La supervivencia de los niños nacidos pretérmino ha mejorado enormemente en las últimas décadas. La mortalidad y la morbilidad se concentra en la población con extrema prematuridad1,2. Las afecciones más reconocidas son las llamadas secuelas del primer año, en especial la parálisis cerebral, con una prevalencia estable en torno del 5-10%3-6. Los niños pretérmino de muy bajo peso presentan más dificultades en el área psicofuncional, sobre todo de alimentación y sueño. Durante la edad escolar los grandes prematuros, sin secuelas neurosensoriales, son un grupo con riesgo de presentar dificultades cognitivas, escolares y de atención que se denominan secuelas leves tardías7-9.

Los estudios actuales se dirigen a detectar signos tempranos de esas secuelas tardías y a evaluar los factores de riesgo neonatal de la prematuridad. El riesgo biológico neonatal se define por la presencia de bajo peso, baja edad gestacional, neuroimagen cerebral patológica (hemorragias grado III y IV, leucomalacia periventricular), enfermedad pulmonar crónica y enterocolitis necrotizante. El riesgo psicosocial incluye circunstancias socioeconómicas adversas, bajo nivel educativo de los padres, tensiones conyugales graves y factores relacionados con los cuidados e interacciones con el bebé, el ejercicio de las funciones parentales (paternidad-maternidad precoz, embarazo no planificado) y la capacidad de afrontar el estrés por parte de la familia. El peso relativo de los factores de riesgo va cambiando durante los 2 primeros años de vida, de forma que el riesgo biológico se va volviendo menos importante, mientras el psicosocial gana importancia con el paso del tiempo10,11.

Las situaciones de gran prematuridad provocan un impacto intenso en los padres, que sufren un gran desbordamiento emocional12,13. Hay autores que lo equiparan a un trastorno por estrés postraumático o a una reacción de duelo14. El nivel educativo materno, así como un buen apoyo familiar, especialmente de la pareja, son factores protectores mejorando las conductas sensibles de la madre15.

Hay consenso general en valorar las conductas interactivas de las madres de niños nacidos pretérmino de muy bajo peso como diferentes de las de nacidos a término, con respuestas menos sensibles ante las necesidades de sus bebés16. Algunos autores las relacionan con la intensidad del estrés y la desorganización emocional sufridos por los padres17. Otros, con la evolución del hijo y el ajuste compensatorio frente a las características de éste18. Los primeros las consideran conductas intrusivas y sobreestimulantes, pudiendo afectar negativamente a la interacción y el desarrollo del niño si se mantienen largo tiempo. Los segundos las valoran como apropiadas a la menor capacidad de respuesta de los grandes prematuros que necesitarían más estímulos, denominándolo cuidado o crianza compensatoria.

Las capacidades de interacción y de regulación de las respuestas motrices y emocionales de los grandes prematuros son consideradas inferiores a las de recién nacidos sanos a término16. No obstante, hay controversia acerca de si el desarrollo de la relación padres-bebé está más influido por las complicaciones médicas y la hospitalización, o por la intensidad del estrés sufrido por las madres19.

En las últimas décadas va teniendo una importancia creciente la investigación sobre el apego en poblaciones de riesgo, incluidos los grandes prematuros. Podemos definir el apego como la tendencia de los seres humanos a crear lazos afectivos fuertes, selectivos y duraderos con determinadas personas en particular20. Se desarrolla en el niño desde el nacimiento, manifestándose a través de sus conductas de apego hacia sus cuidadores que, con sus respuestas, van estableciendo una interacción. Este modelo de interacción mantenido a lo largo de la infancia tiende a incorporarse en el psiquismo en lo que se denomina modelo operativo interno, que es un sistema de representaciones mentales (estructuras cognitivas) que un individuo tiene de sí mismo, del otro y de la relación entre ambos21,22, y constituye el patrón psicológico que un cuidador adulto tiene a la hora de cuidar a un hijo y vincularse con él. En este estudio lo denominaremos modelo vincular interno.

La distribución de relaciones de apego seguras e inseguras de los grandes prematuros es, en algunos estudios, comparable con los nacidos a término, lo mismo que el modelo vincular de las madres de dichos niños, a pesar de que podría esperarse lo contrario, dadas las diferencias en los modos tempranos de relación madre-bebé23. Otros estudios, en cambio, encuentran mayor tasa de modelo vincular inseguro en madres de niños pretérmino en los primeros meses de vida del hijo24,25. En lo relativo a la transmisión intergeneracional de los modelos vinculares, los resultados en los últimos años parecen estar de acuerdo con las sugerencias de los estudios del apego20,26-28, encontrando concordancia significativa entre los modelos vinculares de las madres, las cualidades de la relación (conductas de apego) con su hijos y el tipo de apego que estos desarrollan21,22,29-31.

Este estudio busca complementar los que se vienen realizando en nuestro medio asistencial (servicios de neonatología) sobre el seguimiento y el tratamiento de los nacidos pretérmino de muy bajo peso desde el ámbito médico-somático. Las condiciones de cuidados necesarios para estos recién nacidos son una situación de riesgo en el desarrollo de la relación con sus cuidadores. Los objetivos principales serían valorar las diferencias en la relación madre-bebé entre una población de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso natal(<1.500 g) y recién nacidos a término con peso normal (>2.500 g) sin problemas perinatales, a los 2 años de edad corregida. Entre las hipótesis iniciales estarían la mayor frecuencia de representaciones de apego inseguro en las madres de los pretérmino y mayor estrés en el primer año de vida del hijo.

La muestra son 90 nacidos pretérmino, antes de la semana 33, de muy bajo peso (<1.500 g) y 96 a término con peso normal. El grupo de prematuros tenía, al nacimiento, una media de peso de 1.159,76 g y una edad gestacional media de 29,9 semanas, hospitalización en la UCI de más de 1 semana de duración en un 57% y hospitalización total en unidad de neonatología de más de 1 mes en el 78%. Hubo un 45% de embarazos-partos múltiples. En relación con las variables familiares y sociodemográficas los dos grupos pueden considerarse similares (tablas 1 y 2).

Las madres de niños pretérmino de muy bajo peso al nacer refirieron mayores niveles de estrés durante el primer año de vida de su hijo, siendo significativas (p=0,003) las diferencias comparando con el grupo de madres de niños nacidos con peso normal. No se hallaron diferencias en el modelo vincular entre las madres de los dos grupos (p=0,896) (tabla 3).

En nuestro estudio solo hubo partos múltiples en el grupo pretérmino (45%) y el análisis de los resultados en función de esta variable no añade ningún efecto al de la prematuridad sobre las variables de la relación madre-bebé (tabla 4).

Utilizando modelos de regresión logística, encontramos una asociación significativa (p=0,004; OR=2,54) entre el estrés materno y la presencia de modelo vincular inseguro, en las madres de los dos grupos (tabla 5). Las madres clasificadas con modelo vincular inseguro tienen asociada una mayor tasa de estrés, que es más evidente aún en el grupo de prematuros.

Agrupando a los niños prematuros como de alto riesgo biológico (con 2 de las 3 condiciones siguientes: menos de 1.000 g de peso al nacer, menos de 29 semanas de edad gestacional y más de 7 días en UCI), el 39% de la muestra [33 niños]), o de bajo riesgo, no se encontraron diferencias entre los dos grupos de prematuros estudiados por separado. Los criterios de este agrupamiento fueron decisión del equipo investigador.

El porcentaje de niños pretérmino de muy bajo peso que continúan en el programa de seguimiento de la Unidad de Neonatología del Hospital de Cruces (Bizkaia, España), a los 2 años de edad, es del 82%. Es una cifra aceptable teniendo en cuenta las características de la población atendida en dicho hospital (muchos acuden de lugares lejanos, incluso de otras provincias) y comparable con otros centros de nuestro país1,22. Hubo 17 familias que no aceptaron participar, pero no se encontraron características específicas reseñables.

La probabilidad de las madres de grandes prematuros de nuestra población de presentar estrés, durante el primer año de vida de su hijo, es el doble que las de niños no prematuros. Este hallazgo coincide con la generalidad de estudios revisados12,14,17,33-36. En pocos casos, las madres de prematuros habían solicitado consulta psicológica (en el momento del estudio, la unidad no contaba con psicólogo), aunque algunas seguían teniendo —2 años después del nacimiento— dificultad para recordar la estancia de su hijo en el hospital sin verse desbordadas por la emoción o el llanto. Algunos autores13,34 encuentran una tasa relativamente alta de madres cuyos síntomas de ansiedad y/o depresión cumplían criterios de un trastorno clínico.

En cuanto a las representaciones maternas de apego, lo que hemos denominado modelo vincular, no se han encontrado diferencias entre las madres de los dos grupos estudiados. Este hallazgo, junto a la presencia de tasas mayores de estrés en las madres de prematuros, ha sido referido en otros trabajos12,16,17,19,23,37,38. Otros estudios —con muestras relativamente pequeñas y evaluadas solo el primer año de vida de los hijos— sí encuentran diferencias en las representaciones de apego24,25. Muller-Nix et al.17 proponen que la experiencia de estrés de las madres afecta significativamente a sus conductas interactivas con el bebé los primeros meses tras el nacimiento, mostrándose las madres de niños pretérmino más controladoras y menos sensibles hacia el hijo, ante conductas interactivas de este no diferentes de los niños no pretérmino. Con el paso del tiempo (lo evalúan hasta 18 meses de edad corregida), dichas conductas interactivas van igualándose con las madres de niños a término.

Las concepciones teóricas y de investigación sobre la organización de los modelos de apego encuentran una tendencia a la estabilidad en dichos modelos. Por tanto, es lógico pensar que las madres tienen un modelo vincular (de apego) internalizado que va a continuar estable a pesar de situaciones vitales adversas como un embarazo complicado, el nacimiento muy prematuro de un hijo o las posibles complicaciones médicas asociadas. La reacción emocional o el estrés presentado será manejado en función de sus capacidades adaptativas (mecanismos psíquicos de defensa) y resuelto de manera más o menos favorable según dichas capacidades21,30. De todos modos, sigue siendo un tema controvertido que precisa más investigación.

En este estudio encontramos una asociación significativa entre el estrés materno y la presencia de modelo vincular inseguro, tanto en las madres de prematuros como de no prematuros. A pesar de que este hallazgo solo puede ser interpretado en términos de asociación y no de causalidad lineal14,23, sí se puede plantear que las madres que tienen con sus hijos modelo vincular inseguro tendrían menos capacidades psicológicas para hacer frente a acontecimientos potencialmente traumáticos como es un parto muy prematuro.

Los resultados anteriores nos llevan a pensar que el modelo vincular materno incluye una serie de características psicológicas maternas relativamente independientes de acontecimientos vitales, por muy traumáticos que estos sean. Este modelo —cuando es seguro— parece representar una organización psíquica estable que permite afrontar dichos acontecimientos sin desbordar el equilibrio psíquico materno, originando síntomas importantes de estrés. Esto confirmaría la estabilidad y consiguiente capacidad para afrontar ciertas situaciones psicológicas, vinculadas a adquisiciones psíquicas propias del desarrollo previo, tal y como postula Fonagy para la «función reflexiva» materna, que colocaría a quien la posee en una situación favorable para captar las necesidades del bebé y responder adecuadamente a ellas21,28,30.

Entre las limitaciones del estudio podemos citar que la muestra es de niños y madres en seguimiento en un solo centro hospitalario. El hecho de realizar todas las entrevistas con las madres añade también una cierta limitación, ya que no se estudia la influencia que en los modelos de apego tiene la figura del padre.

Los hallazgos confirman que la experiencia traumática, en relación con el nacimiento prematuro, es un factor de influencia mayor sobre el equilibrio emocional materno en los primeros años de vida del hijo. Es importante plantear —a pesar de la dificultad de hacerlo cuando el bebé está todavía en la unidad de neonatología— la necesidad de evaluar las reacciones de estrés de los padres de niños nacidos con gran y extrema prematuridad lo más temprano posible y los signos de riesgo en los patrones vinculares, sugerentes de inseguridad en el apego. Esto permitiría detectar qué padres pueden necesitar intervenciones de apoyo específico para afrontar la situación traumática. Las intervenciones deberían incluir empatía con su experiencia emocional, informaciones generales, orientación y estímulos para que muestren sus capacidades de cuidado hacia su hijo durante la hospitalización39. El objetivo es aumentar los sentimientos de autoconfianza y competencia hacia su hijo, incrementando la capacidad de relación e interacción, y su interés y dedicación al niño. En resumen, facilitar el desarrollo del apego durante la estancia hospitalaria. Tras el alta, con los programas de seguimiento, se puede facilitar la transición de los cuidados del niño en el hogar y continuar el acompañamiento y la vigilancia de la evolución de las distintas áreas del niño y de la interacción con sus cuidadores, proponiendo, si son necesarias, intervenciones específicas (atención temprana). Dicho de otra manera, ayudar a los padres a ir descubriendo al bebé sano y vital (ideal) que deseaban tener, en una suerte de nuevo nacimiento feliz, que enriquezca su mundo de representaciones sobre el hijo.

Este estudio ha recibido subvención del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco-Eusko Jaurlaritza (Proyecto de Investigación n.° 200411058) y ha contado con el apoyo de la Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias (Bioef).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.