Un tercio de las crisis febriles son complejas. Su manejo no ha suscitado un consenso como en el caso de las crisis febriles simples. El objetivo de este estudio es estimar la rentabilidad de los exámenes complementarios y el riesgo de enfermedad intracraneal grave asociada.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo desde el año 2003 hasta el 2011 de los pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel con criterios de convulsión febril compleja de 6 meses a 6 años, excluyendo los casos con afección neurológica previa. De los pacientes seleccionados, se recogieron variables epidemiológicas, clínicas, pruebas complementarias y complicaciones.
ResultadosSe encontró a 65 pacientes (31 mujeres y 34 varones) de los cuales 44 tuvieron crisis repetidas en las primeras 24 h y 15 presentaron crisis focales. El 90% de la recurrencia ocurrió antes de 15 h. La edad media fue de 20,7 meses y la temperatura fue de 39,1±0,12°C. En ningún paciente se encontró afección intracraneal grave durante su ingreso. El electroencefalograma no ofreció información de ayuda para su diagnostico. La neuroimagen fue normal en todos los casos estudiados.
ConclusionesLa incidencia de complicaciones en la convulsión febril compleja en nuestra serie no justificó el ingreso ni el estudio sistemático con pruebas complementarias cuando la exploración neurológica era normal. El electroencefalograma de rutina no parece estar justificado.
Although one third of febrile seizures are complex, a consensus has still not been reached on how to manage them, as is the case with simple febrile seizures. The objective of this study is to estimate the usefulness of complementary examinations and the risk of associated serious intracranial pathology.
Patients and methodsA retrospective review was conducted from 2003 until 2011 on patients from 6 months to 6 years presenting with a complex febrile seizure admitted to a tertiary care hospital, excluding the cases with previous neurological disease. Epidemiological and clinic variables were collected, as well as complementary tests and complications.
ResultsWe found 65 patients (31 females and 34 males), of whom 44 had repeated seizures in the first 24hours, with 15 having focal seizures. The vast majority (90%) of the recurrences occurred before 15hours. The mean age was 20.7 months and temperature was 39.1±0.12°C. None of the patients had severe intracranial pathology. The electroencephalogram gave no helpful information for the diagnosis. Neuroimaging was normal in all studied cases.
ConclusionsThe incidence of complications in complex febrile seizure in our series did not justify the systematic admission or the systematic study with complementary tests when the neurological examination was normal. The routine electroencephalogram does not appear to be justified.
Las convulsiones febriles son una urgencia médica frecuente que ocurre en el 2-5% de los niños entre 6 y 60 meses1,2. Las crisis febriles complejas (CFC) son una variedad de crisis febril definida por ser recurrentes en las primeras 24 h, tener una duración mayor a 15 min o manifestación como crisis focal con o sin generalización o bien déficit neurológico posterior a la crisis2–5. Siempre que además no exista antecedente previo de crisis afebril. La Academia Americana de Pediatría ha propuesto recientemente2 una guía de práctica clínica sobre cómo llevar a cabo el enfoque y la actuación en las crisis febriles simples (CFS). Sin embargo, no entra en recomendaciones consensuadas de cómo abordar el manejo de las CFC. Por otra parte, la ILAE aconseja el ingreso hospitalario de todas las CFC3,4, aunque por la evidencia de recientes publicaciones parece una medida cuestionable que consume muchos recursos en relación con el rendimiento obtenido6–8. La manifestación de una crisis febril en forma de CFC se ha relacionado clásicamente con un mayor riesgo de afección intracraneal infecciosa y con un riesgo mayor de epilepsia ulterior3,9,10, aunque hay estudios que refutan estas premisas y concluyen la inconsistencia de asociación con lesiones orgánicas que requieran una intervención o tratamiento de urgencia cuando no hay datos exploratorios positivos en el paciente con una CFC7,8,11–13.
El objetivo del presente estudio es valorar la rentabilidad de los exámenes complementarios y el riesgo de afección intracraneal grave asociada a las CFC. Nos proponemos asimismo revisar y discutir las publicaciones relevantes del tema para actualizar un esquema práctico de actuación.
Material y métodosSe analizó retrospectivamente, desde el año 2003 hasta el año 2011, a los pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel con criterios de CFC, donde se ha estado siguiendo el protocolo de ingresar todas las CFC, lo que nos permite evaluar su evolución subsiguiente. Se incluyó a niños de edad comprendida entre los 6 meses y los 6 años. Se definió CFC como aquella que ocurrió con al menos 38,3°C de temperatura rectal y manifestase además al menos uno de los siguientes criterios: duración superior a 15 min, repetición en menos de 24 h y crisis focal o alteración neurológica ulterior a la crisis. Fueron criterios de exclusión los pacientes con afección neurológica previa. De los pacientes seleccionados, se recogieron variables epidemiológicas: edad, sexo, antecedentes personales y familiares; clínicas: temperatura media al evento, la duración media de la crisis, el número de crisis, el intervalo de aparición, signos neurológicos focales, tipo de CFC; pruebas complementarias: reactantes de fase aguda, punción lumbar (PL), complicaciones, EEG, prueba de neuroimagen, así como el diagnóstico asociado a la fiebre. No fue tenido en cuenta el seguimiento a largo plazo pues no fue el propósito del estudio.
Los datos obtenidos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 15.0 para realizar el recuento, la media±desviación típica de las variables cuantitativas y el porcentaje acumulado de crisis.
Se han seguido los protocolos éticos establecidos por nuestro hospital para acceder a los datos de las historias clínicas a fin de poder realizar esta publicación de divulgación a la comunidad científica.
ResultadosSe obtuvo un total de 65 pacientes con criterios de ingreso de CFC, según los parámetros clásicos, de los cuales 31 fueron mujeres y 34 varones con una edad media de 20,7 meses (rango 7 a 62 meses). La temperatura media en el episodio fue de 39,1°C con una desviación típica de 0,12. La duración media de la crisis fue de 6,5 min, con una desviación típica de 0,7 min y un rango de 1 a 30 min. La estancia media de ingreso fue de 4,6±2,5 días. La duración de la fiebre previa a la crisis fue de una media de 14,5 h con una desviación típica de 14,8 y un rango de 0,5-48 h. Para los casos de recurrencia, la mayoría solo presentaron 2 crisis, el número de crisis se distribuye según la tabla 1. De los 55 casos en que hubo recurrencia, en 30 fue posible recoger el intervalo en que ocurrieron. La media fue de 6,94 h, con una desviación típica de 6,60. Las frecuencias encontradas se exponen en la tabla 2.
Intervalo de recurrencia con la distribución de frecuencias de aparición y porcentaje acumulado para 30 de los casos con crisis repetidas
| Tiempo (h) | Frecuencia | Porcentaje acumulado |
| 0,2 | 1 | 3,3 |
| 0,5 | 4 | 16,7 |
| 1 | 3 | 26,7 |
| 2 | 3 | 36,7 |
| 3 | 1 | 40 |
| 4 | 1 | 43,3 |
| 5 | 3 | 53,3 |
| 6 | 3 | 63,3 |
| 7 | 1 | 66,7 |
| 8 | 1 | 70,0 |
| 12 | 3 | 80,0 |
| 14 | 1 | 83,3 |
| 16 | 3 | 93,3 |
| 20 | 1 | 96,7 |
| 24 | 1 | 100 |
| Total | 30 | 100 |
Solo uno de los pacientes presentó una exploración neurológica anómala con hemiplejía derecha y paresia facial, que cedió a las pocas horas. En este paciente la TC de cráneo fue normal.
Un total de 44 pacientes presentaron únicamente el criterio de más de una crisis en las primeras 24 h (rango de 2 a 5); 15 manifestaron focalidad sola o en combinación con otros criterios de CFC, y en 10 la crisis fue de más de 15 min. En 15 pacientes se solaparon 2 o más criterios de CFC (fig. 1).
Entre los antecedentes personales, en 15 casos habían presentado una CFS. En los antecedentes familiares, destacaba que 19 tenían al menos un familiar de primer grado con CFS, un caso tenía un familiar de primer grado con CFC y en 8 pacientes había antecedentes de epilepsia en familiares de hasta 2.° grado de consanguinidad (fig. 2).
El EEG se practicó a 62 pacientes, habitualmente el día siguiente al ingreso, en 13 de los cuales se evidenció focalidad de ondas lentas, 10 de ellos sin relación con expresión clínica y en 3 se asoció a crisis con focalidad clínica. Otras alteraciones que presentaron otros 7 pacientes fueron inestabilidad (ondas en rango theta) en vértex en 3, inestabilidad en regiones bitemporales y vértex en uno; otro presentó descargas de ondas lentas y puntas en zona temporal del hemisferio izquierdo; otro de los niños tenía brotes monótonos de ondas lentas de predominio parietotemporal bilateral, y por último, uno de los pacientes en el EEG presentó focalidad paroxística punta-onda en región temporal de hemisferio derecho. La correlación con la clínica mostrada y las pruebas de neuroimagen se muestran en la tabla 3.
Alteraciones electroencefalográficas en niños con CFC
| Alteración del electroencefalograma | Total de pacientes | Prueba de imagen | Recurrencia | Criterio de focalidad clínica |
| Ondas en rango theta en vértex | 3 | No | No | No |
| Ondas en rango theta en regiones bitemporales y vértex | 1 | No | No | No |
| Ondas lentas de predominio parietotemporal bilateral | 1 | TC cráneo: signos de ligera atrofia córtico-subcortical | No | No |
| Descargas de ondas lentas y puntas en zona temporal de hemisferio izquierdo | 1 | TC cráneo: normal | No | Si |
| Focalidad paroxística punta-onda en región temporal hemisferio derecho | 1 | RMI cráneo: normal | No | Si |
| Focalidad de ondas lentas | 13 | Normal | En 8 casos | 3 |
RMI cráneo: resonancia magnética de cráneo; TC cráneo: tomografía computarizada de cráneo.
El estudio de reactantes de fase aguda mediante la proteína C reactiva (PCR) se indicó en 44 casos y ofreció una media de 33,9mg/l, con una desviación típica de 37,19 y un rango de 2,8-146mg/l. El porcentaje acumulado mostró un 90% por debajo 85mg/l. Solo 2 casos superaron esta cifra que correspondieron a una GEA invasiva y una bacteriemia. El líquido cefalorraquídeo se indicó solo en 12 niños, ninguno de los cuales presentó alteraciones. En 34 de los niños se realizó alguna prueba de imagen (TC craneal o resonancia magnética de cráneo), solo uno de ellos fue informado como una ligera atrofia subcortical inespecífica que no motivó ninguna intervención ulterior.
El diagnóstico asociado a la fiebre fue de viriasis inespecífica en 40 de los pacientes, faringoamigdalitis estreptocócica en 7, OMA en 5, GEA en 6 casos e infección del tracto urinario en 2 casos. Otros diagnósticos asociados a la fiebre fueron: bacteriemia, varicela, neumonía y fiebre posvacunal (fig. 3).
En la evolución posterior, solo uno de los niños de los 65 en total tuvo una crisis afebril a los 12 meses de la primera CFC. En los pacientes donde se hallaron alteraciones en el EEG, solo en el que presentó brotes monótonos de predominio parietotemporal bilateral hubo signos de ligera atrofia cortico-subcortical en el TC de cráneo. Ninguno de estos 7 pacientes con alteraciones en el EEG presentó recurrencia tras un mínimo de 12 meses de seguimiento.
DiscusiónLa conveniencia de ingreso y estudio de las CFC ha sido recomendada por la ILAE3 sobre la base de la necesidad de descartar infecciones del sistema nervioso central, lesiones orgánicas, alteraciones metabólicas o comienzo epiléptico, para lo cual se requieren en muchos casos pruebas costosas y molestas para el paciente. La rentabilidad de las mismas ha sido cuestionada en diversos estudios7,8,11-13. Precisamente, la Academia Americana de Pediatría ha revisado recientemente el protocolo de actuación ante una crisis por CFS por lo restrictivo de las recomendaciones de la anterior guía del 199614, que en muchos casos habían sido desbordadas por la práctica clínica. En la actualidad, se recomienda en las CFS la opción de practicar una PL para lactantes por debajo de 12 meses que no estén vacunados para Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneumoniae, o cuando el estado inmunitario sea desconocido. También en casos tratados previamente con antibióticos2. En general, una CFS no requiere más evaluación que la exploración clínica. Específicamente, no precisa EEG, análisis sanguíneos ni neuroimagen, salvo que la anamnesis o la exploración lo indiquen1,2. Es probable que la evaluación de las CFC no difiera en mucho de este planteamiento. En nuestra serie, no hubo ninguna complicación ulterior en el seguimiento durante una estancia media de 4,6±2,5 días.
La realización o no de PL es una de las dudas ante una CFC. En revisiones previas, se ha concluido que la realización de PL tras CFC es innecesaria en los niños con ausencia de síntomas de meningitis7,8 y, en su lugar, la observación de los pacientes en las primeras horas es primordial para evaluar la recuperación del nivel de consciencia y/o la presencia de signos meníngeos11. En nuestra serie, la PL estuvo escasamente indicada y aun así no aportó datos de infección en ninguno de los casos practicados. Solo en un caso se encontró una infección bacteriana grave cuyo diagnóstico estuvo amparado en las manifestaciones clínicas y en la elevación de la PCR que alcanzó 146mg/l.
La neuroimagen practicada en 34 casos de nuestra serie no aportó información de utilidad en el diagnóstico, como se ha publicado en estudios previos12,13,15.
En cuanto a las pruebas neurofisiológicas, excepto en 2 pacientes, el EEG no ofreció paroxismos agudos epileptógenos; en estos 2 pacientes, la neuroimagen fue normal y no hubo correlación con actividad epiléptica ulterior, por lo que no resultó de utilidad para el manejo. Esto coincide con otros estudios ya publicados, donde la presencia de anomalías en el EEG de niños con CFC es poco frecuente16. La realización del EEG en niños con primera CFC es una práctica habitual, tal vez por la relación encontrada entre este tipo de crisis y el desarrollo de epilepsia posterior, en estudios anteriores3,17. Hay estudios donde se ha encontrado mayor proporción de niños con CFC que han desarrollado posteriormente epilepsia, en comparación con niños que habían tenido una CFS. En concreto, cuando la CFC era de tipo focal en lugar de recurrente en las primeras 24 h o de duración mayor a 15 min. En relación con la realización precoz de EEG, como recomienda la ILAE3, del total de los pacientes del estudio, solo uno presentó una crisis afebril a los 12 meses de la CFC, el EEG de este paciente presentaba discreta lentitud inespecífica de la actividad eléctrica basal normal. En ninguno de nuestros pacientes el EEG orientó al diagnóstico de encefalitis donde, por otra parte, la clínica de fiebre y alteración persistente del nivel de consciencia son criterios habituales de presentación. Una revisión retrospectiva encontró que la realización de EEG precoz de rutina no era de utilidad, ya que la proporción de anormalidades en los EEG de los niños con CFC era baja y similar a aquella de los pacientes que habían tenido una CFS18,19. Por tanto, es razonable posponer el EEG, ya que no modifican una actuación urgente ni el ingreso del paciente9.
Un aspecto interesante y trascendente para el enfoque práctico en cuanto al tiempo suficiente de observación tras una CFC es el intervalo en el que se concentran las crisis, cuando son por repetición; así resulta que en nuestra serie no hubo ningún caso donde este fuese superior a 24 h y el porcentaje acumulado llega al 93% para las 16 horas (tabla 2).
Son limitaciones de nuestro estudio el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo en un solo centro. Su validez se centra en la enfermedad aguda asociada a las CFC durante el ingreso.
Sobre la base de nuestra experiencia y lo previamente publicado, proponemos revisar el abordaje práctico de las CFC. Este aconseja abortar la crisis en caso de prolongarse durante más de 3 min. Una anamnesis y una exploración física adecuadas deben orientar las pruebas complementarias destinadas a estudiar la causa de la fiebre para su adecuado tratamiento.
En las crisis febriles asociadas a focalidad con recuperación ad íntegrum no parece preciso ninguna prueba de neuroimagen urgente, aunque deben remitirse a consulta especializada. Es aconsejable un estudio de neuroimagen en casos de estatus febril o déficit neurológico persistente y actuar según el resultado. La PL debe indicarse en los mismos supuestos contemplados en los casos de CFS.
La realización precoz de estudios neurofisiológicos no parece justificarse por ninguna de las características que hacen considerar una crisis como compleja, ni tampoco por su mayor o menor recurrencia siempre que las crisis se mantengan dentro de los parámetros del entorno febril. No sería, por tanto, un criterio de ingreso.
Como conclusión, cabe destacar que la incidencia de complicaciones en las CFC no parece justificar el estudio sistemático con pruebas complementarias cuando la exploración es normal. El ingreso en observación durante al menos 24 h, cuando haya disponibilidad en sala de urgencias, parece una ubicación adecuada para una CFC. Aunque nuestras conclusiones están en la línea de lo previamente publicado, son necesarios estudios semejantes para reforzar su contenido.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
