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Vol. 96. Núm. 6.
Páginas 492-500 (Junio 2022)
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Vol. 96. Núm. 6.
Páginas 492-500 (Junio 2022)
Original
Open Access
Infecciones por virus respiratorio sincitial que requieren hospitalización en pacientes con inmunodeficiencias primarias
Respiratory syncytial virus infections requiring hospitalization in patients with primary immunodeficiency
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Luis Ignacio González-Granadoa, Andrea Martín-Naldab, Laia Alsinac, Olaf Nethd, Manuel Santamaríae, Pere Soler-Palacínb,
Autor para correspondencia
psoler@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, grupo SENTIR
a Unidad de Inmunodeficiencias, Pediatría, Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
b Grupo de Investigación de Infección en el Paciente Pediátrico Inmunodeprimido, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Hospital Universitari Vall d’Hebron; Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron; Centro Jeffrey Modell para Diagnóstico e Investigación en Inmunodeficiencias Primarias, Barcelona, España
c Unidad de Inmunología Clínica e Inmunodeficiencias Primarias, Servicio de Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Sant Joan de Déu; Institut de Recerca Pediàtrica Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d Sección de Enfermedades Infecciosas, Reumatología e Inmunología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío; Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Sevilla, España
e Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Reina Sofía; Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
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Resumen
Introducción

El objetivo del estudio fue evaluar la incidencia de la hospitalización por infección respiratoria aguda (IRA) grave por virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con inmunodeficiencia primaria (IDP) y la gravedad de la IRA causada por VRS (IRA-VRS) en estos pacientes.

Métodos

Estudio transversal ambispectivo multicéntrico a nivel nacional realizado en el período 2011-2017. El estudio se llevó a cabo en 15 hospitales españoles e incluyó a niños que requirieron hospitalización por IRA-VRS.

Resultados

De los 439 pacientes con IDP seguidos en los centros participantes, 13 (3%) fueron ingresados por IRA-VRS. La mediana de edad de los pacientes fue de 1,6años (rango intercuartílico: 0,5-2,2), y 7 eran varones. Los tipos de IDP asociados con mayor frecuencia a la hospitalización por IRA-VRS fueron la inmunodeficiencia combinada (IDC; 4/71 [6%]) y la IDC con características sindrómicas (IDCCS; 6/147 [4%]). Dos de los 13 pacientes recibían palivizumab para profilaxis frente al VRS, y 3 recibieron terapias potencialmente activas frente al VRS durante la estancia hospitalaria. Se detectó coinfección viral en 6 pacientes, 5 (39%) desarrollaron complicaciones y 4 (31%) requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos. No se registraron muertes relacionadas con el VRS.

Conclusiones

Dentro de los pacientes con IDP, la necesidad de hospitalización por infección grave por VRS es más frecuente en los pacientes con IDC y IDCCS, en los que ha de prestarse una atención especial a la prevención de infección por VRS. Se requieren estudios adicionales para confirmar estos resultados.

Palabras clave:
Infección respiratoria aguda
Inmunodeficiencia combinada
Inmunodeficiencia primaria
Virus respiratorio sincitial
Abstract
Introduction

The aim of the study was to assess the incidence of hospital admission due to severe acute respiratory infection by respiratory syncytial virus (RSV-ARI) in children with primary immunodeficiencies (PIDs) and the severity of RSV-ARI in these patients.

Methods

We conducted a nationwide cross-sectional retrospective and prospective multicentre study in the 2011-2017 period. The study was performed in 15 Spanish hospitals and included children with PID who required hospital admission due to RSV-ARI.

Results

Out of 439 patients with PID followed up at participating hospitals, 13 (3%) required hospital admission due to RSV-ARI. The median age of admitted patients was 1.6years (interquartile range, 0.5-2.2), and 7 were male. The types of PID most frequently associated with admission due to RSV-ARI were combined immunodeficiency (CID; 4/71 [6%]) and CID with associated or syndromic features (CIDwASF; 6/147 [4%]). Two of the 13 patients were receiving palivizumab for RSV prophylaxis, and 3 received potentially active therapies against RSV during the hospital stay. Viral coinfection was detected in 6 patients, 5 (39%) developed complications, and 4 (31%) required admission to the paediatric intensive care unit. There were no documented RSV-related deaths.

Conclusions

In the group of patients with PID, severe RSV infection requiring hospitalization is more frequent in patients with CID and CIDwASF, in whom special efforts should be made to prevent RSV infection. Further studies are needed to confirm these results.

Keywords:
Acute respiratory infection
Combined immunodeficiency
Primary immunodeficiency
Respiratory syncytial virus
Texto completo
Introducción

El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común de enfermedad respiratoria grave en neonatos y niños en todo el mundo. El 87% de los lactantes menores de 18meses tienen anticuerpos específicos contra el VRS, y el porcentaje asciende virtualmente al 100% al llegar a los 3años1,2. En las regiones de clima templado hay brotes anuales de infección por VRS, que en los países desarrollados es la causa más frecuente de hospitalización en niños en los meses invernales1-3.

El VRS causa cada año 3,4 millones de casos de enfermedad lo suficientemente grave para requerir ingreso hospitalario. Su espectro clínico incluye infecciones respiratorias agudas (IRA) de las vías altas y bajas, de las que las infecciones de las vías respiratorias bajas (IVRB), incluyendo la neumonía y la bronquiolitis, se asocian con una mayor morbimortalidad2-4. Por añadidura, los individuos que padecen IVRB graves causadas por VRS en la infancia tienen un riesgo mayor de presentar asma o sibilancias recurrentes durante toda su vida5.

Los pacientes con inmunodeficiencias primarias (IDP) son muy vulnerables a infecciones respiratorias agudas graves y de riesgo vital. Las infecciones por VRS tienen a ser más graves en lactantes inmunocomprometidos que en los sanos, con períodos de eliminación del virus más largos y desarrollo de IVRB de riesgo vital6. La literatura previa describe cursos de enfermedad graves secundarios a la infección por VRS en neonatos y niños con inmunodeficiencias primarias o adquiridas, y se han realizado estudios exhaustivos en pacientes con inmunodeficiencia adquirida secundaria a infección por VIH, tratamientos antineoplásicos o tratamiento inmunosupresor post trasplante de órgano sólido2,7-10. En el caso de las IDP, la infección por VRS se asocia a un riesgo mayor de ingreso hospitalario y a una mortalidad más alta en pacientes afectos en comparación con pacientes con función inmune normal11,12.

Las medidas de control ambiental son necesarias para reducir la transmisión del virus durante la temporada epidémica en lactantes inmunodeprimidos hospitalizados. La profilaxis con palivizumab se recomienda en neonatos pretérmino de alto riesgo y en niños menores de 2años con displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita. Aunque algunos autores han propuesto extender la profilaxis a neonatos con IDP, actualmente la administración sistemática de profilaxis no está recomendada en este grupo de riesgo2,13. En algunos países, como Japón, la profilaxis con palivizumab está indicada durante la temporada del VRS en niños inmunodeprimidos y en niños con síndrome de Down, y se han publicado guías actualizadas sobre el uso de palivizumab en niños con inmunodeficiencia adquirida14.

Dadas las posibles repercusiones de la infección por VRS adquirida en la comunidad en niños muy pequeños con IDP, estos pacientes podrían beneficiarse especialmente de las estrategias preventivas. No obstante, para estimar la carga real de enfermedad de la infección por VRS en pacientes con IDP es necesario identificar a los pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad por esta infección.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio no intervencionista fue evaluar la frecuencia del ingreso hospitalario por IRA asociada a VRS (ingreso IRA-VRS) en niños con IDP en España y evaluar parámetros clínicos de gravedad.

MétodosDiseño y población de estudio

Estudio nacional transversal, ambispectivo, multicéntrico y observacional en niños con IDP que requirieron ingreso por IRA-VRS. El estudio se realizó en 15 hospitales que manejan niños con IDP en el territorio español. Se obtuvo autorización de las instituciones participantes y consentimiento informado de los padres o tutores legales de los niños con IDP hospitalizados por infección por VRS incluidos en el estudio. En el caso de pacientes fallecidos o pérdidas de seguimiento antes del inicio del estudio, no se requirió consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética competentes y clasificado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como estudio observacional no postautorización.

Los criterios de inclusión fueron edad <5años en el momento de ingreso por IRA-VRS y diagnóstico previo de cualquiera de las siguientes IDP: inmunodeficiencias combinadas (IDC), inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas (IDCCS), desregulación inmune, defectos del número y función de las células fagocíticas (DNFCF), defectos de la inmunidad innata, o IDP bajo evaluación. El criterio de edad se estableció para garantizar el reclutamiento de una muestra de pacientes susceptibles con IDP y deficiencias de la inmunidad celular que no hubieran recibido muchos tratamientos farmacológicos.

Se excluyó a pacientes con otros tipos de IDP según la clasificación de la International Union of Immunological Societies (IUIS), ya que estas formas no se asocian a un riesgo mayor de ingreso por IRA-VRS. Los pacientes con infección por VIH, cardiopatía congénita clínicamente significativa con excepción del síndrome de DiGeorge (deleción 22q11) y/o que habían participado en un ensayo clínico o estudio experimental con medicamentos no se consideraron elegibles para el estudio.

El reclutamiento para la fase prospectiva comenzó en noviembre de 2015 y la última visita tuvo lugar en mayo de 2017. El período retrospectivo del estudio se extendió desde octubre de 2011 a abril de 2015, y el prospectivo, de noviembre de 2015 a mayo de 2017. El protocolo se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y las guías de buena práctica clínica.

Objetivos

El objetivo primario del estudio era determinar la incidencia del ingreso por IRA-VRS. Esta se calculó como sigue: número de niños con IDP en cualquiera de los grupos de estudio con al menos un ingreso por IRA-VRS /número de niños con IDP en seguimiento en hospitales participantes durante el período de estudio (octubre 2011-mayo 2017).

El objetivo secundario era evaluar la gravedad de IRA-VRS en cada grupo de pacientes según las siguientes variables: estancia hospitalaria (días), ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y estancia en la UCIP (días), necesidad y duración (días) de oxigenoterapia, necesidad y duración (días) de ventilación mecánica, necesidad y duración (días) de soporte vital, complicaciones asociadas y mortalidad.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo. Las variables categóricas se expresan como frecuencias absolutas y relativas (%), a menos que se indique lo contrario, y las continuas, como mediana y rango intercuartílico (RIC). El análisis estadístico se llevó a cabo con el software SAS®, versión 9.9.

Cálculo del tamaño muestral

Como el estudio era observacional, no se estableció una hipótesis con respecto a la que establecer la significación estadística o la presencia de correlación, y por lo tanto no fue necesario calcular el tamaño muestral requerido para alcanzar un poder estadístico determinado.

ResultadosIncidencia de ingreso por IRA-VRS y características de los pacientes

De los 439 pacientes con IDP seguidos en los centros participantes, 13 (3%) requirieron ingreso por IRA-VRS durante el período de estudio (tabla 1). Uno de ellos ingresó 2 veces por IRA-VRS. La infección por VRS se confirmó mediante inmunofluorescencia indirecta en 8 pacientes y por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en los 5 restantes.

Tabla 1.

Frecuencia de hospitalización por infección respiratoria aguda por VRS según el tipo de inmunodeficiencia primaria

Tipo de IDP  Total pacientes (n=439)  Ingreso por IRA-VRS (n=13)  Total pacientes con IRA-VRS durante el ingreso (n=16a
IDC  71  4 (6%)  6 (9%) 
IDCCS  147  6 (4%)  6 (4%) 
Desregulación inmune  59  1 (2%)  1 (2%) 
DNFCF  61  1 (2%)  1 (2%) 
Defectos de inmunidad innata  41  0 (0%)  0 (0%) 
IDP bajo evaluación  60  1 (2%)  2 (3%) 

DNFCF: defecto del número y función de las células fagocíticas; IDC: inmunodeficiencia combinada; IDCCS: inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas; IDP: inmunodeficiencia primaria; IRA: infección respiratoria aguda; VRS: virus respiratorio sincitial.

a

En 3 pacientes se confirmó infección por VRS durante la estancia hospitalaria, pero la infección no fue el motivo de ingreso. Estos 3 pacientes tenían infecciones nosocomiales.

Las características principales de los pacientes se resumen en las tablas 2 y 3. La edad mediana fue de 1,1años (RIC: 0,0-2,2), y el 54% (7/13) eran varones. Con excepción de 2niños nacidos pretérmino a las 35+6 y 36 semanas de gestación, respectivamente, todos los pacientes nacieron a término. La mediana del peso al nacer fue de 3,3kg (RIC: 2,2-3,3). Casi todos los pacientes recibieron lactancia materna (9/13; 69%) así como fórmula artificial (10/13; 77%). Solo 3 pacientes (23%) tenían hermanos que iban al colegio o a la guardería.

Tabla 2.

Características de los pacientes

Variable  n=13 
Edad (años), mediana [RIC]  1,6 [0,5-2,2] 
Varón, n (%)  7 (54%) 
Peso al nacer (kg), mediana [RIC]  3,2 [2,7-3,4] 
Semanas de gestación, mediana [RIC]  39,1 [38,0-40,5] 
Lactancia materna, n (%)  9 (69%) 
Fórmula artificial, n (%)  10 (77%) 
Inmunodeficiencia
IDC, n (%)  4 (31%) 
IDCCS, n (%)  6 (46%) 
Desregulación inmune, n (%)  1 (8%) 
DNFCF, n (%)  1 (8%) 
Defecto de inmunidad innata, n (%)  0 (0%) 
IDP bajo evaluación, n (%)  1 (8%) 
Tratamiento de restitución con inmunoglobulina, n (%)  5 (39%) 
Nivel valle de IgG (mg/dl), mediana [RIC]  701,0 [500,3-1.284,0] 
Profilaxis frente a VRSa, n (%)  2 (15%) 
Profilaxis antibiótica, n (%)  7 (54%) 
Profilaxis antiviral, n (%)  3 (23%) 
Profilaxis antifúngica, n (%)  4 (31%) 
Tratamiento inmunosupresor, n (%)  4 (31%) 
Antecedente de infección respiratoria, n (%)  8 (62%) 
Comorbilidades respiratorias
Sibilancias, n (%)  3 (23%) 
Anomalías anatómicasb, n (%)  1 (8%) 
Otras comorbilidades, n (%)  8 (62%) 

DNFCF: defecto del número y función de las células fagocíticas; IDC: inmunodeficiencia combinada; IDCCS: inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas; IDP: inmunodeficiencia primaria; IRA: infección respiratoria aguda; RIC: rango intercuartílico; VRS: virus respiratorio sincitial.

a

Dos pacientes recibieron profilaxis con palivizumab.

b

Traqueomalacia (estenosis del bronquio principal) y enfermedad pulmonar crónica en el paciente y tetralogía de Fallot con atresia pulmonar intervenida.

Tabla 3.

Características demográficas y clínicas de los pacientes ingresados por infección por VRS

Paciente  Edad  Sexo  Edad gestacional  IDP  Tratamiento de IDP  Profilaxis con palivizumab  Estancia hospitalaria  Ventilación mecánica  Ingreso y estancia en la UCIP  Complicaciones durante el ingreso  Coinfección viral 
6 m  39  IDC  Ig  No  23 d  Sí  Sí, 11 d  Neumonía  Citomegalovirus 
2 a 3 m  41  Desregulación inmune  No  No  10 d  No  No  −  Adenovirus 
7 m  41  IDCCS  No  Sí  6 d  No  No  Sobreinfección bacteriana  − 
3 m  41+6  IDCCS  No  No  7 d  No  No  −  − 
2 a 2 m  35+6  IDCCS  No  Sí  23 d  Sí  Sí, 5 d  Sobreinfección bacteriana  − 
1 a 5 m  40  DNFCF  No  No  7 d  No  No  −  − 
1 a 6 m  −  IDCCS  No  No  4 d  No  No  −  Influenza A 
5 a 1 m  38  IDCCS  No  No  4 d  No  No  −  − 
1 a 8 m  40  IDCCS  No  No  5 d  No  No  −  − 
10  2 a 3 m  38  IDC  Ig  No  14 d  No  No  −  Adenovirus 
11  4 m  39  IDC  Ig  No  101 d  Sí  Sí, 20 d  Neumonía, apnea, sobreinfección bacteriana  − 
12  4 m  39  IDC  Ig  No  57 d  Sí  Sí. −  Neumonía  Citomegalovirus, parainfluenza tipo 3 
13  3 a 10 m  36  IDP en estudio  Ig  No  6 d  No  No  −  − 

A: años; d: días; DNFCF: defecto del número y función de las células fagocíticas; IDC: inmunodeficiencia combinada; IDCCS: inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas; IDP: inmunodeficiencia primaria; Ig: inmunoglobulina; IRA: infección respiratoria aguda; m: meses; M: mujer; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; V: varón; VRS: virus respiratorio sincitial.

Los tipos de IDP asociados a una frecuencia mayor de ingreso por IRA-VRS fueron la IDC (4/71; 5,5%) y la IDCCS (6/147; 4%). La incidencia de hospitalización por IRA-VRS fue muy similar en pacientes con desregulación inmune (1/59; 2%), DNFCF (1/61; 2%) e IDP bajo evaluación (1/60; 2%). Ninguno de los pacientes con defectos de la inmunidad innata (0/41) requirió ingreso por IRA-VRS.

También hubo 3 casos de infección nosocomial confirmada mediante la detección de VRS durante la estancia hospitalaria, pero el VRS no había sido el motivo de ingreso en estos pacientes (tabla 1).

Tratamiento de restitución con inmunoglobulinas y profilaxis frente a VRS

Cinco pacientes (38,8%) recibieron tratamiento con inmunoglobulinas para tratar la IDP, 2 durante el episodio de infección por VRS (niveles valle de IgG: 500,0mg/dl y 1.056mg/dl, respectivamente). En el grupo de pacientes para los que esta información estuvo disponible (11/13; 85%), el nivel valle mediano de IgG fue 701,1mg/dl (RIC: 500,0-1.284,4).

Dos pacientes (15,5%) recibieron profilaxis con palivizumab durante el ingreso por IRA-VRS. Otros tres (23,3%) solo recibieron profilaxis con palivizumab en otras temporadas de VRS. De media, se administraron 6,6 dosis de palivizumab por paciente (RIC: 4,4-12,2). El número de dosis administradas se estableció a criterio del investigador: se administró un número menor a pacientes que recibieron profilaxis cuando la temporada de VRS tocaba a su fin, mientras que los números mayores correspondieron a pacientes que recibieron profilaxis dos temporadas consecutivas (principalmente pacientes con otras comorbilidades, como cardiopatía congénita o displasia broncopulmonar).

De los 5 pacientes que recibieron profilaxis con palivizumab, 4 tenían diagnóstico de IDCCS, incluyendo cardiopatía congénita, y un paciente tenía IDP bajo investigación en el momento de estudio. Hubo un total de 6 pacientes con cardiopatías congénitas: 1 con atresia pulmonar con comunicación interventricular, 1 con tetralogía de Fallot, 1 con tetralogía de Fallot intervenida con comunicación interventricular residual, 1 con comunicación interventricular intervenida y 2 con otras cardiopatías congénitas.

De los 13 pacientes, 7 (54%) recibieron profilaxis antibacteriana, 3 (23%) profilaxis antiviral, 4 (31%) profilaxis antifúngica y 4 (31%) fármacos inmunosupresores durante el ingreso por IRA-VRS.

Duración del ingreso y tratamiento

La estancia hospitalaria mediana fue de 8,8días (RIC: 6,6-23,3). Cuatro pacientes (30,0%) hospitalizados por IRA-VRS fueron ingresados en la UCIP durante su estancia por una mediana de 11,1días (RIC: 5,5-20,0).

De los 13 pacientes, 9 (69,9%) requirieron oxigenoterapia por una mediana de 5,5días (RIC: 4,4-15,5), 4 (31%) ventilación mecánica por una mediana de 15,5días (RIC: 10,0-42,2) y 2 (15%) requirieron ventilación con presión continua en la vía aérea. En un paciente no se había documentado el tratamiento recibido durante la estancia hospitalaria. Un paciente (8%) requirió soporte inotrópico, y ninguno necesitó oxigenación por membrana extracorpórea, administración de surfactante o reanimación cardiopulmonar.

Aunque el uso de ribavirina continúa siendo debatido15,16, 2 pacientes (15%) la recibieron: 1 (8%) en monoterapia y 1 (8%) combinado con palivizumab.

Complicaciones y coinfección

De los 13 pacientes, 5 (39%) desarrollaron complicaciones durante el ingreso. Tres pacientes (23%) desarrollaron neumonía y otros 3 (23%), sobreinfección bacteriana/fúngica. Los patógenos aislados en estos pacientes fueron Haemophilus influenzae (n=1; 8%), Klebsiella spp. (n = 1; 8%), Staphylococcus aureus (n=1; 8%) y Pneumocystis jirovecii (n=1; 8%). El paciente con infección por Pneumocystis jirovecii tenía IDC.

Se detectó coinfección por citomegalovirus en 2 pacientes (15%), ambos con IDC. En 4 pacientes (31%) se detectaron otras coinfecciones virales: adenovirus en 2, influenzaA en 1 y parainfluenza tipo3 en 1.

Otro paciente que había sido sometido a trasplante de progenitores hematopoyéticos falleció de sepsis por Pseudomonas aeruginosa. No hubo más fallecimientos.

Discusión

A nivel global, las IRA se encuentran aún entre las causas principales de morbimortalidad en niños menores de 5años, y el VRS es el patógeno viral identificado con mayor frecuencia en niños con IRA. Se estima que el 10% de los episodios de infección por VRS requieren ingreso hospitalario. Shi et al.17 estimaron una tasa de hospitalización anual asociada a las IRA-VRS del 0,06% (intervalo de confianza del 95%: 0,0-0,05) en países desarrollados. En una encuesta nacional realizada en Japón, los niños con IDP tenían un riesgo 10 veces mayor de requerir ingreso por IRA-VRS (1,1% en un período de 10años, o 15 pacientes de cada 910)18. En nuestro estudio, la tasa global de hospitalización por IRA-VRS en niños con una de las IDP que se consideran asociadas a un riesgo mayor de ingreso fue del 3,3% en un período de 5años. Esto se aproximaba mucho a la frecuencia descrita en otros estudios, incluyendo el de Domínguez-Pinilla et al.19, que encontraron una tasa del 6,6% en menores de 15años con inmunodeficiencia primaria o adquirida en un período de 5años en un estudio unicéntrico retrospectivo realizado en España. Aun así, hay que considerar que solo uno de los pacientes tenía una IDP (IDCCS). Los 8 niños restantes tenían tumores sólidos (n=3) o neoplasias hematológicas (n=5). Aunque alrededor de un tercio de los pacientes en el estudio recibieron palivizumab, en concordancia con nuestros hallazgos, la mitad de la muestra tenía cardiopatías congénitas.

En nuestro estudio la estancia hospitalaria mediana fue de 8,8días, muy inferior a las medianas reportadas en el estudio de Domínguez-Pinilla et al. (20días)19 y en la encuesta nacional de pacientes con IDP en Japón (10,0días)16, aunque superior a la estancia mediana descrita en niños en la población general ingresados por VRS (3 a 6,6días)20,21.

En una cohorte de 406 niños ingresados por infección por VRS en el período 1999-2007, Thorburn encontró una asociación entre las enfermedades preexistentes, incluyendo las IDP, y un aumento en el ingreso en la UCIP y en la mortalidad9. En un estudio de cohortes que incluyó a 117 pacientes pediátricos inmunodeprimidos con inmunodeficiencia primaria o adquirida e infección por VRS realizado entre 2006 y 2011, Asner et al.22 observaron una proporción de ingreso en la UCI superior al 20% y una mortalidad del 5%. Nuestros hallazgos fueron similares, ya que 4 de los pacientes hospitalizados por IRA-VRS en nuestro estudio (30,0%) requirieron ingreso en la UCIP durante su estancia, aunque no hubo muertes relacionadas con el VRS.

La inmunidad celular juega un papel más importante en el control de la mayoría de las infecciones virales que la mediada por anticuerpos. En este sentido, se ha demostrado que deficiencias en las repuestas sistémicas de linfocitosT CD4+ y CD8+ podrían contribuir a la susceptibilidad al VRS en ancianos, cuyos niveles de linfocitosT CD4+ y CD8+ específicos contra el VRS son menores que los detectados en adultos más jóvenes23,24. Los agentes inmunosupresores prescritos a receptores de trasplantes de órganos sólidos también podrían ejercer un efecto inhibitorio en las célulasT, afectando la capacidad de estos pacientes de combatir las infecciones oportunistas por VRS, lo que contribuiría a una mayor gravedad25. De manera similar, los receptores de trasplantes de progenitores hematopoyéticos también tienen un riesgo aumentado de infección grave por VRS, y la linfocitopenia periférica se ha identificado como un factor de riesgo específico de IVRB por VRS26-28. Por añadidura, los linfocitosT CD4+ convencionales de lactantes infectados por VRS producen pocas cantidades de IL-2, que es necesaria para la generación efectiva de célulasT CD8+ efectoras y de memoria29,30. En nuestro estudio, casi el 80% de los pacientes ingresados por IRA-VRS tenían una IDC o IDCCS, ambas clasificaciones que incluyen inmunodeficiencias celulares.

Una de las limitaciones del estudio fue su diseño, ya que no se recogieron datos sobre pacientes con IDP no ingresados.

La baja tasa de hospitalización por IRA-VRS en niños con IDP también supuso una barrera en la identificación de factores de riesgo de IRA-VRS. Por consiguiente, no se pudo alcanzar el objetivo secundario del estudio, que era evaluar la gravedad de la IRA-VRS en base a factores de riesgo asociados significativamente a esta entidad en la literatura previa, como la prematuridad y el bajo peso al nacer31.

La baja tasa de hospitalización fue similar a la tasa observada en los prematuros tardíos, pero las comorbilidades difieren significativamente en niños con IDP32,33. Además, la tasa de hospitalización por IRA-VRS en niños con IDP podría ser aún mayor, ya que los niños con deficiencias de anticuerpos, excluidos de este estudio, podrían representar un número adicional de ingresos por VRS. No obstante, también hay que tener en cuenta que las comorbilidades podrían contribuir a la necesidad de ingreso y al desarrollo de IRA-VRS grave y, por lo tanto, a un riesgo mayor de enfermedad grave.

En conclusión, dentro del total de pacientes con IDP, las infecciones por VRS que requieren ingreso son más frecuentes en pacientes con IDC o IDCCS. En estos pacientes ha de prestarse especial atención a la prevención de la infección por VRS.

Los resultados del estudio sugieren que la implementación de medidas para la prevención de la infección nosocomial por VRS en pacientes pediátricos con IDP debería ser obligatoria durante las temporadas epidémicas. Son necesarios más estudios para confirmar estos resultados.

Financiación

El estudio fue financiado por AbbVie. AbbVie participó en el diseño e implementación del estudio, la interpretación de datos y la revisión y aprobación del manuscrito para su publicación. Los autores no recibieron honorarios o remuneración de ningún tipo por su participación en el estudio.

Contribuciones de los autores

Los doctores Luis Ignacio González-Granado, Andrea Martin-Nalda y Pere Soler-Palacín concibieron y diseñaron el estudio, participaron en la recogida de datos, realizaron el análisis inicial y redactaron y revisaron la versión inicial del manuscrito.

Los doctores Laia Alsina, Olaf Neth, Manuel Santamaría y el grupo SENTIR contribuyeron a la recogida de datos y a la revisión del manuscrito.

Todos los autores aprobaron la versión definitiva del manuscrito para su publicación y se hacen responsables de todos los aspectos relacionados con el trabajo.

Conflicto de intereses

Todos los autores manifiestan que no tienen relaciones financieras que declarar relevantes a este artículo.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a los siguientes profesionales por sus contribuciones:

Dra. Ángela Deyà-Martínez, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.

Dra. Laura Ibáñez Beltrán y Dra. María Ángeles Macia Escriche, Hospital Universitario La Fe, Valencia.

Dra. Irene Rivero Calle y Dra. Alexandra Regueiro García, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña.

Dr. Peter Olbrich y Dra. Paula Sánchez Moreno, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Dr. Félix Lorente Toledano y Dra. Susana Riesco Riesco, Hospital Universitario de Salamanca.

Dr. Jesús Ruiz Contreras y Dra. Nerea Salmón-Rodríguez, Instituto de Investigación 12 de Octubre, Madrid.

Dra. Laura Butragueño y Dra. Sara Micozzi, Hospital Gregorio Marañón, Madrid.

Dra. Ana Méndez Echevarría, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Dra. Celia Gil, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Dr. José Manuel Rumbao Aguirre, Hospital Reina Sofía, Córdoba.

También damos las gracias a Dr. Ernesto Estefanía (Pivotal, S.L.U.) por su contribución al manuscrito.

AbbVie financió los servicios de redacción médica.

Anexo 3
Integrantes del Grupo SENTIR

Luis Ignacio González-Granado, Unidad de Inmunodeficiencias, Pediatría, Instituto de Investigación 12 de Octubre, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España.

Andrea Martín-Nalda y Pere Soler-Palacín, Grupo de Investigación de Infección en el Paciente Pediátrico Inmunodeprimido, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España; Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España; Centro Jeffrey Modell para Diagnóstico e Investigación en Inmunodeficiencias Primarias, Barcelona, España.

Laia Alsina, Unidad de Inmunología Clínica e Inmunodeficiencias Primarias, Servicio de Alergología e Inmunología Clínica, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España; Universitat de Barcelona, Barcelona, España; Institut de Recerca Pediàtrica Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España.

Olaf Neth, Sección de Enfermedades Infecciosas, Reumatología e Inmunología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España; Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Sevilla, España.

Manuel Santamaría, Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España; Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba, Córdoba, España.

María Carmen Carreras Gil de Santivañes, Servicio de Infectología Pediátrica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

Teresa del Rosal, Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España; Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid, España.

María Elena Seoane Reula, Servicio de Inmuno-Alergia Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

Pilar Llobet Agulló, Servicio de Pediatría, Fundació Privada Hospital Asil de Granollers, Barcelona, España.

Sonia de Arriba, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España.

Juan Luis Santos, Sección de Urgencias de Pediatría, Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias, Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves, Granada, España.

José Domingo Moure González, Unidad de Alergia y Neumología Pediátrica, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España.

José Tomás Ramos, Departamento de Salud Pública y Materno-Infantil, Universidad Complutense, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España.

Joaquín Dueñas Morales, Unidad de Pediatría General, Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España; Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears (IdISBa), Palma de Mallorca, España.

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Los integrantes del Grupo SENTIR se presentan en el Anexo 3.

Datos parciales presentados en la 18 Reunión Bienal de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID 2018), 24-27 de octubre de 2018, Lisboa, Portugal.

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