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Vol. 80. Núm. 3.
Páginas 159-164 (Marzo 2014)
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Vol. 80. Núm. 3.
Páginas 159-164 (Marzo 2014)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2013.05.024
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Periviabilidad: el límite de la prematuridad en un hospital regional de referencia durante los últimos 10 años
Peri-viability: limits of prematurity in a regional hospital in the last 10 years
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G. Solís Sánchez??
Autor para correspondencia
gsolis@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, C. Pérez González, E. García López, M. Costa Romero, R.P. Arias Llorente, M. Suárez Rodríguez, B. Fernández Colomer, G.D. Coto Cotallo
Servicio de Neonatología, Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, SESPA, Oviedo, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (4)
Tabla 1. Características y supervivencia de los neonatos de 22 a 25 semanas, distribuidos por semanas de gestación
Tabla 2. Comparación entre los recién nacidos vivos supervivientes y los recién nacidos vivos fallecidos
Tabla 3. Alteraciones neurológicas observadas en los neonatos supervivientes seguidos hasta los 24 meses de edad corregida, según edad gestacional
Tabla 4. Comparación de las características y evolución de los 76 recién nacidos vivos en los 2 quinquenios analizados
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Resumen
Objetivo

Conocer la viabilidad de prematuros de 22-25 semanas gestacionales en nuestro centro durante últimos 10 años.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo descriptivo. Neonatos nacidos en nuestro hospital entre 1-1-2002 y 31-12-2011, de 22 a 25 semanas gestacionales.

Resultados

De 121 neonatos, 45 (37%) eran mortinatos y 76 (63%) nacidos vivos (16 fallecieron en partos y 60 ingresaron en cuidados intensivos neonatales). De los 60 ingresados, 34 fallecieron antes del alta y 26 sobrevivieron (21% del total, 34% de nacidos vivos y 43% de ingresados en cuidados intensivos neonatales). Causas de fallecimiento: 16, limitación del esfuerzo terapéutico en partos; 8, limitación del esfuerzo terapéutico en neonatología; 7, sepsis nosocomiales; 7, enterocolitis necrosantes; 4, problemas respiratorios, y 8, causa desconocida. No sobrevivió ningún menor de 24 semanas. De los 26 supervivientes, 4 presentaron alteraciones neurológicas importantes y 11, normalidad neurológica aparente. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad entre los 2 quinquenios analizados.

Conclusiones

La periviabilidad presenta importantes problemas clínicos y éticos a los neonatólogos.

Palabras clave:
Límite de la viabilidad
Prematuridad extrema
Supervivencia
Abstract
Aim

To determine the preterm viability between 22 and 25 gestational weeks in our hospital in last 10 years.

Patients and methods

A descriptive retrospective study was conducted on preterms between 22-25 gestational weeks born between 1-1-2002 and 12-31-2011.

Results

There were 121 newborns, 45 (37%) stillbirths and 76 (63%) live births (16 died in delivery room, and 60 admitted to neonatal intensive unit). Among the 60 admitted, 34 died before hospital discharge, and 26 survived (21% of total, 34% of live births and 43% of those admitted to neonatal intensive unit). The causes of death were: 16 therapeutic effort limitation in delivery room, 8 therapeutic effort limitation in neonatal ward, 7 nosocomial sepsis, 7 NEC, 4 respiratory problems, and 8 of unknown cause. There were no survivors below 24 gestational weeks. Of the 26 survivors, 4 had major neurological disorders, and 11 with a normal neurological outcome. No significant statistical differences were found in the mortality between the two five-year periods analysed.

Conclusions

The peri-viability has important clinical and ethical problems for neonatologist.

Keywords:
Limit of viability
Extreme prematurity
Survival
Texto completo
Introducción

Se denomina periviabilidad neonatal al periodo comprendido entre las semanas 22 y 25 de la gestación de un feto. El final de la gestación y nacimiento de un niño a esta edad gestacional supone un problema importante, desde el punto de vista ético y clínico. Este periodo es considerado actualmente el límite actual del comienzo de la vida extrauterina y de la supervivencia neonatal.

En los últimos años se han publicado series internacionales multicéntricas de morbimortalidad de niños nacidos con prematuridad extrema1–3, así como consensos de distintas organizaciones científicas sobre la actitud clínica en este periodo de gestación4–6. Sin embargo, existen pocas revisiones nacionales sobre el tema y menos aún que abarquen un periodo de tiempo de 10 años. Los datos de la Sociedad Española de Neonatología (SEN 1500) son excelentes, pero no existe un análisis concreto y pormenorizado de los datos para este grupo en particular7.

El objetivo de nuestro trabajo fue valorar las tasas de mortalidad neonatal de los niños nacidos entre las 22 y las 25 semanas de edad gestacional en un servicio de neonatología de tercer nivel español, referencia de una comunidad autónoma, así como las causas de dicha mortalidad y la valoración evolutiva de los supervivientes.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de todos los neonatos nacidos entre la semana 22 y 0 días (220) y la semana 25 y 6 días (256) de gestación entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2011.

Nuestro hospital es un centro de tercer nivel, cabecera de un área sanitaria de 300.000 habitantes, pero centro de referencia neonatal para nuestra comunidad autónoma, con una población total de un millón de habitantes. Tenemos 2.700 nacimientos anuales internos, pero recogemos enfermedades de otros 4.000 nacimientos/año de otros centros hospitalarios de la comunidad. En nuestra región existe otro centro hospitalario con unidad neonatal que controla sus 2.200 nacimientos propios.

Para este estudio se ha realizado una búsqueda informática en la base de datos SEN1500 de codificación de nuestro hospital. Con el fin de no perder ningún posible caso, se ha realizado también una búsqueda manual en los libros de partos de estos 10 años, así como del libro de ingresos en nuestra unidad neonatal. En cada caso se ha cubierto un protocolo de estudio con las variables perinatales estudiadas, analizando los informes de alta de los niños y las madres, así como las historias clínicas para el seguimiento de los mismos.

Hemos realizado una estadística descriptiva básica: medias, intervalos de confianza del 95%, medianas y rangos para las variables cuantitativas, y frecuencias para las cualitativas. Se han realizado comparaciones y análisis de las asociaciones con los tests habituales: comparaciones con T-test y asociaciones con ji al cuadrado. En todo momento se han mantenido estrictas medidas de confidencialidad en el manejo de los documentos.

Resultados

En el periodo analizado se han recogido 121 neonatos (67 varones y 54 mujeres) procedentes de 105 gestaciones finalizadas entre la 220 y la 256 semanas de edad gestacional. Seis neonatos nacieron en la semana 22, 30 en la 23, 36 en la 24 y 49 en la 25. Del total, 89 fueron gestaciones únicas y 16 gestaciones gemelares, naciendo por vía vaginal 101 niños y por cesárea 20 neonatos.

De los 121 neonatos, 45 niños nacieron muertos (37% mortinatos) y 76 niños nacieron vivos (63% recién nacidos vivos [RNV]). De los 76 RNV, 16 fallecieron en paritorios tras comprobar su ausencia de viabilidad (21% de los RNV), y 60 fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (79% de los RNV). De estos últimos, 34 fallecieron antes del alta (44,7% de los RNV) y 26 sobrevivieron al ingreso (21% del total, 34% de los RNV y 43% de los ingresados en neonatología). En la figura 1 se puede ver el flujo de casos y sus porcentajes.

Figura 1.

Flujo de pacientes del estudio. RNV: recién nacidos vivos; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales; UORN: unidad de observación del recién nacido.

(0,11MB).

La supervivencia fue nula en los neonatos nacidos en la semana 22 y 23, siendo del 24% en los RNV de 24 semanas y del 51,3% en los de 25 semanas. En la tabla 1 se pueden ver las características principales de la serie y la supervivencia, global y por semanas de gestación.

Tabla 1.

Características y supervivencia de los neonatos de 22 a 25 semanas, distribuidos por semanas de gestación

  22 semanas  23 semanas  24 semanas  25 semanas  Total 
N.ototal  30  36  49  121 
Sexo
Varones  17  16  28  67 
Mujeres  13  20  21  54 
Vía de parto
Vaginal  6 (100%)  27 (90%)  30 (83,3%)  38 (77,6%)  101 (83,5%) 
Cesárea  0 (0%)  3 (10%)  6 (16,7%)  11 (22,4%)  20 (16,5%) 
Tipo de parto
Único  4 (66,7%)  20 (66,7%)  22 (61,1%)  43 (87,8%)  89 (73,6%) 
Múltiple  2 (33,3%)  10 (33,3%)  14 (38,9%)  6 (12,2%)  32 (26,4%) 
Mortinatos  6 (100%)  18 (60%)  11 (30,5%)  10 (20,4%)  45 (37,2%) 
Nacidos vivos  0 (0%)  12 (40%)  25 (69,5%)  39 (79,6%)  76 (62,8%) 
Fallecidos en paritorios tras nacimiento  16 
Fallecidos en UCIN  14  14  34 
Vivos al alta de Neonatología  20  26 
Supervivencia entre el total  16,7%  40,8%  21,5% 
Supervivencia entre nacidos vivos  24%  51,3%  34,2% 

Sobrevivieron 26 neonatos, 13 de 67 varones y 13 de 54 mujeres (OR 1,3 [IC 95% 0,5-3,1], NS). Entre los recién nacidos vivos, los supervivientes presentaron un peso medio al nacimiento significativamente más alto que los neonatos que fallecieron (799 g frente a 655 g, p<0,001). El neonato superviviente con menor peso al nacimiento fue de 640 gr, siendo los cinco supervivientes con menor peso al nacimiento todo mujeres. La edad gestacional de los supervivientes era mayor a la de los fallecidos (24,8 frente a 24,1, p<00,1), provenían con mayor frecuencia de gestaciones únicas (92 frente a 66%, p=0,01) y su puntuación CRIB a las 12 h era significativamente inferior (4,8 frente a 8,2, p<0,001). No encontramos diferencia por corticoides prenatales ni por vía de parto (tabla 2).

Tabla 2.

Comparación entre los recién nacidos vivos supervivientes y los recién nacidos vivos fallecidos

  Nacidos vivos supervivientes  Nacidos vivos fallecidos  Significación estadística 
N.° Total  26  50   
Sexo
Varones  13  28  NS 
Mujeres  13  22   
Peso medio (g)  799  655  < 0,001 
Edad gestacional media (semanas)  24,8  24,1  < 0,001 
Vía de parto
Vaginal  19  43  NS 
Cesárea   
Tipo de parto
Único  24  33  0,01 
Múltiple  17   
Corticoides prenatales (una o 2 dosis)  81%  60%  NS 
Puntuación CRIB a las 12 ha  4,8  8,2  < 0,001 
a

Solo para los que alcanzaron esa edad.

La edad media al fallecimiento de los 50 RNV muertos posteriormente fue de 11 días con un rango de 0 a 79 días. De ellos, 19 (38%) fallecieron en las primeras 24 h de vida (16 de ellos durante la reanimación de paritorios o poco después, dada su inviabilidad). En definitiva, 28 fallecieron entre el nacimiento y el séptimo día de vida (56%), 15 entre el octavo y el 30 día de vida (30%) y, finalmente, 7 más allá de los 30 días de vida y antes del alta (14%).

Las causas de fallecimiento de estos 50 niños en el límite de la periviabilidad fueron las siguientes: 16 fallecieron en las primeras horas de vida por ausencia de viabilidad (limitación del esfuerzo terapéutico en partos), 8 fallecieron ya ingresados por limitación del esfuerzo terapéutico dado su pronóstico vital y de acuerdo con sus padres (6 de ellos con hemorragia cerebral masiva y 2 por inmadurez extrema con fallo multisistémico), 7 fallecieron por sepsis nosocomial, 7 por cuadro de enterocolitis necrosante, 4 por alteraciones respiratorias irreversibles y 8 por causas desconocidas o poco claras.

Los neonatos que sobrevivieron tenían una edad media de 107 días al alta (IC 95%: 96-118), con un rango de 59 a 180 días. De estos 26 niños, 21 (81%) fueron seguidos en nuestras consultas externas un mínimo de 24 meses de edad corregida, y de los 5 niños restantes, uno se perdió durante el seguimiento y los otros cuatro no llegaron aún a dicha edad. De los 21 seguidos hasta los 24 meses de edad corregida: 4 niños (19%) sufrían graves alteraciones (los 4 parálisis cerebral infantil y uno de ellos un caso de ceguera); 7 (33%) presentaban alteraciones neurológicas leves-moderadas (alteraciones del lenguaje y del comportamiento); y 11 (52%) presentaban normalidad neurológica aparente. De estos 21 neonatos seguidos, 10 (48%) presentaban hipocrecimiento (peso y longitud menor de P3) y 13 (61%) algún tipo de alteración respiratoria asociada. En la tabla 3 se pueden leer de forma detallada las alteraciones neurológicas encontradas en nuestra serie según la edad gestacional de los supervivientes.

Tabla 3.

Alteraciones neurológicas observadas en los neonatos supervivientes seguidos hasta los 24 meses de edad corregida, según edad gestacional

  24 semanas  25 semanas  Total 
Número niños supervivientes seguidos  16  21 
Alteración neurológica grave  4 (19%) 
PCI   
Ceguera   
Alteración neurológica leve-moderada  7 (33%) 
Alteración del comportamiento   
Retraso del lenguaje   
Normalidad neurológica aparente  11 (52%) 

Comparando el primer quinquenio analizado con el segundo (2002-2006 frente a 2007-2011), no encontramos diferencias estadísticamente significativas en las cifras de mortalidad ni en las de afectación neurológica entre ambos, salvo en el número de limitaciones del esfuerzo terapéutico (tabla 4).

Tabla 4.

Comparación de las características y evolución de los 76 recién nacidos vivos en los 2 quinquenios analizados

  2002-2006  2007-2011  Significación estadística 
Número niños recién nacidos vivos  35  41   
Parto vaginal  23 (66%)  39 (95%)  < 0,001 
Corticoides maternos  23 (66%)  28 (68%)  NS 
Edad gestacional en semanas
23  3 (9%)  9 (22%)  NS 
24  11 (31%)  14 (34%)   
25  21 (60%)  18 (44%)   
Peso al nacimiento  697 gr  710 gr  NS 
Fallecidos antes del alta  19 (54%)  31 (76%)  NS 
Fallecidos en partos  5 (14%)  11 (27%)  NS 
Edad media en el fallecimiento  8 días  13 días  NS 
Limitación del esfuerzo terapéutico  7 (37%)  17 (41%)  < 0,05 
Vivos al alta  16 (46%)  10 (24%)  NS 
Estancia media vivos al alta  105 días  111 días  NS 
Situación neurológica a 24 meses de edad corregida      NS 
Alteración grave  1 (6%)  3 (30%)   
Alteración leve-moderada  9 (56%)  2 (20%)   
Normalidad  6 (38%)  5 (50%)   
Discusión

La supervivencia de neonatos extremadamente prematuros supone un problema clínico y ético para la neonatología actual6. Con la mejora de la tecnología y de los tratamientos y cuidados perinatales durante los últimos 20-30 años se ha conseguido disminuir progresivamente el límite de la viabilidad neonatal hasta cifras verdaderamente increíbles, si bien en la última década los resultados parecen haber tocado techo1. Sin embargo, la discusión sobre hasta qué edad gestacional llevar la intervención activa, tanto para los obstetras como para los neonatólogos, es un tema actual y de discusión continua8.

Nuestros datos, provenientes de un hospital de referencia regional (nivel iii), con medios materiales y personales adecuados para una correcta asistencia intensiva neonatal, pueden ser representativos de la situación de este tema a nivel nacional. En nuestra serie no ha sobrevivido ningún niño menor de 24 semanas, y entre los supervivientes de 24-25 semanas hemos constatado una considerable patología neurológica evolutiva. Tampoco hemos encontrado una mejora en las cifras globales al comparar los 2 quinquenios analizados, que incluso presentan peores tasas de supervivencia en los últimos 5 años analizados, lo que podría justificarse por un mayor porcentaje de neonatos de 23 semanas nacidos vivos. Probablemente en otros hospitales los resultados puntuales sean diferentes, mejores o peores, pero la media nacional será parecida.

Aunque nuestros resultados y los de otras series ya publicadas muestren unos resultados determinados, el problema principal radica en la necesidad de tomar las decisiones oportunas y concretas en cada caso particular. En este sentido, los obstetras deben decidir dónde cuidar o cuándo trasladar a una gestante de 22-25 semanas de gestación en riesgo de terminar su embarazo, cuándo iniciar tocólisis y maduración del feto con corticoides, y qué vía de parto utilizar cuando llegue el momento5,9. Por su parte, el neonatólogo deberá decidir a qué niños reanimar en la sala de partos y hasta dónde llegar con los cuidados neonatales intensivos6,10,11.

Existen varias publicaciones internacionales de los últimos años que muestran posibles protocolos de actuación, pero ninguno de ellos resulta definitivo a la hora de establecer un límite. Se habla con frecuencia de una zona gris12, de límites variables según los diferentes trabajos, donde se deberán tener en cuenta diversos factores, además de la edad gestacional, para tomar decisiones. Entre estos factores están ciertas características de la madre (edad, salud, paridad previa, condiciones religiosas, sociales y raciales, etc.), del embarazo (único o múltiple, normal o complicado, etc.) y del feto (sexo, crecimiento, datos hemodinámicas ecográficos, posibles malformaciones, etc.)4.

En cualquier caso, la opinión de los padres es un factor muy importante a tener en cuenta. Los padres deben conocer las posibilidades reales de supervivencia, con y sin secuelas, del centro donde se encuentran y no solo de la literatura internacional. Aunque existen calculadoras online de ciertos organismos internacionales que calculan estos datos13, el propio centro hospitalario debería tener y manejar sus propias cifras, ya que la variabilidad de resultados es muy importante entre países y hospitales. Esta información local se debe dar a los padres de forma comprensible, seria y objetiva, ya que su opinión será fundamental en la decisión final. La conducta decidida podrá ser reevaluada con el paso del tiempo si el nacimiento no se produce inmediatamente, y siempre será consensuada con el obstetra y el neonatólogo. Así mismo, tras el nacimiento, la actitud inicial podrá ser también modificada por el neonatólogo y la familia según la evolución y el pronóstico del niño. En caso de limitar el esfuerzo terapéutico, existen recomendaciones específicas para evitar en lo posible el sufrimiento del niño y sus padres14.

La mayoría de los consensos publicados señalan que antes de las 22 semanas de gestación no se debería intentar ninguna medida encaminada a conseguir la viabilidad del feto, mientras que desde la semana 25 podría ser casi obligado intentarlo. El problema real aparece entre las 22 y las 24 semanas, ambas incluidas. En ese margen, cada nacimiento debería ser discutido, preparado y reevaluado, por obstetras, neonatólogos y padres, con el fin de consensuar lo mejor para la madre y el neonato. No debemos buscar cifras récord de supervivencia sino resultados positivos que aseguren cierta calidad de vida para el niño superviviente, sin dejar por ello de dar posibilidades de vida a ningún pequeño y buscar siempre la mejora progresiva de nuestra actividad profesional.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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