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La duraci&#243;n de la estancia del binomio madre-RN tras el parto ha disminuido progresivamente en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; en nuestro medio&#44; en la actualidad&#44; lo habitual es una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando el parto ha sido vaginal&#44; o de al menos 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando el nacimiento ha sido mediante ces&#225;rea&#46; Esta pr&#225;ctica es recomendable ya que&#44; en general&#44; es durante dicho periodo cuando algunas enfermedades pueden manifestarse&#44; y adem&#225;s&#44; se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentaci&#243;n&#44; el tr&#225;nsito intestinal&#44; y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para el alta del RN deben incluir la estabilidad fisiol&#243;gica&#44; la preparaci&#243;n y competencia de la familia para proporcionar una atenci&#243;n adecuada al RN en el hogar y la garant&#237;a de acceso a los recursos del sistema de salud&#46; Una inadecuada evaluaci&#243;n de cualquiera de estas &#225;reas antes del alta puede incrementar el riesgo para el RN y provocar su reingreso hospitalario&#46; En diversos estudios epidemiol&#243;gicos&#44; la tasa de reingreso se utiliza para determinar si la estancia hospitalaria del RN es adecuada&#46; Sin embargo&#44; tras un alta precoz dicha tasa var&#237;a desde una ausencia de incremento a un incremento significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; Estos estudios identifican de forma constante a la ictericia&#44; la deshidrataci&#243;n&#44; las dificultades en la alimentaci&#243;n y las infecciones como las razones m&#225;s frecuentes que justifican un reingreso del RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En un segundo escal&#243;n se encuentran otros factores de riesgo&#44; como madres prim&#237;paras&#44; morbilidad materna asociada&#44; edad gestacional&#44; peso&#44; parto instrumentado y RN peque&#241;o para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preparaci&#243;n para el alta&#46;</span> La percepci&#243;n del grado de preparaci&#243;n&#47;capacitaci&#243;n de la familia frecuentemente var&#237;a entre pediatras&#44; matronas y las propias madres&#46; Los factores asociados con una percepci&#243;n de falta de preparaci&#243;n para el alta del RN incluyen&#58; primer hijo&#44; historia materna de enfermedad cr&#243;nica o tras el parto&#44; enfermedad neonatal durante la primeras horas despu&#233;s del nacimiento&#44; dificultad en la alimentaci&#243;n&#44; antecedente de escaso control prenatal y distocia social&#46; En este sentido&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a ha recomendado la utilizaci&#243;n de listados de verificaci&#243;n&#44; que ayudan al pediatra en la preparaci&#243;n previa al alta de un RN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; La herramienta propuesta por la Academia Americana de Pediatr&#237;a se centra b&#225;sicamente en el riesgo de hiperbilirrubinemia grave&#44; disponibilidad de apoyo a la lactancia y coordinaci&#243;n en los cuidados del RN tras el alta&#46; Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a madre e hijo y facilitar su alta simult&#225;nea&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n analizamos los criterios para el alta de un RN a t&#233;rmino sano y aquellos m&#225;s espec&#237;ficos para el RN prematuro tard&#237;o que en la actualidad&#44; frecuentemente&#44; no precisa ingreso hospitalario y se mantiene con su madre&#46; Adem&#225;s&#44; se analizar&#225;n los requisitos necesarios para realizar un alta precoz con garant&#237;as&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de la recomendaci&#243;n se realiza en base a los criterios de la Canadian Task Force on Preventive Health Care &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones en relaci&#243;n con el alta del reci&#233;n nacido a t&#233;rmino sano</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia de un RN a t&#233;rmino sano debe basarse en la salud de la madre&#44; la salud y la estabilidad del RN&#44; la capacidad y la confianza de la madre para llevar a cabo los cuidados del RN&#44; el apoyo en casa y el acceso a un seguimiento apropiado&#46; Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a la madre y al RN para favorecer la lactancia a demanda y asegurar el alta simult&#225;nea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos procesos patol&#243;gicos pueden desarrollarse de forma precoz &#40;primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el nacimiento&#41;&#44; aun cuando el RN fuera aparentemente sano al nacimiento y su evoluci&#243;n inicial&#44; normal&#46; Por ello&#44; es recomendable que personal m&#233;dico especialista en Pediatr&#237;a realice una exploraci&#243;n antes del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de una adecuada alimentaci&#243;n durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidrataci&#243;n hipernatr&#233;mica que son frecuentes cuando la alimentaci&#243;n es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre los RN a t&#233;rmino sanos&#44; la poblaci&#243;n de mayor riesgo es la de aquellos nacidos por ces&#225;rea y alimentados exclusivamente con lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dado que el periodo de hospitalizaci&#243;n es breve&#44; a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentaci&#243;n est&#225; bien instaurada&#44; por lo que es necesario obtener el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento&#46; De esta manera&#44; se puede extremar la vigilancia en aquellos que presenten p&#233;rdidas de peso superiores al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha se&#241;alado&#44; una de las causas m&#225;s frecuentes de reingreso es la ictericia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El riesgo de reingreso por ictericia depende de m&#250;ltiples factores&#44; entre estos&#44; el tiempo de estancia hospitalaria&#44; de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el riesgo de reingreso por ictericia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica junto con la determinaci&#243;n de la bilirrubina total s&#233;rica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y esta predicci&#243;n es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina s&#233;rica antes del alta con la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es un hecho constatado que el empleo de programas de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilizaci&#243;n de normogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalizaci&#243;n por hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aun cuando la luz solar puede reducir la bilirrubina total s&#233;rica&#44; los riesgos de la exposici&#243;n solar sobre una superficie de piel amplia para que pudiese ser efectiva no justifica su empleo en nuestro medio y debe ser desaconsejado&#46; No existe evidencia de su beneficio tras la exposici&#243;n directa o a trav&#233;s de cristal&#44; ni el de la luz ambiental en prevenir o tratar la ictericia neonatal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el cumplimiento de los siguientes criterios de m&#237;nimos previo al alta en un RN a t&#233;rmino tras una gestaci&#243;n y un parto sin complicaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria de un RN sano no deber&#237;a realizarse antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del nacimiento si este ha sido por parto vaginal&#44; o de 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si es por ces&#225;rea &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de evidencia de anormalidad neonatal detectada durante el ingreso hospitalario y la exploraci&#243;n f&#237;sica rutinaria&#46; Dicha exploraci&#243;n debe ser realizada por un m&#233;dico especialista en Pediatr&#237;a&#44; al menos una vez&#44; o por parte de un m&#233;dico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisi&#243;n de un especialista en Pediatr&#237;a &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del alta&#44; es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#44; sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por ces&#225;rea &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos vitales normales y estables durante al menos las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas al alta&#59; temperatura axilar entre 36&#44;5 y 37&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; una frecuencia respiratoria inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm con ausencia de otros signos de distr&#233;s respiratorio y una frecuencia cardiaca despierto de entre 100 y 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Una frecuencia cardiaca hasta de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm durante el sue&#241;o&#44; sin signos de compromiso circulatorio y con una adecuada respuesta al est&#237;mulo&#44; es tambi&#233;n aceptable&#46; Una frecuencia cardiaca pr&#243;xima o por encima del l&#237;mite superior del rango requiere una mayor evaluaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RN presenta diuresis regular y ha eliminado al menos una vez meconio de forma espont&#225;nea &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RN debe haber completado con &#233;xito al menos 2 tomas&#44; habi&#233;ndose valorado de forma favorable la coordinaci&#243;n&#44; succi&#243;n y respiraci&#243;n durante las mismas &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; indicada la medici&#243;n rutinaria de la bilirrubina a todos los RN&#46; Si el RN presenta ictericia significativa antes del alta o es dado de alta antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;alta neonatal precoz&#41; debe realizarse una medici&#243;n de la bilirrubina total y enfrentarla a las gr&#225;ficas de riesgo para valorar si precisa tratamiento con fototerapia&#46; En estas circunstancias se debe programar adecuadamente su seguimiento &#40;B&#41;&#46; Se debe identificar y evaluar a los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad gestacional menor de 38 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hermano con ictericia neonatal que requiri&#243; fototerapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseo de la madre de lactancia materna exclusiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia visible en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comprobado los factores de riesgo de infecci&#243;n y&#44; en su caso&#44; se ha evaluado adecuadamente al RN de acuerdo con las gu&#237;as para el manejo de neonatos con sospecha de sepsis de inicio precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado las serolog&#237;as maternas&#44; as&#237; como el grupo sangu&#237;neo del RN y el test de Coombs directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la modificaci&#243;n del calendario vacunal y retraso de la primera dosis de vacuna frente a la hepatitis B&#44; debe garantizarse una alta cobertura de cribado prenatal a las embarazadas y la vacunaci&#243;n y administraci&#243;n de gammaglobulina en los hijos de madres HBsAg&#43; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado los cribados endocrinometab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y auditivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> seg&#250;n los protocolos espec&#237;ficos establecidos en cada caso &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La madre ha recibido informaci&#243;n y entrenamiento para proporcionar los cuidados adecuados al RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; habi&#233;ndose confirmado la adquisici&#243;n de dichos conocimientos y competencias &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han proporcionado instrucciones respecto al seguimiento posterior del RN&#44; recomendando encarecidamente una primera cita en atenci&#243;n primaria a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del alta hospitalaria&#44; idealmente planificada antes del alta entre el centro hospitalario y atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se deben dar instrucciones a seguir en caso de una complicaci&#243;n o emergencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable confirmar que no se han producido errores de interpretaci&#243;n de la informaci&#243;n por barreras idiom&#225;ticas o problemas f&#237;sicos&#44; ps&#237;quicos o sensoriales por parte de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una valoraci&#243;n de factores de riesgo sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En caso de estar presentes&#44; el alta debe ser retrasada hasta que se hayan podido resolver o se haya establecido un plan que garantice la seguridad del RN &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones en relaci&#243;n con el alta del reci&#233;n nacido prematuro tard&#237;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RN prematuros tard&#237;os&#44; con una edad gestacional entre 34<span class="elsevierStyleSup">0</span> y 36<span class="elsevierStyleSup">6</span> al nacimiento&#44; son frecuentemente atendidos en unidades de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y permanecen con sus madres tras el nacimiento&#46; Sin embargo&#44; son RN inmaduros desde un punto de vista fisiol&#243;gico y metab&#243;lico&#46; Como consecuencia de ello&#44; presentan un mayor riesgo que los RN a t&#233;rmino de desarrollar complicaciones&#44; lo que incrementa la morbimortalidad&#44; as&#237; como mayores tasas de reingreso hospitalario durante el periodo neonatal&#44; fundamentalmente por ictericia&#44; dificultades en la alimentaci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de rehospitalizaci&#243;n o morbilidad neonatal identificados en esta poblaci&#243;n incluyen&#58; primer hijo&#44; lactancia materna exclusiva al alta y antecedente de complicaciones maternas durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios y las recomendaciones para el alta de los RN prematuros tard&#237;os son semejantes a los de los RN a t&#233;rmino sanos&#46; Sin embargo&#44; debido al mayor riesgo de morbilidad neonatal&#44; los padres de RN prematuros tard&#237;os necesitan instrucciones especiales antes del alta hospitalaria y un seguimiento m&#225;s estrecho tras esta&#46; Es importante educar a los padres sobre c&#243;mo evaluar si la alimentaci&#243;n es adecuada y qu&#233; signos vigilar para detectar de forma precoz la deshidrataci&#243;n y la hiperbilirrubinemia&#46; En algunas ocasiones&#44; esta educaci&#243;n puede requerir una hospitalizaci&#243;n tras el nacimiento m&#225;s prolongada&#46; En 2014 el grupo SEN34-36&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a&#44; elabor&#243; un documento de recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del RN prematuro tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En este sentido&#44; en el presente documento queremos destacar aquellos aspectos relativos al alta de esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de m&#237;nimos previos al alta son equiparables a los del RN a t&#233;rmino sano&#44; si bien es recomendable incidir en los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha determinado de forma adecuada la edad gestacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n al nacimiento debe individualizarse y basarse en la competencia alimentaria&#44; la termorregulaci&#243;n y la ausencia de enfermedad y factores de riesgo sociales&#46; Los RN prematuros tard&#237;os pueden no necesariamente cumplir las competencias para el alta antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha de garantizar antes del alta un seguimiento m&#233;dico en atenci&#243;n primaria a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de que esta se produzca &#40;B&#41;&#46; El grupo SEN34-36 de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a recomienda mantener un programa de revisiones semanales hasta las 40 semanas de edad posmenstrual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado una alimentaci&#243;n adecuada al menos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tanto materna como artificial&#44; habi&#233;ndose valorado de forma favorable la coordinaci&#243;n&#44; succi&#243;n y respiraci&#243;n durante estas &#40;B&#41;&#46; El grupo SEN34-36 de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a recomienda que la p&#233;rdida de peso no sea superior al 7&#37; del peso de nacimiento durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una evaluaci&#243;n estrecha de la t&#233;cnica de lactancia durante el periodo de hospitalizaci&#243;n al nacimiento &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha establecido un plan de alimentaci&#243;n y este es entendido por la familia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha determinado el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave&#46; Como se ha se&#241;alado&#44; la combinaci&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica junto con la determinaci&#243;n de la bilirrubina total ayuda a predecir el riesgo de hiperbilirrubinemia grave&#46; En este sentido&#44; es recomendable en esta poblaci&#243;n&#44; especialmente si est&#225;n con lactancia materna exclusiva&#44; la realizaci&#243;n de una determinaci&#243;n de bilirrubina total antes del alta &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico del RN ha sido realizado por un m&#233;dico especialista en Pediatr&#237;a y revela la ausencia de anomal&#237;as que pudieran requerir continuar con la hospitalizaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han analizado los posibles factores de riesgo sociales&#46; Cuando dichos factores est&#225;n presentes&#44; el alta debe retrasarse hasta su resoluci&#243;n o una vez se ha establecido el control por los servicios sociales &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La madre y otros posibles cuidadores han recibido la informaci&#243;n y el entrenamiento suficientes para el correcto cuidado del RN tras el alta&#44; atendiendo particularmente a aquellos problemas espec&#237;ficos de los RN prematuros tard&#237;os &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha proporcionado informaci&#243;n sobre la prevenci&#243;n de la muerte s&#250;bita del lactante &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alta hospitalaria neonatal precoz</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas ha ido disminuyendo la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria posparto de 8-14 d&#237;as en 1950 a los 2-4 d&#237;as actuales en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; de manera que el concepto de alta hospitalaria neonatal precoz ha ido modific&#225;ndose con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; As&#237;&#44; en la actualidad se considera un <span class="elsevierStyleItalic">alta hospitalaria neonatal precoz</span> aquella que se produce entre las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el nacimiento&#44; siempre en RN a t&#233;rmino&#44; frutos de embarazos y partos no complicados&#46; Se define como <span class="elsevierStyleItalic">alta hospitalaria neonatal muy precoz</span> la que tiene lugar antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los posibles riesgos potenciales de un alta precoz se han incluido aquellos derivados de la falta de detecci&#243;n de algunas anomal&#237;as&#44; la deshidrataci&#243;n hipernatr&#233;mica secundaria a una ingesta insuficiente y la ictericia grave&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n estudio controlado ha demostrado un mayor riesgo de reingreso&#44; tan solo un estudio retrospectivo canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este estudio compar&#243; altas precoces en los a&#241;os 1989-1990 y 1996-1997 y observ&#243; que exist&#237;a una relaci&#243;n inversa entre los d&#237;as de estancia y el riesgo de readmisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los autores no analizaron la existencia de ning&#250;n tipo de asistencia posparto en el domicilio o en la consulta de atenci&#243;n primaria&#44; en los primeros d&#237;as de vida&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas de un alta hospitalaria neonatal precoz se ha incluido la mayor satisfacci&#243;n de los progenitores&#44; adem&#225;s de favorecer el v&#237;nculo madre-hijo y la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En este sentido la decisi&#243;n cl&#237;nica de alta debe individualizarse teniendo en cuenta la percepci&#243;n de la madre sobre su capacidad de asumir el cuidado de su hijo y el suyo propio&#46; Otra ventaja ser&#237;a la optimizaci&#243;n de recursos asistenciales que conlleva el alta precoz&#46; Se han realizado an&#225;lisis de costes en nuestro medio que demuestran un ahorro del 18-20&#37; en relaci&#243;n con las estancias rutinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica b&#225;sica de los programas de alta precoz es la existencia de una atenci&#243;n posparto a la madre y al RN que&#44; idealmente&#44; deber&#237;a incluir un servicio de visita a domicilio&#44; siendo imprescindible al menos garantizar una visita pedi&#225;trica en el hospital o centro de salud a los 3-4 d&#237;as de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#44;31&#44;35&#44;36</span></a>&#46; En este sentido un estudio demostr&#243; que&#44; tras un programa de alta precoz con servicio de visita a domicilio&#44; exist&#237;a una disminuci&#243;n del n&#250;mero de visitas a urgencias durante los primeros 3 meses respecto al grupo que fue dado de alta de forma rutinaria y que no recibi&#243; visita a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En cambio&#44; en otros 2 estudios no se objetivaron diferencias entre la visita domiciliaria y la asistencia al centro sanitario al tercer o cuarto d&#237;a de vida en cuanto a rehospitalizaciones&#44; duraci&#243;n de la lactancia materna y depresi&#243;n posparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones en relaci&#243;n con el alta neonatal precoz&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta neonatal antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es factible si se cumplen los siguientes criterios &#40;B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de riesgo familiar&#44; social o medioambiental &#40;madre adolescente&#44; enfermedad mental&#44; historia de violencia familiar durante el embarazo&#44; abuso de drogas&#44; ausencia de apoyos familiares o incapacidad de la madre para proporcionar atenci&#243;n al RN&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;as maternas &#40;VIH&#44; hepatitis B y l&#250;es&#41; documentadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nacido a t&#233;rmino con peso apropiado para la edad gestacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalidad en el examen cl&#237;nico y signos vitales&#46; Ausencia de enfermedad que requiera hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de riesgo infeccioso que requiera observaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">f&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de mantener la temperatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">g&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de alimentarse por v&#237;a oral y de coordinar adecuadamente la succi&#243;n&#44; la degluci&#243;n y la respiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">h&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micci&#243;n y evacuaci&#243;n de meconio &#40;al menos una deposici&#243;n de meconio antes del alta&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la madre es del grupo 0 o Rh negativa&#44; comprobar que el test de Coombs directo del ni&#241;o es negativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">j&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de hiperbilirrubinemia significativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">k&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizada la extracci&#243;n para el cribado endocrinometab&#243;lico&#46; Se recomienda realizar&#44; adem&#225;s de la toma antes del alta&#44; otra a los 5-7 d&#237;as de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">l&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizado el cribado auditivo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe existir un protocolo escrito sobre el procedimiento de &#171;alta neonatal precoz&#187; &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe valorarse si la madre se siente capaz de cuidar al RN antes de decidir el alta &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia tendr&#225; un informe que incluya no solo la asistencia prestada durante la hospitalizaci&#243;n&#44; sino adem&#225;s los cuidados y controles programados postalta &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; existir la posibilidad de control pedi&#225;trico &#40;centro hospitalario o atenci&#243;n primaria&#41; a los 3-4 d&#237;as de vida&#44; proporcion&#225;ndose la cita antes del alta en maternidad &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se solicite el alta antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida &#40;alta neonatal muy precoz&#41;&#44; se informar&#225; a los padres de los riesgos del alta en estas circunstancias y se solicitar&#225; consentimiento informado firmado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del alta hospitalaria de un RN debe ser establecido por un m&#233;dico especialista en Pediatr&#237;a&#44; atendiendo a criterios estrictamente cl&#237;nicos y haciendo part&#237;cipe de la decisi&#243;n a la familia&#46; Es valorable una estancia reducida &#40;inferior a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto&#41; en el caso de RN a t&#233;rmino sanos&#59; sin embargo&#44; esta opci&#243;n no es v&#225;lida para todas las madres y RN&#46; Adem&#225;s del cumplimiento de una serie de criterios previos al alta&#44; el alta neonatal precoz requiere de la necesidad de un control pedi&#225;trico a los 3-4 d&#237;as de vida&#44; siendo este posible en el centro hospitalario o en atenci&#243;n primaria&#46; La adopci&#243;n de procesos estandarizados&#44; como listados de verificaci&#243;n &#40;check-list&#41; prealta&#44; puede facilitar una implementaci&#243;n m&#225;s uniforme de las recomendaciones en los distintos centros sanitarios del pa&#237;s donde se proporcionan cuidados a los RN&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 86. Núm. 5.
Páginas 289.e1-289.e6 (mayo 2017)
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Vol. 86. Núm. 5.
Páginas 289.e1-289.e6 (mayo 2017)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
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Criterios de alta hospitalaria del recién nacido a término sano tras el parto
Criteria for hospital discharge of the healthy term newborn after delivery
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Segundo Rite Graciaa,
Autor para correspondencia
sriteg@salud.aragon.es

Autor para correspondencia.
, Alejandro Pérez Muñuzurib, Ester Sanz Lópezc, José Luis Leante Castellanosd, Isabel Benavente Fernándeze, César W. Ruiz Campillof, M. Dolores Sánchez Redondog, Manuel Sánchez Lunac, en representación del Comité de Estándares, de la Sociedad Española de Neonatología
a Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia, España
e Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
f Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
g Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
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Tabla 1. Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención
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Los criterios para el alta de un recién nacido deben incluir la estabilidad fisiológica y la competencia de la familia para proporcionar los cuidados al recién nacido en el domicilio. En este documento, el Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología revisa los criterios de mínimos que se deben dar antes del alta de un recién nacido a término. Se incluye una revisión de los criterios de alta en el caso de recién nacidos prematuros tardíos, debido a que estos recién nacidos frecuentemente no son hospitalizados y permanecen con sus madres tras el nacimiento. Se puede considerar, en recién nacidos a término sanos, una estancia hospitalaria reducida (menor a 48h tras el nacimiento), pero esta no es apropiada para todas las madres y todos los recién nacidos. Aquellos recién nacidos dados de alta antes de las 48h del nacimiento deben ser evaluados entre el tercer y el cuarto día de vida.

Palabras clave:
Recién nacido
Alta
Alta neonatal precoz
Abstract

Criteria for newborn hospital discharge have to include physiological stability and family competence to provide newborn care at home. In this document, the Committee of Standards of the Spanish Society of Neonatology reviews the minimum criteria to be met before hospital discharge of a term newborn infant. We include a review of hospital discharge criteria for the late preterm infants, as these infants are often not hospitalised and remain with their mother after birth. A shortened hospital stay (less than 48h after delivery) for healthy term newborns can be considered, but it is not appropriate for every mother and newborn. Newborn infants discharged before 48h of age, should be examined within 3-4 days of life.

Keywords:
Newborn
Discharge
Early neonatal discharge
Texto completo
Introducción

La estancia hospitalaria de la madre y el recién nacido (RN) tiene que tener la duración suficiente para permitir identificar problemas y garantizar que la madre está suficientemente recuperada y preparada para su cuidado y el del RN en el domicilio. Los trastornos cardiopulmonares relacionados con la transición del medio intrauterino al extrauterino, generalmente, se hacen aparentes en las primeras 12h de vida. Sin embargo, otros problemas, como la ictericia, anomalías cardiacas dependientes del ductus, obstrucciones intestinales, etc., pueden llegar a requerir un periodo de observación más prolongado1. La duración de la estancia del binomio madre-RN tras el parto ha disminuido progresivamente en las últimas décadas2; en nuestro medio, en la actualidad, lo habitual es una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48h cuando el parto ha sido vaginal, o de al menos 72-96h cuando el nacimiento ha sido mediante cesárea. Esta práctica es recomendable ya que, en general, es durante dicho periodo cuando algunas enfermedades pueden manifestarse, y además, se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentación, el tránsito intestinal, y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio3.

Los criterios para el alta del RN deben incluir la estabilidad fisiológica, la preparación y competencia de la familia para proporcionar una atención adecuada al RN en el hogar y la garantía de acceso a los recursos del sistema de salud. Una inadecuada evaluación de cualquiera de estas áreas antes del alta puede incrementar el riesgo para el RN y provocar su reingreso hospitalario. En diversos estudios epidemiológicos, la tasa de reingreso se utiliza para determinar si la estancia hospitalaria del RN es adecuada. Sin embargo, tras un alta precoz dicha tasa varía desde una ausencia de incremento a un incremento significativo2,4,5. Estos estudios identifican de forma constante a la ictericia, la deshidratación, las dificultades en la alimentación y las infecciones como las razones más frecuentes que justifican un reingreso del RN6,7. En un segundo escalón se encuentran otros factores de riesgo, como madres primíparas, morbilidad materna asociada, edad gestacional, peso, parto instrumentado y RN pequeño para la edad gestacional1.

Preparación para el alta. La percepción del grado de preparación/capacitación de la familia frecuentemente varía entre pediatras, matronas y las propias madres. Los factores asociados con una percepción de falta de preparación para el alta del RN incluyen: primer hijo, historia materna de enfermedad crónica o tras el parto, enfermedad neonatal durante la primeras horas después del nacimiento, dificultad en la alimentación, antecedente de escaso control prenatal y distocia social. En este sentido, la Academia Americana de Pediatría ha recomendado la utilización de listados de verificación, que ayudan al pediatra en la preparación previa al alta de un RN1,8. La herramienta propuesta por la Academia Americana de Pediatría se centra básicamente en el riesgo de hiperbilirrubinemia grave, disponibilidad de apoyo a la lactancia y coordinación en los cuidados del RN tras el alta. Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a madre e hijo y facilitar su alta simultánea.

En esta revisión analizamos los criterios para el alta de un RN a término sano y aquellos más específicos para el RN prematuro tardío que en la actualidad, frecuentemente, no precisa ingreso hospitalario y se mantiene con su madre. Además, se analizarán los requisitos necesarios para realizar un alta precoz con garantías.

La fuerza de la recomendación se realiza en base a los criterios de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (tabla 1)9.

Tabla 1.

Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención

A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención 
B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención 
C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión 
D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención 
E Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención 
I Existe evidencia insuficiente para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión 

Fuente: Canadian Task Force on Preventive Health Care9.

Recomendaciones en relación con el alta del recién nacido a término sano

La estancia de un RN a término sano debe basarse en la salud de la madre, la salud y la estabilidad del RN, la capacidad y la confianza de la madre para llevar a cabo los cuidados del RN, el apoyo en casa y el acceso a un seguimiento apropiado. Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a la madre y al RN para favorecer la lactancia a demanda y asegurar el alta simultánea.

Algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma precoz (primeras 24-48h tras el nacimiento), aun cuando el RN fuera aparentemente sano al nacimiento y su evolución inicial, normal. Por ello, es recomendable que personal médico especialista en Pediatría realice una exploración antes del alta hospitalaria3.

El establecimiento de una adecuada alimentación durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidratación hipernatrémica que son frecuentes cuando la alimentación es insuficiente10,11. Entre los RN a término sanos, la población de mayor riesgo es la de aquellos nacidos por cesárea y alimentados exclusivamente con lactancia materna12. Dado que el periodo de hospitalización es breve, a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentación está bien instaurada, por lo que es necesario obtener el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento. De esta manera, se puede extremar la vigilancia en aquellos que presenten pérdidas de peso superiores al 10%13.

Como se ha señalado, una de las causas más frecuentes de reingreso es la ictericia6,7. El riesgo de reingreso por ictericia depende de múltiples factores, entre estos, el tiempo de estancia hospitalaria, de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el riesgo de reingreso por ictericia14,15. La combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total sérica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave16, y esta predicción es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina sérica antes del alta con la edad gestacional17. Además, es un hecho constatado que el empleo de programas de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilización de normogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalización por hiperbilirrubinemia grave18. Aun cuando la luz solar puede reducir la bilirrubina total sérica, los riesgos de la exposición solar sobre una superficie de piel amplia para que pudiese ser efectiva no justifica su empleo en nuestro medio y debe ser desaconsejado. No existe evidencia de su beneficio tras la exposición directa o a través de cristal, ni el de la luz ambiental en prevenir o tratar la ictericia neonatal.

Es recomendable el cumplimiento de los siguientes criterios de mínimos previo al alta en un RN a término tras una gestación y un parto sin complicaciones:

  • 1.

    El alta hospitalaria de un RN sano no debería realizarse antes de las 48h del nacimiento si este ha sido por parto vaginal, o de 72-96h si es por cesárea (B).

  • 2.

    Ausencia de evidencia de anormalidad neonatal detectada durante el ingreso hospitalario y la exploración física rutinaria. Dicha exploración debe ser realizada por un médico especialista en Pediatría, al menos una vez, o por parte de un médico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisión de un especialista en Pediatría (B).

  • 3.

    Antes del alta, es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidratación y nutrición, sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por cesárea (B).

  • 4.

    Signos vitales normales y estables durante al menos las 12h previas al alta; temperatura axilar entre 36,5 y 37,4°C, una frecuencia respiratoria inferior a 60rpm con ausencia de otros signos de distrés respiratorio y una frecuencia cardiaca despierto de entre 100 y 160lpm19–21. Una frecuencia cardiaca hasta de 70lpm durante el sueño, sin signos de compromiso circulatorio y con una adecuada respuesta al estímulo, es también aceptable. Una frecuencia cardiaca próxima o por encima del límite superior del rango requiere una mayor evaluación (B).

  • 5.

    El RN presenta diuresis regular y ha eliminado al menos una vez meconio de forma espontánea (B).

  • 6.

    El RN debe haber completado con éxito al menos 2 tomas, habiéndose valorado de forma favorable la coordinación, succión y respiración durante las mismas (B).

  • 7.

    No está indicada la medición rutinaria de la bilirrubina a todos los RN. Si el RN presenta ictericia significativa antes del alta o es dado de alta antes de las 48h (alta neonatal precoz) debe realizarse una medición de la bilirrubina total y enfrentarla a las gráficas de riesgo para valorar si precisa tratamiento con fototerapia. En estas circunstancias se debe programar adecuadamente su seguimiento (B). Se debe identificar y evaluar a los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa22:

    • a.

      Edad gestacional menor de 38 semanas.

    • b.

      Un hermano con ictericia neonatal que requirió fototerapia.

    • c.

      Deseo de la madre de lactancia materna exclusiva.

    • d.

      Ictericia visible en las primeras 24h de vida.

  • 8.

    Se han comprobado los factores de riesgo de infección y, en su caso, se ha evaluado adecuadamente al RN de acuerdo con las guías para el manejo de neonatos con sospecha de sepsis de inicio precoz23 (A).

  • 9.

    Se han revisado las serologías maternas, así como el grupo sanguíneo del RN y el test de Coombs directo1 (B).

  • 10.

    Debido a la modificación del calendario vacunal y retraso de la primera dosis de vacuna frente a la hepatitis B, debe garantizarse una alta cobertura de cribado prenatal a las embarazadas y la vacunación y administración de gammaglobulina en los hijos de madres HBsAg+ en las primeras 24h24 (A).

  • 11.

    Se han realizado los cribados endocrinometabólico25 y auditivo26 según los protocolos específicos establecidos en cada caso (A).

  • 12.

    La madre ha recibido información y entrenamiento para proporcionar los cuidados adecuados al RN1, habiéndose confirmado la adquisición de dichos conocimientos y competencias (B).

  • 13.

    Se han proporcionado instrucciones respecto al seguimiento posterior del RN, recomendando encarecidamente una primera cita en atención primaria a las 72h del alta hospitalaria, idealmente planificada antes del alta entre el centro hospitalario y atención primaria3. Se deben dar instrucciones a seguir en caso de una complicación o emergencia (B).

  • 14.

    Es recomendable confirmar que no se han producido errores de interpretación de la información por barreras idiomáticas o problemas físicos, psíquicos o sensoriales por parte de los familiares3 (B).

  • 15.

    Se ha realizado una valoración de factores de riesgo sociales1. En caso de estar presentes, el alta debe ser retrasada hasta que se hayan podido resolver o se haya establecido un plan que garantice la seguridad del RN (B).

Recomendaciones en relación con el alta del recién nacido prematuro tardío

Los RN prematuros tardíos, con una edad gestacional entre 340 y 366 al nacimiento, son frecuentemente atendidos en unidades de nivel i y permanecen con sus madres tras el nacimiento. Sin embargo, son RN inmaduros desde un punto de vista fisiológico y metabólico. Como consecuencia de ello, presentan un mayor riesgo que los RN a término de desarrollar complicaciones, lo que incrementa la morbimortalidad, así como mayores tasas de reingreso hospitalario durante el periodo neonatal, fundamentalmente por ictericia, dificultades en la alimentación, deshidratación y sepsis27.

Los factores de riesgo de rehospitalización o morbilidad neonatal identificados en esta población incluyen: primer hijo, lactancia materna exclusiva al alta y antecedente de complicaciones maternas durante el parto28,29.

Los criterios y las recomendaciones para el alta de los RN prematuros tardíos son semejantes a los de los RN a término sanos. Sin embargo, debido al mayor riesgo de morbilidad neonatal, los padres de RN prematuros tardíos necesitan instrucciones especiales antes del alta hospitalaria y un seguimiento más estrecho tras esta. Es importante educar a los padres sobre cómo evaluar si la alimentación es adecuada y qué signos vigilar para detectar de forma precoz la deshidratación y la hiperbilirrubinemia. En algunas ocasiones, esta educación puede requerir una hospitalización tras el nacimiento más prolongada. En 2014 el grupo SEN34-36, de la Sociedad Española de Neonatología, elaboró un documento de recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del RN prematuro tardío30. En este sentido, en el presente documento queremos destacar aquellos aspectos relativos al alta de esta población.

Los criterios de mínimos previos al alta son equiparables a los del RN a término sano, si bien es recomendable incidir en los siguientes:

  • 1.

    Se ha determinado de forma adecuada la edad gestacional.

  • 2.

    La duración de la hospitalización al nacimiento debe individualizarse y basarse en la competencia alimentaria, la termorregulación y la ausencia de enfermedad y factores de riesgo sociales. Los RN prematuros tardíos pueden no necesariamente cumplir las competencias para el alta antes de las 48h de vida (B).

  • 3.

    Se ha de garantizar antes del alta un seguimiento médico en atención primaria a las 24-48h de que esta se produzca (B). El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología recomienda mantener un programa de revisiones semanales hasta las 40 semanas de edad posmenstrual.

  • 4.

    Se ha constatado una alimentación adecuada al menos durante 24h, tanto materna como artificial, habiéndose valorado de forma favorable la coordinación, succión y respiración durante estas (B). El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología recomienda que la pérdida de peso no sea superior al 7% del peso de nacimiento durante la hospitalización.

  • 5.

    Se ha realizado una evaluación estrecha de la técnica de lactancia durante el periodo de hospitalización al nacimiento (B).

  • 6.

    Se ha establecido un plan de alimentación y este es entendido por la familia (B).

  • 7.

    Se ha determinado el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. Como se ha señalado, la combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total ayuda a predecir el riesgo de hiperbilirrubinemia grave. En este sentido, es recomendable en esta población, especialmente si están con lactancia materna exclusiva, la realización de una determinación de bilirrubina total antes del alta (B).

  • 8.

    El examen físico del RN ha sido realizado por un médico especialista en Pediatría y revela la ausencia de anomalías que pudieran requerir continuar con la hospitalización (B).

  • 9.

    Se han analizado los posibles factores de riesgo sociales. Cuando dichos factores están presentes, el alta debe retrasarse hasta su resolución o una vez se ha establecido el control por los servicios sociales (B).

  • 10.

    La madre y otros posibles cuidadores han recibido la información y el entrenamiento suficientes para el correcto cuidado del RN tras el alta, atendiendo particularmente a aquellos problemas específicos de los RN prematuros tardíos (B).

  • 11.

    Se ha proporcionado información sobre la prevención de la muerte súbita del lactante (A).

Alta hospitalaria neonatal precoz

A lo largo de las últimas décadas ha ido disminuyendo la duración de la estancia hospitalaria posparto de 8-14 días en 1950 a los 2-4 días actuales en los países de nuestro entorno, de manera que el concepto de alta hospitalaria neonatal precoz ha ido modificándose con el tiempo31. Así, en la actualidad se considera un alta hospitalaria neonatal precoz aquella que se produce entre las 24 y 48h tras el nacimiento, siempre en RN a término, frutos de embarazos y partos no complicados. Se define como alta hospitalaria neonatal muy precoz la que tiene lugar antes de las 24h.

Entre los posibles riesgos potenciales de un alta precoz se han incluido aquellos derivados de la falta de detección de algunas anomalías, la deshidratación hipernatrémica secundaria a una ingesta insuficiente y la ictericia grave. Sin embargo, ningún estudio controlado ha demostrado un mayor riesgo de reingreso, tan solo un estudio retrospectivo canadiense32. Este estudio comparó altas precoces en los años 1989-1990 y 1996-1997 y observó que existía una relación inversa entre los días de estancia y el riesgo de readmisión. Sin embargo, los autores no analizaron la existencia de ningún tipo de asistencia posparto en el domicilio o en la consulta de atención primaria, en los primeros días de vida.

Entre las ventajas de un alta hospitalaria neonatal precoz se ha incluido la mayor satisfacción de los progenitores, además de favorecer el vínculo madre-hijo y la lactancia materna33. En este sentido la decisión clínica de alta debe individualizarse teniendo en cuenta la percepción de la madre sobre su capacidad de asumir el cuidado de su hijo y el suyo propio. Otra ventaja sería la optimización de recursos asistenciales que conlleva el alta precoz. Se han realizado análisis de costes en nuestro medio que demuestran un ahorro del 18-20% en relación con las estancias rutinarias34.

Una característica básica de los programas de alta precoz es la existencia de una atención posparto a la madre y al RN que, idealmente, debería incluir un servicio de visita a domicilio, siendo imprescindible al menos garantizar una visita pediátrica en el hospital o centro de salud a los 3-4 días de edad1,15,31,35,36. En este sentido un estudio demostró que, tras un programa de alta precoz con servicio de visita a domicilio, existía una disminución del número de visitas a urgencias durante los primeros 3 meses respecto al grupo que fue dado de alta de forma rutinaria y que no recibió visita a domicilio37. En cambio, en otros 2 estudios no se objetivaron diferencias entre la visita domiciliaria y la asistencia al centro sanitario al tercer o cuarto día de vida en cuanto a rehospitalizaciones, duración de la lactancia materna y depresión posparto38,39.

Recomendaciones en relación con el alta neonatal precoz:

  • 1.

    El alta neonatal antes de las 48h es factible si se cumplen los siguientes criterios (B):

    • a.

      Ausencia de riesgo familiar, social o medioambiental (madre adolescente, enfermedad mental, historia de violencia familiar durante el embarazo, abuso de drogas, ausencia de apoyos familiares o incapacidad de la madre para proporcionar atención al RN).

    • b.

      Serologías maternas (VIH, hepatitis B y lúes) documentadas.

    • c.

      Nacido a término con peso apropiado para la edad gestacional.

    • d.

      Normalidad en el examen clínico y signos vitales. Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.

    • e.

      Ausencia de riesgo infeccioso que requiera observación.

    • f.

      Capacidad de mantener la temperatura.

    • g.

      Capacidad de alimentarse por vía oral y de coordinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración.

    • h.

      Micción y evacuación de meconio (al menos una deposición de meconio antes del alta).

    • i.

      Si la madre es del grupo 0 o Rh negativa, comprobar que el test de Coombs directo del niño es negativo.

    • j.

      Ausencia de hiperbilirrubinemia significativa.

    • k.

      Realizada la extracción para el cribado endocrinometabólico. Se recomienda realizar, además de la toma antes del alta, otra a los 5-7 días de vida.

    • l.

      Realizado el cribado auditivo.

  • 2.

    Debe existir un protocolo escrito sobre el procedimiento de «alta neonatal precoz» (B).

  • 3.

    Debe valorarse si la madre se siente capaz de cuidar al RN antes de decidir el alta (B).

  • 4.

    La familia tendrá un informe que incluya no solo la asistencia prestada durante la hospitalización, sino además los cuidados y controles programados postalta (B).

  • 5.

    Deberá existir la posibilidad de control pediátrico (centro hospitalario o atención primaria) a los 3-4 días de vida, proporcionándose la cita antes del alta en maternidad (B).

Cuando se solicite el alta antes de las 24h de vida (alta neonatal muy precoz), se informará a los padres de los riesgos del alta en estas circunstancias y se solicitará consentimiento informado firmado.

Conclusiones

El momento del alta hospitalaria de un RN debe ser establecido por un médico especialista en Pediatría, atendiendo a criterios estrictamente clínicos y haciendo partícipe de la decisión a la familia. Es valorable una estancia reducida (inferior a 48h tras el parto) en el caso de RN a término sanos; sin embargo, esta opción no es válida para todas las madres y RN. Además del cumplimiento de una serie de criterios previos al alta, el alta neonatal precoz requiere de la necesidad de un control pediátrico a los 3-4 días de vida, siendo este posible en el centro hospitalario o en atención primaria. La adopción de procesos estandarizados, como listados de verificación (check-list) prealta, puede facilitar una implementación más uniforme de las recomendaciones en los distintos centros sanitarios del país donde se proporcionan cuidados a los RN.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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