario&#44; la identificaci&#243;n de un VRS u otros virus respiratorios puede facilitar el manejo conservador de dichos pacientes y ahorrar intervenciones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Validez de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;1&#46;1&#46; &#191;Cu&#225;l es la muestra respiratoria m&#225;s apropiada para la identificaci&#243;n del VRS en pacientes con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la recogida de aspirados nasofar&#237;ngeos para la identificaci&#243;n del VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;1&#46;2&#46; &#191;Son v&#225;lidas las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n VRS &#40;enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; inmunocromatograf&#237;a&#44; inmunoensayo &#243;ptico e inmunofluorescencia directa&#41; en pacientes con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS son aceptablemente v&#225;lidas&#44; presentando una moderada-alta sensibilidad y una alta especificidad en relaci&#243;n a otras pruebas de referencia &#40;cultivo y&#47;o reacci&#243;n en cadena de polimerasa&#41;&#46; Las pruebas m&#225;s empleadas&#44; por su escasa complejidad y rapidez &#40;t&#233;cnicas de enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; inmunocromatograf&#237;a e inmunoensayo &#243;ptico&#41;&#44; presentan una menor sensibilidad que la inmunofluorescencia directa&#46; Con ellas&#44; un resultado positivo es v&#225;lido&#44; pero un resultado negativo no permite descartar con suficiente seguridad la presencia de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;1&#46;3&#46; &#191;Se recomienda el empleo rutinario de las pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n VRS en los pacientes con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el empleo rutinario de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de infecci&#243;n por VRS en los pacientes con BA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;1&#46;4&#46; &#191;Debe considerarse en el empleo de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido alg&#250;n criterio relacionado con la edad&#44; &#225;mbito de asistencia del paciente &#40;Cuidados Intensivos&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; Urgencias&#44; Primaria&#41;&#44; antecedentes o gravedad&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podr&#237;a considerarse el uso de pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido de VRS en el medio hospitalario con pacientes menores de 3 meses&#46; Aunque los resultados negativos de estas pruebas no permiten descartar la presencia de infecci&#243;n por VRS y por lo tanto evitar el aislamiento de los pacientes&#44; en el curso de epidemias&#44; un resultado positivo facilitar&#237;a la agrupaci&#243;n de enfermos hospitalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas diagn&#243;sticas en el manejo de la bronquiolitis aguda&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; pulsioximetr&#237;a y pruebas de cribado de infecci&#243;n bacteriana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;1&#46; &#191;Resulta &#250;til la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax para el manejo de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el uso rutinario de la radiograf&#237;a de t&#243;rax en la BA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes en los que la radiograf&#237;a de t&#243;rax sea &#250;til&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existen signos o s&#237;ntomas concretos que permitan identificar a los pacientes que se beneficiar&#225;n de la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; No obstante podr&#237;a considerarse en pacientes con BA que presentan un deterioro cl&#237;nico evidente o en los que existen dudas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;3&#46; &#191;Resulta &#250;til la medici&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno en los pacientes con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La medici&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno resulta &#250;til en la valoraci&#243;n inicial o en el control de los cambios cl&#237;nicos de los pacientes con BA&#46; Sin embargo&#44; no parece justificada la monitorizaci&#243;n rutinaria mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;4&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes que precisan la medici&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la medici&#243;n de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la valoraci&#243;n inicial de todos los pacientes y en el control de cambios cl&#237;nicos en los pacientes con compromiso respiratorio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;5&#46; &#191;Qu&#233; puntos de corte de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno orientan en el manejo del paciente con BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62;94&#37; y sin otros signos o s&#237;ntomas de compromiso respiratorio o afectaci&#243;n general pueden ser manejados habitualmente a nivel ambulatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;92&#37; requieren oxigenoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 92&#8211;94&#37; se valorar&#225; individualmente la administraci&#243;n de ox&#237;geno y el manejo ambulatorio&#44; considerando conjuntamente otros par&#225;metros&#58; trabajo respiratorio&#44; alimentaci&#243;n&#44; ambiente familiar&#44; posibilidad de control&#44; etc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46;2&#46;6&#46; &#191;Existe alg&#250;n criterio que permita identificar a los pacientes con BA que requieren la realizaci&#243;n de cribado de infecci&#243;n bacteriana&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existen criterios cl&#237;nicos con suficiente capacidad predictiva como para seleccionar los casos que se beneficiar&#237;an de dichas pruebas&#59; podr&#237;a considerarse su realizaci&#243;n en pacientes con fiebre persistente&#44; edad inferior a un mes o con signos o s&#237;ntomas de gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores pron&#243;sticos de gravedad en bronquiolitis agudas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;1&#46;1&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo se asocian con mayor gravedad&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes ingresados con BA son factores de riesgo documentados de estancias prolongadas o ingreso en UCIP&#58; la displasia broncopulmonar y&#47;o enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; la prematuridad&#44; las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y la edad menor de 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son marcadores de gravedad asociados a la indicaci&#243;n de ingreso en pacientes atendidos en urgencias y&#47;o a la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria en pacientes ingresados&#58; el aspecto t&#243;xico&#44; la taquipnea&#44; la hipoxia &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;92&#37;&#41;&#44; la presencia de atelectasia o infiltrado en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; el trabajo respiratorio aumentado&#44; los signos de deshidrataci&#243;n&#44; la taquicardia y la fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;1&#46;2&#46; &#191;Existe alg&#250;n modelo predictivo v&#225;lido de gravedad&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aunque existen diversos modelos predictivos&#44; ninguno ha mostrado suficiente validez como para recomendar su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;1&#46;3&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo o marcadores cl&#237;nicos de gravedad deben ser considerados en la decisi&#243;n de ingreso hospitalario&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la decisi&#243;n de ingreso hospitalario deben considerarse los siguientes factores de riesgo&#58; prematuridad&#44; DBP y&#47;o EPC&#44; CC y edad menor de 3 meses&#46; As&#237; mismo se deben tener en cuenta los marcadores de gravedad&#58; presencia de apneas&#44; aspecto t&#243;xico&#44; hipoxia &#40;cianosis&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 92&#37;&#41;&#44; taquipnea &#40;seg&#250;n edad&#41;&#44; rechazo de tomas o problemas de hidrataci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la capacidad del entorno familiar para realizar los cuidados que requiere el paciente con BA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;1&#46;4&#46; &#191;Qu&#233; factores de riesgo o marcadores cl&#237;nicos de gravedad deben ser considerados en la decisi&#243;n de ingreso en UCI&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existen criterios espec&#237;ficos de ingreso en UCIP aplicables a pacientes con BA&#44; por lo que les ser&#237;an aplicables los criterios generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Escalas de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;2&#46;1&#46; &#191;Existe alguna escala m&#225;s v&#225;lida y precisa para la valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad de BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna escala de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o gravedad de BA ha demostrado ser m&#225;s v&#225;lida o precisa como para recomendar su aplicaci&#243;n preferente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PN&#46;2&#46;2&#46; &#191;Qu&#233; s&#237;ntomas o signos deben incluirse en la valoraci&#243;n de la gravedad de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los principales s&#237;ntomas o signos que deben considerarse en la valoraci&#243;n de la gravedad de la BA son la hipoxia&#44; la intensidad y extensi&#243;n de sibilantes y retracciones tor&#225;cicas y la FR&#46; Otros signos o s&#237;ntomas a considerar son la FC&#44; el nivel de conciencia&#44; el grado de hidrataci&#243;n&#44; la presencia de apneas y otros signos directos o indirectos de compromiso respiratorio &#40;rechazo de tomas&#44; tos&#44; capacidad de vocalizaci&#243;n&#44; grado de ventilaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II y III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toda valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o signos de gravedad debe realizarse tras una adecuada aspiraci&#243;n secreciones nasofar&#237;ngeas&#44; para mejorar la precisi&#243;n de las mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo de asma postbronquiolitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">P&#46;3&#46;1&#46; &#191;Es la BA un factor de riesgo independiente de asma&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parece existir una consistente y fuerte asociaci&#243;n entre ingreso por BA o IRA baja antes de los dos a&#241;os y episodios de sibilantes recurrentes en los primeros cinco a&#241;os de vida&#46; Sin embargo no est&#225; claro si en a&#241;os posteriores dicha asociaci&#243;n se prolonga&#44; existiendo informaci&#243;n discordante sobre la asociaci&#243;n entre ingreso por BA o IRA baja y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la bronquiolitis aguda</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de soporte</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;1&#46;1&#46; &#191;Debe hacerse alguna recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre el uso de tratamiento de soporte &#40;fluidoterapia&#44; suplementos de ox&#237;geno&#44; desobstrucci&#243;n nasal&#44; posici&#243;n&#41; en el manejo de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe un tratamiento de soporte espec&#237;fico en el manejo de la BA&#46; Se consideran recomendaciones basadas en la opini&#243;n de expertos y en la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica las siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los ni&#241;os con dificultad respiratoria grave y&#47;o cianosis y&#47;o SatO2&#60;92&#37; deben recibir O2 suplementario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas&#44; antes de valorar la gravedad&#44; antes de cada tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos de obstrucci&#243;n de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda aplicar medidas posturales&#58; elevaci&#243;n de la cabecera de la cuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe valorar el estado de hidrataci&#243;n y la capacidad de tomar l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda fraccionar y&#47;o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La alimentaci&#243;n por SNG puede ser una opci&#243;n en los ni&#241;os con riesgo de deshidrataci&#243;n y desnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los ni&#241;os m&#225;s graves o en los que no toleren la v&#237;a oral se recomienda canalizar una v&#237;a e hidratar v&#237;a i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar exposici&#243;n al tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Broncodilatadores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;a&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el salbutamol inhalado en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I y II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el uso rutinario de salbutamol en el tratamiento de la BA&#44; por tener una relaci&#243;n beneficio-riesgo desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;a&#46;2&#46; &#191;Es eficaz el salbutamol oral en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe emplearse el salbutamol oral en el tratamiento de la BA&#44; por tener con una relaci&#243;n beneficio-riesgo muy desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;a&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con salbutamol inhalado de forma sistem&#225;tica en la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El ensayo terap&#233;utico con salbutamol inhalado es una opci&#243;n alternativa en BA de intensidad moderada-grave &#40;especialmente en los mayores de 6 meses y&#47;o con historia personal&#47;familiar de atopia&#41;&#46; En cualquier caso&#44; si se decide realizar un ensayo terap&#233;utico&#44; este deber&#237;a ser suspendido si tras su aplicaci&#243;n no se objetiva mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;b&#46;1&#46; &#191;Es eficaz la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el uso rutinario de adrenalina nebulizada en el tratamiento de la BA&#44; por tener una relaci&#243;n beneficio-riesgo parcialmente desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I y II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por su perfil terap&#233;utico y de seguridad ser&#237;a el broncodilatador preferido en urgencias y en pacientes hospitalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;b&#46;2&#46; &#191;Es eficaz la adrenalina subcut&#225;nea en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La adrenalina subcut&#225;nea no es eficaz en la BA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;b&#46;3&#46; &#191;Es &#250;til la realizaci&#243;n de una prueba terap&#233;utica con adrenalina nebulizada de forma sistem&#225;tica en la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&#44; III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El ensayo terap&#233;utico con adrenalina nebulizada es una opci&#243;n alternativa en BA de intensidad moderada-grave &#40;especialmente en los menores de 6 meses&#41; y en pacientes hospitalizados o atendidos en urgencias o en centros de salud&#44; si hay posibilidad de observaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; si se decide realizar un ensayo terap&#233;utico&#44; este deber&#237;a ser suspendido si tras su aplicaci&#243;n no se objetiva mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;b&#46;4&#46; &#191;Es m&#225;s eficaz la adrenalina que el salbutamol&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La adrenalina constituye el agente broncodilatador de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la BA por su relaci&#243;n entre riesgos&#44; beneficios y costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;2&#46;c&#46;1&#46; &#191;Es eficaz el bromuro de ipratropio nebulizado en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El bromuro de ipratropio no es eficaz en la BA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;3&#46;1&#46; &#191;Son eficaces los corticoides inhalados en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los corticoides inhalados no son &#250;tiles en el tratamiento de la BA por tener una relaci&#243;n beneficio-riesgo desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46;3&#46;2&#46; &#191;Son eficaces los corticoides sist&#233;micos en el tratamiento de la BA&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los corticoides sist&#233;micos no parecen &#250;tiles en el tratamiento de la BA&#44; aunque presentan equilibrio entre riesgos &#40;potenciales&#44; aunque poco constatados por el escaso tiempo de aplicaci&#243;n&#41; y beneficios &#40;diferencias significativas en ni&#241;os atendidos en urgencias con corticoides orales durante 3&#8211;5 d&#237;as&#44; principalmente&#41;&#44; por lo que no podr&#237;a considerarse inadecuado su uso restringido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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