En Uruguay, la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NBAC) causa una importante morbimortalidad. Representa el 9 % de los egresos anuales del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR)*, hospital público de referencia nacional. Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de NBAC; un tercio de las cepas presentan susceptibilidad disminuida a la penicilina y la mayoría de ellas pertenecen al serotipo 141.

En la década de 1990, el aumento sostenido de las cepas de S. pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina y las cefalosporinas de tercera generación2,3 colocó en primer plano el problema de la selección empírica del tratamiento antimicrobiano. Se conformó un grupo de trabajo con clínicos, infectólogos, microbiólogos, neumólogos, farmacólogos e intensivistas del área pediátrica que elaboró un protocolo para el tratamiento antibiótico de los niños hospitalizados con NBAC. Este protocolo comenzó a aplicarse en 1997, recomendando la utilización empírica de ampicilina o penicilina a altas dosis por vía intravenosa y de ceftriaxona más vancomicina en los pacientes con sepsis4. Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos de antibióticos betalactámicos en niños con neumonía y empiema realizados posteriormente apoyan esta conducta5.

El grupo ha continuado la vigilancia de la NBAC, y ha comprobado que en los últimos años las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina con concentración inhibitoria mínima (CIM) ≥ 2μg/ml no han aumentado, que los serotipos 14, 5 y 1 representan el 70 % de los aislamientos, que el empiema es una complicación frecuente1 y que el retraso en el diagnóstico de neumonía constituye un factor de riesgo para su aparición6.

Un interrogante aún no totalmente aclarado es la relación entre una susceptibilidad disminuida de neumococo a la penicilina y la evolución de la neumonía7–9. En una serie de 288 niños de 0 a 14 años hospitalizados entre 1998 y 2005 en el HP-CHPR con neumonía neumocócica bacteriémica tratados de acuerdo con la pauta del hospital4, se observó que 165 (57,3 %) correspondieron al grupo de 0 a 24 meses y que en este grupo etario se produjeron 15 de las 18 muertes del período**. Para estudiar la relación entre la resistencia bacteriana y la evolución de la enfermedad, se decidió analizar este grupo de niños de 0 a 24 meses en el que se expresa la mayor gravedad de la misma. Este trabajo se realizó con la hipótesis de que la evolución de la neumonía neumocócica invasiva en estos pacientes es independiente de la susceptibilidad a la penicilina de S. pneumoniae.

El objetivo del estudio es comparar la evolución de niños de 0 a 24 meses de edad hospitalizados en el HP-CHPR con neumonía invasiva por cepas de S. pneumoniae sensibles y con susceptibilidad disminuida a la penicilina.

Se incluyó a los niños de 0 a 24 meses de edad, hospitalizados en el HP-CHPR entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2005, con neumonía bacteriana, en los que desarrolló S. pneumoniae en sangre y se determinó la CIM para la penicilina de las cepas aisladas.

El diagnóstico y el tratamiento se realizaron de acuerdo con la pauta vigente en el HP-CHPR4,10, que define neumonía como la presencia de polipnea y/o tiraje en un niño con tos, y se considera de etiología bacteriana por el hallazgo radiológico de consolidación parenquimatosa y/o efusión pleural. A todos los niños que ingresan con este diagnóstico se les realiza hemocultivo.

La susceptibilidad a la penicilina se determinó por E-test11. Siguiendo los criterios del National Committee for Clinical Laboratory Standards12, se consideraron sensibles las cepas con CIM < 0,06μg/ml y con una susceptibilidad disminuida las cepas con CIM entre 0,1 y 1μg/ml (susceptibilidad intermedia) y las cepas con CIM ≥ 2μg/ml (resistentes).

La serotipificación de S. pneumoniae se llevó a cabo en el Laboratorio Central de Salud Pública***.

Los datos se obtuvieron del sistema de registro informatizado del Laboratorio de Microbiología del CHPR y de las historias clínicas de los pacientes.

Se describe la susceptibilidad y el serotipo de las cepas sensibles y con una susceptibilidad disminuida.

Se comparan las siguientes características de los niños con neumonía por cepas sensibles y con una susceptibilidad disminuida: edad, comorbilidad, estado nutricional al ingreso y tratamiento antibiótico. Se compara la evolución de ambos grupos a través de la presencia de los siguientes criterios de gravedad: empiema, sepsis, shock séptico, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) y muerte. Se compara, además, la duración de la estancia hospitalaria.

En la comparación de medias se utilizó el test no paramétrico U de Mann–Whitney. Para comparar las variables discretas se utilizó el test de chi cuadrado de Pearson.

Entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2005 se hospitalizaron 165 niños de 0 a 24 meses con neumonía bacteriana en los que se desarrolló S. pneumoniae en la sangre y se conoce su susceptibilidad a la penicilina. Estos niños representan el 86 % del total de pacientes con neumonía neumocócica invasiva hospitalizados en ese período (n = 192). En 27 niños (14 %) no fue posible determinar la CIM para la penicilina por razones técnicas.

Las cepas de S. pneumoniae fueron sensibles a la penicilina en 87 niños y con una susceptibilidad disminuida en 78. De estas últimas, 10 mostraron resistencia con CIM ≥ 2μg/ml: 2μg/ml (n = 7), 3μg/ml (n = 1), 4μg/ml (n = 1) y 8μg/ml (n = 1).

Se conoce el serotipo de 147 cepas: 89,6 % de las sensibles (n = 78) y 88,4 % de las cepas con una susceptibilidad disminuida (n = 69). En las cepas con una susceptibilidad disminuida, el serotipo predominante fue el 14. Los serotipos 14 y 5 fueron los que se asociaron con mayor frecuencia a la neumonía invasiva en este grupo de pacientes (tabla 1).

Las características de los niños se muestran en la tabla 2. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, la comorbilidad, el estado nutricional y el tratamiento antibiótico al ingreso.

La evolución medida por los criterios de gravedad mencionados no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 3).

En la tabla 4 se muestra el tiempo transcurrido hasta la muerte y las causas de la misma. En las primeras 48h fallecieron 10 de los 15 niños. Tres niños fallecieron por infección intrahospitalaria. Cuando la muerte se vinculó a la neumonía, se produjo por sepsis (n = 3), shock séptico (n = 4) e insuficiencia respiratoria (n = 4). El resumen del informe de la necropsia realizada al niño restante expresa: neumonía extensa, empiema y obstrucción del tubo de drenaje pleural por parénquima pulmonar. Sólo dos de los niños fallecidos presentaban una infección por cepas de S. pneumoniae resistentes con CIM de 2μg/ml y de 3μg/ml, correspondiendo, respectivamente, a la niña con la complicación del tubo de drenaje y a un niño con sepsis.

El promedio de duración de la estancia hospitalaria fue de 11,19 ± 8,14 y 12,58 ± 13,03 días en los niños con neumonía por S. pneumoniae sensible y con una susceptibilidad disminuida, respectivamente (p = 0,43).

La neumonía bacteriana constituye uno de los principales problemas de salud pública en la población pediátrica de Uruguay, especialmente en los niños de nivel socioeconómico desfavorable. Es causa de muerte sobre todo en niños pequeños y genera una importante demanda al sistema de atención a la salud. Esta demanda deriva de la necesidad de hospitalizaciones, tratamiento antibiótico, cuidado intensivo, tratamiento quirúrgico y, en ocasiones, recursos diagnósticos de alto coste. A esto se agrega la repercusión nutricional y emocional sobre el niño y los trastornos que determina sobre el núcleo familiar.

El diagnóstico etiológico de la neumonía bacteriana se realiza a través del hallazgo del agente causal en sangre o líquido pleural, lo que se logra solamente en el 5-10 % de los casos4,13,14. El principal agente de neumonía bacteriana en nuestro país es S. pneumoniae1.

En 1997 se estableció una guía para el tratamiento empírico de la neumonía bacteriana basado en la susceptibilidad de S. pneumoniae a los antimicrobianos4. Sucesivas evaluaciones de la aplicación de esta guía han demostrado su utilidad y han permitido realizar ajustes frente a la emergencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad, agente muy poco frecuente pero capaz de determinar cuadros especialmente graves1. Más del 90 % de las neumonías bacterianas en nuestro medio están causadas por S. pneumoniae si se considera su presentación clinicorradiológica y su evolución con el tratamiento protocolizado4,13,15.

La respuesta al problema de la neumonía bacteriana es su prevención mediante la aplicación de la vacuna antineumocócica, tal y como se ha demostrado en varias regiones del mundo16–20. Mientras no se incorpore esta medida al certificado esquema de vacunación, resulta imprescindible conocer los posibles factores del agente causal y del huésped responsables de las complicaciones y de las muertes, con vistas a la prevención secundaria.

La posible vinculación de la susceptibilidad disminuida a la penicilina con la mala evolución de los pacientes ha sido objeto de investigación21–25. La mayoría de los trabajos publicados incluyen poblaciones heterogéneas en cuanto a edad, nivel de atención, presencia de bacteriemia y plan de antibioterapia.

Este estudio se diseñó seleccionando a un grupo de niños menores de 2 años con neumonía neumocócica bacteriémica, hospitalizados en una institución en la cual más del 90 % de estos pacientes se tratan inicialmente de acuerdo con el protocolo que recomienda ampicilina para la neumonía presumiblemente neumocócica no séptica.

La comparación de los niños con neumonía por cepas de S. pneumoniae sensible y con una susceptibilidad disminuida a la penicilina demuestra que ambos grupos son iguales en lo referente a edad, comorbilidad, estado nutricional al ingreso y tratamiento empírico inicial.

No existieron diferencias significativas en la evolución de ambos grupos. El empiema, la sepsis y el shock séptico ocurrieron con igual frecuencia, así como la necesidad de AVM y la muerte.

Estos resultados permiten afirmar que la evolución de la neumonía neumocócica invasiva en este grupo de niños fue independiente de la susceptibilidad a la penicilina de S. pneumoniae.

Teniendo en cuenta la epidemiología de la NBAC en nuestro país y el alto grado de cumplimiento de la pauta de tratamiento empírico inicial recomendado4,13,15, se puede considerar que la susceptibilidad de S. pneumoniae a la penicilina no es un factor que influya en la evolución de la enfermedad.

Es necesario continuar investigando otras características del huésped o atributos de virulencia del microorganismo que permitan comprender los factores que contribuyen a las distintas formas de gravedad de esta enfermedad.

Sin embargo, solamente la prevención primaria podrá dar respuesta a la enfermedad como problema prioritario de salud del país.

Hasta ahora, las vacunas antineumocócicas conjugadas disponibles incluyen serotipos como el 14, el que está asociado con más frecuencia a neumonías, pero no contienen los serotipos 1, 5 y 3, que también son causa importante de neumonía neumocócica en nuestro país1. Se espera que las futuras vacunas polisacarídicas conjugadas que ampliarán el número de serotipos o las preparadas con proteínas constituyan la respuesta a este problema16–28.