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Páginas 329-410 (Junio 2019)
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DOI: 10.1016/j.anpedi.2019.01.019
Open Access
Recomendaciones para el cuidado del cordón umbilical en el recién nacido
Recommendations for the care of the umbilical cord in the newborn
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José Luis Leante Castellanosa,
Autor para correspondencia
leantejl@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Alejandro Pérez Muñuzurib, César W. Ruiz Campilloc, Ester Sanz Lópezd, Isabel Benavente Fernándeze, María Dolores Sánchez Redondof, Segundo Rite Graciag, Manuel Sánchez Lunad
a Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, España
b Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España
c Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
f Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
g Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Tabla 1. Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención
Resumen

El cuidado del cordón umbilical hasta su desprendimiento continúa siendo motivo de controversia en la actualidad. La Organización Mundial de la Salud recomienda en su última revisión realizar la cura en seco en países con cuidados obstétricos adecuados y una tasa baja de mortalidad neonatal. Por otro lado, en los últimos años han surgido nuevos estudios y revisiones que atribuyen un beneficio a aplicar clorhexidina tópica en el muñón. El presente documento analiza la evidencia disponible y concluye en la conveniencia de continuar recomendando la cura en seco en los nacimientos de nuestro entorno.

Palabras clave:
Cordón umbilical
Clorhexidina
Onfalitis
Mortalidad neonatal
Sepsis
Abstract

The care of the umbilical cord until its detachment still remains controversial. The latest updated recommendations by the World Health Organisation advocate dry cord care in those countries with adequate obstetric care and low neonatal mortality rate. In recent years, new studies and reviews attribute some benefit to applying chlorhexidine on the umbilical stump. An analysis is presented here of the available evidence and results in the advisability of still recommending the dry cord care in the newborns in our setting.

Keywords:
Umbilical cord
Chlorhexidine
Omphalitis
Neonatal mortality
Sepsis
Texto completo
Introducción

En 2009, la Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología publicó sus recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. Como parte de estas medidas, se proponía con un nivel de evidencia B realizar el cuidado en seco del cordón umbilical en entornos con una higiene adecuada1.

En los últimos años, nuevos estudios han abordado la cuestión de cuál estrategia es la más propicia. Este documento de la Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología analiza la evidencia disponible hasta la fecha y actualiza sus recomendaciones en base a ella.

Metodología

Revisión sistematizada, empleando fuentes de búsqueda mediante palabras clave y búsqueda libre en Medline e ISI Web of Knowledge.

La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se han considerado según los criterios de la clasificación adoptada por el Center for Evidence-Based Medicine y las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (tabla 1)2.

Tabla 1.

Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención

A. Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención 
B. Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención 
C. La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones, a favor o en contra, de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión 
D. Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención 
E. Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención 
F. Existe evidencia insuficiente para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión 

Fuente: Canadian Task Force on Preventive Health Care2.

Justificación y relevancia del tema

Después del nacimiento, se procede al pinzamiento del cordón umbilical. De esto modo, se separan las circulaciones de la madre y del recién nacido evitándose el sangrado. El cordón es, entonces, cortado por medio de un utensilio estéril, quedando el muñón umbilical expuesto. El cordón se desprende en torno a los 7 días de vida y, hasta ese momento, atraviesa una fase de secado y momificación. En este proceso influyen la exposición al aire ambiental, la degradación mediada por células fagocíticas y la colonización por bacterias exógenas3.

El tejido desvitalizado del muñón constituye un medio propicio para la colonización y el crecimiento de bacterias patógenas que, finalmente, pueden desembocar en el desarrollo de una onfalitis. El germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus, seguido de los propios del canal del parto. La onfalitis puede complicarse con una celulitis, una fascitis necrosante o una infección diseminada que comprometa la vida del neonato4.

La incidencia de la onfalitis varía ostensiblemente en función de la higiene del entorno y de los cuidados aplicados. Así, en países de renta baja, esta complicación llega a afectar al 22% de los nacimientos domiciliarios, presentándose como formas más graves5. En países con un mayor nivel de recursos, la tasa es muy inferior. Los valores referidos varían entre 0,1 y 2%6,7 condicionado esto, en parte, por la definición de onfalitis empleada. En cualquier caso, en nuestro entorno las formas graves son muy infrecuentes8.

Existen otras complicaciones en relación con la cicatrización del cordón umbilical cuya incidencia puede variar en función del tipo de cura. Entre ellas se encontrarían el sangrado, el granuloma, el retraso en la caída y la presencia de secreción. Su aparición puede generar preocupación en los cuidadores, consultas sanitarias y la necesidad de tratamientos derivados9.

Desde 1998, la cura en seco ha sido la estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud10. Estas recomendaciones fueron actualizadas por última vez en 201311 y han sido refrendadas por otras organizaciones internacionales como la National Institute for Health and Care Excellence12 y la American Academy of Pediatrics4. Sin embargo, estudios basados en encuestas en países de nuestro entorno han destacado una importante variabilidad en las recomendaciones proporcionadas a la familia respecto al cuidado del cordón. Estos análisis revelan un uso elevado de antisépticos13,14.

Estrategias de cuidado del cordón umbilical

La cura en seco del cordón umbilical consiste en la limpieza del muñón con agua tibia, jabón neutro y después mantenerlo bien seco15,16. Se han propuesto medidas añadidas como cubrirlo con una gasa limpia, exponerlo al aire por fuera del pañal o evitar su inmersión17,18, pero no hay estudios de calidad que hayan analizado la utilidad de estas cuestiones particulares.

Se han empleado diferentes antisépticos en un intento de prevenir la infección del ombligo. De ellos, los más estudiados son el alcohol de 70° y la clorhexidina al 4% en distintas formulaciones (solución alcohólica o acuosa, gel o polvo). También se han ensayado el colorante triple (combinación de 3 soluciones desinfectantes de uso frecuente en Estados Unidos), la povidona yodada y el ácido salicílico, entre otros18-20. Así mismo, se han analizado antimicrobianos tópicos como la sulfadiazina de plata, las tetraciclinas o la neomicina19,21.

Finalmente, se han descrito otros métodos marginales, algunos basados en arraigos culturales, como son mezclas de hierbas, ceniza, leche materna o aceites de distinto origen. Estas prácticas son frecuentes en áreas geográficas como Asia y África, y algunas pueden entrañar un riesgo añadido de infección por Clostridium tetani20,22.

Análisis de la evidencia actual

En 2004, se publicó en la biblioteca Cochrane una primera revisión sistemática que incluyó los estudios disponibles hasta ese momento en relación con el cuidado del cordón. Se analizaron 21 estudios, procedentes en su mayoría de países desarrollados, en los que se habían comparado con la cura en seco medidas como el alcohol, la clorhexidina, la sulfadiazina de plata y el colorante triple. Esta revisión concluyó que el uso de antisépticos o antibióticos no se traducía en una reducción en el riesgo de onfalitis, y sí en un desprendimiento del cordón más tardío21.

Una limitación constatada en esta primera revisión sistemática fue la falta de estudios en países con un menor nivel económico. En 2013, Imdad et al. publicaron una actualización que incorporó 13 estudios no incluidos en la previa, 10 de ellos realizados en países asiáticos de bajos recursos23. En este análisis, se encontró una reducción significativa de la mortalidad y la incidencia de onfalitis al aplicar clorhexidina en países de renta baja. Sin embargo, este efecto no se mantenía en países más avanzados. Ese mismo año se publicaron otros 2 metaanálisis que alcanzaron conclusiones similares20,24.

En los últimos 5 años se han publicado 3 nuevos metaanálisis que se han focalizado en investigar los posibles beneficios del uso de clorhexidina respecto a la cura en seco3,25,26. Estas revisiones han incluido un total de 14 estudios con 86.308 recién nacidos. De ellos, solo 3 (1,7% de los participantes) se desarrollaron en países con un nivel alto de recursos. Las conclusiones de todos ellos son similares. La aplicación de clorhexidina se traduce en una reducción en la incidencia de onfalitis en los países de menos renta. Si, además, los nacimientos tienen lugar en el entorno domiciliario, este efecto es mayor y se observa también una reducción en la mortalidad neonatal. En cuanto a los países con un nivel mayor de recursos, no se ha encontrado un nivel de evidencia adecuado que justifique esta intervención.

Con posterioridad a estas últimas revisiones sistemáticas, se han publicado 2 nuevos ensayos clínicos en países con un nivel de ingresos medio-alto que han comparado distintas estrategias en el cuidado del cordón. Ozdemir et al. contrastaron en Turquía la cura en seco, el uso de alcohol 70%, de clorhexidina 4% y de povidona yodada. El tiempo en desprenderse el cordón fue superior en aquellos pacientes en los que se aplicó algún antiséptico, sin que hubiera diferencias en la tasa de onfalitis18. En Francia, Gras-Le Guen et al. realizaron un estudio prospectivo multicéntrico cruzado en el que analizaron el efecto de distintos antisépticos, incluidos alcohol y clorhexidina, respecto a la cura en seco. La cura en seco demostró no ser inferior al uso de antisépticos en la prevención de la onfalitis. La mediana del tiempo en desprenderse el cordón fue un día inferior a favor de la cura en seco.

En cuanto al cuidado umbilical en el entorno hospitalario de neonatos que precisan permanecer ingresados, los estudios disponibles son más limitados. En 2004, Evens et al. incluyeron 109 prematuros de menos de 34 semanas de gestación en un ensayo clínico en Estados Unidos que comparó la aplicación de alcohol 70% con la cura en seco. Se objetivó un retraso significativo en la caída en el grupo de alcohol, sin que hubiera diferencias en la tasa de infección27. En 2013, Gathwala et al. publicaron los resultados de un ensayo clínico realizado en India que contrastó el uso de clorhexidina 2,5% respecto a la cura en seco. La muestra incluyó a 140 neonatos con edad gestacional mayor de 32 semanas y una estancia hospitalaria superior a 5 días. Los autores apreciaron una menor incidencia de sepsis confirmada y una caída más temprana en el grupo que recibió clorhexidina. Los cultivos de exudados umbilicales, sin embargo, no mostraron diferencias entre ambas intervenciones28.

Discusión

Las infecciones continúan siendo la causa principal de mortalidad infantil a nivel mundial. Dentro de ellas, la onfalitis constituye un problema de salud pública en países con pocos recursos en los que su incidencia es alta3. Es por esto que el cuidado del cordón umbilical continúa siendo un tema activo en la investigación científica. Además, sigue existiendo una baja uniformidad en las recomendaciones que proporcionan los sanitarios a los cuidadores en este sentido. Estos criterios se basan, con frecuencia, en costumbres o creencias y no se apoyan en evidencias que los respalden21.

De las alternativas a la cura en seco, la aplicación de clorhexidina ha cobrado un protagonismo especial en los últimos años. Su uso provoca una menor colonización del muñón18,21 y nuevos estudios han demostrado que esto reduce los casos de onfalitis en entornos en los que esta complicación es frecuente. En áreas de baja higiene con alta tasa de partos domiciliarios, este efecto provoca una reducción en la mortalidad3,25,26. Esta evidencia llevó a la Organización Mundial de la Salud a incluir, en la actualización de sus recomendaciones de 2013, el uso de clorhexidina en áreas con una alta mortalidad neonatal y porcentajes elevados de partos en casa11. Este efecto no ha podido, sin embargo, comprobarse en los ensayos clínicos que se han realizado en países con más recursos. En ellos, los mejores cuidados perinatales favorecen una tasa muy baja de onfalitis y, en este escenario, el efecto antiséptico que añade la clorhexidina no se traduce en un beneficio clínico relevante.

Se han de tener en cuenta otras cuestiones al plantearnos la recomendación del uso de clorhexidina. La colonización del cordón es un factor que influye en su desprendimiento y, al reducirla, se interfiere este proceso favoreciendo que se retrase18. Además, cabe la posibilidad de que se seleccionen gérmenes con un mayor potencial invasivo4. Otro aspecto importante es la falta de certeza respecto a la inocuidad de este producto. Al margen del riesgo de irritación de la piel expuesta, se ha documentado su absorción a la circulación sistémica y se desconoce el efecto tóxico que esto pudiera entrañar29. A estos argumentos debemos sumar el coste económico añadido que supone esta alternativa respecto a la cura en seco8. Finalmente, desde la perspectiva de los cuidadores, la aplicación de clorhexidina no confiere una sensación de seguridad mayor ni es percibida como más sencilla que la cura en seco8. Por todo esto, resulta razonable restringir el uso de clorhexidina a aquellas situaciones en las que esté realmente indicado.

Recomendaciones

  • La cura en seco del cordón umbilical continúa siendo la estrategia más adecuada en entornos como nuestro país, en los que la tasa de onfalitis es baja (grado de recomendación B).

  • El uso rutinario de clorhexidina está indicado en entornos con tasas elevadas de onfalitis y de muertes neonatales relacionadas (grado de recomendación A).

  • En aquellos recién nacidos que precisen un ingreso prolongado, no hay evidencia, en términos de seguridad y beneficio, que justifique la aplicación rutinaria de antisépticos (grado de recomendación C).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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