La neumonía es una de las infecciones más frecuentes de la infancia. Su mortalidad es baja en países desarrollados, aunque presenta una elevada morbilidad1. Pese a su tratamiento relativamente sencillo, su diagnóstico es bastante complejo, ya que los datos clínicorradiológicos presentan una baja especificidad y la bacteriología es de pobre ayuda por su escasa sensibilidad y lentitud2. Por eso, algunos autores proponen un diagnóstico basado en la agrupación de criterios clínico-analítico-radiológicos con el propósito de aumentar la especificidad de estos datos de cara a poder realizar un tratamiento más específico3. En función de estos criterios hemos analizado la evolución de la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de posible origen bacteriano en pacientes que han ingresado en nuestro hospital entre 2001 y 2004. Esta serie se puede considerar una continuación de otra ya publicada por nuestro grupo4 y que recoge los casos de NAC de los 3 años anteriores al estudio actual, por lo que ambas ofrecen una perspectiva de seguimiento de 7 años.

Se analizaron retrospectivamente todas las neumonías de pacientes que ingresaron en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil La Paz entre enero de 2001 y diciembre de 2004. Primero se seleccionó a los pacientes diagnosticados de neumonía revisando el informe de alta. Posteriormente se revisaron las historias de dichos pacientes y se consideraron sólo aquellos casos que cumplían criterios de NAC típica de posible origen bacteriano. En nuestro centro, las neumonías de características bacterianas o típicas ingresan normativamente en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, por lo que los casos recogidos en esta serie se corresponden con los casos ingresados en el hospital. Definimos como NAC típica toda neumonía aguda que presenta tres de los cinco criterios siguientes: fiebre > 39°C y de presentación brusca, dolor del costado o equivalente (dolor abdominal), auscultación de condensación (soplo tubárico, hipoventilación focal), radiología de condensación y leucocitosis > 12.000/μl con neutrofilia > 6.000/μl. La leucocitosis se estratificó en: ≥ 20.000/μl, ≥ 15.000/μl, 12.000-15.000/μ1, < 12.000/ < μl. Se incluyó a los pacientes menores de 14 años y mayores de 1 mes que hubiesen adquirido la neumonía en la comunidad, es decir, que no hubiesen estado ingresados en los últimos 14 días1. No se excluyó a los enfermos con patología previa (cardiopatía, diabetes, etc.) por considerar que toda la población infantil es susceptible a esta infección, excepto enfermos con inmunodeficiencia adquirida o congénita. Se tomaron los valores analíticos y radiológicos del ingreso. Se diagnosticó como condensación radiográfica toda imagen homogénea de característica lobular o segmentaria. Con respecto a la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), se tomó el valor del ingreso. No se analizaron las características del derrame por no ser objeto de este estudio.

Los datos para el estudio de incidencia anual de NAC se obtuvieron mediante consulta telefónica al Servicio de Datos de la Gerencia de Atención Primaria del Área 5 de la Comunidad de Madrid.

Se diagnosticaron inicialmente 845 NAC, de las cuales 569 cumplían los criterios ya descritos de neumonía típica o bacteriana. De éstos, 116 casos se diagnosticaron durante el año 2001; 133, en 2002; 154, en 2003, y 166, en 2004 (fig. 1). No falleció ningún niño incluido en el estudio.

Figura 1.

Casos del seguimiento de neumonía adquirida en la comunidad en el último cuatrienio.

(0,04MB).

El diagnóstico etiológico de NAC es difícil y complejo, especialmente en el caso de los patógenos bacterianos causantes de NAC típica. El hemocultivo tiene una sensibilidad muy baja5; los tests rápidos presentan sensibilidad y especificidad reducidas6; la serología para S. pneumoniae es compleja y poco desarrollada7,8, y las técnicas invasivas son excesivas en la mayoría de los casos9. Recientemente se han publicado buenos resultados con reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae, aunque la sofisticación de la técnica sitúa su disponibilidad aún lejos de la práctica diaria10. Por todo esto, el diagnóstico de NAC bacteriana con frecuencia se realiza de manera presuntiva, apoyándose en la clínica, la analítica y la radiología. Sin embargo, la especificidad de estos parámetros también es baja. La clínica y los reactantes de fase aguda son muy inespecíficos a la hora de diferenciar las distintas etiologías2,11, y únicamente la radiología tiene un valor predictivo más elevado10, aunque con importantes limitaciones12,13. Dadas todas estas dificultades, y con el propósito de mejorar la rentabilidad diagnóstica, nos hemos servido para la selección de los casos de una puntuación clínico-analítico-radiológica utilizada en enfermos adultos con buenos resultados14, y que ya hemos usado en estudios anteriores4.

No obstante, resulta difícil hacer un estudio de incidencia en una ciudad grande como la nuestra, en la que los enfermos asistidos en las urgencias no se corresponden obligadamente a la población designada por el área sanitaria. Es evidente que sólo en núcleos urbanos con población restringida y con acceso controlado a centros hospitalarios puede obtenerse datos de alta fiabilidad15. En este sentido, nuestra incidencia puede estar sesgada en diferentes sentidos y resultar más teórica que real. Sin embargo, creemos que este sesgo puede afectar más al resultado fijo del dato que a su evolución, ya que es de suponer que los posibles factores distorsionantes sean constantes y no modifiquen la tendencia analizada.

Existen pocos datos sobre incidencia de la NAC en niños16. Estudios realizados en países desarrollados en la década de 1980 refieren una incidencia en NAC de cualquier etiología en niños hospitalizados menores de 14 años de 4 casos/1.000 niños/año y de NAC de etiología S. pneumoniae de 0,9 casos/1.000 niños/año15. Esta incidencia es semejante a la encontrada por nosotros en los primeros años de este estudio de seguimiento4. Sin embargo, estudios más recientes encuentran un aumento continuado de la incidencia de NAC tanto complicada como no complicada17,18, y que en algunos casos supone un incremento de 5 veces para la NAC complicada y de 3,5 veces para la no complicada18. Algo semejante encontramos en nuestra serie, donde la tasa de incidencia de NAC de características bacterianas ingresadas en nuestro centro se ha incrementado en un 50 % en los años del estudio actual, y se ha duplicado en el seguimiento realizado entre 1998 y 2004. Estos datos son también coincidentes con el fuerte incremento de la incidencia del derrame pleural paraneumónico encontrado en nuestro hospital, tasa que pasó de 18 casos/100.000 niños menores de 14 años en 1993 a 43 casos en 2003, o sea, algo más del doble19. De esta manera, podemos decir que en España no sólo se ha producido un fuerte incremento de la NAC de origen bacteriano, sino que, al mismo tiempo, este incremento se acompaña de casos más graves y con mayor número de complicaciones. No conocemos exactamente cuál puede ser el origen de este incremento de NAC y derrame pleural paraneumónico. En un principio se pensó que podía estar relacionado con el aumento de la resistencia de S. pneumoniae a penicilina y betalactámicos. Sin embargo, estudios sobre NAC causada por neumococo con y sin resistencia a la penicilina no encuentran datos que justifiquen esa hipótesis20.

Como conclusión, señalamos que hemos observado un aumento del número de casos de neumonía de posible origen neumocócico en nuestro país, y que la incidencia se ha incrementado al doble en los últimos 7 años.