La prevalencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) en los lactantes con fiebre sin foco (FSF) menores de 3 meses se estima entre el 5-20%, siendo la infección del tracto urinario (ITU) la más frecuente1. En nuestro medio, la prevalencia de infección bacteriana invasiva (IBI) es de alrededor del 2-4%; Escherichia coli seguida de Streptococcus agalactiae son las bacterias implicadas con mayor frecuencia en este grupo de edad, suponiendo entre ambas alrededor del 80% de los casos2,3.

Está descrito en la literatura que los lactantes febriles con una infección vírica demostrada tienen una incidencia inferior de IBPG que aquellos lactantes febriles sin ella3–14. Diversos autores apoyan la incorporación de los test de diagnóstico rápido (TDR) parta el despistaje virológico en los algoritmos de manejo del lactante febril, dada su elevada rentabilidad diagnóstica, recomendando individualizar el despistaje de IBI en los lactantes de 1-3 meses de edad con una infección vírica demostrada3,7,13,14. Sin embargo, no existen apenas recomendaciones específicas para el manejo de los pacientes menores de un mes de edad. Así, en nuestro centro durante el periodo epidémico de gripe se realiza un TDR para el virus influenza a los lactantes febriles de 1-3 meses de edad, además del despistaje de infección de orina. En caso de positividad del TDR se individualiza el despistaje de IBI, así como las indicaciones de antibioterapia empírica e ingreso hospitalario (Anexo 1)15. Para el grupo de neonatos febriles con un TDR positivo para el virus influenza no existen por el momento recomendaciones específicas de manejo; un mayor conocimiento de este grupo de pacientes es necesario para este fin.

El objetivo del estudio es conocer la prevalencia de IBI en los pacientes menores de 29 días de edad con FSF e infección por el virus influenza atendidos en un hospital materno-infantil de tercer nivel.

Durante el periodo de estudio 117 neonatos febriles fueron diagnosticados microbiológicamente de gripe en el SU. De estos, 5 (4,3%) presentaron algún criterio de exclusión, siendo la muestra final de 112 pacientes. Cincuenta y tres se diagnosticaron por técnicas antigénicas y 59 por técnicas de biología molecular. En la figura 1 se muestra la distribución de casos a lo largo del periodo analizado; no se diagnosticó ningún caso durante el periodo epidémico 2020-2021 coincidiendo con la pandemia por SARS-CoV-2. En 94 (83,9%) casos se identificó el virus influenza A y en 18 (16,1%) el virus influenza B. Las características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos se detallan en la tabla 1.

Figura 1.

Distribución de casos por cada periodo epidémico analizado (n=112).

A todos los pacientes se les realizó algún cultivo bacteriano, siendo el urocultivo (112;100%) el más solicitado. Además, en 57 (50,9%) casos se realizó determinación de PCR para enterovirus en sangre y/o LCR. En la tabla 2 se muestra el manejo de los pacientes en el SU. Por subgrupos de edad, se realizó PL en el 71,0% de los neonatos <14 días vs. 48,1% de los de 14-28 días; p=0,03 y no se encontraron diferencias significativas en su realización entre los neonatos <21 días vs. 21-28 días (55,9 vs. 52,3%; p=0,708). Tampoco se encontraron diferencias según antecedente de ARI (76,5 vs. 50,5%; p=0,064), el tiempo de evolución de la fiebre (61,5<6h vs. 48,3%≥6h; p=0,163) ni según la presencia de síntomas asociados (61,1% en fiebre sin otros síntomas vs. 53,2% en fiebre con síntomas asociados; p=0,537).

Los principales hallazgos analíticos se resumen en la tabla 3. Ocho (7,1%) pacientes presentaron una proteína C reactiva (PCR)≥20mg/l (rango: 20,1-81,4mg/l). Entre los 16 (17,0%) con procalcitonina (PCT)≥0,5ng/ml (rango: 0,5-1ng/ml), 13 (81,2%) tuvieron un valor de 0,5ng/ml.

Ingresaron 102 (91,1%) casos, 61 (59,8%) de los cuáles con tratamiento antibiótico empírico (tabla 2). Entre los 8 pacientes con PCR≥20mg/l se realizó PL y pautó antibiótico a 6 (75%); los 2 pacientes restantes tenían un valor de PCR de 20,1 y 35,9mg/l, respectivamente. Entre los 16 con PCT≥0,5ng/ml se realizó PL y pautó antibiótico a 9 (56,3%); los 7 casos restantes tenían un valor de PCT de 0,5ng/ml. Todos los neonatos con una IBPG recibieron antibiótico al ingreso.

Se identificó una IBI en un caso (prevalencia: 0,9%; IC 95%: 0,2-4,9%). Se trataba de una neonata de 8 días de vida sin factores perinatológicos de ARI con fiebre de 2h de evolución, junto a leve clínica catarral, al que se realizó perfil completo de sepsis en el SU, con parámetros analíticos normales, e ingresó con antibiótico empírico. Se identificó una bacteriemia por E. coli, siendo el urocultivo y el cultivo de LCR negativos. No se diagnosticó ningún caso de meningitis bacteriana. Siete (6,3%, IC 95%: 3,1-12,3%) pacientes presentaron una ITU (E. coli [4 casos], Enterococcus faecalis [2 casos] y Klebsiella pneumoniae [un caso]), siendo la prevalencia global de IBPG del 7,1% (IC95%: 3,7-13,5%). No se hallaron diferencias significativas en la prevalencia de ITU por subgrupos de edad: 9,7% en <14 días vs 4,9% en 14-28 días; p=0,393, y 7,4% en <21 días vs. 4,5% en 21-28 días; p=0,702 respectivamente. Además, en 3 (2,7%) casos se identificó una coinfección viral por enterovirus.

Durante el ingreso, 3 pacientes fueron diagnosticados de otitis media aguda y uno de bronquiolitis. Todos presentaron buena evolución clínica, sin requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos en ningún caso. La mediana de estancia hospitalaria fue de 72h (p25-75: 48-96h).

De los 10 (77,3%) casos dados de alta a domicilio desde el SU, un paciente reconsultó a las 24h por persistencia de la fiebre, indicándose manejo ambulatorio sin realización de nuevas exploraciones complementarias, con urocultivo y hemocultivo de la visita inicial negativos.

En nuestro estudio, en el que se evalúa la coexistencia de una IBI en una muestra de 112 neonatos febriles con buen estado general e infección por el virus influenza, únicamente se detectó un paciente (0,9%) con bacteriemia.

En la distribución de casos a lo largo del periodo destaca la ausencia de casos durante el primer año de la pandemia por SARS-CoV-2, con un repunte a partir de la postpandemia. Esta baja circulación del virus influenza, así como de otros virus respiratorios, durante el primer año de la pandemia ha sido descrito por diversos autores, atribuyéndose principalmente a las medidas de salud pública implementadas para reducir la transmisión del SARS-CoV-216,17.

La identificación del virus influenza condicionó un manejo menos agresivo de estos pacientes respecto a las recomendaciones de evaluación del neonato febril de nuestro centro15. Cabe señalar que los TDR se realizaron durante los periodos epidémicos de gripe, cuando su valor predictivo positivo es más alto por la elevada prevalencia de la infección. En relación con el despistaje de IPBG se realizó urocultivo y hemocultivo a la práctica totalidad de los pacientes y cultivo de LCR a algo más de la mitad. Este último resultado hay que interpretarlo con cautela, ya que solo se han contabilizado los pacientes en los que se cultivó el LCR, no incluyéndose los casos en los que se realizó PL, pero no se obtuvo LCR o este no pudo analizarse por tratarse de una muestra hemática. Es de esperar que, dada la dificultad de la realización de dicha técnica en los pacientes de tan corta edad, la proporción real de indicación de PL fuera superior a la descrita18. En la misma línea, si bien ingresaron la mayoría de los pacientes, se indicó tratamiento antibiótico a alrededor del 60%.

La realización de PL fue significativamente superior en los neonatos <14 días respecto los de mayor edad, mientras que no se encontraron diferencias entre otros subgrupos de edad ni otros factores clínicos analizados, si bien se objetivó una tendencia a realizar más PL en los neonatos con antecedente de ARI (3 de cada 4 casos). El hecho de hospitalizar a la práctica totalidad de los pacientes, permitiendo su monitorización clínica estrecha, podría en gran parte justificar que no se haya encontrado una mayor indicación de PL en aquellos pacientes con una corta duración de la fiebre, pese a la mayor dificultad en la interpretación de los resultados analíticos en estos casos. Destacar también que hubo pacientes con alteración de los biomarcadores, en especial la PCT, a los que no se les realizó PL ni se les inició antibiótico empírico. En la literatura diversos autores han reflejado la variabilidad en el seguimiento de las pautas de manejo del lactante febril de corta edad19–21. En nuestro caso, el hecho que la elevación de los biomarcadores fuera leve, además de tener una infección vírica demostrada, probablemente condicionó la falta de adherencia a la pauta.

La ausencia de recomendaciones específicas acerca el manejo de los neonatos febriles con una infección vírica demostrada queda patente en el estudio de Simone et al.22, en el que se analiza la probabilidad estimada de realizar una PL en neonatos febriles con bronquiolitis, evidenciándose una alta variabilidad entre los médicos de urgencias de Canadá y el Reino Unido e Irlanda. En línea con nuestros resultados, en los últimos años algunos autores han cuestionado el despistaje sistemático de meningitis en neonatos febriles con bronquiolitis. Así, De Rose et al.23, en su estudio en el que se incluyeron 242 pacientes menores de 3 meses ingresados por bronquiolitis, de los cuales 158 eran neonatos, propone esperar al resultado de los paneles respiratorios antes de decidir la indicación de PL, al no diagnosticarse ningún caso de meningitis bacteriana en su serie. De forma similar, Berk et al.24 en su revisión sobre este tema dentro del marco «Things we do for no reason», concluye que no sería necesario el despistaje de meningitis en los lactantes febriles menores de 3 meses con bronquiolitis que se consideren de bajo riesgo para IBI según los algoritmos de evaluación del lactante febril, considerando que en estos casos los riesgos asociados a una PL (traumatismos, hospitalización, antibioticoterapia, costos, estrés familiar..)25–27 probablemente superen los beneficios de su realización.

Diversos algoritmos de evaluación del neonato febril proponen un manejo individualizado para el grupo de neonatos de 21 a 28 días con relación a la realización de PL e inicio de antibiótico empírico28–30. En nuestra muestra, dada la baja prevalencia de IBI encontrada no se han podido evaluar subgrupos de edad como factores de riesgo.

Un número limitado de pacientes presentó un aumento significativo de los reactantes de fase aguda. El paciente con bacteriemia, que consultó en el SU por fiebre de 2h de evolución, no presentó ninguna alteración analítica sugestiva de IBI. Este dato pone de manifiesto la cautela que debe tenerse en la evaluación de estos pacientes dada la premura con la que suelen consultar ante el inicio de fiebre, hecho que pudiera condicionar el rendimiento de las reglas de predicción clínica, especialmente en aquellos casos que consultan con tiempos más recortados de fiebre31,32.

Entre las limitaciones del estudio están las propias de su diseño retrospectivo; al estar basado en registros médicos electrónicos puede haberse producido pérdida de cierta información clínica. En segundo lugar, se trata de un estudio unicéntrico realizado en un hospital pediátrico terciario, por lo que el manejo descrito pudiera no ser representativo de la práctica clínica habitual en otros ámbitos sanitarios. En tercer lugar, se valora el manejo en relación con las recomendaciones de evaluación del neonato febril de nuestro centro; sin embargo, disponer de un grupo control de neonatos febriles con TDR negativo hubiera reflejado de forma más fidedigna la práctica clínica habitual. En cuarto lugar, el hecho de excluir los pacientes con un TEP alterado por su particular manejo, podría haber subestimado la prevalencia real de IBI en esta población. En la misma línea, el no disponer de despistaje de IBI, especialmente la PL, en todos los casos, podría también haber subestimado su prevalencia; sin embargo, la buena evolución clínica de los pacientes lo hace muy poco probable. Finalmente, la baja prevalencia de IBI encontrada no permite analizar posibles factores de riesgo asociados para identificar un subgrupo de pacientes con mayor riesgo.

En conclusión, la prevalencia de IBI en los neonatos febriles con gripe confirmada es muy baja, no identificándose ningún caso de meningitis bacteriana. La confirmación de estos resultados en un estudio multicéntrico, que además permitiera identificar factores de riesgo, posibilitaría un manejo menos agresivo de un subgrupo de pacientes, substituyendo la realización sistemática de PL y el inicio de antibiótico empírico por un seguimiento clínico estrecho.

Los autores son responsables de la investigación y confirman por tanto su autoría. Los autores han participado en su concepto y diseño, análisis e interpretación de los datos, escritura y corrección del manuscrito, así como que aprueban el texto final que ha sido enviado a Anales de Pediatría.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la Fundació Sant Joan de Déu (PIC-204-21). Dadas las características del estudio dicho comité resolvió que cumplía los criterios de exención de obtención de consentimiento informado.

Los autores declaran que no han recibido ningún tipo de financiación en relación con el trabajo realizado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.