Sr. Editor:
El tratamiento de la meningitis por Salmonella se ha asociado tradicionalmente con una elevada morbimortalidad y un alto porcentaje de recaídas, especialmente cuando se emplean antibióticos como la ampicilina, cloranfenicol y el trimetoprima-sulfametoxazol con tasas de mortalidad de hasta el 58,1 % 1. Este pronóstico desfavorable está en parte condicionado por la capacidad de supervivencia de Salmonella intracelular, protegida de la acción de los antibióticos extracelulares 2.
La utilización de las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento de las meningitis por Salmonella ha mejorado significativamente el pronóstico de la enfermedad 3. Sin embargo, se han comunicado varios casos de fracaso terapéutico y/o recaídas asociados al tratamiento con estos fármacos 4. En su mayoría respondieron posteriormente al tratamiento con fluoroquinolonas, que poseen mayor actividad intracelular 2,4.
Se presenta el caso de una paciente con meningitis por Salmonella con recaída tras el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación. Se trató de una lactante de 5 meses, de etnia gitana, que consultó en el servicio de urgencias por fiebre de 24 h de evolución, rechazo de las tomas y decaimiento. Antecedentes de gastroenteritis aguda 14 días antes por germen desconocido y ausencia de inmunizaciones. Presentaba afectación del estado general, quejido y fontanela hipertensa y pulsátil. En el hemograma se encontró leucocitosis con neutrofilia (24.000 leucocitos con 85 % de neutrófilos) y la proteína C reactiva fue de 144 mg/l. La punción lumbar mostró un líquido con 220 cél/μl (polimorfonucleares: 45 %, mononucleares: 55 %) y muestra insuficiente para determinar el nivel de proteínas y glucosa. Se identificó S. enteritica serogrupo D 12-9 multisensible en cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y hemocultivo. Se instauró tratamiento con cefotaxima a 200 mg/kg/día y dexametasona (0,6 mg/kg/día durante 48 h).
En el primer día del ingreso presentó múltiples crisis parciales controladas con una perfusión de midazolam. La tomografía computarizada (TC) de cráneo y el electroencefalograma (EEG) fueron normales. Se confirmó la esterilización del LCR al cuarto día de antibioterapia y fue dada de alta tras 21 días de tratamiento antibiótico, con evolución clínica favorable.
A los 8 días del alta consulta por fiebre y decaimiento de 6 h de evolución. El LCR mostró 804 cél/μl (96 % de polimorfonucleares), 1,8 g/l de proteínas y 0,26 g/l de glucosa. En el cultivo se identificó el mismo germen y sensibilidades del ingreso previo.
Se instauró tratamiento con cefotaxima (200 mg/kg/día) y ciprofloxacino (30 mg/kg/día) por vía intravenosa, que se mantuvieron durante 3 semanas tras esterilización del LCR. En este segundo ingreso se descartó la existencia de complicaciones focales intracraneales e inmunodeficiencia. La evolución clínica posterior fue favorable, sin evidencia de secuelas neurosensoriales.
Salmonella no typhi causan habitualmente una gastroenteritis autolimitada, aunque entre 1-5,7 % de estos pacientes pueden desarrollar bacteriemia 5. Esta suele ser benigna, pero de forma ocasional se complica con focos metastásicos secundarios osteoarticulares o meníngeos. Las meningitis se presentan habitualmente menores de un año y excepcionalmente en otras edades, en este caso en relación con enfermedades predisponentes.
No existen estudios controlados sobre el tratamiento de la meningitis por Salmonella y las conclusiones provienen de series de casos o recomendaciones de expertos. La American Academy of Pediatrics recomienda el empleo de cefotaxima o ceftriaxona durante al menos 4 semanas, para el tratamiento de la meningitis por Salmonella6. Estos antibióticos han reducido drásticamente la tasas de mortalidad, hasta aproximadamente el 3-4 %; sin embargo, las tasas de recaídas (7,8-15 %) 3,4 continúan siendo elevadas y algunos pacientes (5,6 %) han presentado complicaciones intracraneales focales 3,7. Otros autores han recomendado el tratamiento con estos agentes por un mínimo de 3 semanas en pacientes con infección no complicada 4. Sin embargo, la experiencia de nuestro caso y similares 8,9 sugieren que este intervalo puede ser insuficiente. No obstante, las recaídas se han comunicado incluso con 4 semanas de tratamiento 4,7, y algunos investigadores sugieren una duración optima del tratamiento de 6 semanas 7.
La utilización de fluoroquinolonas para el tratamiento de la meningitis por Salmonella se ha incrementado de forma gradual recientemente, especialmente en casos con recaída o fracaso terapéutico tras tratamiento inicial con cefalosporinas de tercera generación, bien asociadas a éstas o incluso en monoterapia 2,4,7,9. Cabe destacar la buena evolutividad de la mayoría de pacientes.
El riesgo potencial de daño en el cartílago de crecimiento ha limitado el uso de fluoroquinolonas en la edad pediátrica. Estudios recientes avalan la seguridad de estos fármacos en niños y no confirman los efectos adversos articulares descritos en investigaciones con animales jóvenes 10. Actualmente se discute la posibilidad de utilizar fluoroquinolonas asociadas a cefalosporinas, con una duración mínima de 3 semanas tras esterilización del LCR, como tratamiento de primera elección en las meningitis por Salmonella2.
