Se considera enfermedad de Kawasaki refractaria (EKr) la persistencia de fiebre (≥38DEGC) más allá de 36h tras finalizar la primera infusión de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a dosis estándar (2g/kg en 10-12h)1. La interleucina-1 (IL-1) desempeña un papel crucial en la inflamación vascular y las complicaciones cardíacas graves en la enfermedad de Kawasaki (EK), especialmente en la EKr2. Durante la fase aguda, la elevación de los niveles de IL-1β y la expresión de polimorfismos genéticos relacionados con esta vía (ITPKC, ORAI1 y SLC8A1) pueden persistir tras IGIV, perpetuando la inflamación y aumentando el riesgo de aneurismas coronarios, disfunción ventricular y arritmias2. Actualmente, no existe consenso sobre el tratamiento óptimo para la EKr (10-20%). Opciones como una segunda dosis de IGIV, corticoides o infliximab han mostrado beneficios principalmente en la reducción de fiebre y tiempo de hospitalización, sin claro impacto en los aneurismas coronarios1. En este contexto, el bloqueo de IL-1 mediante anakinra ha emergido como una alternativa prometedora.

A continuación, se presentan 3 casos clínicos de EKr tratados con anakinra en nuestro centro desde 2015 (6% del total). Todos los pacientes habían recibido tratamiento de primera y segunda línea, incluyendo dos dosis de IGIV y corticoides, y en un caso infliximab. La indicación de anakinra se basó en persistencia de fiebre, inflamación sistémica o progresión de aneurismas coronarios, en contextos de gravedad variable incluyendo un paciente con shock cardiogénico.

En los 3 casos se utilizó anakinra por vía subcutánea a dosis inicial de 2mg/kg/día, con escalada hasta 4mg/kg/día en un caso. La respuesta clínica fue rápida, con resolución de fiebre en menos de 24h en todos los pacientes y mejoría progresiva de los parámetros inflamatorios. La regresión parcial o completa de los aneurismas coronarios se observó en las semanas siguientes. La duración del tratamiento con anakinra fue de mediana 33 días (rango: 15-55 días), y se mantuvo hasta constatar la resolución del proceso inflamatorio y la ausencia de complicaciones coronarias graves. No se registraron efectos adversos. En el paciente 3, que presentó shock cardiogénico, fue necesaria ventilación mecánica y soporte inotrópico (milrinona + noradrenalina) previo al inicio de anakinra. Las características clínicas, tratamientos previos, evolución analítica y ecocardiográfica, así como el seguimiento a largo plazo, se resumen en la tabla 1 y figura 1.

Figura 1.

Evolución de PCR, NT-proBNP, Z-score coronario máximo de la arteria coronaria descendente anterior (ACDA, método Detroit) y FEVI en los 3 pacientes antes del tratamiento, a las 48 h postanakinra y al alta hospitalaria.

ACDA: arteria coronaria descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP: prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral; PCR: proteína C reactiva.

Estos casos coinciden con la evidencia reciente sobre la eficacia y seguridad del anakinra en EKr. Estudios preclínicos en modelos murinos (LCCWE) ya demostraron que anakinra controla la inflamación y previene las complicaciones asociadas a EK1. En humanos, Ferrara et al., en una revisión sistemática que incluyó 22 casos clínicos, destacaron su eficacia en escenarios críticos como síndrome de activación macrofágica, shock cardiogénico y aneurismas gigantes3. En el ensayo abierto KAWAKINRA (IIa) que evaluó 16 pacientes con EKr tratados durante 14 días con dosis escaladas de anakinra (2-6mg/kg/día), el 75% de los pacientes alcanzó la resolución de la fiebre y una reducción significativa de los marcadores inflamatorios con descenso de PCR>20% respecto al ingreso dentro de las primeras 48h tras haber recibido el último ajuste de dosis de anakinra, mientras que aproximadamente la mitad mostró normalización parcial o completa del Z-score coronario al día 45, sin documentar infecciones graves o muerte tras el uso de anakinra4. Por su parte, el ensayo ANAKID (I/IIa) incluyó 22 pacientes pediátricos con EKr complicada por aneurismas coronarios tratados con anakinra (2-11mg/kg/día) durante 6 semanas. Los resultados mostraron tolerancia adecuada y reducción significativa en marcadores inflamatorios (IL-6, IL-8 y TNF-α), junto a una ligera disminución en los Z-scores5 coronarios al final del tratamiento. Este estudio también sugirió que la administración intravenosa es preferible durante la hospitalización aguda para mantener niveles terapéuticos consistentes, mientras que la vía subcutánea es más adecuada para el manejo ambulatorio prolongado hasta el control completo de la inflamación6. Aunque los resultados son prometedores, persisten interrogantes debido al tamaño muestral reducido y la ausencia de grupo control de estos estudios iniciales. Ensayos clínicos como ANACOMP (fase III; n=84) buscan proporcionar evidencia robusta sobre su eficacia frente a segunda dosis de IGIV7.

Nuestra experiencia destaca que el bloqueo de IL-1 mediante anakinra es una opción terapéutica que valorar en EKr. Su capacidad para controlar de forma rápida y segura la inflamación sistémica y evitar complicaciones cardiovasculares graves lo posiciona como una alternativa valiosa en escenarios críticos como shock cardiogénico o aneurismas gigantes. Una ventaja clave del anakinra es la flexibilidad en su administración, evitando la sobrecarga hídrica de una segunda dosis de IGIV, aunque en el paciente 3 se administró una segunda dosis siguiendo el consenso actual1, fue necesario recurrir posteriormente a anakinra para lograr el control clínico e inflamatorio. Esto sugiere que en el futuro podría considerarse su uso precoz, especialmente en situaciones que requieran restricción hídrica, como la disfunción ventricular severa. Además, su vida media corta facilita ajustes rápidos según la respuesta clínica. Los ensayos clínicos en curso serán clave para consolidar su lugar dentro del algoritmo terapéutico e identificar los subgrupos que podrían beneficiarse más significativamente del tratamiento.