Las taquiarritmias supraventriculares (TSV), durante la cirugía no cardíaca pediátrica, son generalmente sinusales, rítmicas y secundarias a dolor, hipoxemia, hipercapnia, hipovolemia, hipotermia, alteraciones iónicas o ácido-base. Las TSV no sinusales son más raras y se pueden relacionar con alteraciones cardíacas1.

Presentamos el caso de un niño de 22 meses, 9kg de peso y ASA-II, programado para corrección de fisura palatina congénita. Entre sus antecedentes destacaban: secuencia de Pierre Robin y tetralogía de Fallot (TOF), corregida con 8 meses y buen resultado. ECG: RS a 150lpm. Eje 90°. Ecocardiograma: buena contractilidad. No dilatación de cavidades ni del TSVD. Parche interventricular íntegro. EP e IT leve.

Fue premedicado con midazolam oral. Se dispuso de material para vía aérea difícil: fibrobroncoscopio flexible, guía de Frova® y dispositivos supraglóticos. Se optó por inducción inhalatoria con sevoflurano, manteniéndose la ventilación espontánea durante la evaluación de la vía aérea mediante laringoscopia directa. Se administró atropina y propofol previo a la intubación, que se realizó mediante la guía de Frova®, sin incidencias. Como mantenimiento anestésico se utilizó sevoflurano y remifentanilo; Ringer lactato como fluidoterapia; dexametasona y sulfato de magnesio como coadyuvantes. Los parámetros de monitorización fueron: saturación de oxígeno (SatO2) 99%, carbónico teleespiratorio (EtCO2) 40mmHg, ECG ritmo auricular ectópico (sin onda P) con QRS rítmicos, frecuencia cardíaca (Fc) 110-120lpm, presión arterial sistólica (PAsis) 75-80mmHg, índice biespectral (BIS) 45-50, T.a 36,5°C. Tras colocar en Trendelemburg 30° se inició la cirugía. A las 2h comenzaron a aparecer extrasístoles supraventriculares aisladas en ECG, manteniendo el mismo ritmo, Fc y PAsis. Treinta minutos después, se observa ritmo auricular caótico, Fc 135-145lpm y PAsis<70mmHg, inyectándose hidroxietilalmidón 10ml para valorar la respuesta hemodinámica: PAsis<60mmHg y SatO2 91%, sin respuesta a O2 100%. Se administró amiodarona 50mg (en 5min) y furosemida 10mg, preparándose el desfibrilador externo, retirándose el Trendelenburg y colocándose un sondaje vesical. Cinco minutos después de finalizar el bolo de amiodarona se objetivó en ECG ritmo sinusal, Fc 120-130lpm, PAsis 80-85mmHg y SatO2 98%. Posteriormente se inició infusión de amiodarona 150mg/24h. Se decidió continuar la cirugía, que finalizó 30min después, trasladándose el paciente sedado a la UCI pediátrica. La duración total del procedimiento fue de 4h. Se mantuvo bajo analgosedación 20h, siendo extubado sin eventos y dado de alta 24h después. En planta permaneció 48h sin incidencias, hasta su alta definitiva, quedando pendiente de estudio Holter. Ecocardiograma: buena contractilidad. Ligera dilatación de cavidades derechas. EP e IP ligeras.

La TOF es la cardiopatía congénita cianótica más común (5-10% de cardiopatías congénitas). Su tratamiento es la cirugía correctora, mediante cierre de la comunicación interventricular y ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho. Presenta una mortalidad intraoperatoria inferior al 2% y una supervivencia del 90% en la edad adulta2.

Las TSV en TOF corregida pueden aparecer durante el período postoperatorio inmediato; aunque más de la mitad de los pacientes presentan ESV, la incidencia de taquiarritmias es inferior al 10%. Se deben a factores humorales y locales generados durante la cirugía y la CEC, siendo la más frecuente la taquicardia ectópica de la unión3. Igualmente pueden aparecer a partir de la pubertad como complicación tardía, con una incidencia superior al 30%. Se producen por circuitos de reentrada alrededor de la cicatriz de la atriotomía, y por sobrecarga de presión o volumen en cavidades derechas. Las más comunes son la taquicardia por reentrada nodal, la fibrilación y el flutter auricular. Su aparición puede incrementar el riesgo de muerte súbita4,5.

La anestesia en TOF corregida para cirugía no cardíaca supone un reto, al no existir grandes estudios sobre cirugía con grandes cambios de volumen, de presión intracavitaria (toracoscopia o laparoscopia) o de posición quirúrgica (Trendelenburg o prono). Es prioritario identificar a los pacientes de alto riesgo perioperatorio (tabla 1), así como evitar sobrecargas de presión (presión intratorácica elevada, hipoxia o hipercapnia) o de volumen (fluidoterapia o Trendelenburg) en cavidades derechas6.

Nuestro paciente presentaba como único factor de riesgo una edad inferior a 2 años, y no tuvo complicaciones durante la inducción y manejo de la vía aérea difícil, por lo que consideramos que el Trendelenburg mantenido produjo una sobrecarga de volumen en cavidades derechas, que finalmente provocó la fibrilación auricular con caída del gasto cardíaco. El cuadro respondió a medidas posturales y farmacológicas, sin necesidad de choque eléctrico, que hubiese sido la opción terapéutica en caso de refractariedad o empeoramiento.

Finalizamos con unos puntos clave para cualquier anestesia en TOF corregida (tabla 2).