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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define &#171;sinusitis&#187; como la inflamaci&#243;n de uno o m&#225;s senos paranasales que ocurre habitualmente como complicaci&#243;n de una infecci&#243;n respiratoria viral de v&#237;as respiratorias altas&#46; Cuando la duraci&#243;n del cuadro es superior a 10 d&#237;as&#44; se presupone una sobreinfecci&#243;n bacteriana&#46; En general&#44; se diagnostica por la cl&#237;nica y&#44; aunque suele ser una enfermedad autolimitada&#44; llega a ser la tercera causa de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en atenci&#243;n primaria &#40;tras la otitis y la amigdalitis&#41;&#44; a pesar de ser un proceso infradiagnosticado y a menudo no registrado&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las controversias sobre la sinusitis abarcan su definici&#243;n e identificaci&#243;n&#44; la implicaci&#243;n de infecciones virales o bacterianas y de factores no infecciosos en su evoluci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico frente a la utilidad de pruebas complementarias y el tratamiento con antibi&#243;ticos y otras medidas coadyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la sistem&#225;tica de otros documentos de consenso&#44; se ha a&#241;adido la fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;A&#58; buena evidencia&#59; B&#58; moderada evidencia&#59; C&#58; poca evidencia&#41; y la calidad de la evidencia cient&#237;fica &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; ensayos controlados aleatorizados&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; estudios bien dise&#241;ados&#44; pero no aleatorizados&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; opiniones de expertos basadas en la experiencia cl&#237;nica o en series de casos&#41; de las medidas propuestas&#44; siguiendo el sistema de calificaci&#243;n de la Infectious Diseases Society of America&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001&#44; la American Academy of Pediatrics &#40;AAP&#41; defini&#243; estos procesos como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis aguda bacteriana&#58; infecci&#243;n bacteriana de los senos paranasales&#44; de duraci&#243;n inferior a 30 d&#237;as y con resoluci&#243;n completa de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis subaguda&#58; infecci&#243;n bacteriana de los senos paranasales de duraci&#243;n entre 30 y 90 d&#237;as&#46; Presenta una microbiolog&#237;a similar a la aguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis aguda recurrente&#58; episodios de infecci&#243;n bacteriana que duran menos de 30 d&#237;as y est&#225;n separados entre s&#237; al menos 10 d&#237;as&#44; durante los cuales el paciente est&#225; asintom&#225;tico&#46; El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses o 4 en 12 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis cr&#243;nica&#58; episodios de inflamaci&#243;n que duran m&#225;s de 90 d&#237;as&#46; Los pacientes mantienen s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; rinorrea&#44; obstrucci&#243;n nasal&#41; residuales persistentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinusitis cr&#243;nica con episodios de sinusitis aguda bacteriana&#58; los pacientes desarrollan nuevos s&#237;ntomas que se resuelven con antibi&#243;tico&#44; mientras que los previos siguen persistiendo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as internacionales de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha adoptado por consenso el t&#233;rmino &#171;rinosinusitis&#187; para referirse a la inflamaci&#243;n aguda&#44; subaguda o cr&#243;nica&#44; con independencia de su causa&#44; puesto que la mucosa rinosinusal es continua y no hay afectaci&#243;n sinusal exclusiva sin participaci&#243;n previa o concomitante de la mucosa nasal&#46; De todas formas&#44; por el momento&#44; se sigue utilizando indistintamente el antiguo t&#233;rmino &#171;sinusitis&#187; para referirse a ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estad&#237;sticas estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la rinosinusitis aguda afecta aproximadamente a 31 millones de personas &#40;adultos y ni&#241;os&#41; por a&#241;o&#44; con implicaciones en la calidad de vida y la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios&#44; y es motivo de una alta prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Se calcula que un 1&#37; de los ni&#241;os padecer&#225;n sinusitis cada a&#241;o y que ello ocasionar&#225; tanto un gasto importante en salud como en consumo de antibi&#243;ticos&#46; Puesto que la neumatizaci&#243;n de algunos senos est&#225; presente desde el nacimiento&#44; puede producirse sinusitis desde la &#233;poca de lactante&#44; pero es un diagn&#243;stico que con frecuencia no consideran los pediatras para los ni&#241;os menores de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no contamos con estad&#237;sticas reales sobre la incidencia de rinosinusitis&#44; pero s&#237; inferimos que la situaci&#243;n es similar a la de otros pa&#237;ses industrializados&#44; y teniendo en cuenta que los ni&#241;os presentar&#225;n unas 3 a 8 infecciones respiratorias al a&#241;o&#44; podemos prever que su impacto en salud y en prescripci&#243;n antibi&#243;tica no es desde&#241;able<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar una serie de aspectos&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la anatom&#237;a y el desarrollo de los senos paranasales en los ni&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el papel de la mucosa nasal en las infecciones virales y bacterianas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los factores predisponentes o agravantes&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los senos paranasales en los ni&#241;os</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos paranasales se dividen en 5 grupos seg&#250;n su localizaci&#243;n y v&#237;a de drenaje&#58; los senos etmoidales anterior y posterior&#44; que drenan en los meatos medio y superior&#44; respectivamente&#59; los 2 senos maxilares&#44; que drenan en el meato medio&#44; y el seno frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos etmoidales son visibles en el momento del nacimiento&#44; crecen r&#225;pidamente hasta los 7 a&#241;os de edad y completan su crecimiento a los 15-16 a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos maxilares est&#225;n neumatizados al nacer&#44; tienen un volumen de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 2 a&#241;os de edad&#44; alcanzan unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a los 9 a&#241;os y finalizan su crecimiento a los 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los senos frontales son indistinguibles de las celdas etmoidales anteriores y crecen tan lentamente que no pueden identificarse anat&#243;micamente antes del a&#241;o de edad&#46; Despu&#233;s del cuarto a&#241;o de vida comienzan a agrandarse y a la edad de 6 a&#241;os pueden identificarse radiol&#243;gicamente en un 20 a un 30&#37; de los ni&#241;os&#46; Contin&#250;an creciendo en la adolescencia y a los 12 a&#241;os m&#225;s del 85&#37; de los ni&#241;os los muestran neumatizados en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seno esfenoidal es apenas una evaginaci&#243;n del receso esfenoetmoidal&#46; A los 7 a&#241;os de edad se ha extendido posteriormente hasta la silla turca y en un 85&#37; de los pacientes de 8 a&#241;os de edad se observa en la TC que est&#225; neumatizado&#46; Completa su crecimiento a los 15 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La mucosa rinosinusal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucosa nasal y de los senos paranasales tiene funciones espec&#237;ficas&#44; como de filtro y calentamiento del aire inspirado y de inmunorrespuesta a los al&#233;rgenos&#44; contaminantes y otras part&#237;culas para proteger la delicada estructura de las v&#237;as respiratorias bajas&#46; Est&#225; demostrada la implicaci&#243;n de la mucosa sinusal en las infecciones virales de v&#237;as respiratorias altas&#44; que en la mayor parte de los casos se resuelven espont&#225;neamente &#40;rinosinusitis viral aguda&#41;&#44; pero en algunos se produce una obstrucci&#243;n del ostium&#44; con absorci&#243;n del ox&#237;geno de la cavidad por presi&#243;n negativa que favorece la aspiraci&#243;n del moco nasofar&#237;ngeo rico en bacterias &#40;rinosinusitis posviral aguda&#41;&#44; contaminando los senos paranasales &#40;est&#233;riles en condiciones normales&#41;&#44; y que si no es eliminado por el aparato mucociliar se produce la multiplicaci&#243;n bacteriana y da lugar a una infecci&#243;n bacteriana de la mucosa sinusal &#40;rinosinusitis bacteriana aguda&#41;&#44; lo cual ocurre en un 6&#37; a un 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores predisponentes o agravantes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n de la mucosa rinosinusal se produce por interacci&#243;n de la noxa atacante &#40;infecciosa o no&#41;&#44; los factores defensivos locales y el sistema del hu&#233;sped&#44; y presenta algunos factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Etiolog&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que van a influir en el desarrollo de la rinosinusits bacteriana incluyen&#44; entre otros&#44; la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea&#44; el estado de vacunaci&#243;n y los tratamientos antibi&#243;ticos previos&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Flora normal de la nasofaringe</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nariz hay una colonizaci&#243;n con flora polimicrobiana que&#44; en estudios realizados en ni&#241;os&#44; se ha observado que incluye <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span> &#40;50-60&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span> no tipificable &#40;40-68&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis &#40;M&#46; catarrhalis&#41;</span> &#40;34-50&#37;&#41; y&#44; en menor medida&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans&#44; Streptococcus pyogenes &#40;S&#46; pyogenes&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los porcentajes son m&#225;s altos en los ni&#241;os adenoamigdalectomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La presencia de esta flora en los ni&#241;os asintom&#225;ticos reafirma la poca fiabilidad de los cultivos de meato en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bacterias implicadas en la rinosinusitis aguda</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las infecciones sinusales son virales y solo una peque&#241;a proporci&#243;n desarrolla una infecci&#243;n bacteriana secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Rinovirus&#44; influenza y parainfluenza son las causas m&#225;s comunes de rinosinusitis aguda&#46; Los senos paranasales son est&#233;riles en condiciones fisiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que los cultivos de muestras de senos paranasales tomadas mediante punci&#243;n ser&#237;an los m&#225;s adecuados para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; En los escasos estudios realizados en ni&#241;os mediante esta t&#233;cnica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se a&#237;sla en un 35 a un 42&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> en un 21 a un 28&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catharralis</span> en un 21 a un 28&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> en un 3 a un 7&#37;&#44; y microorganismos anaerobios &#40;en procesos cr&#243;nicos y odontog&#233;nicos&#41; en un 3 a un 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; A su vez&#44; es posible la coinfecci&#243;n bacteriana y la implicaci&#243;n de diferentes bacterias en la enfermedad polisinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Impacto de la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay trabajos que han valorado las implicaciones microbiol&#243;gicas que la implantaci&#243;n de las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas ha tenido en la etiolog&#237;a de las infecciones respiratorias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os se observa una disminuci&#243;n de la colonizaci&#243;n nasal y orofar&#237;ngea por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; con un aumento relativo de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad de grupo debida a la vacunaci&#243;n se manifiesta en la etiolog&#237;a de la sinusitis en los adultos&#44; con una disminuci&#243;n del 10&#37; en los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y un cambio en los serotipos detectados&#44; as&#237; como un aumento del 6&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario estudiar el efecto que tendr&#225; la implantaci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente sobre la rinosinusitis&#44; ya que los estudios publicados se refieren a la heptavalente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resistencia antibi&#243;tica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> a la penicilina se encuentra entre el 10 y el 30&#37;&#44; y a los macr&#243;lidos en torno al 25&#37;&#44; con variaciones geogr&#225;ficas y modificaciones secundarias a la implantaci&#243;n de las vacunas&#44; en el sentido de una disminuci&#243;n de las resistencias a las penicilinas tras la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente &#40;esta vacuna no est&#225; incluida en el calendario vacunal unificado presentado por el Ministerio de Sanidad&#44; pero s&#237; lo est&#225; en las recomendaciones del Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;25</span></a>&#41;&#46; La resistencia a los macr&#243;lidos ha ido experimentando un descenso&#44; del 26&#44;4 al 20&#37;&#44; mientras que la resistencia al levofloxacino ha pasado del 0&#44;1 al 1&#44;3&#37; &#40;2007&#41;&#44; ambas asociadas al uso de estos antibi&#243;ticos &#40;disminuci&#243;n y aumento&#44; respectivamente&#41;&#46; La producci&#243;n de betalactamasas por parte de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> ha decrecido en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; del 33 al 17&#44;4&#37;&#44; tendencia de descenso que se mantiene&#44; con una aparici&#243;n paulatina de cepas resistentes a la ampicilina por un mecanismo diferente de la producci&#243;n de betalactamasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Del 90 al 100&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span> siguen siendo productoras de betalactamasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cl&#237;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes de la rinosinusitis bacteriana son la congesti&#243;n nasal&#44; habitualmente bilateral&#44; la rinorrea de cualquier tipo&#44; consistencia y color&#44; y la tos persistente&#44; que puede empeorar por la noche&#46; Puede haber v&#243;mitos&#44; ocasionados por la rinorrea posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otros s&#237;ntomas son dolor facial o sensaci&#243;n de presi&#243;n&#44; que puede localizarse en la arcada dental&#44; en la mand&#237;bula superior&#44; en los ojos&#44; en la frente o en la hemicara&#44; y aumentar al inclinar la cabeza hacia delante &#40;siendo el dolor en general menos prevalente en los ni&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede haber hiposmia o anosmia&#44; e inflamaci&#243;n periocular&#46; En los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os es posible que los s&#237;ntomas sean m&#225;s inespec&#237;ficos&#44; como irritabilidad o poco apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En los preescolares puede percibirse halitosis&#44; otalgia y odinofagia&#44; as&#237; como sibilancias&#46; La cefalea podr&#237;a ser el &#250;nico s&#237;ntoma en algunos casos &#40;esfenoiditis&#41;&#44; pero tanto esta como el dolor facial aislados sin otros s&#237;ntomas no suelen ser datos espec&#237;ficos de sinusitis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas que har&#237;an sospechar la aparici&#243;n de complicaciones son el edema periorbital&#44; las alteraciones de la movilidad ocular&#44; la reaparici&#243;n de la fiebre&#44; la cefalea importante&#44; los v&#243;mitos&#44; la alteraci&#243;n del estado mental&#44; las convulsiones&#44; la focalidad neurol&#243;gica y los s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de una rinosinusitis bacteriana requiere el aislamiento de &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> unidades formadoras de colonias en una muestra obtenida mediante punci&#243;n del seno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; pero este procedimiento no se realiza &#40;ni debe realizarse&#41; sistem&#225;ticamente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sinusitis bacteriana debe establecerse seg&#250;n criterios cl&#237;nicos y reservar la realizaci&#243;n de pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones&#44; mala respuesta al tratamiento&#44; procesos recurrentes o situaciones cl&#237;nicas especiales&#44; como inmunodepresi&#243;n o enfermedad grave de base&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico se definen 3 formas de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas catarrales prolongados&#58; congesti&#243;n o rinorrea&#44; tos&#44; o ambos&#44; que persisten sin mejor&#237;a durante m&#225;s de 10 d&#237;as y menos de 30 d&#237;as &#40;IIB&#41;&#46; La rinorrea puede ser acuosa&#44; mucosa o purulenta&#44; y la tos seca o productiva&#44; que es frecuente que empeore por la noche&#46; Esta ser&#237;a la forma de presentaci&#243;n de la mayor&#237;a de las sinusitis agudas bacterianas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio brusco de s&#237;ntomas m&#225;s graves&#44; fundamentalmente fiebre alta &#40;&#8805; 39&#176;C&#41; que dura m&#225;s de 3 o 4 d&#237;as y rinorrea purulenta &#40;IIB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento de los s&#237;ntomas en la evoluci&#243;n de un catarro com&#250;n&#44; con aumento de la rinorrea&#44; tos diaria&#44; aparici&#243;n o reaparici&#243;n de fiebre&#44; en especial si este empeoramiento se produce a partir de los 6 o 7 d&#237;as de evoluci&#243;n &#40;IIB&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 70&#37; de los catarros comunes en los escolares&#44; a los 10 d&#237;as de evoluci&#243;n se mantiene alg&#250;n s&#237;ntoma&#44; pero se ha producido una mejor&#237;a de todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as &#40;americanas y europeas&#41; coinciden en que son fundamentalmente la persistencia&#44; la gravedad y el empeoramiento de la sintomatolog&#237;a catarral las claves diagn&#243;sticas del proceso&#46; Sin embargo&#44; advierten sobre la imposibilidad de diferenciar con seguridad&#44; por criterios cl&#237;nicos&#44; la rinosinusitis viral de la bacteriana&#44; lo que supone una dificultad a la hora de seleccionar a los pacientes que podr&#237;an recibir tratamiento antibi&#243;tico y evaluar los resultados de este&#44; sobre todo por la falta de criterios unificados a la hora de incluir a los pacientes en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele ayudar en el diagn&#243;stico&#44; porque los posibles hallazgos pueden estar ausentes&#44; son poco espec&#237;ficos y no diferencian entre causa viral o bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Puede verse la mucosa nasal eritematosa o p&#225;lida&#44; rinorrea en las fosas nasales&#44; moco en la pared posterior de la faringe y eritema far&#237;ngeo y timp&#225;nico&#46; En ocasiones&#44; se observar una inflamaci&#243;n periorbital blanda y no dolorosa&#46; Es posible que haya dolor a la palpaci&#243;n frontal y maxilar&#44; pero la sensibilidad facial es una prueba poco sensible y espec&#237;fica&#46; La presencia de halitosis en ausencia de faringitis&#44; cuerpo extra&#241;o o mala higiene dental&#44; puede hacer sospechar una sinusitis&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pruebas complementarias</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; indicada la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de an&#225;lisis de laboratorio para el diagn&#243;stico de rinosinusitis aguda no complicada&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pruebas de imagen</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a convencional de senos ha sido tradicionalmente una herramienta para el diagn&#243;stico&#44; pero en pediatr&#237;a es una prueba complementaria que&#44; aunque sensible&#44; es poco espec&#237;fica&#46; Los signos que con m&#225;s frecuencia se observan son la opacificaci&#243;n de los senos y una hipertrofia de la mucosa de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero tienen escaso valor predictivo positivo porque son habituales en los ni&#241;os sanos o con resfriado com&#250;n&#44; rinosinusitis viral o rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Un 35 a un 50&#37; de los ni&#241;os sanos de 1 a 9 a&#241;os de edad&#44; y hasta el 97&#37; de los pacientes con un cuadro catarral concomitante o reciente&#44; presentan falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El nivel hidroa&#233;reo&#44; de mayor especificidad&#44; es un hallazgo poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; La radiolog&#237;a en general solo deber&#237;a considerarse en situaciones de fracaso terap&#233;utico o de cl&#237;nica grave con sospecha de complicaciones intracraneales&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es m&#225;s fiable&#44; pero tambi&#233;n puede estar alterada en los ni&#241;os con un cuadro catarral leve y sin criterios cl&#237;nicos de sinusitis&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones requiere sedaci&#243;n y la irradiaci&#243;n necesaria supera a la de la radiolog&#237;a simple&#46; Sin embargo&#44; si es necesaria alguna prueba de imagen&#44; es la que ofrece un mejor rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La TC debe hacerse urgentemente en caso de proptosis&#44; alteraci&#243;n del movimiento ocular o de la visi&#243;n&#44; cefalea intensa&#44; v&#243;mitos repetidos&#44; convulsiones o alteraci&#243;n del sensorio&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; tiene un alto coste y a menudo tambi&#233;n requiere sedaci&#243;n&#46; Define peor que la TC la estructura &#243;sea del complejo osteomeatal y tambi&#233;n muestra alteraciones en cuadros catarrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; pero es m&#225;s sensible en la detecci&#243;n precoz de complicaciones intracraneales&#44; en la diferenciaci&#243;n entre inflamaci&#243;n y tumor&#44; y en la sinusitis cr&#243;nica mic&#243;tica &#40;muy rara en los ni&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que las t&#233;cnicas de imagen no est&#225;n indicadas en el estudio de la sinusitis aguda pedi&#225;trica no complicada y deber&#237;an reservarse para la sinusitis persistente&#44; recurrente o cr&#243;nica&#44; y ante la sospecha de una complicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia sinusal ha mostrado una adecuada correlaci&#243;n con los hallazgos de la TC&#44; pero no es una t&#233;cnica utilizable de manera sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transiluminaci&#243;n o diafanoscopia es muy poco fiable en pediatr&#237;a&#44; pues los senos son de peque&#241;o tama&#241;o y los hallazgos resultan dif&#237;ciles de valorar&#44; y en cualquier caso solo aplicables a los senos maxilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a port&#225;til de senos paranasales es mucho m&#225;s prometedora&#44; pero a&#250;n poco conocida y practicada&#46; Es una exploraci&#243;n r&#225;pida&#44; simple y de car&#225;cter no invasivo&#46; El procedimiento es indoloro&#44; puede repetirse ilimitadamente&#44; es de interpretaci&#243;n sencilla y no irradia al ni&#241;o&#46; Esta t&#233;cnica&#44; en manos expertas&#44; ha demostrado una sensibilidad &#40;&#62; 86&#37;&#41; y una especificidad &#40;&#62; 96&#37;&#41; muy superiores a las de la radiolog&#237;a para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n tiene sus limitaciones&#58; no sirve para el diagn&#243;stico de la sinusitis etmoidal ni esfenoidal y el coste del utillaje dificulta su incorporaci&#243;n sistem&#225;tica a la consulta del pediatra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se establece con los siguientes cuadros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catarro com&#250;n y rinitis aguda&#58; suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor duraci&#243;n&#44; y la tos y la rinorrea mejoran desde el quinto o el sexto d&#237;a de evoluci&#243;n&#46; En la sinusitis no se produce esta mejor&#237;a&#44; puede haber afectaci&#243;n general y la fiebre&#44; si la hay&#44; as&#237; como el resto de los s&#237;ntomas&#44; son m&#225;s intensos y prolongados&#46; Puede ser dif&#237;cil diferenciar la sinusitis de los procesos catarrales recurrentes&#44; tan frecuentes en los ni&#241;os&#44; si bien en estos debe haber intervalos libres de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos que cursan con obstrucci&#243;n&#44; secreci&#243;n nasal y tos persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;47&#44;48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecciones que cursen con dolor facial o craneal&#44; como cefalea tensional&#44; dolor de origen dental&#44; dolor facial neurop&#225;tico at&#237;pico y disfunci&#243;n temporo-mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Ante cuadros recurrentes o evoluciones at&#237;picas&#44; deben excluirse factores predisponentes y enfermedades de base &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para la derivaci&#243;n hospitalaria se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Complicaciones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones se presentan en un 3&#44;7 a un 11&#37; de las sinusitis agudas bacterianas&#44; y se dividen en orbitarias &#40;60-70&#37;&#41;&#44; intracraneales &#40;15-20&#37;&#41; y &#243;seas &#40;5-10&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n orbitaria se produce con m&#225;s frecuencia entre los 3 y los 6 a&#241;os de edad&#44; y las complicaciones intracraneales son m&#225;s habituales en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la rinosinusitis aguda es la celulitis periorbitaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Complicaciones orbitarias</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n de la infecci&#243;n a la &#243;rbita se produce con facilidad directamente a trav&#233;s de la l&#225;mina papir&#225;cea&#44; que es muy fina y a veces dehiscente&#59; tambi&#233;n puede extenderse por v&#237;a venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de las complicaciones orbitarias la realizaron Chandler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> en 1970&#44; con un sistema que organiza los modelos t&#237;picos de la afectaci&#243;n orbitaria en una progresi&#243;n l&#243;gica de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Es importante saber que las complicaciones orbitarias en los ni&#241;os pueden producirse sin dolor&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Celulitis periorbitaria o preseptal</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la inflamaci&#243;n del p&#225;rpado y de la conjuntiva&#44; que afecta al tejido anterior al tabique orbitario y en la TC se ve f&#225;cilmente como una inflamaci&#243;n de tejidos blandos&#46; Se produce con frecuencia como complicaci&#243;n de una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas&#44; una dacriocistitis o una infecci&#243;n de la piel&#44; y de una sinusitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Cursa con edema palpebral&#44; eritema y fiebre&#46; No se asocia a proptosis ni hay limitaci&#243;n de la movilidad ocular&#46; Normalmente&#44; responde bien al tratamiento antibi&#243;tico&#44; pero si no se trata precozmente puede extenderse m&#225;s all&#225; del tabique orbitario&#46; En la mayor&#237;a de las situaciones&#44; la celulitis preseptal es un diagn&#243;stico cl&#237;nico y no precisa la realizaci&#243;n de una TC para su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Celulitis orbitaria o postseptal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrolla a medida que los cambios inflamatorios afectan a la &#243;rbita&#44; con aparici&#243;n de edema conjuntival&#44; proptosis y una movilidad ocular reducida y dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n requiere un tratamiento intensivo con antibioticoterapia por v&#237;a intravenosa&#44; as&#237; como excluir mediante TC un absceso subperi&#243;stico u orbitario&#46; En caso de sospecha de complicaci&#243;n intracraneal&#44; deber&#225; completarse el estudio con una RM&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Absceso subperi&#243;stico y orbitario</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso subperi&#243;stico se forma entre la peri&#243;rbita y los senos paranasales&#44; localizado en la parte m&#225;s externa de los m&#250;sculos oculares&#46; Los signos cl&#237;nicos son edema&#44; eritema&#44; equimosis y proptosis&#44; con limitaci&#243;n de la movilidad &#40;oftalmoplej&#237;a&#41; y disminuci&#243;n de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso orbitario es intraconal&#44; limitado por los m&#250;sculos rectos y las membranas que los unen y la c&#225;psula de Tenon&#46; Habitualmente&#44; se produce en casos de retraso en el diagn&#243;stico o en pacientes inmunodeprimidos&#44; con una frecuencia que oscila entre el 8 y el 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay un absceso&#44; confirmado con una TC&#44; y p&#233;rdida visual progresiva o ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nica tras 48 h de tratamiento por v&#237;a intravenosa&#44; est&#225; indicado el drenaje orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Debe hacerse un seguimiento oftalmol&#243;gico de la agudeza visual&#44; y podr&#225; cambiarse a antibioticoterapia por v&#237;a oral cuando el paciente est&#233; afebril m&#225;s de 48 h y haya una resoluci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas oftalmol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consensos actuales recomiendan que las celulitis preseptales y orbitarias se traten inicialmente con antibioticoterapia&#44; mientras que los abscesos subperi&#243;sticos e intraorbitarios precisan tratamiento quir&#250;rgico&#44; habitualmente mediante endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay estudios recientes que demuestran buenos resultados con antibi&#243;ticos por v&#237;a intravenosa en ni&#241;os con abscesos subperi&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; siempre que se cumplan las siguientes condiciones&#58; mejor&#237;a cl&#237;nica en 24 a 48 h&#44; ausencia de disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; absceso subperi&#243;stico peque&#241;o &#40;&#60; 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; localizado medialmente&#44; ausencia de afectaci&#243;n sist&#233;mica y edad entre 2 y 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento no antibi&#243;tico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de vitamina C&#44; cinc&#44; equin&#225;cea&#44; descongestivos&#44; antihistam&#237;nicos sist&#233;micos y mucol&#237;ticos no se recomienda en las &#250;ltimas revisiones por falta de efectividad o por posible toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones salinas isot&#243;nicas o hipert&#243;nicas producen una mejor&#237;a subjetiva de los s&#237;ntomas y del aclaramiento mucociliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#44; mejoran la eliminaci&#243;n de secreciones y evitan la formaci&#243;n de costras&#44; pero los datos son limitados para hacer una recomendaci&#243;n con suficiente nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los corticoides por v&#237;a oral como adyuvantes de los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral son efectivos a corto plazo para el alivio de los s&#237;ntomas en la sinusitis aguda&#46; Sin embargo&#44; los datos son limitados y no hay estudios de calidad que justifiquen su uso&#44; ni en monoterapia ni como tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides intranasales parecen tener alguna utilidad junto con los antibi&#243;ticos&#44; sobre todo en estudios realizados en adultos&#44; y podr&#237;an ser beneficiosos en los ni&#241;os con rinitis al&#233;rgica de base&#44; pero son necesarios m&#225;s estudios que avalen su verdadera utilidad en la sinusitis pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antibi&#243;tico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001&#44; la AAP recomend&#243; el uso de antibi&#243;ticos en la sinusitis aguda bacteriana&#44; aunque su eficacia en cuanto al control de los s&#237;ntomas&#44; y sobre todo respecto a la prevenci&#243;n de las posibles complicaciones de la enfermedad&#44; es a&#250;n muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34&#44;70&#8211;75</span></a>&#46; La curaci&#243;n espont&#225;nea de la sinusitis aguda no complicada es alta &#40;60-80&#37;&#41;&#44; por lo que actualmente la tendencia es recomendar la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos solo para los casos persistentes o complicados&#46; El grupo de consenso recomienda iniciar el tratamiento antibi&#243;tico siempre que se cumplan los criterios diagn&#243;sticos de sinusitis bacteriana &#40;v&#233;ase el apartado &#171;Diagn&#243;stico&#187;&#41;&#44; a excepci&#243;n de los ni&#241;os que&#44; aun manteniendo s&#237;ntomas durante al menos 10 d&#237;as&#44; muestran una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable&#46; En este supuesto&#44; la actitud ser&#237;a expectante&#44; con vigilancia cl&#237;nica y tratamiento sintom&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Tratamiento de elecci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n en nuestro medio es la amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#44; que tiene una buena actividad frente al neumococo&#44; la bacteria con m&#225;s frecuencia implicada y la que produce una tasa m&#225;s alta de complicaciones&#46; En &#225;reas con altas coberturas de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica se ha observado una disminuci&#243;n en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por el neumococo y un aumento de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipificable y de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&#46; En esta situaci&#243;n puede utilizarse como alternativa amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; ya que la mayor&#237;a de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span> y del 10 al 20&#37; de los de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> son productores de betalactamasas&#46; La amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico tambi&#233;n se recomienda en sinusitis con riesgo de complicaciones&#44; cuando se desee cubrir todas las situaciones&#58; ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; sinusitis frontales o esfenoidales&#44; sinusitis etmoidales complicadas&#44; pacientes con s&#237;ntomas muy intensos o prolongados &#40;m&#225;s de un mes&#41;&#44; pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades cr&#243;nicas&#44; o no respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la dosis recomendada de amoxicilina &#40;tanto sola como asociada a &#225;cido clavul&#225;nico&#41; es de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 8 h&#44; ya que las tasas de resistencia del neumococo a la penicilina son superiores al 10&#37;&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento alternativo</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cefalosporinas por v&#237;a oral de segunda generaci&#243;n &#40;cefuroxima axetilo&#41; y de tercera generaci&#243;n &#40;cefpodoxima proxetilo y ceftibuteno&#41;&#44; y las fluoroquinolonas&#44; tambi&#233;n han resultado eficaces en diversos estudios&#44; pero los resultados no han sido superiores a los conseguidos con amoxicilina o su asociaci&#243;n a &#225;cido clavul&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#44; por lo que deber&#237;an restringirse para pacientes con alergia de tipo no <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina&#46; Aunque los macr&#243;lidos no son una buena opci&#243;n terap&#233;utica por su alto porcentaje de resistencias &#40;25-30&#37;&#41;&#44; en caso de alergia inmediata o acelerada &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; sin afectaci&#243;n grave pueden usarse y preservar otras opciones terap&#233;uticas&#46; Otra opci&#243;n en estos pacientes con s&#237;ntomas leves es la observaci&#243;n estrecha sin antibioticoterapia&#46; Como &#250;ltima opci&#243;n&#44; en este grupo especial de ni&#241;os con alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> grave a la penicilina y mala respuesta al tratamiento con macr&#243;lidos&#44; podr&#237;a emplearse levofloxacino&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Duraci&#243;n de la antibioticoterapia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico de 7 a 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;32</span></a>&#59; la pauta m&#225;s aconsejada es de 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77&#44;81&#44;82</span></a>&#46; Algunos pacientes con respuesta m&#225;s lenta requieren un tratamiento m&#225;s largo&#44; y entonces se recomienda prolongarlo hasta 7 d&#237;as despu&#233;s de la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; En determinados casos &#40;ni&#241;os con respuesta parcial&#41; puede prolongarse hasta 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;81</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Actitud recomendada en caso de fracaso terap&#233;utico</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un tratamiento adecuado&#44; en 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h los ni&#241;os suelen quedar afebriles&#44; y la tos y la rinorrea disminuyen paulatinamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;82</span></a>&#46; Si no es as&#237;&#44; deben replantearse el diagn&#243;stico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;82</span></a>&#46; Las principales causas de fracaso del tratamiento&#44; una vez asegurado su correcto cumplimiento&#44; son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> microorganismo resistente al antibi&#243;tico utilizado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> desarrollo de complicaciones&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> causa no infecciosa &#40;cuerpos extra&#241;os intranasales&#44; malformaciones estructurales o alergia&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> excepcionalmente&#44; enfermedades cr&#243;nicas o inmunodeficiencias&#46; Si se sospecha que se trata de un microorganismo resistente&#44; es conveniente modificar el tratamiento emp&#237;rico y a&#241;adir un antimicrobiano eficaz frente a bacterias productoras de betalactamasas o contra neumococos con alta resistencia a la penicilina&#58; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico e incluso una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;ceftriaxona intramuscular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Criterios de hospitalizaci&#243;n y selecci&#243;n de la antibioticoterapia emp&#237;rica por v&#237;a intravenosa</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con aspecto s&#233;ptico&#44; afectaci&#243;n del estado general&#44; fracaso persistente del tratamiento por v&#237;a oral o con complicaciones &#40;valorable en celulitis preseptal&#41; deben ser hospitalizados y tratados por v&#237;a parenteral con alguno de los siguientes antibi&#243;ticos&#58; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; cefotaxima o ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;82</span></a>&#46; Se recomienda realizar pruebas de imagen para confirmar el diagn&#243;stico y una evaluaci&#243;n por el especialista en otorrinolaringolog&#237;a&#46; Ante la sospecha de complicaciones intracraneales con posible presencia de microorganismos anaerobios&#44; debe asociarse cefotaxima con metronidazol&#46; En caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina&#44; levofloxacino asociado a metronidazol puede ser una opci&#243;n en los pacientes graves&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Protocolo de tratamiento</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento m&#233;dico no antibi&#243;tico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analgesia&#58; recomendado &#40;IA&#41;&#44; con ibuprofeno o paracetamol por v&#237;a oral a las dosis habituales&#46; El ibuprofeno muestra un mejor perfil de actuaci&#243;n debido a su doble acci&#243;n analg&#233;sica y antiinflamatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavados con soluci&#243;n salina&#58; prueba terap&#233;utica recomendada &#40;IIB&#41;&#46; Se trata de un tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoterapia intranasal&#58; recomendado en ni&#241;os con base de rinitis al&#233;rgica &#40;IIIC&#41;&#59; prueba terap&#233;utica en ni&#241;os sin base al&#233;rgica &#40;IIIC&#41;&#44; sobre todo en la opci&#243;n de observaci&#243;n sin antibi&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucol&#237;ticos&#44; descongestivos y antihistam&#237;nicos&#58; no recomendados &#40;IA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observaci&#243;n sin antibi&#243;ticos&#58; se recomienda no iniciar la antibioticoterapia en los ni&#241;os que&#44; a pesar de tener s&#237;ntomas durante m&#225;s de 10 d&#237;as&#44; presentan una clara evoluci&#243;n favorable&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span></span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a oral&#44; recomendado en el resto de los pacientes &#40;IIB&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elecci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 8 h durante 10 d&#237;as &#40;IIB&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; sinusitis esfenoidal o frontal&#44; celulitis preseptal incipiente&#44; inmunodeprimidos o con enfermedad importante de base&#44; s&#237;ntomas muy intensos o prolongados &#40;m&#225;s de un mes&#41; y cuando no se objetive respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;8&#47;1&#41; en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 8 h&#44; durante 10 d&#237;as &#40;IIB&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con alergia retardada a la penicilina &#40;reacci&#243;n no anafil&#225;ctica&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefpodoxima proxetilo en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 12 h durante 10 d&#237;as &#40;IIB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftibuteno en dosis de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a cada 24 h &#40;m&#225;ximo 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41;&#44; durante 5 a 10 d&#237;as &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefuroxima axetilo en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 12 h&#44; durante 10 d&#237;as &#40;IIB&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con alergia inmediata o acelerada a penicilina &#40;reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar especialmente la posibilidad de vigilancia cl&#237;nica sin antibioticoterapia &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos no graves&#44; claritromicina en dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 12 h &#40;IIIC&#41;&#44; o azitromicina en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 24 h&#44; durante 3 d&#237;as&#44; o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a el primer d&#237;a y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a durante 4 d&#237;as m&#225;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos graves o si han fracasado los macr&#243;lidos&#44; levofloxacino en dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 12 o 24 h&#44; durante 10 d&#237;as &#40;uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#41; &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os con mala tolerancia oral inicial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftriaxona intramuscular en dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 1 a 3 d&#237;as&#44; seguida de una de las anteriores pautas &#40;en funci&#243;n del caso&#41; hasta completar 10 d&#237;as &#40;IIIC&#41;&#46; La ceftriaxona es un f&#225;rmaco de dispensaci&#243;n hospitalaria&#44; por lo que el paciente debe ser remitido para valorar su administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span></span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud recomendada en caso de fracaso terap&#233;utico tras 48 a 72 h de recibir una antibioticoterapia inicial correcta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico diferencial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causa no infecciosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencias&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar pruebas radiol&#243;gicas si se sospechan complicaciones &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio de antibioticoterapia por v&#237;a oral emp&#237;rica&#44; seg&#250;n la elecci&#243;n inicial &#40;IIB&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 8 h si se inici&#243; tratamiento con amoxicilina &#40;IIB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cefalosporinas orales &#40;cefuroxima y ceftibuteno&#41; no aportan beneficios respecto a la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; por lo que en este consenso no se recomiendan en caso de fracaso del tratamiento inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levofloxacino en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas en ni&#241;os de 6 meses a 5 a&#241;os de edad&#44; y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por dosis cada 24 h en los mayores de 5 a&#241;os &#40;dosis m&#225;xima&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#41; en caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina &#40;anafilaxia&#41; si no ha sido efectivo el tratamiento con macr&#243;lidos &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que no han mejorado con las pautas anteriormente descritas deben ser remitidos al hospital para recibir ceftriaxona intramuscular&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span></span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de derivaci&#243;n y tratamiento hospitalario&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de hospitalizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto s&#233;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n del estado general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso persistente de 2 ciclos de tratamiento oral &#40;criterio de valoraci&#243;n hospitalaria con o sin ingreso&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones &#40;con la posible excepci&#243;n de la celulitis preseptal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entorno familiar de riesgo que no garantice el cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas radiol&#243;gicas recomendadas &#40;IIB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por especialistas en otorrinolaringolog&#237;a y en oftalmolog&#237;a en caso de celulitis orbitaria o periorbitaria &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento por v&#237;a intravenosa &#40;IIB&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 6 h &#40;IIB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefotaxima en dosis de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 6 u 8 h &#40;IIB&#41;&#44; o ceftriaxona en dosis de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 12 o 24 h &#40;IIIC&#41;&#44; si el paciente hab&#237;a recibido previamente amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levofloxacino en dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 h en ni&#241;os de 6 meses a 5 a&#241;os de edad&#44; y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por dosis cada 24 h en los mayores de 5 a&#241;os &#40;dosis m&#225;xima&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#41; &#40;IIIC&#41;&#44; en caso de alergia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a la penicilina&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha una complicaci&#243;n intracraneal y en caso de riesgo de microorganismos anaerobios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir metronidazol al tratamiento con cefotaxima &#40;o levofloxacino en los pacientes al&#233;rgicos&#41;&#44; en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartidos cada 6 h &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el fracaso de la antibioticoterapia por v&#237;a intravenosa&#44; debe valorarse la presencia de complicaciones junto con el especialista en otorrinolaringolog&#237;a y un experto en infectolog&#237;a pedi&#225;trica&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflicto de intereses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Martinez&#44; Baquero&#44; Calvo&#44; de la Flor&#44; Alfayate&#44; Cilleruelo y Moraga han colaborado como ponentes en conferencias o investigadores en estudios patrocinados por alguno de los siguientes&#58; Wyeth&#47;Pfizer&#44; Sanofi-Pasteur-MSD&#44; GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#44; Crucell&#44; Esteve&#44; Abbvie y Astra-Z&#233;neca&#46; El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deterioro de la funci&#243;n mucociliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pat&#243;genos bacterianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sobreinfecci&#243;n por bacterias de la flora respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alergia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n e inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrofia adenoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reservorio bacteriano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poluci&#243;n y tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irritantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anomal&#237;as estructurales&#58; desviaci&#243;n del tabique&#44; anomal&#237;as de las paredes nasales&#44; hipoplasia del seno maxilar&#44; atresia de coanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro de la funci&#243;n mucosa y de la ventilaci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflujo nasofar&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit de IgA y de subclases de IgG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades cr&#243;nicas&#58; discinesia ciliar&#44; s&#237;ndrome de Kartagener&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro de la funci&#243;n mucociliar y de la calidad del moco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinitis al&#233;rgica&#58; suelen predominar los s&#237;ntomas nasales&#44; salvo que tambi&#233;n se asocie asma&#44; y su inicio no va precedido de un cuadro infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo extra&#241;o nasal&#58; suele asociar obstrucci&#243;n y rinorrea purulenta y maloliente unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis coanal unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoiditis&#47;tonsilitis&#58; cursa con obstrucci&#243;n&#44; respiraci&#243;n bucal&#44; ruidos nasales y voz nasal&#46; Cl&#237;nicamente es muy dif&#237;cil diferenciar ambas enfermedades y&#44; adem&#225;s&#44; pueden coexistir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#243;lipos nasales&#58; ante su presencia debe descartarse fibrosis qu&#237;stica o sinusitis f&#250;ngica al&#233;rgica&#44; especialmente si son bilaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones del tabique&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores &#40;raros&#41;&#58; habitualmente producen s&#237;ntomas cr&#243;nicos unilaterales&#44; pueden producir secreci&#243;n sanguinolenta e inflamaci&#243;n facial unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos como equivalente de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquitis bacteriana causada por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis</span>&#58; caracterizada por 2 a 4 semanas de tos que evoluciona favorablemente con tratamiento antibi&#243;tico en 2 semanas y en ausencia de diagn&#243;sticos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos ferina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras causas de tos prolongada&#44; incluyendo tuberculosis y reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sospecha de complicaci&#243;n&#58; aspecto s&#233;ptico&#44; fiebre alta&#44; cefalea intensa&#44; edema orbitario&#44; inflamaci&#243;n frontal&#44; alteraciones visuales&#44; desplazamiento del globo ocular&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; confusi&#243;n&#44; signos men&#237;ngeos&#44; focalidad neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No respuesta al tratamiento prolongado&#44; paciente inmunodeprimido o con enfermedad de base&#44; o sospecha de pat&#243;genos inusuales o resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Programada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Defectos anat&#243;micos&#44; episodios recurrentes&#44; sinusitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones orbitarias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Celulitis periorbitaria &#40;preseptal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema del p&#225;rpado superior sin cambios visuales o extraoculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Celulitis orbitaria &#40;postseptal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema palpebral y periorbitario&#44; proptosis&#44; quemosis&#44; movimientos extraoculares limitados o no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Absceso subperi&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desplazamiento del globo ocular hacia abajo y lateralmenteAfectaci&#243;n de los movimientos extraoculares y de la agudeza visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Absceso orbitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proptosis graveOftalmoplej&#237;a completa&#44; afectaci&#243;n de la agudeza visual que puede progresar a ceguera irreversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis del seno cavernoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor orbitario&#44; equimosis&#44; proptosis&#44; sepsis&#44; oftalmoplej&#237;aPuede progresar al ojo contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras complicaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocraneales&#58; absceso epidural o subdural&#44; absceso cerebral&#44; meningitis&#44; cerebritis y trombosis del seno cavernoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre alta&#44; cefalea intensa&#44; signos de afectaci&#243;n intracraneal &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; signos men&#237;ngeos y alteraci&#243;n de la consciencia&#41;En la trombosis del seno cavernoso&#44; proptosis bilateral&#44; exoftalmos&#44; neuralgia del nervio oft&#225;lmico&#44; cefalea retrocular&#44; oftalmoplej&#237;a completa&#44; papiledema&#44; afectaci&#243;n de pares craneales <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Con frecuencia asociadas a sinusitis frontoetmoidales o esfenoidalesTC con contrasteAngiograf&#237;a por RM para la trombosis del seno cavernoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antibioticoterapia i&#46;v&#46; en dosis altas &#40;cobertura de aerobios y anaerobios&#41;&#43;drenaje neuroquir&#250;rgico y drenaje endosc&#243;pico de los senos paranasales afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;seas&#58; osteomielitis maxilar o de huesos frontales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afecta a ni&#241;os mayoresTumefacci&#243;n frontal dolorosa &#40;tumor blando o edematoso de Pott&#41;Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antibioticoterapia de amplio espectro i&#46;v&#46;&#43;drenaje quir&#250;rgico y limpieza de los huesos afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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