La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente en pediatría, con una incidencia de 10–40 casos/1.000 niños/año1–3, con mayor frecuencia entre 1 y 5 años. Aunque la evolución es satisfactoria en la mayoría de los niños, un porcentaje no despreciable puede presentar complicaciones como atelectasia, abscesificación y derrame pleural, la más frecuente de ellas. Hasta el 2 % del total de las neumonías presentan derrame, llegando hasta el 40 % en las que precisan hospitalización, con mayor frecuencia entre las neumocócicas4,5. Generalmente, menos del 5 % de estos casos desarrollan empiema6.

Según lo referido por otros autores, nos planteamos como hipótesis de trabajo que, en nuestro medio, el aumento en el número absoluto de derrames pleurales complicados podría estarse produciendo como consecuencia del aumento global del número de neumonías, manteniéndose igual la proporción de derrames pleurales complicados. Nos propusimos intentar establecer la incidencia real de derrame y derrame complicado refiriéndonos sólo a aquellas neumonías que con mayor probabilidad fueran bacterianas. Para ello, hemos estudiado retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con neumonía y/o derrame pleural paraneumónico que hayan precisado ingreso hospitalario durante un período de 7 años en la Unidad de Pediatría de nuestro centro, la Fundación Hospital de Alcorcón, un hospital público de referencia para un área urbana y rural de unos 270.000 habitantes del sur de la Comunidad de Madrid.

El objetivo primario de nuestro estudio es determinar si existe una mayor incidencia de derrames (y/o abscesos) pulmonares entre las neumonías de probable origen bacteriano de niños ingresados en nuestro servicio desde enero de 1999 hasta diciembre de 2005. Como objetivo secundario, nos planteamos estudiar la posible influencia de la vacuna antineumocócica heptavalente (VCN-7) sobre la incidencia de las citadas neumonías y de sus complicaciones.

Se seleccionaron de forma retrospectiva todos los pacientes entre 1 mes y 16 años ingresados en nuestra Unidad de Pediatría y dados de alta entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2005, con los diagnósticos principales al alta definidos por los códigos 481 a 486 de la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), y 510.0 y 510.9 para derrame paraneumónico y empiema, excluyendo el origen tuberculoso. A través de las historias clínicas informatizadas se recogieron datos epidemiológicos (edad, sexo, asistencia a guardería, hermanos), forma de inicio del cuadro, datos analíticos, radiológicos, estado vacunal (respecto al calendario vacunal oficial, vacuna antineumocócica heptavalente conjugada y antigripal), etiología, tratamiento antibiótico, tiempo de estancia, duración de la fiebre, resultado de la prueba de Mantoux, presencia de complicaciones, tipo de derrame y tratamiento realizado para el mismo. Se incluyeron todos aquellos niños que fueron diagnosticados de neumonía y no habían estado hospitalizados en la semana previa, y se descartó otra causa distinta de la infecciosa. Los criterios de hospitalización de niños con neumonía se basan en el protocolo de nuestra unidad y no han sido modificados a lo largo de este tiempo. Se distinguen criterios absolutos (mal estado general y/o compromiso respiratorio entendido como dificultad respiratoria, hipoxemia y SatO2 menor del 94%; derrame pleural significativo definido como > 9mm en ecografía, y en menores de 12 meses si consideramos que se trata de neumonía bacteriana) y criterios relativos (diagnóstico clínico o microbiológico de neumonía bacteriana en menores de 2 años, cuadro prolongado o más de 5 días de fiebre, dos o más antibióticos orales ambulatorios correctos fracasados, desnutrición o enfermedad de base, vómitos, angustia parental y otras complicaciones concomitantes como diarrea). Nuestro hospital carece de Unidad de Cirugía Pediátrica, por lo que cualquier paciente con empiema que precisara tratamiento quirúrgico mediante videotoracoscopia por mala respuesta al tratamiento médico se habría trasladado a un centro de referencia. Esos pacientes trasladados se contabilizaron dentro de aquellos que desarrollaron derrame complicado.

Entre los pacientes con neumonía, se incluyeron únicamente en el estudio los que presentaban neumonía de probable origen bacteriano (NPOB) utilizando los criterios modificados por Del Castillo et al2 en 1999 de los criterios clásicos definidos por Frías et al7 para el paciente adulto, que se exponen en la tabla 1. Se consideró NPOB cuando los pacientes cumplían al ingreso tres o más de los criterios establecidos. Se consideraron complicaciones la presencia de derrame pleural y/o absceso pulmonar. Los derrames pleurales se clasificaron según los criterios de Light (tabla 2), considerándose complicados aquellos que necesitaban una intervención diferente de la antibioterapia (grado II o mayor). Fueron excluidos los niños con neumonía de probable origen viral (NPOV) definidos en la misma publicación2, aunque en este grupo de pacientes también estudiamos las complicaciones referidas.

El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa informático SPSS versión 11.0 para Windows. Las variables cualitativas se presentan con su porcentaje y las cuantitativas como media (desviación estándar [DE]); en todas se comprobó la normalidad. Se utilizó el test de correlación de Pearson y el test de chi al cuadrado para la comparación de variables cualitativas.

En los últimos años se han publicado diversos trabajos que llaman la atención sobre un aumento de la incidencia de derrames paraneumónicos complicados en nuestro medio8,9, de forma similar a lo que también está ocurriendo en Estados Unidos y el resto de Europa6,9–12.

Los agentes etiológicos asociados con más frecuencia a derrames pleurales paraneumónicos complicados son Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae, aunque el orden de estos patógenos varía considerablemente en los distintos estudios6,10. El neumococo sigue siendo la primera causa con diferencia, aunque algunos estudios señalan la emergencia de S. aureus10,13.

La VCN-7 está comercializada en nuestro país desde el año 2001. Esta vacuna, recomendada por el fabricante para niños menores de 2 años, inmuniza frente a los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que suponen el 84% de los serotipos de neumococo que infectan a niños de esta edad. La cobertura vacunal ha ido aumentando progresivamente desde entonces, sin que existan datos exactos sobre su valor real, aunque se estima que es algo menor del 40 %8. En un estudio realizado recientemente en nuestra unidad de noviembre de 2005 a abril de 2006, sobre una cohorte de 316 recién nacidos seguidos hasta los 6 meses de vida, la tasa de vacunación frente al neumococo fue del 47,8 %.

En Estados Unidos, país en el que la vacunación con VCN-7 está incluida en el calendario vacunal desde 2001, se ha observado una disminución clara en la enfermedad neumocócica invasiva (ENI)14 fundamentalmente a expensas de la bacteriemia oculta, con menor descenso en la incidencia de neumonía neumocócica, y con un aumento progresivo y constante del empiema6,11,15,16. En España no existen datos concluyentes al respecto8.

El aumento observado en la incidencia de derrames complicados en algunos trabajos se atribuye a un desplazamiento en los serotipos de neumococo causantes de las neumonías, con aumento de serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente, como el 1 y el 3, potencialmente más agresivos4,12,17. Por otro lado, también se apunta la posibilidad de picos epidémicos de estos mismos serotipos. Sin embargo, en la bibliografía no se correlacionan los incrementos de la incidencia de neumonías en la edad pediátrica con el aumento observado en los derrames paraneumónicos. Por lo tanto, por expresarlo de una forma arriesgadamente esquemática, no sabemos si existen más infecciones pulmonares que antes o si lo que ocurre es que éstas se complican con mayor frecuencia.

Los resultados obtenidos en nuestro trabajo revelan una incidencia dispar del número de NPOB hospitalizadas en nuestra unidad en el período 1999–2005, si bien durante los dos últimos años hemos comprobado un aumento importante de hospitalización con este diagnóstico. La evolución de la incidencia de derrames pleurales ha sido paralela a la del número de NPOB en nuestros pacientes, evolución independiente de la cifra de ingresos globales en nuestra unidad, que no ha variado significativamente. El porcentaje de complicaciones se ha mantenido más o menos constante (16,28% de media), con oscilaciones no significativas a lo largo de los distintos años. En consecuencia, podemos concluir que en el período estudiado, aunque no hemos demostrado un aumento mantenido de la incidencia de NPOB, la variación de los casos de derrames pleurales paraneumónicos ingresados en nuestra unidad ha sido paralela y proporcional a la de las neumonías bacterianas.

Nos preguntamos si el mero crecimiento numérico de la población atendida por nuestro hospital durante estos últimos años podría ser la razón del aumento de neumonías observado al final del período estudiado. El porcentaje de ingreso de neumonías en nuestro medio respecto al total de neumonías diagnosticadas se estima en un 15,6% según un trabajo publicado recientemente por Giménez et al18. Durante el período de tiempo de estudio, la población pediátrica menor de 15 años atendida por nuestro hospital ha ido aumentando en 3.613 niños (un 11 %), una media de 602 niños por año (no disponemos de los datos censales de población de menos de 16 años), lo que, extrapolando, supondría entre 15 y 25 nuevos casos de neumonía diagnosticados al año, de los que habrían ingresado entre 2 y 3 pacientes. De ellos serían NPOB el 63,2 %, o sea, 1 o 2 casos más de NPOB al año. Según estos datos, en el año 2005 cabría esperar entre 10 y 15 niños más ingresados por neumonía con respecto al año 2000; sin embargo, se produjeron 29 ingresos más por este motivo, es decir, prácticamente el doble. Podríamos concluir que el aumento en el número de neumonías ingresadas los dos últimos años no puede atribuirse únicamente a un aumento en la población infantil correspondiente a nuestra área de influencia.

Nuestra hipótesis de trabajo (demostrar que el eventual aumento en el número de derrames pleurales complicados se estaba produciendo de forma proporcional y paralela al de las neumonías, manteniéndose igual la proporción de derrames pleurales complicados) planteaba algunos problemas a la hora de comparar sus datos con los de la bibliografía. En los diversos trabajos publicados que concluyen un aumento de la incidencia de derrames complicados, la población utilizada como referencia es variable y sólo permite responder a esta cuestión de forma parcial. En unos, el número de complicaciones se refiere de forma general a la población infantil en la zona9,10, o bien estudian únicamente a aquellas neumonías con cultivo positivo a S. pneumoniae16, o utilizan el número de pacientes ingresados por cualquier patología9 o de pacientes con el diagnóstico de neumonía sin confirmación microbiológica10. Nosotros creemos que la proporción de derrames complicados debe establecerse también con respecto a las neumonías que potencialmente pueden presentarlo, es decir, las de probable origen bacteriano, y de este modo poder establecer si ha variado el patrón de comportamiento de las neumonías infantiles en cuanto a la presencia de complicaciones en los últimos años, o sólo ha aumentado su número. Nuestros datos, sin ser definitivos por las razones expuestas, apoyan la posibilidad de que en nuestros niños puede estar ocurriendo un aumento global de neumonías bacterianas, con una proporción estable de complicación a derrame pleural paraneumónico.

La falta de diagnóstico etiológico en un alto número de casos plantea dos cuestiones importantes que, lógicamente, afectan también al presente trabajo. La primera hace referencia a la definición de NPOB utilizada en este artículo. Para algunos autores, los “criterios establecidos” para etiquetar las NPOB son muy cuestionables, aunque frecuentemente referidos, y para ellos no resulta posible establecer por criterios clínicos el “probable origen bacteriano” de una neumonía. Pese a todo, esta limitación de nuestro trabajo puede ser etiquetada como menor, debido a que siempre se ha seguido el mismo criterio de inclusión, y el posible error en el etiquetado de las NPOB se reproduce todos los años, por lo que sirve para la comparación.

La segunda cuestión, derivada de la anterior, es que ese desconocimiento etiológico hace que, lógicamente, no toda la discusión pueda referirse al neumococo y, por lo tanto, a la posible influencia de la VCN-7 en el aumento de incidencia de derrame complicado. S. pneumoniae es el agente predominante en el momento actual6,10,14,19, como se ha demostrado en numerosos trabajos, y cualquier variación en su incidencia se notaría de forma importante en las cifras generales. No obstante, el aumento neto de derrames complicados observado por nosotros podría verse influido por otros factores menos importantes, como el curso epidémico de determinados serotipos con mayor tendencia a producir derrames complicados, la reaparición de antiguos microorganismos causales de derrame complicado (como S. aureus) o al papel nunca bien conocido de Mycoplasma pneumoniae.

En el presente trabajo, el porcentaje de aparición de derrame pleural es similar entre los niños vacunados y no vacunados con VCN-7, y todos los derrames graves se dieron en niños no vacunados. Podría inferirse un efecto protector de la vacunación sobre la incidencia de derrames más graves, aunque habrá que esperar a aumentar la serie de pacientes estudiados para elevar esta conclusión a definitiva.

La edad media de presentación de los derrames complicados fue de 4,14 años, lo que se corresponde con los estudios publicados4,6,20.

En conclusión, si los resultados obtenidos en nuestro trabajo se pudieran extender a la población pediátrica general, y a falta de confirmación de la evolución durante los próximos años, la tendencia al aumento en la incidencia de derrames pleurales complicados que se viene publicando en los últimos años podría estar en relación con un aumento global del número de neumonías, manteniéndose constante la proporción de complicaciones. Serían necesarios estudios que permitieran determinar si existen otros factores que puedan estar influyendo en las variaciones interanuales e intergeográficas de la incidencia de neumonías como el aumento de inmigración, las condiciones de hacinamiento de estos grupos de población en muchas ocasiones, la influencia de las epidemias de gripe u otros factores microbiológicos como los citados más arriba. Sería importante desarrollar otros métodos que nos permitieran hacer un diagnóstico etiológico en un mayor número de neumonías.

Desde noviembre de 2006, la VCN-7ha sido introducida en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid para todos los niños desde los 2 meses de edad. En cuanto a la valoración de la eficacia de dicha vacuna sobre la incidencia de derrames complicados, habrán de pasar varios años para que la población vacunada de forma universal alcance la edad de riesgo de desarrollar dichos derrames y poder así valorar su verdadera influencia.