La enfermedad celiaca (EC) es el trastorno gastrointestinal crónico más frecuente en los países occidentales. Actualmente el único tratamiento eficaz consiste en realizar una dieta sin gluten (DSG) de por vida1.

Los estudios que analizan la adherencia a la DSG muestran gran variabilidad, lo cual puede deberse a las distintas definiciones y formas de evaluación de la misma2. Esta puede verse afectada por distintos factores como edad, edad al diagnóstico, sexo, tiempo de evolución, accesibilidad y precio de los productos sin gluten, disposición de dietistas y asociaciones de celiacos y etiquetado3,4. Una mala adherencia puede suponer un deficiente control de los síntomas y un aumento en la incidencia de enfermedades malignas gastrointestinales5,6.

La evaluación de la adherencia no es sencilla. Para monitorizarla, se han usado tradicionalmente métodos clínicos, serología, biopsia y cuestionarios7. Entre estos destaca el Celiac Disease Adherence Test (CDAT) que integra la expectativa de autoeficacia y motivaciones para la adherencia, sintomatología asociada, conocimientos de la enfermedad, conductas de riesgo asociadas y percepción subjetiva de adherencia8,9. Este cuestionario, al igual que otros métodos tradicionales, detecta las consecuencias de una exposición mantenida al gluten pero no la exposición en sí misma. Es conocido que exposiciones mínimas ocasionales, frecuentemente producidas por contaminación cruzada o por desconocimiento, pueden desencadenar mecanismos autoinmunes, estrés oxidativo, inflamación crónica y daño histológico1.

La detección de péptidos inmunogénicos del gluten (GIP) es un método recientemente descrito10–12 que permite detectar precozmente pequeñas ingestas de gluten. Son fragmentos proteicos resistentes a la digestión y excretados en parte por heces, responsables de la mayor parte de la reacción inmunotóxica frente al gluten. Estos péptidos interactúan con el sistema inmune de los pacientes celiacos desencadenando una respuesta contra diferentes antígenos13.

En heces se detectan entre el segundo y el séptimo día tras la ingesta12 pudiendo detectarse también en orina. Existe una correlación entre el gluten ingerido y la cantidad de GIP excretado en heces. Asimismo, su detección parece correlacionarse con daño histológico posterior13.

El presente estudio tiene como objetivo principal analizar la adherencia a la DSG en pacientes celiacos mediante la determinación de GIP en heces y la cumplimentación de un cuestionario y como objetivo secundario estudiar los posibles factores relacionados con la adherencia.

Se diseñó un estudio observacional descriptivo. El estudio se realizó desde el 1 de enero hasta el 31 de dicembre de 2018. Se incluyeron pacientes diagnosticados de EC mediante criterios clásicos14 o con criterios ESPGHAN 201215 y que llevaban al menos un año de DSG, controlados en la Unidad de Gastroenterología y Nutrición de un Hospital Universitario de tercer nivel. Se excluyeron aquellos con diagnóstico final de sensibilidad al gluten no celiaca o alergia al gluten, y aquellos que habían abandonado el seguimiento clínico.

Se recogieron datos en la historia clínica acerca del diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Se recogieron datos sociodemográficos: tipo de vivienda (rural o urbana; se utilizó un umbral de 5000 habitantes para su categorización), nivel de estudios de padres (sin estudios, primarios, secundarios, universitarios), nivel socioeconómico (medio-bajo, medio-alto) y antecedentes familiares de celiaquía.

Se recogieron los valores disponibles de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (AATGT) más cercanos en el tiempo al momento del estudio, analizados mediante técnica estándar de laboratorio (quimioluminiscencia). Valores de AATGT menores de 10 U/mL se consideraron negativos.

Los pacientes recogieron de 2 a 4 g de heces el día previo a la visita al hospital y los mantuvieron refrigerados en su domicilio, siguiendo las instrucciones del fabricante. El mismo día de la visita fueron entregados en el Biobanco del centro, donde se congelaron a -80°C hasta 24 h antes del momento del análisis. Se utilizó el método inmunocromatográfico Vycheck GIP stool ®. Este método emplea el anticuerpo monoclonal G12, el cual se une de forma selectiva al péptido 33-mer, que es el más tóxico en celiacos. Al tratarse de una prueba semicuantitativa, su resultado puede ser positivo (más de 0,3 mcg de GIP/g de heces) o negativo.

Los tutores legales cumplimentaron el cuestionario CDAT simultáneamente a la recogida de heces. Incluye 7 preguntas, valoradas entre 1 y 5 puntos (puntuación mínima: 7; máxima: 35). Puntuaciones menores de 13 indican buen cumplimiento. Es un instrumento clínicamente relevante y fácil de utilizar, que permite una evaluación estandarizada8.

Se cumplimentó un cuestionario ad hoc de preguntas cerradas en el que se interrogaba sobre factores relacionados con la adherencia a la DSG, satisfacción relacionada con los alimentos sin gluten y fuentes de información empleadas por las familias (tabla 1). Se categorizó la satisfacción de los pacientes respecto a los alimentos sin gluten, en dos grupos: insatisfechos (muy insatisfechos, insatisfechos o poco satisfechos) y satisfechos (satisfechos o muy satisfechos).

Se seleccionaron inicialmente 168 pacientes. Se excluyeron 17 (9 no celiacos, 7 sensibilidad al gluten no celiaca, una alergia al gluten). No participaron 38 (17 imposibilidad de contactar, 6 cambio de residencia, 15 no aceptación) y 33 fueron excluidos por no aportar muestra fecal. Finalmente se incluyeron en el estudio 80 pacientes (39 varones, 41 mujeres), la edad a la inclusión en el estudio fue de 10,85 (AIQ 7,64) años. La mediana de edad al diagnóstico fue de 24 meses (AIQ:18). Los valores de AATGT estaban elevados al diagnóstico en 73 pacientes (mediana AATGT: 126 UI/ml, AIQ 93,5). Los pacientes llevaban una mediana de tiempo de DSG de 81,5 (AIQ 84) meses. Las características sociodemográficas se exponen en la tabla 2 y las características clínicas en la tabla 3.

Adherencia a la DSG

Presentaron GIP negativos 74 pacientes (92,5%). Según CDAT, presentaron buena adherencia 69 (86,3%) y mala 10. De los 69 con buena adherencia, 3 presentaron un resultado de GIP positivo. Por el contrario, de los 10 con mala adherencia, 7 tenían GIP negativos (índice Kappa 0,31, p: 0,004) (fig. 1).

Figura 1.

Adherencia a la dieta sin gluten. Resultados según encuesta CDAT y detección de GIP en heces. CDAT: Celiac Dietary Adherence Test; DSG: dieta sin gluten; GIP: péptidos inmunogénicos del gluten.

(0.08MB).

Se encontró una asociación significativa entre la adherencia por GIP y edad y tiempo de evolución de la enfermedad. Los pacientes con GIP positivos tenían de media 5 años más que los GIP negativos (p=0,0001). Todos aquellos con GIP positivos eran mayores de 13 años. Además, los pacientes con GIP positivos llevaban de media 52 meses más realizando DSG que aquellos con GIP negativos (p=0,025) (fig. 2). El 83,3% de los pacientes con GIP positivos tenían AATGT negativos, mientras que el 2,9% de los pacientes con GIP negativos tenían AATGT positivos. No se encontró asociación entre adherencia y edad al diagnóstico ni tampoco con las características sociodemográficas analizadas (tabla 4).

Figura 2.

Tiempo de realización de DSG en pacientes con detección de GIP en heces negativa o positiva. DSG: dieta sin gluten; GIP: péptidos inmunogénicos del gluten.

(0.06MB).

Tabla 4.

Variables analizadas con respecto a adherencia

	GIP +	GIP -	p
Edad (años)	15,25 (AIQ 3,5)	9,85 (AIQ 7,6)	0,0001
Tiempo evolución de enfermedad (meses)	140,5 ± 58,31	88,82 ± 52,88	0,03
Edad al diagnóstico (meses)	41,5 ± 44,51	31,8 ± 25,06	0,4
Sexo (varón) (n.° pacientes)Sexo (mujer)	3/17 (17,6%)	14/17 (82,4%)	0,7
	3/12 (25%)	9/12 (75%)
Vivienda (urbana) (n.° pacientes)Vivienda (rural)	5/5 (100%)	60/74 (81,1%)	0,6
	0/5	14/74 (18,9%)
Incomprensión dieta (sí) (n.° pacientes)Incomprensión dieta (no)	1/6 (16,7%)	5/6 (83,3%)	0,4
	4/54 (7,4%)	50/54 (92,6%)
Información asociación (sí) (n.° pacientes)Información asociación (no)	4/41 (9,8%)	37/41 (90,2%)	0,7
	2/33 (6,1%)	31/33 (93,9%)
Información nutricionista (sí)(n.° pacientes)Información nutricionista (no)	1/11 (9,1%)	10/11 (90,9%)	1
	5/63 (7,9%)	58/63 (92,1%)
Presentación (clásica) (n.° pacientes)Presentación (otras)	5/6 (83,3%)	53/70 (75,7%)	1
	1/6 (16,7%)	17/70 (24,3%)
Socioeconómico (medio-bajo) (n.° pacientes)Socioeconómico (medio-alto)	3/5 (60%)	17/72 (23,6%)	0,1
	2/5 (40%)	55/72 (76,4%)
Satisfacción alimentos sin gluten (sí) (n.° pacientes)Satisfacción alimentos sin gluten (no)	1/19 (5,3%)	18/19 (94,7%)	1
	4/51 (7,8%)	47/51 (92,2%)
Estudios padres universitarios (n.° pacientes)Estudios padres no universitarios	1/5 (20%)	44/74 (59,5%)	0,2
	4/5 (80%)	30/74 (40,5%)
Familiares celiacos 1.° grado (sí) (n.° pacientes)Familiares celiacos 1.° grado (no)	0/16	16/16 (100%)	0,3
	5/49 (10,2%)	44/49 (89,8%)

GIP: péptidos inmunogénicos de gluten.

En el presente estudio se ha estimado la adherencia mediante la detección de GIP y el CDAT. Se ha observado en general una buena adherencia a la DSG por parte de los participantes. Ambos métodos estudiados demostraron una concordancia aceptable entre ellos.

Los rangos de buena adherencia varían desde un 40% a 92% en los diferentes estudios16. La elección del método de monitorización debe basarse en la precisión, invasividad, tiempo y coste de cada uno, teniendo en cuenta las limitaciones de los mismos. La endoscopia con toma de biopsias podría considerarse el patrón oro para evaluar el estado de la mucosa, pero es invasivo y caro1. La mejoría clínica suele indicar una buena adherencia, pero no es aplicable en los diagnosticados por cribado, asintomáticos al diagnóstico16,17.

En muchos países el seguimiento lo realiza el dietista mediante una entrevista clínica, considerada un método objetivo y no invasivo. Su limitación es la falta de estandarización, lo que limita su precisión, reproducibilidad y comparabilidad. Además, la escasez de profesionales y la adherencia autorreferida reducen el nivel de exactitud18. Leffler et al. lo consideran un método adecuado para detectar consumos involuntarios8. Otros autores indican que muestra una alta correlación con las alteraciones de la mucosa19. La Sociedad Británica de Gastroenterología recomienda ser visto por un dietista al diagnóstico y posteriormente al menos una vez al año20.

Los cuestionarios son herramientas útiles pero son escasos, subjetivos y ninguno está adaptado al castellano a excepción del CDAT, cuya versión traducida está validada9. Este cuestionario tiene una buena sensibilidad y especificidad en comparación con métodos estándar. Leffler et al. lo consideran superior a los AATGT8. En el presente estudio el 86,3% (69/89) eran adherentes por CDAT, resultando el cuestionario de fácil aceptación y realización. A pesar de mostrar una concordancia aceptable con el método de detección de GIP en heces, se observó que la mitad de pacientes con GIP positivos referían buena adherencia por CDAT. Estudios similares al nuestro, como el de Comino21, observaron una adherencia mediante cuestionario del 79% y que el 69,2% de los que tenían GIP positivos, referían ser adherentes por dicho cuestionario.

Un bajo porcentaje (2,9%) de los pacientes con GIP negativos tenían AATGT positivos, lo que pudiera corresponderse con falsos negativos de la prueba rápida de GIP. Diferentes estudios demuestran que la prueba tiene una sensibilidad que oscila entre el 7522 y el 95%23. La posibilidad de que correspondan a un falso positivo de los anticuerpos parece menos probable por tratarse de una prueba de especificidad cercana al 100%15,24.

La serología ha sido el método más empleado, aunque la correlación entre su normalización y la recuperación clínica e histológica no es siempre coherente. Ocasionalmente los anticuerpos no se normalizan pese a hacer una dieta correcta debido a su larga vida media y por constituir un reflejo más de la respuesta inmune que del propio daño intestinal19. Además, pueden no detectar exposiciones ocasionales25. Por otro lado, hay pacientes que presentan daño mucoso pese a tener una serología normal1. Todos los pacientes de nuestro estudio cumplían criterios diagnósticos de la enfermedad, y sin embargo, los valores de AATGT estaban elevados al diagnóstico en solamente 73 pacientes. Moreno et al.13 describen un relación significativa entre la cuantificación de GIP y la gravedad en la afectación histológica, sin embargo no hallan relación entre la recuperación de la mucosa y la serología. Por tanto, la normalidad de los AATGT no es fiable para evaluar la adherencia1.

La detección de GIP permite detectar el consumo-transgresión antes que otros métodos, como los serológicos23. Existen dos técnicas para su determinación: ELISA GIP cuantitativo y prueba rápida GIP semicuantitativa, basada en un método inmunocomatográfico que ha sido el empleado en el presente estudio. Este marcador ya ha sido utilizado para estimar la adherencia en diversos estudios mostrando en general porcentajes de adherencia entre el 70,2 y el 84%21,23. En el presente estudio el 92,5% de los participantes eran adherentes por este método.

La determinación de los GIP es capaz de detectar transgresiones que pasarían desapercibidas por serología21,26,27. Por encima del 80% de los pacientes con GIP positivo de nuestro estudio tenían AATGT negativos, porcentaje similar al observado en otros estudios, con cifras del 71%21 y el 73%27. Estos resultados resaltan la incapacidad de dichos anticuerpos para detectar transgresiones puntuales.

Conocer los diferentes factores relacionados con la adherencia es fundamental para diseñar intervenciones dirigidas a mejorarla5. Se ha descrito que a mayor edad, menor adherencia3,21,26,28, probablemente por una mayor supervisión en pacientes de menor edad. También se ha descrito peor adherencia a mayor edad al diagnóstico6 o en varones26,29. En el presente estudio se ha observado peor adherencia a mayor edad pero no se ha demostrado relación con la edad al diagnóstico ni con el sexo.

Numerosos autores describen peor adherencia a mayor tiempo de evolución de la enfermedad6. En los estudios de Comino et al. se observaron más transgresiones en los que llevaban más tiempo con la DSG21,26. Por el contrario, otros autores observan peor adherencia en los que llevaban menos de 3 años de DSG29. En nuestro estudio, hemos observado que aquellos que transgredían llevaban realizando DSG casi cuatro años y medio más.

El nivel socioeconómico también parece influir, por ser más caros los productos sin gluten6. Según el informe de precios sobre productos sin gluten 2019 de la Federación de Asociaciones de Celiacos de España existe una diferencia de 935,46 euros/año entre la compra de productos con y sin gluten. La prescripción médica se ha descrito como un factor facilitador de la adherencia4,5, ya que supondría un menor desembolso para las familias de los pacientes. La accesibilidad a los alimentos podría ocasionar una peor adherencia en las zonas rurales, incluso a pesar de haber aumentado mucho el mercado de estos productos en los últimos años. En nuestro estudio, todos los que transgredían vivían en área urbana y un 60% tenían un nivel socioeconómico medio-bajo.

Con el objetivo de conocer más datos acerca de la adherencia se elaboró una encuesta diseñada específicamente por los autores para tal efecto. Las preguntas fueron seleccionadas por considerarse las más relevantes tras revisión de la bibliografía existente en el tema. Aproximadamente la cuarta parte de los encuestados consideraron difícil seguir la DSG. Entre los padres, el motivo más mencionado fue el económico, y entre los niños el deseo de comer alimentos prohibidos. Los mismos motivos están descritos por otros autores. En un estudio30 la mayoría de los encuestados considera que la dieta es difícil de seguir (padres 70%, niños 82,5%), siendo en niños uno de los motivos más frecuentes el no saber qué pueden comer. Otras razones registradas son: pobre sabor, asintomáticos con transgresiones o que las restricciones son más importantes que los beneficios5,6.

Alguno de los factores que más parece inducir mala adherencia son: la dificultad en la adquisición de los alimentos sin gluten, la escasa oferta, dificultad en la compresión del etiquetado y dificultad económica3–5. En el presente estudio el factor más mencionado fue el cambio de lugar de comida, seguido por la economía y, con menos frecuencia, la insuficiente oferta, información o comprensión. Aunque algunos autores indican que el principal lugar de incumplimiento es el domicilio30, otros autores coinciden con nuestros resultados indicando que el incumplimiento se produce fuera del hogar31.

En relación a las características sensoriales y costo de los productos sin gluten, gran parte referían estar insatisfechos respecto al precio o la variedad, pero satisfechos con el sabor y la textura. Estos datos han sido analizados en otros entornos, obteniendo resultados similares31.

Con respecto a las fuentes de información existe gran variabilidad en la literatura. En el presente estudio, al igual que en otros, las más importantes fueron Internet y las asociaciones de celiacos4,5, también libros y otros enfermos. Menos mencionados, los médicos o dietistas que, sin embargo, son las principales en algunos estudios30,32.

Las limitaciones del presente estudio son su diseño retrospectivo, el limitado tamaño muestral y el estar realizado en un único centro, lo que limita la validez externa y dificulta la generalización de los resultados. Además, las pérdidas son muy altas, lo que podría producir un sesgo de selección comprometiendo la validez de los resultados pues podrían haber participado los más motivados o los que tenían mejor adherencia. Otro aspecto importante es que los pacientes sabían cuándo iban a recoger las heces, lo que podría hacer que evitasen transgresiones de manera consciente. No obstante, al ser una técnica de reciente introducción en nuestro medio, es probable que su efecto de evitar transgresiones no sea diferente del propio hecho de acudir a la cita de revisión.

En el presente estudio se evalúa un método que detecta transgresiones a corto plazo, que puede ser complementario a los tradicionales, que evalúan adherencia a largo plazo. Los GIP en heces permiten detectar a pacientes no adherentes que en otras circunstancias pasarían desapercibidos. El alto precio de los alimentos sin gluten (padres) y el deseo de comer alimentos prohibidos (niños) fueron factores asociados por los participantes a mala adherencia. El principal factor para transgredir fue la variabilidad del lugar de comida, siendo las fiestas infantiles el principal lugar de transgresiones. Estos factores deberían ser tenidos en cuenta en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.