El rechazo al tratamiento forma parte de la teoría general del consentimiento informado, que es el modelo de toma de decisiones vigente en la bioética moderna1.

Este modelo de toma de decisiones tiene en España respaldo jurídico en la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, que establece la norma básica reguladora de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta norma determina que los pacientes pueden ejercer siempre su autonomía moral y tomar las decisiones que estimen convenientes respecto a su cuerpo o salud, excepto los casos que determina la ley2. En el caso de la vacunación, se da la circunstancia de que la decisión individual puede afectar a la salud de la sociedad.

Con el progreso de las capacidades asistenciales del sistema sanitario, las ganancias en bienestar y calidad de vida han cobrado importancia, originando que se extienda la convicción de que la opción médica elegida por un paciente, pueda ser elegida por otro en una dirección opuesta3.

En las últimas décadas, se están produciendo importantes alteraciones de las coberturas de los programas de vacunación (PV) y de la efectividad de las vacunas motivada por un progresivo incremento del número de personas que deciden no vacunarse4-6. Entre estas encontramos a personas que mantienen un rechazo total a la vacunación7, mientras que otras solo rechazan algunas vacunas con discursos basados en la alteración del sistema inmunológico o la desaparición de la enfermedad. Hacen referencia a la libertad individual y argumentan dudas sobre la seguridad y la eficacia vacunal8.

En España, las vacunas no son obligatorias sino recomendadas, siendo deseable su administración sistemática en la edad pediátrica9, eliminando disparidades étnicas, sociales y económicas, para lograr protección individual y evitar bolsas de población susceptible ante enfermedades inmunoprevenibles. Los PV son una estrategia de salud pública y prevención primaria con beneficios universales, resultado de usar las vacunas disponibles y aplicar políticas de salud pública correctas10, pero requieren adaptación continua en cada país, área y zona básica según los resultados de la vigilancia epidemiológica.

En el Albaycín de Granada, España, un barrio con gran diversidad étnico-cultural, en octubre de 2010 se inició un brote de sarampión que comenzó en un entorno con agrupación de personas que rechazaban la vacunación, y donde judicialmente se dictaminó la vacunación forzosa como medida de salud pública11,12. Actualmente, continúan apareciendo brotes epidémicos con origen en bolsas de población susceptible por la decisión de no vacunarse.

Una epidemia infecciosa como esta debe ser afrontada con todo el conocimiento científico disponible, considerando que no existe una sola manera de entender e interpretar la enfermedad o los datos epidemiológicos13. El objetivo de esta investigación es explorar las opiniones de los padres/madres que no vacunan a sus hijos/as por motivos ideológicos, y de los profesionales sanitarios implicados en la vacunación infantil con el fin de facilitar la comprensión de este fenómeno y aportar posibles áreas de mejora.

Estudio cualitativo basado en teoría fundamentada14 con grupos focales y entrevistas semiestructuradas a profesionales sanitarios y a padres/madres de menores con vacunación incompleta por decisión propia. Se realizó entre abril y septiembre del 2011 en Granada.

Se excluyó a padres/madres con hijos/as bien vacunados o con calendario vacunal incompleto por otros motivos que no fueran la propia decisión (olvido, descuido, etc.). Los sujetos de estudio se seleccionaron por conveniencia, buscando la comprensión de este fenómeno social. El tamaño muestral estuvo determinado por el criterio de saturación. Se identificaron los niños/as susceptibles de vacunación de la triple vírica, según calendario de vacunaciones, considerándose no vacunado aquel que desconocía o no recordaba su situación vacunal o no aportaba documento de vacunación. Se seleccionaron mediante informantes clave aquellos de familias contrarias a la vacunación, contemplando como criterios de segmentación: padres/madres, calendario incompleto/mal vacunados y no vacunados. Se realizaron 16 entrevistas semiestructuradas (4 por segmento), de acuerdo con los perfiles planteados (tabla 1) y se realizó un grupo focal con representación de todos los perfiles por considerar que favorecería la comunicación colaborativa15.

Respecto a los profesionales, se consideró como criterio de inclusión que fueran conocedores del tópico de estudio. Se seleccionaron intencionadamente 4 perfiles (pediatras, enfermeros/as, especialistas en medicina preventiva y salud pública y técnicos/as en epidemiología).

Las entrevistas fueron realizadas en un lugar adecuado, neutral y de fácil acceso. El guión se confeccionó a partir del objetivo de investigación y la búsqueda bibliográfica, realizándose un pilotaje para comprobar la adecuación de las preguntas respecto al lenguaje, orden y redacción (tabla 2).

Para cada actividad se incorporó una pauta de observación y se cumplimentó la ficha técnica de calidad. Se utilizaron las notas de campo, con registros de la observación y del desarrollo de la investigación. De la trascripción literal de las entrevistas, se realizó un análisis de contenido de tipo semántico basado en una clasificación por categorías, examinando los datos y caracterizando las respuestas en unidades temáticas para extraer conclusiones15. La lectura y la interpretación de los resultados se realizaron desde la teoría del consentimiento informado explorando las creencias, expectativas y actitudes que sustentan los valores en conflicto. Para facilitar la interpretación, los resultados de las entrevistas de padres se reagruparon siguiendo los motivos más frecuentes para no vacunarse encontrados en la literatura16.

La información se presenta en categorías de acuerdo con el guión de la entrevista, las hipótesis generadas y el marco explicativo. La tabla 3 refleja las dimensiones de análisis para padres/madres y profesionales sanitarios. Las tablas 4 y 5 muestran las citas textuales (verbatims) de los discursos de padres/madres y de los profesionales, respectivamente, y la tabla 6, las propuestas de mejora.

En general, las enfermedades inmunoprevenibles como el sarampión se consideran un proceso natural, beneficioso y benigno, con tratamiento fácil y accesible, que ayuda al organismo a fortalecerse (1-2). La salud es una responsabilidad propia, no impuesta, que implica respetar lo natural, y potenciar al organismo para que autogestione su buen funcionamiento y consiga evitar la enfermedad (3-5). Plantean que las vacunas no han tenido un efecto directo sobre la disminución de las enfermedades, por lo que no son necesarias. El mayor impacto sobre la enfermedad se debe a la mejora de las condiciones socioeconómicas (desarrollo, nutrición, saneamientos) (6-8). Se infiere una disminución del riesgo individual de enfermar (9).

Las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas y sus efectos desconocidos a largo plazo son el motivo más repetido. Son consideradas productos sin eficacia demostrada, altamente tóxicas, perjudiciales, agresivas para el organismo y con efectos a largo plazo desconocidos y más graves que las enfermedades que pretenden prevenir (10-11). Las polivalentes están peor valoradas, al considerarlas antinaturales y dañinas para el sistema inmunológico infantil de lactantes principalmente, encontrándose diferencias en los discursos de los padres/madres de los niños/as sin ninguna vacuna y los de vacunación incompleta (12-14).

Todos los entrevistados coinciden en la desconfianza hacia los PV y en la existencia de intereses económicos diferentes de la salud, falta de transparencia y estudios sesgados (15-17).

El grupo focal plantea la consideración de la vacunación obligatoria como una vulneración de sus derechos. Manifiestan que su decisión está tomada desde la responsabilidad y debe respetarse la libertad (18). No entienden la repercusión colectiva de sus decisiones (19-21). Conocen la inmunidad de grupo, aunque piensan que se consigue vacunando a toda la población (22). Algunos entrevistados con vacunación incompleta se vacunarían en caso de obligatoriedad o brote y manifiestan que no vacunar a sus hijos es su forma de contribuir a un mundo mejor (23), poniendo de manifiesto la complejidad del fenómeno y la necesidad de profundizar en este aspecto. Plantean que existen alternativas más eficaces y menos dañinas que la vacunación, como la medicina natural o la homeopatía, que respeta su manera de entender la salud, sin tóxicos (24).

Manifiestan estar formados por sitios de Internet principalmente, medios de comunicación y libros, aunque también dan importancia a la experiencia y al soporte social (ambiente, amigos y familia) (25); otros expresan que tendrían que actualizar su formación. Opinan que la no vacunación es consecuencia de haberse informado más objetivamente (26) y que la ofrecida desde el sistema sanitario está sesgada y manipulada, por lo que valoran más otras fuentes de información (27).

Sobre los obstáculos a la vacunación, se encuentran posturas que manifiestan desinterés absoluto o dudas surgidas por la no obligatoriedad de las vacunas y la diferencia de calendarios (29). Consideran que los profesionales están poco preparados para informar sobre vacunas y plantean la necesidad del consentimiento informado (30).

Los profesionales identifican 2 perfiles de las personas que deciden no vacunarse: aquellos para los que la no vacunación forma parte de un estilo de vida con unos valores en los que predomina respetar lo natural, consideran beneficioso presentar enfermedades inmunoprevenibles y la vacunación como una agresión al cuerpo, y los que manifiestan que por dejadez o por cultura la vacunación no es una prioridad de salud o temen a las vacunas y a sus efectos perjudiciales (32). Coinciden con lo manifestado por padres/madres al preguntarles por los motivos por los que deciden no vacunar. Existe una idea compartida entre los profesionales en el temor que sienten los no vacunadores hacia los efectos negativos de la vacuna (debilitación del sistema inmunitario, enfermedades autoinmunes, alergias, efectos tóxicos) (33).

Consideran que la no vacunación supone una parte de un estilo de vida, que puede relacionarse con la concentración en zonas geográficas, ocasionando que niños/as no vacunados se escolaricen en los mismos colegios originando bolsas de población susceptible al contagio y a la propagación de brotes infecciosos. El aspecto de mayor discrepancia con los padres/madres es la consideración de la argumentación de los no vacunadores como poco contrastada o seudocientífica (34).

Identifican pérdida de credibilidad respecto a los PV y a la actuación de los profesionales al relacionarlos con intereses distintos de la protección de la salud, de perfil economicista y vinculado con la industria farmacéutica (36). Destacan la autocrítica de los profesionales al analizar por qué se resta importancia a la vacunación (37,39) y la disposición a intercambiar opiniones que permitan acercar posturas (38-42).

Plantean la existencia de fallos en la cobertura real de los PV y en los sistemas de registro información: descentralización, falta de correlación zonas básicas/zonas geográficas (39). Consideran necesario más apoyo administrativo y político-legislativo para abordar esta situación. Algunos plantean la obligatoriedad de las vacunas y exigir certificación de vacunación en colegios para lograr coberturas que permitan la inmunización de grupo (43). Opinan que los profesionales están sensibilizados de manera desigual y plantean la necesidad de una formación sólida en el ámbito de la vacunación (44).

La bibliografía consultada evidencia la falta de estudios que analicen los brotes epidémicos desde la perspectiva de las personas que rechazan la vacunación por motivos ideológicos17. Los encontrados se basan en describir los hechos estudiando frecuencia y causalidad18,19, pero no profundizan en conocer determinados comportamientos y creencias que originan la no vacunación infantil y sus repercusiones a nivel individual y colectivo20. La principal aportación de este trabajo es conocer, desde el origen, las disyuntivas entre los principios de beneficencia y autonomía cuando se rechaza la vacunación, considerando la argumentación de padres/madres que no vacunan y de profesionales. Se pretende que el análisis sirva de punto de partida para establecer áreas de mejora.

Este trabajo pretende aproximarse al conocimiento de los motivos del aumento del número de padres/madres que no vacunan a sus hijos/as por preocupación en la seguridad de las vacunas, lo que está ocasionando el descenso de las coberturas vacunales y la reaparición de enfermedades inmunoprevenibles, como el sarampión, que estaban próximas a declararse erradicadas en nuestro entorno21. Los profesionales identifican a los padres/madres que se oponen a todo tipo de vacunación y que consideran las vacunas innecesarias, ineficaces, fruto de estudios sesgados e introducidas por intereses distintos de la prevención, y los que buscan ofrecer a sus hijos/as un modelo de salud consecuente con un estilo de vida.

El origen de las posturas más extremas de los padres/madres puede relacionarse con la percepción de profesionales poco formados y PV mal planteados. Opinan que sin considerar la individualidad no es posible aceptar la vacunación, cada vez más compleja y complicada22. Existe preocupación sobre el impacto de las vacunas combinadas en el sistema inmunitario de lactantes y de los efectos de los adyuvantes al relacionarlos con diversas enfermedades y que coinciden con estudios publicados23-25. Consideran las vacunas como algo agresivo, tóxico y peligroso, que puede alterar el funcionamiento natural del organismo, mientras que las enfermedades inmunoprevenibles son consideradas beneficiosas, más leves que los efectos secundarios posvacunales y fáciles de tratar26.

Aproximarse a comprender el rechazo a un tratamiento preventivo como las vacunas, que generalmente se administra a niños sanos, no es fácil y más en un entorno con altas coberturas vacunales. Los efectos adversos de las vacunas están sobreestimados, sobrepasando la sintomatología de la enfermedad y sus posibles complicaciones. A pesar de ser infrecuentes, son mal percibidos por los que rechazan la vacunación27.

El descenso del éxito de los PV se debe al escaso entendimiento de las partes implicadas, la poca aceptación y la estigmatización que rodea a esta conducta28. La mejor opción no depende únicamente de la efectividad de una vacuna, sino de otras circunstancias, como el hecho de que el paciente esté dispuesto a administrársela. Para su comprensión, habría que considerar los conocimientos científico-médicos y la experiencia que permite adecuar lo general a lo particular. Para un sanitario, pueden ser suficientes para entender la vacunación, pero es necesario incorporar otros elementos, como en cualquier toma de decisiones de calidad29. En la actualidad, además de estudiar la clínica y los tratamientos preventivos más efectivos, es necesario identificar todos los valores implicados. Del análisis de las opiniones de personas que no se vacunan y de los profesionales se infiere que se obtendrían mejores resultados si se optara por un modelo de decisión compartida30.

Se ha constado que la negativa a la vacunación plantea problemas de índole compleja que no pueden responderse con soluciones rígidas, unívocas y definitivas. Es necesario gestionar una pluralidad de valores institucionales, científicos, profesionales y personales del paciente, según su contexto y preferencias. Se debe tener habilidad para realizarlos en cada ocasión, dando la oportunidad de mantener el margen de autonomía de los padres/madres, lesionando lo menos posible el difícil equilibrio entre el derecho de los padres a actuar conforme a sus creencias, el del hijo a proteger su salud y el de la sociedad a que se proteja su salud y bienestar1. Este trabajo pone de manifiesto que en el ámbito de la vacunación los padres/madres se muestran exigentes con la información, como resultado de la intención de participar activamente en las decisiones de salud y demandan información honesta, objetiva y fiable sobre los riesgos. Cuando en los circuitos habituales no se cumplen sus expectativas recurren a otras fuentes, generalmente webs, homeópatas o naturistas, accediendo a información que en ocasiones no está contrastada o no son capaces de interpretar adecuadamente. Este hecho puede generar dudas sobre la eficacia y la seguridad de las vacunas y ser el origen de la desconfianza hacia el sistema sanitario31.

Los padres/madres perciben un riesgo individual de enfermar bajo y un balance invertido del beneficio/riesgo de la vacunación, mientras que algunos profesionales opinan que el paciente no debe gestionar este riesgo debido a que la interpretación del mismo precisa conocimiento especializado. Sobre la base del derecho de los usuarios a la información y, por tanto, al consentimiento informado antes de recibir una vacuna, es necesario exponer de manera individualizada los beneficios y los riesgos. Esto requiere entender la existencia de motivaciones conscientes e inconscientes, reconocer miedos y examinar la implicación personal para tomar decisiones responsables que afectan a la salud individual y colectiva32.

La negativa de algunos padres/madres a participar, probablemente por el cariz judicial y mediático previo a la investigación, supone la exclusión de una parte de la población previsiblemente más reacia a vacunarse12. Inicialmente, se buscaba investigar un fenómeno local (brote de sarampión en Granada), pero se ha constado que el fenómeno es extremadamente complicado y abarca aspectos no considerados en este estudio (socioeconómico y gratuidad de las vacunas), por lo que no se pretende generalizar los resultados a todos los que rechazan la vacunación por ideología. Para este estudio no se ha considerado como criterio de segmentación el grado de instrucción de los padres/madres que no vacunan a sus hijos/as. Las motivaciones que llevan a no vacunar a los menores por características que se explican desde un marco de desigualdades sociales en salud es diferente de las de padres/madres de un mayor nivel de formación y que suelen contar con fuentes de información propias, agrupadas normalmente a través de Internet. Estas limitaciones podrían constituir un interesante punto de reflexión para futuros estudios. El sesgo de respuestas por conveniencia o deseabilidad social se evitó formulando preguntas indirectas e informando que no existía relación entre los PV y la investigación. El sesgo de tratamiento de los resultados se controló incorporado a las entrevistas observadores neutrales.

En los discursos de los padres/madres entrevistados se ha perdido la percepción del balance beneficio de la vacunación frente al riesgo individual de presentar enfermedades inmunoprevenibles, que son consideradas un proceso natural/beneficioso y plantean la necesidad del consentimiento informado. Los profesionales consideran que las argumentaciones de los no vacunadores están poco contrastadas y exponen la existencia de fallos en las coberturas reales de los PV y en los sistemas de registro de la información.

Los profesionales sanitarios deberían abordar las preocupaciones sobre vacunas con honestidad y tener una sólida formación en seguridad vacunal para debatir los argumentos de los no vacunadores, proporcionándoles información objetiva33. Habría que trabajar para centralizar todos los registros de vacunas, compararlos con los listados de educación, involucrar a los líderes locales e informar periódicamente sobre el estado de las enfermedades inmunoprevenibles. Se debe buscar el consenso frente a decisiones que involucran tanto a la persona como al resto de la sociedad. Las discrepancias deben ser el punto de partida para el debate ordenado y el diseño de estrategias que permitan la eficiencia de la vacunación.

Todos los autores contribuyeron a la concepción y el diseño del trabajo. Margarita Martínez Romero y Silvia Martínez-Diz realizaron la recogida de datos, el análisis y la interpretación de los mismos. Todos los autores han contribuido a la escritura del artículo y su revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales.

Todos los autores han trabajado de forma coordinada en la elaboración del diseño del trabajo, su ejecución y el posterior análisis de los datos mediante la elaboración de hipótesis y la triangulación de éstas. La versión definitiva del artículo cuenta con la aprobación de todos los autores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.